Хепатит А - диагноза

Диагнозата на хепатит А се основава на клинични, епидемиологични и лабораторни данни. Информативното съдържание на тези компоненти не е еднакво. Клиничните признаци могат да бъдат класифицирани като поддържащи, епидемиологичните - като предполагащи, докато резултатите от лабораторните изследвания са от решаващо значение във всички стадии на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторна диагностика на хепатит А

Лабораторните диагностични методи за хепатит А се разделят на специфични и неспецифични. Специфичните методи се основават на идентифициране на патогена, неговите антигени или антитела.

За откриване на вируса на хепатит А обикновено се използват методът на имунната електронна микроскопия (IEM) и различните му модификации, както и имунофлуоресцентни (IF) методи, радиоимунологичен анализ (RIA) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) и други. Антигенът на вируса на хепатит А се открива във фекалиите на пациентите 7-10 дни преди появата на клиничните симптоми и в първите дни на заболяването, което може да се използва за ранна диагностика. Поради трудоемкостта обаче методите за откриване на вируса и неговия антиген не са получили широко разпространение в практическата работа.

Понастоящем специфичната диагностика на хепатит А се основава изключително на определянето на антитела срещу вируса от клас IgM (анти-HAV IgM) и IgG (анти-HAV IgG) чрез радиоимунологичен анализ или ELISA. И двата метода са високо чувствителни и специфични.

В началото на заболяването в кръвта се появяват IgM антитела (анти-HAV IgM), чийто синтез започва още преди появата на първите клинични симптоми и се увеличава в острата фаза на заболяването, след което титърът на антителата постепенно намалява и анти-HAV IgM изчезват от кръвообращението 6-8 месеца след началото на заболяването. Анти-HAV клас IgM се откриват при всички пациенти с хепатит А, независимо от тежестта на заболяването, включително всички латентни, аниктерични и инапарентни форми. Синтезът на IgG антитела (анти-HAV IgG) започва в по-късен стадий на заболяването, обикновено 2-3 седмици след началото на заболяването, титърът им се увеличава по-бавно, достигайки максимум през 5-6-ия месец от периода на реконвалесценция. Ето защо за диагностициране на хепатит А във всички стадии на заболяването се използват само анти-HAV клас IgM. Диагностичната стойност на IgG антителата може да се приеме само в случай на повишаване на титъра в динамиката на заболяването.

Антитела срещу HAV от клас IgG се откриват в кръвта след явен или латентен хепатит А за неопределено дълго време, което ни позволява да оценим състоянието на имунната структура на популацията и нейната защита срещу хепатит А.

Неспецифичните методи са от голямо значение за оценка на активността на процеса, тежестта, характеристиките на протичането и прогнозата. Сред многобройните лабораторни изследвания, предложени за тези цели, определянето на активността на хепатоцелуларните ензими, индексите на пигментния метаболизъм и протеиносинтезиращата функция на черния дроб е от решаващо значение.

Показателите за ензимната активност на чернодробните клетки заемат централно място във всички неспецифични диагностични методи за вирусен хепатит. Резултатите от определянето на ензимната активност могат да се считат за вид „ензимологична пункция“ на черния дроб. Сред многобройните ензимни тестове, използвани в хепатологията, най-широко използвани са определянията на активността на ALT, AST, F-1-FA, сорбитол дехидрогеназа, глутамат дехидрогеназа, уроканиназа и някои други.

Повишена активност на трансферазите в острия период на типичния хепатит А се наблюдава в 100% от случаите, при аниктерични форми - в 94%, при латентни форми - в 80%. Активността на ALT се увеличава в по-голяма степен от AST, следователно съотношението AST/ALT в острия период на хепатит А е по-малко от едно. Активността на трансферазите намалява с напредване на възстановяването, като съотношението AST/ALT се приближава до едно. По време на обостряне активността на трансферазите се увеличава отново няколко дни преди клиничните прояви на обостряне. При продължителни форми активността на трансферазите остава повишена през целия период на заболяването.

При висока чувствителност на трансаминазния тест, трябва да се отбележи неговата неспецифичност за вирусен хепатит. Висока трансаминазна активност се наблюдава при миокарден инфаркт, чернодробен карцином и заболявания на панкреаса. Леко повишаване на активността може да се наблюдава при остри респираторни вирусни инфекции, пневмония, гастроентерит, инфекциозна мононуклеоза, хепатохолецистит и др. Въпреки това, само при вирусен хепатит (и миокарден инфаркт) се наблюдава висока (десетки пъти по-висока от нормалните стойности) и стабилна хипертрансфераземия.

Сред така наречените чернодробно-специфични ензими, F-1-FA е от най-голямо значение. Повишена активност на този ензим се наблюдава само при вирусен хепатит и не се среща при други инфекциозни заболявания; същото може да се каже и за други чернодробно-специфични ензими - GLDG, уроканиназа и др. Степента на повишаване на активността на тези ензими също корелира с тежестта на заболяването - колкото по-тежка е формата на заболяването, толкова по-висока е тяхната активност.

Трябва да се отбележи обаче, че нормализирането на чернодробно-специфичната ензимна активност при някои пациенти настъпва по-бързо от нормализирането на ALT активността, което намалява прогностичната стойност на определянето на чернодробно-специфичната ензимна активност. За пълно разрешаване на всички клинични проблеми е рационално в практическата работа да се използва набор от ензимни тестове. Определянето на ALT и F-1-FA активността може да се счита за оптимално.

Показателите за пигментния метаболизъм са по-ниски по своята информативност от ензимните тестове, тъй като повишаване на нивото на конюгиран билирубин в кръвния серум при вирусен хепатит се отбелязва в относително късен стадий на заболяването - обикновено на 3-тия-5-ия ден от заболяването, а при аниктерични форми изобщо не се наблюдава повишаване на съдържанието на билирубин в кръвния серум.

Ранен лабораторен тест, който показва нарушение на пигментния метаболизъм, може да бъде определянето на уробилин и жлъчни пигменти в урината.

В ранните стадии на заболяването жлъчни пигменти се откриват в урината в 80-85% от случаите. Интензивността на билирубинурията се увеличава с тежестта на заболяването и като цяло кривата на билирубинурията повтаря нивото на конюгирания билирубин в кръвта.

Много малко уробилиногенни и уробилинови телца могат да бъдат открити при здрави хора с помощта на количествени методи. При увреждане на черния дроб, уробилиновите телца не се задържат от чернодробните клетки и преминават в кръвта, а след това в урината. Уробилинурията се появява в ранните стадии на заболяването, достига максимум в началото на жълтеницата и след това намалява. В разгара на тежката жълтеница, уробилиновите телца обикновено не се откриват в урината. Това се обяснява с факта, че през този период по-голямата част от конюгирания билирубин навлиза в кръвта, но не и в червата, така че броят на уробилиновите телца в червата намалява рязко.

С отшумяване на жълтеницата, когато отделянето на билирубин от хепатоцитите и проходимостта на жлъчните пътища се възстановят, количеството на уробилиновите телца в червата се увеличава и те отново попадат в черния дроб в нарастващи количества. В същото време функцията на последния остава нарушена и следователно уробилиновите телца попадат в кръвта чрез регургитация и се отделят с урината. Количеството уробилин в урината отново се увеличава рязко. Продължителната уробилинурия показва патологичен процес, персистиращ в черния дроб.

От показателите за протеинсинтезиращата функция на черния дроб, седиментният тимолов тест е най-важен за диагностициране на хепатит А. При хепатит А неговите показатели се увеличават 3-5 пъти и, като правило, от първите дни на заболяването. С отшумяване на клиничните прояви на заболяването, показателите на тимоловия тест намаляват бавно. Пълното им нормализиране при повечето пациенти не се наблюдава дори до момента на клинично възстановяване. В случай на продължителен ход на заболяването, показателите на тимоловия тест остават повишени за дълго време. По време на обостряне показателите на този тест отново се увеличават.

Други седиментни тестове (корозивен сублимат, Велтман и др.) нямат диагностична стойност за хепатит А.

Клинични диагностични критерии за хепатит А

Диагнозата хепатит А в типичните случаи се основава на острото начало на заболяването с краткотрайно повишаване на температурата и поява на симптоми на интоксикация в различна степен (летаргия, загуба на апетит, гадене, повръщане и др.). Още в този период много пациенти изпитват чувство на тежест в дясното подребрие, повишена чувствителност или дори болка при почукване по десния ръб на ребрата или палпиране на областта на черния дроб. Езикът обикновено е обложен.

Диагностиката е значително опростена, ако пациентите сами се оплакват от коремна болка и особено ако палпацията разкрие уголемен черен дроб и неговата болезненост. Този симптом може да се счита за водещ обективен признак на хепатит А в предиктеричния период. В края на началния период на заболяването, най-често 1-2 дни преди появата на жълтеница, се разкрива друг силно информативен признак - потъмняване на урината, а след това и обезцветяване на изпражненията.

[ 9 ], [ 10 ]

Епидемиологични критерии за хепатит А

Подробната епидемиологична анамнеза ни позволява да установим при повечето пациенти наличието на контакт с болен от хепатит в семейството или групата 2-4 седмици преди първите признаци на заболяването. Приблизително една трета от пациентите нямат очевиден контакт, но в тези случаи не може да се изключи контакт с хора, страдащи от латентни или ипатентни форми на заболяването, които могат да се проявят под прикритието на други заболявания.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лабораторни критерии за тежест

Предложени са голям брой лабораторни изследвания, които характеризират функционалното състояние на черния дроб и се препоръчват за използване при оценка на тежестта на заболяването. За практическата работа обаче е необходимо да се определи минимален набор от лабораторни показатели, които, първо, биха отразявали най-пълно степента на функционална чернодробна недостатъчност, и второ, биха се отличавали със специфичност.

В този минимален комплекс ние отдаваме голямо значение на определянето на общия билирубин и неговите фракции в кръвния серум, оценката на протеиносинтезиращата функция на черния дроб предимно чрез фактори на кръвосъсирването и титъра на сублимата, както и изследването на активността на ензими с различна субклетъчна локализация.

Билирубин и неговите фракции

Колкото по-тежка е формата на заболяването, толкова по-високи са нивата на билирубин в кръвния серум. При леките форми, общото съдържание на билирубин в по-голямата част от случаите (95%) не надвишава 85 μmol/l и е средно 57,7+25,9 μmol/l според метода на Jendrassik-Gleghorn; при умерените форми, в 80% от случаите, нивото на общия билирубин е между 85 и 170 μmol/l, средно 111,3±47,4 μmol/l; при тежките форми почти всички пациенти имат ниво на общ билирубин от 140 до 250 μmol/l. Разликата между тези стойности е статистически значима (T>2 при p 0,05).

По този начин, степента на хипербилирубинемия съответства на тежестта на чернодробното увреждане. Често обаче е трудно да се оцени тежестта на заболяването само по нивото на общия билирубин в кръвния серум, тъй като има случаи на тежък хепатит, при които нивото на общия билирубин в кръвния серум е не повече от 85 μmol/l, и обратно, има случаи с прекомерно високи нива на общия билирубин (до 400 μmol/l) с умерено увреждане на чернодробния паренхим. При такива пациенти холестатичният компонент преобладава в механизма на нарушение на пигментния метаболизъм. Ето защо особено голямо значение при оценката на тежестта на вирусния хепатит се отдава на неконюгирания (индиректен) билирубин, чието съдържание при тежките форми се увеличава средно 5-10 пъти в сравнение с нормата, докато при леките и умерените форми се наблюдава само 1,5-2 пъти увеличение. Тежестта на заболяването се отразява най-добре от моноглюкуронидната фракция, която при леките форми надвишава нормалните стойности 5 пъти, а при умерените - 10 пъти или повече. Въпреки това, увеличаването на моноглюкуронидната фракция трудно може да се разглежда само като индикатор за тежко увреждане на хепатоцитите, тъй като нейното увеличение се наблюдава постоянно при холестатична и дори механична жълтеница. Ето защо при оценката на тежестта е по-добре да се съсредоточим върху съдържанието на неконюгиран билирубин, използвайки метода на Jendrassik-Gleghorn. Увеличението на неконюгираната фракция показва нарушение на конюгацията на пигментите в чернодробните клетки и следователно служи като индикатор за широко разпространени некробиотични процеси в чернодробния паренхим.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Показатели за протеинсинтезиращата функция на черния дроб

Водещата роля на черния дроб в синтеза на протеини е доказана в множество изследвания на местни и чуждестранни автори. Доказано е, че албумини, фибриноген, протромбин, проконвертин и основната част от α- и γ-глобулините, както и сложни протеинови комплекси (глико- и липопротеини, церулоплазмин, трансферин и др.) се синтезират главно в рибозомите на хепатоцитите. Трябва да се отбележи, че определянето на общия протеин в кръвния серум не може да се използва за оценка на тежестта на заболяването, тъй като цифровите стойности за леки, умерени и тежки форми на вирусни хепатоцити при пациенти не се различават съществено. Същото може да се каже и за протеиновия спектър на кръвта, който, макар и да се характеризира с известна диспротеинемия при хепатит А поради намаляване на нивото на албумини и повишаване на γ-глобулини, степента на изразяване на тези промени зависи малко от тежестта на заболяването.

Сред лабораторните параметри, характеризиращи протеинсинтезиращата функция на черния дроб, най-важен за оценка на тежестта на вирусния хепатит е определянето на факторите на кръвосъсирването в кръвния серум. Колкото по-тежка е формата на хепатита, толкова по-ниско е съдържанието на протромбин в кръвния серум. Същото може да се каже и за фибриногена и особено за проконвертина. Тези фактори на кръвосъсирването се синтезират изключително в черния дроб и освен това техният полуживот е от няколко часа (проконвертин) до 3 дни (фибриноген), което предопределя бързо и необратимо намаляване на нивото на фибриноген и проконвертин дори при леки форми на вирусен хепатит. Намаляване на нивото на проконвертин се наблюдава дори в случаите, когато заболяването протича с нормално ниво на билирубин. Установена е зависимост на съдържанието на фибриноген и проконвертин от протичането на заболяването: при плавен цикличен ход съдържанието им бързо се нормализира, дългосрочното намаляване на нивото съответства на продължителен ход на заболяването, което може да се използва за прогноза.

При хепатит А концентрацията на почти всички аминокиселини в кръвния серум се увеличава. Екскрецията на повечето аминокиселини с урината също е повишена. Степента на хипераминоацидемия и хипераминоацидурия е в пряка зависимост от тежестта на заболяването. В разгара на клиничните прояви при леки форми на заболяването общото съдържание на аминокиселини в кръвния серум надвишава контролните стойности средно 2 пъти, а в дневната урина - 1,4 пъти, при умерени - 3 и 1,7 пъти, а при тежки форми - съответно 4 и 2,2 пъти.

Състоянието на протеинсинтезиращата функция на черния дроб може да се прецени косвено и по промените в колоидните реакции - сублиматният и тимоловият тест. Стойността на тимоловия тест обаче зависи малко от тежестта на чернодробното увреждане и не може да се използва за оценка на тежестта на вирусния хепатит. Сублиматният тест е от по-голямо значение за оценка на тежестта на вирусния хепатит, чиято стойност почти винаги намалява при тежките форми, докато при леките форми остава в нормалните граници.

Активност на ензими с различна субклетъчна локализация. Експериментът показа, че когато хепатоцитите са увредени от тетрахлорметан, първите, които попадат в кръвта, са цитоплазмените ензими, които не са свързани с клетъчни органели - алдолази, трансаминази, лактатдехидрогенази и други вещества; при по-дълбоко увреждане се освобождават ензими с митохондриална, лизозомна и друга вътреклетъчна локализация. Тези данни теоретично обосновават определението за ензимна активност с различна субклетъчна локализация за оценка на тежестта на чернодробното увреждане.

Цитоплазмени ензими

С увеличаване на тежестта на вирусния хепатит се увеличава и активността на цитоплазмените ензими: при леки форми на заболяването, чернодробно-специфичните нива на F-1-FA в кръвта надвишават стойностите при здрави индивиди 11 пъти, при умерени форми - 18 пъти, а при тежки форми - 24 пъти. Активността на чернодробната LDH надвишава нормата съответно 3, 6 и 8 пъти. Нивата на други цитоплазмени ензими - ALT, AST, F-1-6-FA - обаче зависят по-малко от тежестта. Така, при леки форми, активността на ALT се увеличава 6 пъти, при умерени форми - 6,4 пъти, а при тежки форми - 8 пъти. Активността на F-1-6-FA, лактатдехидрогеназата и др. също корелира слабо с тежестта на заболяването.

Следователно, сред многото цитоплазмени ензими за оценка на тежестта на вирусния хепатит, се препоръчва да се определи активността на органоспецифичните чернодробни ензими F-1-FA и петата фракция на лактатдехидрогеназата в кръвния серум, докато неспецифичните чернодробни ензими ALT, AST, F-1-6-FA и други цитоплазмени ензими не могат да бъдат препоръчани за тези цели.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Митохондриални ензими

Според повечето автори, активността на митохондриалните ензими в кръвния серум се повишава главно при тежки чернодробни увреждания.

Активността на митохондриалните ензими се повишава при всички пациенти с вирусен хепатит, като колкото по-тежко е заболяването, толкова по-висока е активността. В острия период на заболяването половината от пациентите с умерени форми и всички пациенти с тежки форми имат MDG-4 в кръвния си серум, което не се наблюдава при леките форми. Активността на глутамат дехидрогеназата при леките форми надвишава контролните стойности 5 пъти, при умерените форми - 9 пъти, а при тежките форми - 18 пъти. Подобна зависимост се наблюдава и при други ензими с митохондриална локализация. Тези данни ни позволяват да препоръчаме определяне на активността на митохондриалните ензими за оценка на тежестта на вирусния хепатит.

Лизозомни ензими

При вирусен хепатит, лизозомите на хепатоцитите естествено участват в патологичния процес, а времето на тяхното участие съответства на изразени морфологични промени в чернодробния паренхим.

В острия период на вирусния хепатит активността на РНКаза, левцин аминопептидаза, катепсини D и C се повишава при всички пациенти и е толкова по-висока, колкото по-тежко е чернодробното увреждане. Обратна зависимост се наблюдава при катепсини B и особено A, чиято активност показва ясна тенденция към намаляване с нарастване на тежестта на заболяването.

Инхибитори на протеолизата

Понастоящем са известни и добре проучени 6 инхибитора на протеолизата: алфа1-антитрипсин (a1-AT), a2-макроглобулин (a-MG), антитромбин III, C _II инактиватор, a-антихимотрипсин и интер-a-антитрипсин. Всички протеиназни инхибитори се синтезират почти изключително от черния дроб. Това определя тяхното значение за оценка на тежестта на вирусния хепатит. Сред всички инхибитори на протеолизата, a2-MG и a1-AT имат най-голямо клинично значение. Известно е, че a1-AT представлява около 90% от общата активност на всички инхибитори. Той инхибира активността на трипсин, плазмин, химотрилзин, еластаза и др. Въпреки факта, че α2-MG представлява около 10% от общата антипротеолитична активност на кръвния серум, той привлича вниманието на клиницистите предимно защото инхибира не само трипсин, химотрипсин, плазмин, тромбин, еластаза, но и активността на повечето катепсини на чернодробната тъкан, които са свързани със синдрома на автолиза при вирусен хепатит. Предполага се също, че α2-MG играе ролята на регулатор на коагулационната и кининовата системи, които са от голямо значение в патогенезата на вирусния хепатит.

Съдържанието на a1AT в кръвта при леки, умерени и тежки форми на вирусен хепатит се увеличава пропорционално на тежестта на заболяването, докато нивото на a2-MG, напротив, намалява. Трябва да се отбележи обаче, че разликите в съдържанието на тези инхибитори в зависимост от тежестта на заболяването не винаги са надеждни.

Индекси на липидите в кръвта

При вирусен хепатит при деца се наблюдават значителни промени в липидния спектър на кръвния серум. В острия период, при всички форми на заболяването, съдържанието на триглицериди, фосфолипиди, неестерифицирани мастни киселини (НЕМК), моно-, диглицериди и свободен холестерол се увеличава. Степента на изразяване на тези нарушения е пряко зависима от тежестта на заболяването. Ако при леките форми съдържанието на триглицериди, фосфолипиди, моно-, диглицериди, свободен холестерол и общи липиди се увеличава средно с 50%, то при умерени и тежки форми то се увеличава повече от 2 пъти.

Съдържанието на NEFA се увеличава още по-значително. При леки форми количеството им надвишава нормалните стойности с 2-3 пъти, а при тежки форми - с 4-5 пъти. Друга зависимост характеризира динамиката на холестероловите естери: при леки форми съдържанието им е в нормалните граници, при тежки форми - под нормата с 40-50%. Нивото на общия холестерол не зависи от тежестта на заболяването. При всички форми на вирусен хепатит количеството на общия холестерол има тенденция да се увеличава, главно поради увеличаването на свободната фракция. Коефициентът на естерификация на холестерола намалява повече, колкото по-тежка е формата на заболяването. При лека форма той е средно 0,53 ± 0,009, при умерена форма - 0,49 ± 0,015, при тежка форма - 0,41 ± 0,013 (нормално - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Някои показатели за интерстициален метаболизъм

Универсална роля в междинния метаболизъм на протеини, мазнини и въглехидрати принадлежи на процесите на биологично ацетилиране, чиято активност е свързана главно с активността на коензим А (CoA) и зависи от функционалното състояние на черния дроб. Коензим А активира органичните киселини под действието на съответните ензими, образувайки с тях тиоестери - енергийно богати съединения, които могат да участват в реакции с различни съединения в клетката. Чрез CoA се осъществява връзката на въглехидратния и мастния метаболизъм с цикъла на трикарбоксилните киселини (цикъл на Кребс). CoA участва в синтеза на голямо разнообразие от съединения: холестерол, стероидни хормони, в окислението на свободни мастни киселини, окислителното декарбоксилиране на пируват и др.

Състоянието на ацетилиращия капацитет на организма може да се прецени по процента на ацетилирани сулфонамиди, екскретирани с дневната урина след натоварване с бял стрептоцид в доза от 0,1-0,3 g на прием. Интензивността на процесите на ацетилиране на сулфонамидите зависи пряко от биологичната активност на процесите на ацетилиране в организма. Следователно, чрез определяне на процента на ацетилирани сулфонамиди, може косвено да се прецени за цитобиохимичните процеси, протичащи в чернодробните клетки.

При здрави хора способността за ацетилиране е средно 52,5±0,93%. При вирусен хепатит способността за ацетилиране в разгара на заболяването е значително намалена: при лека форма - до 44±1,38%, при умерена форма - до 38±1,25, а при тежка форма - до 30,6+3,33%.

От другите показатели за интерстициален метаболизъм, свързани с оценката на функционалното състояние на черния дроб, а следователно и с оценката на тежестта на заболяването, трябва да се обърне внимание на определянето на съдържанието на пирувинова и млечна киселини, които, както е известно, играят основна роля в процесите на разграждане и синтез на въглехидрати. Динамиката на средните стойности на пирувата е обратнопропорционална на способността му да ацетилира сулфонамиди. При лека форма концентрацията на пируват надвишава нормалните стойности 2 пъти, при умерена - 2,5, а при тежка - 4 пъти.

Следователно, може да се каже, че функционалното състояние на черния дроб се отразява от различни биохимични показатели, но нито един от тях не е в индивидуални стойности, активността на специфични чернодробно-клетъчни ензими (F-1-FA, GLDG и др.) надвишава стандартите с 5-10 пъти.

Ходът на заболяването е цикличен. Продължителността на иктеричния период е средно 7-10 дни. Нормализирането на размера на черния дроб настъпва на 25-35-ия ден. Приблизително по същото време функционалното му състояние се възстановява напълно. Само при 5% от пациентите заболяването приема продължителен ход.

Диференциална диагноза на хепатит А

В предиктеричния период на хепатит А, в 70-90% от случаите, диагнозата ARVI се поставя погрешно. Трудностите при диагностицирането са, че в началния период на хепатит А понякога се открива лека хиперемия на лигавицата на орофаринкса или запушен нос. Трябва обаче да се има предвид, че катаралните явления (кашлица, хрема) не са типични за хепатит А и ако се появят, те обикновено са причинени от остатъчни ефекти на ARVI или са следствие от комбинирания ход на хепатит А и ARVI. Динамиката на заболяването е важна за диференциалната диагноза. При пациенти с хепатит А, когато телесната температура спадне, симптомите на интоксикация могат да се запазят. Диспептичните разстройства (гадене, повръщане) продължават, често се появяват коремни болки, черният дроб се увеличава, което не е типично за респираторните вирусни инфекции.

Диагностични грешки могат да възникнат при диференциране на хепатит А от чревни инфекции, остър апендицит, хелминтна инвазия, мезаденит и др. Анализът на диагностичните грешки ни убеждава, че обективни трудности съществуват само на 1-2-рия ден от началото на заболяването, когато няма характерни признаци на гореспоменатите заболявания и хепатит А. За разлика от чревната инфекция, повръщането при хепатит А не е често, разхлабените изпражнения в предиктеричния период са изключително редки, докато острата чревна инфекция се характеризира с появата на чести разхлабени изпражнения с патологични примеси след повръщане. Обективният преглед разкрива къркорене и болка по червата; ако се наблюдава болка при хепатит А, тя е свързана изключително с областта на черния дроб.

При хелминтна инвазия, както при хепатит А, може да има оплаквания от лош апетит, летаргия, слабост, коремна болка, гадене и дори повръщане, но тези оплаквания се наблюдават в продължение на няколко седмици и дори месеци, докато предиктеричният период при хепатит А почти никога не продължава повече от 7 дни, по-често трае 3-5 дни.

Някои пациенти с хепатит А могат да имат доста силна болка в продромалния период, а в някои случаи те се приемат за остър апендицит, остър панкреатит или други заболявания на коремните органи. При хепатит А палпацията на корема обикновено е безболезнена, коремът е мек и има болка в областта на черния дроб. Няма напрежение в мускулите на правия корем или симптоми на перитонеално дразнене, дори в случаи на силна коремна болка. Важно е да се има предвид, че синдромът на болката при хепатит А възниква поради остро подуване на черния дроб и винаги е възможно да се открие рязкото му уголемяване и болка по време на палпация, докато при остър апендицит болката обикновено се локализира в дясната илиачна област, а при остър панкреатит болката се определя в проекцията на панкреаса. При диференциалната диагностика на хепатит А с хирургични заболявания на коремните органи е важно да се вземе предвид естеството на температурната реакция, пулсовата честота, състоянието на езика и особено естеството на промените в периферната кръв - при хепатит А има тенденция към левкопения и лимфоцитоза, докато при остър апендицит, панкреатит и друга хирургична патология се отбелязва левкоцитоза с неутрофилен характер. Освен това, при хепатит А, в случай на правилно събрана анамнеза, почти винаги е възможно да се идентифицират нарушения в състоянието на пациента няколко дни преди появата на коремна болка - повишаване на телесната температура, лош апетит, неразположение - за разлика от острия корем, при който заболяването протича остро и коремната болка служи като първи признаци на заболяването.

От лабораторните методи в предиктеричния период голямо значение имат биохимичните изследвания и на първо място ензимните тестове. Повишаване на активността на ензимите ALT, F-1-FA и други показатели се наблюдава още преди появата на първите клинични симптоми на хепатит А, докато при всички други заболявания, с които се провежда диференциална диагностика, активността на тези ензими не се увеличава значително. Повишаването на показателя тимолов тест, както и повишаването на нивото на конюгиран билирубин в кръвния серум, трябва да се считат за надежден диагностичен тест в продромалния период на хепатит А. За точна диагноза на хепатит А се използва определянето на специфични маркери на заболяването - откриване на анти-HAV клас IgM в кръвния серум.

При диференциалната диагностика на хепатит А в иктеричния период изглежда важно на първия етап да се отговори на въпроса: с какъв тип жълтеница (супрахепатална, чернодробна, субхепатална) имаме работа във всеки конкретен случай. Идентифицирането на вида жълтеница по локализацията на първичното нарушение на пигментния метаболизъм е много произволно, но такъв подход значително улеснява целенасоченото изследване на пациента, служи като обосновка за необходимостта от диференцирана терапия.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Супрахепатална жълтеница

Те възникват в резултат на повишена хемолиза на еритроцитите и прекомерно образуване на неконюгиран билирубин при условия на намалена функционална активност на черния дроб. Този вид жълтеница се среща при наследствени и придобити хемолитични анемии, различни интоксикации, масивни кръвоизливи и др. Сфероцитната хемолитична анемия, еритроцитната ензимопатия и други редки форми на анемия, причинени от патология на хемоглобина, понякога се приемат за вирусен хепатит. Диагностичните грешки в тези случаи са свързани предимно с подценяване на анамнестични данни, показващи фамилния характер на заболяването, както и с неправилно тълкуване на клиничните прояви и протичането на заболяването. При диференциалната диагностика трябва да се има предвид дългосрочният вълнообразен ход на хемолитичната анемия от ранна възраст, а обективният преглед винаги разкрива повече или по-малко изразена анемия и, най-важното, значително увеличение на размера на далака; черният дроб също може да бъде увеличен, но умерено, жълтеницата може да бъде слаба дори по време на криза. Урината често остава светла или се променя леко поради увеличаване на количеството уробилин, билирубинът не се открива в урината. В кръвния серум съдържанието на изключително неконюгиран билирубин е повишено. Други биохимични параметри (ензимна активност, ниво на тимолов тест) не се променят. Цветът на изпражненията при хемолитична анемия, за разлика от вирусния хепатит, е тъмнокафяв поради голямо количество стеркобилиноген. Диагнозата хемолитична анемия се потвърждава от промени в кръвта: намалено съдържание на хемоглобин и еритроцити, микросфероцитоза, ретикулоцитоза и намалена осмотична резистентност на еритроцитите към хипотонични разтвори на натриев хлорид.

В типичните случаи диференциалната диагностика на наследствена сфероцитна анемия с хепатит А не представлява големи трудности. Трудности могат да възникнат в случаите, когато при продължителна хемолитична анемия нивото на конюгиран билирубин в кръвта започва да се повишава и се появява коремна болка, докато в жлъчните пътища или жлъчния мехур поради излишък на билирубин могат да се образуват пигментни камъни, причинявайки клинични прояви на механична жълтеница и калкулозен холецистит.

До голяма степен хепатит А може да наподобява хемолитична жълтеница с автоимунен генезис, придружена от висока температура, главоболие, умерена жълтеница и хипербилирубинемия. Диагнозата в тези случаи се основава на наличието на бързо развиваща се анемия, нехарактерна за хепатит А, както и на несъответствието между лека жълтеница и тежка интоксикация. От лабораторните показатели автоимунната анемия се характеризира с левкоцитоза, ретикулоцитоза и повишена СУЕ, докато показателите на функционалните чернодробни тестове са леко променени. Диагнозата автоимунна хемолитична анемия се потвърждава чрез откриване на антиеритроцитни антитела с помощта на директната и индиректната реакция на Кумбс, а диагнозата хепатит А се потвърждава от наличието на специфични антитела - анти-HAV клас IgM.

По-редките форми на хемолитична анемия, свързани с патология на хемоглобина и еритроцитна ферментопатия, също могат погрешно да бъдат диагностицирани като вирусен хепатит, тъй като водещата клинична проява на заболяването е жълтеницата. За установяване на диагнозата в тези случаи е необходимо специално хематологично изследване: определяне на естеството на хемоглобина и съдържанието на ензими в еритроцитите.

Жълтеница на черния дроб

Чернодробните жълтеници са хетерогенни по механизма си на произход; те могат да възникнат в резултат на нарушена функция на усвояване, конюгиране или екскреция на билирубин от чернодробните клетки. В случаите, когато функцията на усвояване на билирубин е предимно нарушена, неконюгираният билирубин се натрупва в кръвния серум и се появява картина, характерна за синдрома на Гилбърт; при нарушена конюгация (глюкурониране) на билирубин се появява синдром на Криглер-Пахар, а при нарушена екскреция на конюгиран билирубин се появява картина на синдроми на Дубин-Джонсън или Ротор.

Пациентите със синдром на Гилбърт най-често погрешно се приемат в отделението по хепатит, като трудности в диференциалната диагноза са възможни, когато жълтеницата като проява на функционална хипербилирубинемия се появява на фона на някакво заболяване: остра респираторна вирусна инфекция, остра чревна инфекция и др. В този случай симптоми като треска, гадене, повръщане, предшестващи появата на жълтеница, създават картина на предиктеричния период на вирусния хепатит и сякаш демонстрират цикличния характер на заболяването. Контактът с пациент с хепатит А особено усложнява диагнозата. За диагностицирането на функционална хипербилирубинемия, анамнестични данни за фамилния характер на жълтеницата са от съществено значение. Хипербилирубинемията има вълнообразен ход, като периоди на засилена жълтеница съвпадат с различни стресови състояния: физическо натоварване, остра респираторна вирусна инфекция и др. Окончателната диагноза се поставя след лабораторно изследване. При функционална хипербилирубинемия съдържанието на неконюгиран билирубин в кръвния серум е повишено, активността на хепатоцелуларните ензими остава в нормални стойности. Много по-трудно е да се установи правилната диагноза в случаите, когато при функционална хипербилирубинемия, заедно с повишаване на нивото на неконюгиран билирубин, се повишава и нивото на конюгираната фракция. Сред наблюдаваните пациенти с функционална хипербилирубинемия почти половината са имали повишено съдържание на конюгираната фракция, но индикаторът за билирубин не е надвишавал 25% (при вирусен хепатит е 3-5 пъти по-висок), а активността на хепатоцелуларните ензими (APT, AST, F-1-FA и др.) не се е променила значително.

В редки случаи възникват обективни трудности при диференциалната диагноза на хепатит А със синдромите на Дубин-Джонсън и Ротор, при които нарушението на пигментния метаболизъм настъпва на етапа на екскреция на билирубин от хепатоцитите и следователно в кръвния серум, както при хепатит А, нивото на конюгираната фракция на билирубина се повишава предимно, наблюдава се потъмняване на урината и обезцветяване на изпражненията. Въпреки това, за разлика от хепатит А, при тези пигментни хепатози жълтеницата се появява на фона на нормална температура, не е съпроводена със симптоми на интоксикация. Черният дроб не е значително увеличен. Активността на чернодробните ензими и показателите на тимоловия тест остават в нормалните граници.

Ангиохолецистит и ангиохепатохолецистит

Понякога е необходимо да се диференцира хепатит А от ангиохолецистит или ангиохепатохолецистит, които могат да имат лека жълтеница и краткотрайна промяна в цвета на урината. За разлика от хепатит А, при ангиохепатохолецистит най-честите оплаквания са пароксизмална или болезнена коремна болка, особено в дясното подребрие, гадене, периодично повтарящо се повръщане, лош апетит, непоносимост към определени видове храни, особено мазни. Такива пациенти често имат продължителна субфебрилна температура, преходни болки в ставите, често склонност към запек, а понякога и периодични разхлабени изпражнения. Ангиохолециститът може да има остро начало, с повишаване на телесната температура, повръщане и пароксизмална коремна болка. Обективният преглед често разкрива леко увеличен черен дроб, болезненост и мускулно напрежение при палпация в дясното подребрие. Може да има лека жълтеница или субиктерус на склерата. Няма изразена жълтеница на кожата при ангиохолецистит и ангиохепатохолецистит, слезката обикновено не се палпира. Промените в цвета на урината и изпражненията са непостоянни и краткотрайни. По време на лабораторни изследвания нивото на билирубин в кръвта обикновено не е повишено или е леко повишено поради конюгираната фракция. Активността на чернодробно-специфичните ензими може да бъде леко повишена само при отделни пациенти. В тези редки случаи е особено важно правилно да се оцени клиничният ход на заболяването: липса на предиктеричен период, продължителност на субективните оплаквания без значителна динамика на клиничните симптоми, болка в проекцията на жлъчния мехур, продължителност на треската и др. В жлъчката, получена по време на дуоденална интубация, се откриват слуз, бактерии или ламблии, а ултразвукът разкрива признаци на възпаление: удебелени стени на жлъчния мехур, застой и нарушена евакуация на жлъчката. В периферната кръв; умерена левкоцитоза, неутрофилия, повишена СУЕ, което в комбинация с клиничните прояви помага за установяване на диагнозата ангиохолецистит.

Много симптоми, характерни за хепатит А, се наблюдават и при други инфекциозни (йерсиниоза, иктерохеморагична лептоспироза, инфекциозна мононуклеоза и др.) и неинфекциозни (остра левкемия, холелитиаза, тумор на черния дроб и др.) заболявания.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Йерсиниоза

Особено трудно е да се разграничи хепатит А от йерсиниоза, която протича с увреждане на черния дроб. В тези случаи заболяването, както при хепатит А, може да се прояви с повишаване на телесната температура, симптоми на интоксикация, коремна болка, увеличаване на размера на черния дроб, далака и промени в цвета на урината и изпражненията. В кръвния серум при йерсиниоза се наблюдава повишаване на нивото на билирубин и висока активност на хепатоцелуларните ензими, което прави тези заболявания клинично много сходни. Въпреки това, за разлика от хепатит А, при чернодробната форма на йерсиниоза по-често се наблюдава продължителна треска, при някои пациенти се появява дребноточков обрив по кожата на хиперемичен фон, главно в слабинните гънки, около ставите, по ръцете и краката. Характерен е бял дермографизъм, понякога са чести артралгия, катарални явления, инжектиране на склерални съдове, краткотрайно разстройство на червата. Лабораторните методи на изследване са от решаващо значение за диагнозата. При йерсиниозата в периферната кръв постоянно се откриват умерена левкоцитоза, неутрофилия и повишена СУЕ, а при биохимично изследване се установява относително ниска стойност на тимоловия тест, което е напълно нехарактерно за хепатит А. В редки случаи диференциалната диагноза е възможна само въз основа на резултатите от специфично изследване за хепатит А и йерсиниоза.

Лептоспироза

Иктеричната форма на лептоспироза (иктерохеморагична лептоспироза) се различава от хепатит А по лятната си сезонност, бързото начало на заболяването с рязко повишаване на телесната температура, втрисане и силно главоболие. Характерни са мускулни болки, особено в прасеца и тилната мускулатура, подпухналост и хиперемия на лицето, инжектиране на склерата, кожни обриви и кръвоизливи, както и херпесни изригвания. В разгара на интоксикацията се открива увреждане на бъбреците, проявяващо се с намалена диуреза, протеинурия, хематурия и цилиндрурия. Жълтеницата на лигавиците и кожата обикновено се появява на 3-тия-5-тия ден от заболяването и може да бъде лека или умерена. С появата на жълтеница симптомите на интоксикация персистират, което не е типично за хепатит А. Заболяването се характеризира със симптоми на увреждане на централната нервна система: объркване, делириум, възбуда, менингеални явления, което е напълно нехарактерно за хепатит А. При лептоспироза се откриват висока левкоцитоза, неутрофилия, повишена СУЕ в периферната кръв, възможни са анемия, тромбоцитопения, еозинопения. Биохимичните изследвания в кръвта показват повишено съдържание както на конюгирани, така и на неконюгирани фракции на билирубина, активността на чернодробните ензими не се увеличава рязко, показателите на тимоловия тест често остават в нормалните граници.

Инфекциозна мононуклеоза

Инфекциозната мононуклеоза може да наподобява хепатит А само ако е придружена от жълтеница. Такива форми на инфекциозна мононуклеоза са редки - 2,7% от случаите. Жълтеницата се появява в разгара на инфекциозната мононуклеоза и изчезва паралелно с изчезването на другите прояви на заболяването.

Появата на жълтеница не зависи от степента на уголемяване на черния дроб. Жълтеницата обикновено е лека по интензитет и не доминира клиничната картина на заболяването. Инфекциозната мононуклеоза се характеризира особено с увреждане на лимфоидния пръстен на орофаринкса, уголемяване на шийните лимфни възли и уголемяване на слезката. Характерните промени в периферната кръв са от голямо диагностично значение: левкоцитоза, лимфоцитоза, моноцитоза и особено появата на голям брой атипични мононуклеарни клетки. Тези клетки често се откриват в първите дни на заболяването или в неговия разгар и само при някои пациенти се появяват след 1-1,5 седмици. При повечето пациенти атипичните мононуклеарни клетки могат да бъдат открити в рамките на 2-3 седмици от началото на заболяването, понякога те изчезват до края на 1-вата - началото на 2-рата седмица. В 40% от случаите те се откриват в кръвта в продължение на месец или повече. При биохимични тестове за инфекциозна мононуклеоза се отбелязва умерено повишаване на активността на ALT, AST, F-1-FA. Въпреки това, за разлика от хепатит А, тези промени са непостоянни и слабо изразени, по-характерни са повишаване на нивото на екскреторните ензими - ALT, ALP, GGT, както и диспротеинемия. В съмнителни случаи се използват специфични методи на изследване за установяване на диагнозата.

Субхепатална жълтеница

Обективни трудности могат да възникнат при диференциалната диагноза на хепатит А със субхепатални жълтеници, които възникват поради механично запушване на нормалния отток на жлъчката. Оттокът на жлъчката може да бъде запушен от тумори на хепатопанкреатодуоденалната зона, кисти на общия жлъчен канал, камъни в жлъчния канал и др. Диагностичните грешки в тези случаи обикновено се срещат само в ранните стадии на заболяването и често се дължат на подценяване на анамнестични данни (поява на жълтеница като първи симптом на заболяването при липса на симптоми на интоксикация, пароксизмална коремна болка и интермитентна жълтеница). Болката е особено силна при жълтеници с калкулозен генеза. При пациенти с механична жълтеница с туморен генеза, болковият синдром може напълно да отсъства. Диференциалната диагноза в тези случаи може да бъде трудна, особено ако жълтеницата се появи след краткотрайно повишаване на телесната температура. Всички субхепатални жълтеници се характеризират с продължителен ход и протичат с повече или по-малко изразени симптоми на холестаза; застойна природа на жълтеницата, сърбеж по кожата, следи от надраскване. При обективен преглед на такива пациенти могат да се открият симптоми на Ортнер, симптоми на Мърфи (при холелитиаза) и симптом на Курвоазие (при туморен процес). Степента на уголемяване на черния дроб няма диференциално-диагностична стойност, но въпреки това при жълтеница, свързана с туморен процес, понякога се наблюдава асиметрично уголемяване на черния дроб и туберкулите при палпация. При запушване на общия жлъчен канал от камък, болковият синдром почти винаги се определя в проекцията на жлъчния мехур, но не и в проекцията на ръба на черния дроб. Увеличението на размера на далака обикновено не е характерно за механичната жълтеница.

От лабораторните данни, високата активност на чернодробно екскретирани ензими в кръвния серум е особено типична за субхепаталната жълтеница: SF, LAP, GGT, 5-нуклеотидаза, докато активността на чернодробно-клетъчните ензими (ALT, AST, F-1-FA и др.) остава нормална или леко повишена в първите дни на заболяването. При механична жълтеница нивото на конюгиран (директен) билирубин в кръвта е повишено за дълго време, откриват се високи нива на общ холестерол и бета-липопротеини, което също показва разпространението на холестазен синдром в генезиса на жълтеницата.

Промените в периферната кръв са непостоянни, но при механична жълтеница често се наблюдават умерена левкоцитоза, неутрофилия, изместване на лентите и повишена СУЕ, което не се наблюдава при вирусен хепатит.

Често специалните методи на изследване са от решаващо значение при диагностицирането на хепатит А: ултразвук, ендоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапароскопия и др., както и отрицателни резултати от тестове за специфични маркери на вирусния хепатит.