Причини и патогенеза на язвената болест

Предложени са много теории за развитието на язвена болест (възпалително-гастритна, кортико-висцерална, неврорефлекторна, психосоматична, ацидопептична, инфекциозна, хормонална, съдова, имунологична, травматична), но нито една от тях не отчита напълно промените, които се реализират под формата на улцерозен дефект на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. В тази връзка язвената болест се счита за полиетиологично заболяване с хетерогенност на генетични предразполагащи фактори.

Съществуват редица най-важни етиологични фактори за развитието на пептична язва:

• наследствено-генетичен;
• невропсихиатрични (психотравма, постоянен стрес, включително семейни конфликти);
• невроендокринна;
• храносмилателен;
• инфекциозен;
• имунен.

Следните фактори предразполагат към развитие на пептична язва при деца:

1. Инфекция с Helicobacter pylori. При деца с пептична язва, Helicobacter pylori се намира в лигавицата на антрума на стомаха в 99% от случаите и в лигавицата на дванадесетопръстника в 96% от случаите;
2. ранно преминаване към изкуствено хранене, което предизвиква увеличаване на G (гастрин-продуциращи) и H (хистамин-продуциращи) клетки на лигавицата на антралната част на стомаха;
3. хранителни грешки;
4. продължителна употреба на определени лекарства (салицилати, глюкокортикоиди, цитостатици и др.);
5. особености на семейния живот - организация на ежедневието и възпитанието на децата, семейни особености на храненето, взаимоотношения в семейството;
6. физическа неактивност или физическо претоварване;
7. огнища на хронична инфекция;
8. чревна паразитоза;
9. невропсихическо претоварване;
10. тютюнопушене и злоупотреба с вещества;
11. хранителни алергии.

Генетичното предразположение към пептична язва се реализира чрез повишаване на синтеза на солна киселина в стомаха (генетично обусловено увеличение на масата на париеталните клетки и хиперактивност на секреторния апарат), повишаване на съдържанието на гастрин и пепсиноген (повишена концентрация на серумен пепсиноген I, унаследява се по автозомно доминантен начин и се среща при 50% от пациентите с пептична язва). При пациенти с пептична язва се диагностицира дефект в образуването на слуз във вътрешната лигавица на стомаха и дванадесетопръстника, изразяващ се в дефицит на мукополизахариди, включително фукогликопротеини, синдрохондроитин сулфати и глюкозаминогликани.

Определено влияние върху образуването на улцерозен дефект оказва нарушение на мотилитета на горния стомашно-чревен тракт под формата на застой на киселинно съдържание или ускоряване на евакуацията от стомаха в дванадесетопръстника без адекватна алкализация на киселината.

В резултат на изследване на генетичния статус на пациенти с пептична язва по 15 системи на фенотипен полиморфизъм, беше установено, че дуоденалната язва се развива по-често при тези с кръвна група 0(1), Rh-отрицателна и фенотип Gml(-). Напротив, тези с кръвна група B(III), Rh-положителна, Lewis ab- и фенотип Gml(+) обикновено не страдат от дуоденална язва. Важен фактор за генетичната детерминация на дуоденалната язва е нарушеното кръвоснабдяване на стомашната лигавица (главно малката кривина) и дуоденалния булбус.

Клиничният и генеалогичен анализ на родословията на деца с дуоденална язва показа, че наследствената предразположеност към стомашно-чревна патология е 83,5%. Включително повече от половината от децата са имали обременена наследственост за стомашна язва и дуоденална язва.

Невропсихиатричните разстройства, засягащи имунната система, играят важна роля в развитието на язвена болест. Влиянието на стресовия фактор е установено при 65% от Helicobacter-позитивните и 78% от Helicobacter-негативните деца с язвена болест.

Невроендокринните фактори се реализират чрез механизмите на APUD системата (гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, енкефалини, ацетилхолин). Гастринът е чревен хормон, произвеждан от G клетките на стомаха под влияние на ацетилхолин (характеризира действието на блуждаещия нерв), продукти от частична хидролиза на хранителни протеини, специфичен "гастрин-освобождаващ пептид" (бомбезин) и разтягане на стомаха. Гастринът стимулира стомашната секреция (превишава хистамина 500-1500 пъти), насърчава хиперплазията на фундалните жлези на стомаха, има язвозащитно действие. Хиперпродукцията на гастрин или хистамин може да е признак на синдром на Золингер-Елисън, мастоцитоза.

Ацетилхолинът служи и като индуктор на повишено производство на хистамин от ECL клетки (ентерохромафин-Hke клетки), което води до хиперсекреция и хиперацидност на стомашния сок и намаляване на резистентността на стомашната лигавица към ацидопептична агресия.

Соматостатинът инхибира стомашната секреция, като потиска производството на гастрин от G клетките, увеличавайки обема на производството на бикарбонат от панкреаса в отговор на понижаване на pH в дванадесетопръстника.

Изследва се ролята на мелатонина в развитието и протичането на язвения процес. Мелатонинът е хормон на епифизната жлеза (епифизното тяло), синтезиран също от ентерохромафинни клетки (ЕК клетки) на стомашно-чревния тракт. Доказано е, че мелатонинът участва в регулирането на биоритмите на организма, има антиоксидантни и имуномодулиращи ефекти, влияние върху мотилитета на стомашно-чревния тракт, микроциркулацията и пролиферацията на лигавицата, както и способността да инхибира образуването на киселина. Мелатонинът влияе върху стомашно-чревния тракт както директно (взаимодействайки със собствените си рецептори), така и чрез свързване и блокиране на гастриновите рецептори.

Патогенезата включва не само повишаване на секрецията на чревни хормони, но и генетично обусловена свръхчувствителност на париеталните клетки към гастрин и хистамин.

Хранителните фактори се реализират при нарушаване на диетата: нередовно хранене, консумация на пържени, пушени храни, употреба на продукти с високо съдържание на сол, екстрактивни вещества, консерванти, подобрители на вкуса.

Основният фактор за хроничната улцерогенеза се счита за възпаление на гастродуоденалната лигавица, причинено и поддържано от H. pylori. Редовно се публикуват данни, че язвената болест е заболяване, свързано с гастрит. H. pylori се свързва с цитокини, секретирани от различни епителни клетки на лигавицата, предимно с интерлевкин 8, което променя параметрите на хемотаксиса, хемокинезата, агрегацията и освобождаването на лизозомни ензими от неутрофилите. Появата или рецидивът на язвена болест може да бъде причинен от продължителното въздействие на променени сигнални системи, задействани от H. pylori, дори ако патогенът е бил ерадикиран.

Патогенезата на дуоденалната язва все още е слабо проучена. Актуална е концепцията за промяна в баланса между агресивните и защитните фактори, която причинява увреждане на лигавицата. Агресивните фактори включват киселинно-пептичния фактор и пилорната хеликобактериоза, а защитните фактори - стомашната и дуоденалната слуз (гликопротеини, бикарбонати, имуноглобулини и др.), висока репаративна активност на лигавицата, при условие че има адекватно кръвоснабдяване.

Повечето изследователи са съгласни, че индивидуалните различия в компонентите на естествената резистентност позволяват неутрализирането или намаляването на „агресивността“ на определен рисков фактор (генетична предразположеност, дисбаланс между агресивни или защитни фактори), както и инактивирането на ефектите на тригери, които сами по себе си не са способни да доведат до развитие на пептична язвена болест.

Доказана е значителната роля на автономния дисбаланс в развитието на язвена болест (провокиране на промени в хомеостазата, повишена интензивност на локалните агресивни фактори и намалени защитни свойства на лигавичната бариера, хиперхемокоагулация, намалена имунологична резистентност и активиране на локалната микрофлора, нарушена мотилитет).

Остатъчният органичен фон и/или психотравматични ситуации (депресия) чрез повишен тонус на парасимпатиковата нервна система водят до стомашна хиперсекреция и образуване на язва на дванадесетопръстника. От своя страна, продължителното протичане на язвена болест на дванадесетопръстника допринася за образуването на психоемоционални разстройства, включително депресия, прогресия на вегетативни нарушения в серотониновата система, утежнявайки протичането на патологичния процес. Образуването на язва се насърчава както от ваготония (чрез стимулиране на стомашната секреция), така и от симпатикотония (нарушена микроциркулация в стената на органа).

Вродената хиперплазия на гастрин-продуциращите G клетки в антрума на стомаха и дванадесетопръстника допринася за хипергастринемия и стомашна хиперсекреция с последващо образуване на улцерозен дефект в дванадесетопръстника.

Колонизацията на антрума на стомаха от H. pylori при пациент с повишена чувствителност води до развитие на G-клетъчна хиперплазия, стомашна хиперсекреция, стомашна метаплазия в дванадесетопръстника и образуване на язва. Възможността и последствията от колонизация на стомашната и дванадесетопръстника от H. pylori зависят от характеристиките на макроорганизма, включително състоянието на имунната система, характеристиките на щама H. pylori (фактори на патогенност).

Влиянието на имунните фактори върху развитието на язвена болест се дължи както на дефекти в имунната реактивност на организма (наследствени или придобити), така и на въздействието на патогенните фактори на H. pylori, както и на нарушаване на биоценозата на горния стомашно-чревен тракт.

Проучвания на имунната система при деца с дуоденална язва, свързана с H. pylori инфекция, демонстрират нарушения на имунния статус, причинени от дисбаланс в цитокиновата система (интерлевкини 1, 4, 6, 8, 10 и 12, трансформиращ растежен фактор-бета, интерферон-γ), повишаване на съдържанието на IgG антитела към тъканни и бактериални антигени и повишено производство на активни форми на дуоденална язва от неутрофилите. Производството на IgG антитела към тъканни структури (еластин, колаген, денатурирана ДНК) и антигени на стомашно-чревните тъкани (стомах, тънко и дебело черво, панкреас), открито при деца, може да се счита за признак на автоимунен генезис на обострянето на заболяването. Производството на автоантитела към стомашните тъкани по време на H. pylori инфекция е доказано и при възрастни. Повишеното производство на реактивни кислородни видове от неутрофилите при деца с дуоденална язва показва участието на токсични вещества, секретирани от неутрофилите, в разрушителния процес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]