Пептична язвена болест при деца

Пептичната язва на стомаха и/или дванадесетопръстника при деца е хронично, циклично заболяване, характеризиращо се с улцерация в стомаха, дванадесетопръстника и по-рядко в постбулбарните области.

Епидемиология

Язвената болест е едно от най-често срещаните заболявания сред възрастното население. Според чуждестранни и местни статистически проучвания, всеки 10-ти жител на европейските страни страда от стомашна и дуоденална язва. В момента над 3,5 милиона пациенти с тази патология са регистрирани при гастроентеролози.

Разпространението на язвена болест при децата варира в различните страни по света, няма точна статистика. Така, според Детската болница на Британска Колумбия (Канада), ежегодно от 4 милиона пациенти, 4-6 деца се диагностицират с нови случаи на язвена болест. Според Нижегородския изследователски институт по детска гастроентерология в Русия, разпространението на язвена болест е 1,6±0,1 на 1000 деца. Последните данни показват, че язвеният процес при децата е локализиран в дуоденалния булбус в 99%, в стомаха в 0,5-0,75%, а в 0,25% от случаите се диагностицира комбинирана локализация. Язвеният процес в стомаха при децата често е остър по природа и има различна етиология (стрес, травма, инфекция, лекарствено-индуцирани лезии и др.). Данните се потвърждават от резултатите от дългосрочно (повече от 3 години) редовно планирано клинично и ендоскопско наблюдение, което е позволило да се изключи хроничен язвения процес в стомаха.

Епидемиологични проучвания, базирани на задълбочено проучване на анамнестични данни, клинични, ендоскопски и функционални паралели, ни позволяват да установим честотата на дуоденалната язва в зависимост от възрастта и пола на детето. Регистрирани са случаи на откриване на дуоденална язва при деца от първата година от живота; в предучилищна възраст честотата е 0,4 на 1000, а при ученици - 2,7 на 1000 от детското население. В този случай язвената болест при момичетата се открива по-често на възраст 10-12 години, а при момчетата - на 12-15 години. Полови различия не се наблюдават до 4-8 години, но с възрастта се формира тенденция за преобладаване на броя на момчетата, страдащи от дуоденална язва, над момичетата в съотношение 3:1, достигайки 5:1 до 18-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини пептична язва при дете

Пептичната язвена болест (ПУБ) има различни причини; въпреки това, ПУ, свързана с Helicobacter pylori, и ПУ, свързана с НСПВС, са причина за по-голямата част от етиологията на заболяването. [ 6 ]

Често срещани причини

• Инфекция с H. pylori
• НСПВС
• Лекарства

Редки причини

• Синдром на Золингер-Елисън
• Злокачествени новообразувания (рак на стомаха/белия дроб, лимфоми)
• Стрес (остро заболяване, изгаряния, травма на главата)
• Вирусна инфекция
• Съдова недостатъчност
• Лъчетерапия
• Болест на Крон
• Химиотерапия

Пептична язва, свързана с Helicobacter Pylori

H. pylori е грам-отрицателен бацил, който се намира в епителните клетки на стомаха. Тази бактерия е отговорна за 90% от дуоденалните язви и 70% до 90% от стомашните язви. Инфекцията с H. pylori е по-често срещана при хора с по-нисък социално-икономически статус и обикновено се придобива в детството. Организмът има широк спектър от фактори на вирулентност, които му позволяват да се прикрепи към стомашната лигавица и да причини възпаление. Това води до хипохлорхидрия или ахлорхидрия, което води до стомашни язви.

НСПВС-асоциирана пептична язва

Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства е втората най-честа причина за стомашно-чревно заболяване (ПУЗ) след инфекция с H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Секрецията на простагландини обикновено защитава стомашната лигавица. НСПВС блокират синтеза на простагландини чрез инхибиране на ензима COX-1, което води до намалено производство на стомашна слуз и бикарбонат, както и до намален кръвен поток през лигавицата.

Медикаментозни причини за стомашна язва

В допълнение към НСПВС, кортикостероидите, бифосфонатите, калиевият хлорид и флуороурацил са замесени в етиологията на пептичната язвена болест.

Тютюнопушенето също играе роля при дуоденални язви, но корелацията не е линейна. Алкохолът може да раздразни стомашната лигавица и да причини повишена киселинност.

Хиперсекреторна среда се наблюдава при следните условия:

• Синдром на Золингер-Елисън
• Системна мастоцитоза
• Кистозна фиброза
• Хиперпаратиреоидизъм
• Хиперплазия на антралните G-клетки

Прочетете повече в тази статия: Причини и патогенеза на стомашна язва

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми пептична язва при дете

Признаците на пептична язва при дете могат да варират в зависимост от локализацията на заболяването и възрастта. Стомашните и дуоденалните язви могат да се диференцират по времето на поява на симптомите във връзка с приема на храна. Нощната болка е често срещана при дуоденална язва. Децата с обструкция на стомашния изход обикновено съобщават за подуване на корема или чувство за пълнота.

Прочетете повече в тази статия: Симптоми на стомашна язва

Форми

В англоезичната литература термините „пептична язва“ и „язва“ се използват като синоними, отнасящи се както за ерозии, така и за язви на стомаха и дванадесетопръстника. Ерозията е дефект в лигавицата, който не прониква до мускулната пластинка, докато язвата е по-дълбока лезия, която навлиза в субмукозата.

Язвената болест се разделя на първична и вторична. Съществуват първични пептични язви, свързани с H. pylori, и Helicobacter-негативни (идиопатични), които са хронични и са склонни към рецидив.

Причините за вторични пептични язви са разнообразни: физиологичен стрес, изгаряния, хипогликемия, травматично мозъчно увреждане, употреба на лекарства, инфекции, автоимунни заболявания, хиперсекреторни и имуномедиирани състояния, съдова недостатъчност, чернодробна цироза и др. Вторичните пептични язви, в зависимост от етиологичните причини, могат да имат както остър, така и хроничен ход.

Вътрешното медицинско училище ясно разграничава пептична язва от симптоматични язви на лигавицата на гастродуоденалната зона, които се срещат при различни заболявания и състояния.

В педиатричната практика най-широко използваната класификация на язвената болест е тази на А. В. Мазурин.

Патологичният процес може да бъде локализиран в стомаха, дванадесетопръстника (булбучен и постбулбарен участък), като е възможна и комбинация от лезии. Разграничават се следните фази на заболяването: обостряне, непълна клинична ремисия и клинична ремисия. Разграничават се неусложнени и усложнени форми на пептична язва, като последната включва кървене, пенетрация, перфорация, пилорна стеноза и перивисцерит. Функционалното състояние на гастродуоденалната зона подлежи на оценка (киселинността на стомашното съдържимо, мотилитетът може да бъде повишен, намален или нормален). Клинично и ендоскопски язвената болест се класифицира, както следва:

• Стадий I - прясна язва;
• Етап II - началото на епителизацията на улцерозния дефект:
• Етап III - заздравяване на язвения дефект при тежък гастродуоденит;
• Етап IV - клинична и ендоскопска ремисия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Усложнения и последствия

Пептичната язва, ако не бъде диагностицирана и лекувана навреме, може да доведе до сериозни усложнения. Следните усложнения могат да възникнат при язвена болест:

• Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.
• Запушване на изхода на стомаха.
• Перфорация.
• Проникване.
• Рак на стомаха.

Диагностика пептична язва при дете

Диагнозата на стомашна язва при дете изисква снемане на анамнеза, физикален преглед и инвазивни/неинвазивни медицински тестове. Трябва да се снеме обстойна анамнеза и да се отбележат всички усложнения. Деца, които съобщават за епигастрална болка, ранно засищане и засищане след хранене, пораждат съмнение за стомашна язва. Болката при стомашна язва се влошава 2-3 часа след хранене и може да доведе до загуба на тегло, докато болката при дуоденална язва се облекчава след хранене, което може да доведе до наддаване на тегло. Всяко дете с анемия, мелена, хематемеза или загуба на тегло трябва да бъде допълнително изследвано за усложнения на стомашна язва, предимно кървене, перфорация или рак. Физикалният преглед може да разкрие епигастрална болезненост и признаци на анемия.

Прочетете повече в тази статия: Диагностика на стомашна язва

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

По време на първоначалния клиничен преглед на болно дете няма ясни критерии за пептична язва и затова е необходимо да се проведе диференциална диагностика на коремната болка и диспептичните синдроми с клиничната картина на други заболявания на стомашно-чревния тракт, белите дробове и сърцето:

• езофагит, включително ерозивен;
• обостряне на хроничен гастродуоденит;
• стомашна язва и язва на дванадесетопръстника;
• ерозивен гастродуоденит, дуоденит:
• остър холецистит и обостряне на хроничен холецистит;
• остър панкреатит и обостряне на хроничен панкреатит;
• сърдечни заболявания (ревматизъм, кардиалгия, кардиомиопатия);
• пневмония, плеврит.

Диференциалната диагноза на пептичната язвена болест се провежда и със симптоматични (остри) язви.

Острите язви на лигавицата на храносмилателния тракт нямат типични клинични прояви, са много динамични и, от една страна, бързо се цикатрират, а от друга страна, често водят до тежки усложнения - кървене, перфорация. В зависимост от причината за образуването на язви се разграничават остри язви:

• стресовите язви най-често се локализират в тялото на стомаха и се появяват при изгаряния, след наранявания и при измръзване;
• Алергичните язви най-често се развиват при хранителни алергии;
• язви, причинени от лекарства, които възникват след прием на лекарства, нарушаващи бариерните функции на лигавицата (нестероидни и стероидни противовъзпалителни средства, цитостатици и др.);
• Ендокринните язви при деца са редки - при хиперпаратиреоидизъм, захарен диабет и синдром на Золингер-Елисън (хиперплазия на гастрин-продуциращи клетки в антрума на стомаха или панкреаса).

Последното заболяване се проявява със симптоми, подобни на пептичната язва. Характеризира се с изразена вътрестомашна хиперсекреция, хипертрофия на стомашната лигавица и ригидност към конвенционалната терапия. Скрининговият тест е откриване на повишена концентрация на гастрин на гладно в кръвния серум.

Вторичните язви могат да бъдат:

• хепатогенен - с намаляване на инактивирането на гастрин и хистамин в черния дроб;
• панкреатогенен - с намаляване на производството на бикарбонати и увеличаване на производството на кинини;
• хипоксична - с белодробна сърдечна недостатъчност;

• при дифузни заболявания на съединителната тъкан - в резултат на нарушения на микроциркулацията;
• при хронична бъбречна недостатъчност - поради намаляване на разрушаването на гастрина в бъбреците и нарушаване на защитната бариера на стомаха.

Лечение пептична язва при дете

Целта на лечението на пептична язва е облекчаване на клиничните симптоми на заболяването и заздравяване на язвения дефект, а впоследствие провеждане на рехабилитационни мерки, насочени към възстановяване на структурните и функционални нарушения на гастродуоденалната зона и предотвратяване на рецидиви на язвения процес.

Важна задача е да се определи мястото на лечение на язвена болест при деца. Общопризнато е, че при първоначално откриване на язвена болест стационарният преглед и лечение са задължителни, коригирани с оглед на анамнезата, характеристиките на психичното състояние на детето и психологическия климат в семейството, училището или детската градина.

Антисекреторните лекарства, използвани при пептична язва, включват H2 рецепторни антагонисти и инхибитори на протонната помпа (ИПП). ИПП до голяма степен са заменили блокерите на H2 рецепторите поради превъзходното им заздравяване и ефективност. ИПП блокират производството на киселина в стомаха, облекчавайки симптомите и насърчавайки заздравяването. Лечението може да включва калциеви добавки, тъй като дългосрочната употреба на ИПП може да увеличи риска от фрактури на костите.

Язви, предизвикани от НСПВС, могат да се лекуват чрез спиране на приема на НСПВС или преминаване към по-ниска доза. Кортикостероидите, бифосфонатите и антикоагулантите също трябва да се спрат, ако е възможно. Аналози на простагландина (мизопростол) понякога се използват като превантивна мярка за пептични язви, предизвикани от НСПВС.

Лечението на първа линия за индуцирана от H. pylori язвена болест (ПУБ) е троен режим с два антибиотика и инхибитор на протонната помпа.[ 23 ] Антибиотиците и инхибиторите на протонната помпа действат синергично за ерадикиране на H. pylori.[ 24 ] Избраният антибиотик трябва да отчита наличието на антибиотична резистентност в околната среда. Ако терапията на първа линия е неуспешна, се използва четворна терапия с бисмут и различни антибиотици.

Прочетете повече в тази статия: Как се лекува стомашна язва при деца?

Предотвратяване

Първичната профилактика на язвена болест включва наблюдение на състоянието на горния стомашно-чревен тракт (особено при деца с фамилна анамнеза за язвена болест), епидемиологични мерки, насочени към предотвратяване на инфекция с H. pylori, наблюдение на спазването на подходяща за възрастта диета и качество на храненето, насърчаване на здравословен начин на живот, както и навременно ерадикационно лечение при откриване на H. pylori инфекция и коригиране на автономните дисфункции.

Прогноза

Ранното откриване на пептична язва при деца, адекватното терапевтично лечение, редовното диспансерно наблюдение и предотвратяването на рецидиви позволяват постигането на стабилна клинична и ендоскопска ремисия на заболяването в продължение на много години, което значително подобрява качеството на живот на пациентите.

Превенцията на язвена болест, заедно с изключването на външни фактори за нейното образуване, включва навременно откриване и лечение на предязвено състояние. Наличието на наследствени морфофункционални характеристики на стомаха и дванадесетопръстника при дете, способни да се трансформират в язвена болест при определени условия, се счита за предязвено състояние. Установени са критерии, при чиято комбинация е много вероятно образуването на язвена болест:

1. обременена наследственост за пептична язва, особено случаи на пептична язва сред роднини от първа степен;
2. повишена киселинно-пептична, особено базална, агресия на стомаха;
3. повишени нива на пепсиноген I в кръвта и урината;
4. доминиране на Pg3 фракцията в пепсиногенния фенотип;
5. намаляване на муцина и бикарбонатите в дуоденалния сок.

Принадлежността към кръвна група I (ABO) и признаците на ваготония също са важни.

Тъй като реализацията на наследствена предразположеност при пептична язвена болест се осъществява чрез гастродуоденит, свързан с HP, последният също трябва да се счита за важен критерий за предязвено състояние.

Предязвеното състояние изисква същите диагностични, терапевтични и диспансерни подходи, както и язвената болест.

Амбулаторното наблюдение се провежда доживот, като през първата година след обостряне на язвена болест се провежда 4 пъти годишно, от втората година - 2 пъти годишно. Основният метод за динамично наблюдение, освен разпит и преглед, е ендоскопският. Необходимо е също така да се оцени HP инфекцията в динамика и да се постигне ерадикация.