Пневмония на фона на имунодефицитни състояния: причини, симптоми, диагноза, лечение

При пациенти с имунодефицитни състояния, пневмонията може да бъде причинена от различни патогени. В случаи на нарушение на хуморалния имунитет (например при миеломна болест), пневмонията най-често се причинява от пневмококи, Haemophilus influenzae и Neisseria. При пациенти със СПИН основните етиологични фактори на пневмонията са пневмоцист, токсоплазма, цитомегаловирус, херпесен вирус, опортюнистични гъбички Aspergillus и криптококи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Пневмоцистна пневмония

Pneumocystis carinii се счита за гъбичка според съвременните стандарти и е условно патогенен патоген. При здрави индивиди патогенът може да е неактивен в белите дробове, но ако клетъчната имунна функция е нарушена, той причинява тежка пневмония.

Пневмоцистната пневмония е изключително често срещана при пациенти със СПИН и често е причина за тяхната смърт. Тя може да се развие и при пациенти с левкемия.

Симптоми на пневмоцистна пневмония

При повечето пациенти пневмоцистната пневмония започва постепенно. Пациентите са обезпокоени от обща слабост, треска, кашлица с трудно отделящи се храчки (възможно е хемоптиза), задух. Обективният преглед разкрива цианоза, увеличен черен дроб и далак, аускултацията на белите дробове разкрива сухи и финозвузки хрипове в различни части на белите дробове, а перкусията разкрива разширяване на корените на белите дробове. Доста често пневмоцистната пневмония може да придобие тежко протичане (изразен интоксикационен синдром, значителен задух).

Диагностика на пневмоцистна пневмония

Първоначално се определя умерена белодробна инфилтрация в областта на двата корена на белите дробове, впоследствие се появяват фокални инфилтративни сенки, които могат да се сливат в доста големи области на уплътняване и да се редуват с области на белодробен емфизем. Заболяването може да се усложни от разкъсване на емфизематозни области и развитие на пневмоторакс.

Лабораторни данни: отбелязват се умерена левкоцитоза и намаляване на броя на Т-хелперните лимфоцити (CD4) в кръвта до ниво под 200 в 1 μl.

За потвърждаване на диагнозата пневмоцистна пневмония, пневмоцистите се идентифицират в храчки, транстрахеален аспират и бронхиални промивки. Пневмоцистите се откриват чрез оцветяване на препарати с мегенамин сребро или по метода на Гимза. През последните години се използват моноклонални антитела.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на пневмоцистна пневмония

Подготовка	Дозировка, схема	Възможен страничен ефект
Бактрм, бисептоп (триметоприм - сулфаметоксазол)	Дневна доза 15 mg/kg перорално или интравенозно. Курс на лечение 14-21 дни	Гадене, повръщане, лекарствен обрив, анемия, неутропения, хепатит, синдром на Стивънс-Джонсън
Триметоприм + Дапсон	Дневна доза: триметолирим 15 mg/kg перорално, далсон -100 mg перорално. Курс на лечение 14-21 дни	Гадене, лекарствен обрив, хемолитична анемия, метхемоглобинемия
Пентамидин (Pentamidinum)	Дневна доза 3-4 mg/kg интравенозно, курс на лечение 14-21 дни	Хипотония, хипогликемия, анемия, панкреатит, хепатит
Примакин + Клиндамицин	Дневна доза: Примакин 15-30 mg перорално, клиндамицин 1800 mg (в три дози) перорално. Курсът на лечение е 14-21 дни.	Хемолитична анемия, метхемоглобинемия, неутропения, колит
Атовакуон	Единична доза 750 mg перорално 3 пъти дневно. Курс на лечение 14-21 дни	Лекарствен обрив, повишаване на аминотрансферазите, анемия, неутропения
Триметрексат	Използва се в случай на неефективност на всички други лекарства. Дневна доза 45 mg/ m2 интравенозно, заедно с калциев левковорин. Курс на лечение 21 дни	Левкопения, лекарствен обрив

Цитомегаловирусна пневмония

Цитомегаловирусната инфекция може да причини чисто вирусна пневмония. Протичането на пневмонията е тежко, с изразена интоксикация и висока телесна температура. Дихателната недостатъчност бързо се засилва, проявяваща се с тежка диспнея и цианоза. Аускултацията на белите дробове разкрива дрезгаво дишане, разпръснати сухи хрипове и фино мехурчести хрипове. Рентгеновото изследване на белите дробове разкрива значително и широко разпространено увреждане на интерстициума. Цитомегаловирусната пневмония се характеризира с висока смъртност.

За потвърждаване на диагнозата цитомегаловирусна пневмония се извършва цитологично изследване на храчки, слюнка, урина и утайка от цереброспинална течност. В този случай се откриват „цитомегало“ клетки. Диаметърът на тези клетки варира от 25 до 40 µm, те имат овална или кръгла форма, а в ядрото се забелязва включване, заобиколено от светъл ръб („око на сова“).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение на пневмония при наличие на неутропения

Най-честите причинители на пневмония са Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Pseudomonas.

Препоръчително е тикарцитин да се предписва в комбинация с аминогликозиди (амикацин); към тази комбинация се препоръчва добавяне на ванкомицин.

Ако терапията е ефективна, тя се продължава 2 седмици, а при персистираща неутропения - дори по-дълго.

Ако няма ефект в рамките на 24-48 часа, е оправдано предписването на амфотерицин Б в комбинация с еритромицин. През последните години най-често се използват цефалоспорини и аминогликозиди.

Лечение на пневмония, причинена от дефицит на Т-лимфоцити

Изисква се прилагане на цефалоспорини в комбинация с аминогликозиди и парентерално приложение на бисептол. По-нататъшните действия са същите, както при пневмония на фона на неутропения.

Лечение на пневмония в контекста на СПИН

Пневмонията на фона на СПИН най-често се причинява от гъбички, легионела, вируси (цитомегаловируси, херпесни вируси) и пневмоцистна пневмония.

В зависимост от вида на патогена се предписват следните лекарства:

• кандидоза: амфотерицин B в дневна доза от 0,3-0,6 mg/kg;
• криптококоза: амфотерицин B в дневна доза от 0,3-0,5 mg/kg в комбинация с флуцитозин перорално 150 mg/kg на ден;
• пневмоцистит;
• херпесни вируси: ацикловир 5-10 mg/kg интравенозно 3 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.