Хронична пневмония

Хроничната пневмония е хроничен възпалителен локализиран процес в белодробната тъкан, чийто морфологичен субстрат е пневмосклероза и / или карнизация на белодробната тъкан, както и необратими промени в бронхиалното дърво от вида на местния хроничен бронхит, клинично проявен с рецидив на възпаление в същата засегната част на белия дроб. Асимптоматичната локализирана белодробна фиброза при отсъствие на рецидив на възпаление в засегнатата област е изключена от концепцията за хронична пневмония.

В момента отношението към хроничната пневмония е неясно. В съвременната чуждестранна медицинска литература такава нозологична единица не се признава и не се покрива. В МКБ-10, това заболяване също не се нарича. Въпреки това, редица клиницисти все още различават хроничната пневмония като независима нозологична единица.

Освен това, в клиничната практика пациентите често се наблюдават, които след като са преживели пневмония, развиват симптоми, които отговарят на диагностичните критерии за хронична пневмония, а преди това (преди остра пневмония) пациентът е напълно здрав.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини за хронична пневмония

Основните етиологични и предразполагащи фактори на хроничната пневмония са същите като остри.

[11], [12]

Патогенеза на хронична пневмония

Хроничната пневмония е резултат от неразрешена остра пневмония. Ето защо, развитието на хронична пневмония може да бъде представен под формата на следните етапи: остра пневмония - продължителна пневмония - хронична пневмония. Следователно, можем да приемем, че патогенетичните фактори на хроничната пневмония са същите като продължителните, а основните са, разбира се, дисфункции на локалната система за бронхолегочна защита (намалена активност на алвеоларни макрофаги и левкоцити, намален фагоцитоза, дефицит на секреторна IgA, намаляване на бактериолизините и други - за подробности, вижте “Хроничен бронхит”) и слабостта на имунния отговор на микроорганизма. Всичко това създава благоприятни условия за запазване на инфекциозен възпалителен процес в определена област на белодробната тъкан, което допълнително води до образуването на патологичен субстрат на хроничната пневмония - фокален пневмосклероза и локален деформиращ бронхит.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми на хронична пневмония

Хроничната пневмония винаги е резултат от неразрешена остра пневмония. Трябва да се подчертае, че няма строг времеви критерий, който предполага, че при този пациент острата пневмония се трансформира в хроничен възпалителен процес. Предишните идеи за сроковете от 3 месеца, 1 година бяха несъстоятелни. Трябва да се има предвид, че решаващата роля в диагностицирането на хронична пневмония не се проявява от началото на заболяването, а от липсата на положителна рентгенова динамика и многократно обостряне на възпалителния процес в същата област на белия дроб при продължително проследяване и интензивно лечение.

В периода на обостряне на хронична пневмония, основните клинични симптоми са:

• оплаквания от обща слабост, изпотяване, особено през нощта, повишена телесна температура, намален апетит, кашлица с отделяне на гнойна храчка; понякога болка в гърдите при проекция на патологичния фокус;
• загуба на тегло (по избор);
• Чуват се симптоми на локален инфилтративно-възпалителен процес в белодробната тъкан (тъп перкусионен звук, влажно фино бълбукащо хриптене, крепит над лезията), с плеврално засягане, звуци на плеврално триене.

[24], [25]

Инструментални изследвания

1. Рентгеново изследване на белите дробове - е от решаващо значение при диагностицирането на хронична пневмония. Рентгенография на белите дробове в 2 проекции разкрива следните характерни черти:
   • намаляване на обема на съответния белодробен участък, стягане и деформация на белодробния модел на фин и средно-клетъчен тип;
   • фокално потъмняване на белите дробове (те могат да бъдат съвсем ясни с ясно изразена карнизация на алвеолите);
   • перибронхиална инфилтрация в засегнатата белодробна тъкан;
   • прояви на регионален адхезивен плеврит (междинни, парамедиастични сраствания, облитерация на реберно-диафрагмен синус).
2. Бронхографията понастоящем се счита за задължителен метод за диагностика и диференциална диагноза за хронична пневмония. Откриват се сближаването на бронхиалните клони в засегнатата област, неравномерността на запълването им с контраст, неравномерност, деформация на контурите (деформиращ бронхит). При бронхиектазии на хронична пневмония се открива бронхиектазия.
3. Бронхоскопия - в периода на обостряне се открива гнойно (в периода на ремисия катарален) бронхит, най-силно изразено в съответния лоб или сегмент.
4. Изследването на функцията на външното дишане (спирография) е задължително при хронична пневмония, тъй като пациентите често страдат от хроничен бронхит и белодробен емфизем в същото време. В случай на неусложнена форма на хронична пневмония (в не-обширната фокусна лезия), обикновено няма значими промени в показателите на спирографията (в редки случаи са възможни рестриктивни нарушения - намаляване на ВК). При съпътстващ обструктивен хроничен бронхит, има намаление на FVC, Tiffno индекс), при емфизем, стойността на VC е значително намалена.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лабораторни данни

1. Общите и биохимични изследвания на кръвта показват следните промени в фазата на обостряне: повишаване на СУЕ, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, увеличаване на съдържанието на фибриноген в кръвта, алфа2 и гама глобулини, хаптоглобин, серомкоид. Въпреки това, трябва да се отбележи, че тези промени се изразяват, като правило, само при значително обостряне на заболяването.
2. Микроскопия на храчки - в периода на остро заболяване разкрива голям брой неутрофилни левкоцити.
3. Бактериологично изследване на храчки - позволява да се определи естеството на микрофлората. Броят на микробните тела над 10 на 1 μl от храчките показва патогенността на идентифицираната микрофлора.

В фазата на ремисия на хроничната пневмония пациентът се чувства задоволителен, пациентите не показват почти никакви оплаквания или тези оплаквания са много незначителни. Типична е само непродуктивна кашлица главно сутрин, поради наличието на локален бронхит. Физическото изследване на белите дробове определя тъпотата на перкусионния звук и фините мехурчести хрипове, крепитус в лезиогенния фокус, но аускултативните данни в периода на ремисия са много по-малко ярки в сравнение с острата фаза. В фазата на ремисия също няма лабораторни прояви на възпалителния процес.

[38], [39], [40], [41], [42]

Форма бронхиектазии

Бронхоектазис на хронична пневмония има следните прояви:

• кашлица с голямо количество гнойна храчка (200-300 мл на ден или дори повече) с неприятна миризма, най-изразена в определена позиция на пациента;
• чести епизоди на хемоптиза;
• чести обостряния и дори непрекъснато протичане на активен възпалителен процес, периодични закъснения в отделянето на храчки, съпроводено със значително повишаване на телесната температура; нощни изпотявания;
• загуба на апетит и изразена загуба на тегло при пациенти;
• промени в ноктите (те са под формата на часовникови стъкла) и удебеляване на крайните фаланги под формата на “кълки”;
• слушане на лезията не само на фини мехурчета, но често и средно хрипващи хрипове, те са изобилни и съгласни;
• по-честа поява в сравнение с формата без бронхоектаза такива усложнения като емпиема, спонтанен пневмоторакс, амилоидоза на бъбреците;
• ниска ефективност на консервативната терапия;
• идентифициране на бронхиектазии (под формата на цилиндрични, вретенообразни, сакулни разширения) по време на бронхографски и томографски изследвания.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Класификация на хронична пневмония

В момента няма общоприета класификация на хроничната пневмония. Това се дължи на факта, че не всички признават нозологична независимост на това заболяване. За чисто практически цели можете да използвате следната класификация.

1. Разпространение на хронично възпаление в белия дроб:
   • алопеция
   • сегментна
   • лобарен
2. Фаза на процеса:
   • изостряне
   • опрощаване
3. Клинична форма:
   • бронхиектазии
   • без бронхиектазии

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Диагностични критерии за хронична пневмония

1. Ясна връзка с развитието на заболяването с остра остра пневмония, което е продължило, но не е разрешено.
2. Повтарящо се възпаление в същия сегмент или лоб на белия дроб.
3. Фокален характер на патологичния процес.
4. Наличието в периода на обостряне на клиничните симптоми: кашлица с мукопурулентен храчка, болка в гърдите, треска, слабост.
5. Откриване на стетоакустични симптоми на фокален патологичен процес - фин мехур (и при бронхиектактична форма на заболяването - средно-мехурен) хриптене и крепитация.
6. Рентгенографски, бронхографски и томографски признаци на фокална инфилтрация и пневмосклероза, деформиращ бронхит (а при бронхиална форма - бронхиектазия), плеврално сливане.
7. Бронхоскопска картина на локален гноен или катарален бронхит.
8. Липсата на туберкулоза, саркоидоза, пневмокониоза, вродени аномалии на белите дробове, тумори и други патологични процеси, причиняващи дългосрочното съществуване на синдрома на фокално уплътняване на белодробната тъкан и лабораторни прояви на възпаление.

[58], [59], [60], [61], [62]

Диференциална диагноза на хронична пневмония

Диагнозата на хроничната пневмония е рядка и много отговорна, изисква внимателно изключване на други заболявания, които се проявяват с фокални уплътнения на белодробната тъкан, предимно белодробна туберкулоза и белодробен рак.

В диференциалната диагноза с рак на белия дроб, трябва да се отбележи, че хроничната пневмония е рядко заболяване, ракът на белия дроб е много често срещан. Следователно, както правилно пише Н. В. Путов (1984), "при всички случаи на продължителен или повтарящ се възпалителен процес в белия дроб, особено при възрастни мъже и пушачи, трябва да се изключи тумор, стенозен бронх и причиняващи явления на т.нар. За да се изключи рак на белия дроб, е необходимо да се приложат специални методи за изследване - бронхоскопия с биопсия, трансбронхиална или трансторакова биопсия на nidus, регионални лимфни възли, бронхография, компютърна томография. Отчетена е и липсата на положителна рентгенова динамика при пациенти с рак на белия дроб по време на активно противовъзпалително и антибактериално лечение, включително ендоскопска бронхиална санация. В допълнение, трябва да се отбележи, че ако подозирате рак, не трябва да губите ценно време за провеждане на дългосрочно проследяване.

При провеждане на диференциална диагноза на хронична пневмония и белодробна туберкулоза трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при белодробна туберкулоза няма остър неспецифичен възпалителен процес в началото на заболяването;
• туберкулозата се характеризира основно с локализация на горния лоб на патологичния процес; петрификация в белодробната тъкан и базалните лимфни възли;
• при туберкулоза често се срещат туберкулозни бактерии и туберкулинови тестове в храчките.

Хроничната пневмония трябва да бъде диференцирана от вродени аномалии на белите дробове, най-често с проста и кистозна хипоплазия и секвестиране на белите дробове.

Обикновено хипоплазия на белия дроб - хипоплазия на белия дроб без образуването на кисти. Тази аномалия е придружена от развитието на гнойния процес в белия дроб, което води до развитие на интоксикационен синдром, повишаване на телесната температура, поява на физически симптоми на възпаление на белодробната тъкан - клинична картина, подобна на обострянето на хроничната пневмония. Диагностицира се проста хипоплазия на белия дроб въз основа на резултатите от следните изследователски методи:

• рентгенография на белите дробове - открити са признаци на намаляване на обема на белите дробове;
• бронхография - контрастират само бронхите на 3–6 порядъка, след което бронхограмата изглежда счупена (симптом на „изгоряло дърво”);
• Определят се бронхоскопия - катарален ендобронхит, стесняване и атипично разположение на устите на лобарните и сегменталните бронхи.

Кистозната хипоплазия на белия дроб е хипоплазия на белия дроб или част от нея с образуването на много тънкостенни кисти. Заболяването се усложнява от развитието на вторичен инфекциозно-възпалителен процес и хроничен бронхит. Диагнозата на кистозната хипоплазия се прави въз основа на резултатите от следните проучвания:

• рентгенография на белите дробове - в проекцията на хипопластичния лоб или сегмента на белия дроб видимата деформация или усилването на белодробния модел на клетъчната природа; томографско изследване разкрива множество тънкостенни кухини с диаметър от 1 до 5 cm;
• бронхография показва хипоплазия на белия дроб и множество кухини, частично или напълно запълнени с контраст и със сферична форма. Понякога се определят вретеновидните удължения на сегменталните бронхи;
• Ангиопулмонография - открива хипоплазия на малкия кръг на кръвообращението в хипопластичния бял дроб или неговия лоб. Артериите и вените (субсегментарни прелобуларни и лобуларни) се огъват около въздушната кухина.

Белодробното секвестиране е малформация, при която част от кистозната белодробна тъкан се отделя (изолира) от бронхите и съдовете на малкия кръг и се снабдява с кръв от големите артерии, излизащи от аортата.

Разграничаване между интра-лобния и не-лобния секвестрация на белия дроб. При интралобуларна секвестрация аномалната белодробна тъкан се намира в лоб, но не е в контакт с нейните бронхи и е снабдена с кръв от артериите, които се простират директно от аортата.

При секвестрация на белите дробове без поле, аберантната част на белодробната тъкан се намира извън нормалното белодробно (в плевралната кухина, в дебелината на диафрагмата, в коремната кухина, на врата и на други места) и се снабдява с кръв само от артериите на белодробната циркулация.

Оф-лобарното секвестиране на белия дроб не се усложнява от супресивния процес и като правило не се проявява клинично.

Intra lobar секвестрация на белия дроб се усложнява от супресивния процес и изисква диференциална диагноза с хронична пневмония.

Белодробният секвестрация се диагностицира въз основа на резултатите от следните проучвания:

• рентгенография на белите дробове разкрива деформацията на белодробния модел и дори киста или група кисти, понякога затъмняваща неправилната форма; често се открива перибронхиална инфилтрация;
• томографията на белите дробове разкрива кисти, кухини в изолирания бял дроб и често голям съд, който преминава от аортата към патологичната формация в белия дроб;
• бронхография - в зоната на секвестрация, деформация или разширяване на бронхите;
• Селективна аортография - разкрива наличието на анормална артерия, която е клон на аортата и доставя изолирания бял дроб с кръв.

Най-често тези радиологични промени се откриват в задните базални области на долните дялове на белите дробове.

Хроничната пневмония също трябва да бъде диференцирана от кистозна фиброза, бронхиектазии и хроничен белодробен абсцес. Диагнозата на тези заболявания е описана в съответните глави.

[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Проучвателна програма

1. Общи изследвания на кръвта и урината.
2. Биохимичен анализ на кръвта: съдържание на общ протеин, протеинови фракции, сиалови киселини, фибрин, серомукоид, хаптоглобин.
3. Рентгенография на белите дробове в 3 проекции.
4. Томография на белите дробове.
5. Фибробронхоскопия, бронхография.
6. Spirography.
7. Изследване на храчки: цитология, флора, чувствителност към антибиотици, откриване на Mycobacterium tuberculosis, атипични клетки.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]

Пример за формулиране на диагноза

Хронична пневмония в долния лоб на десния бял дроб (в 9-10 сегмента), бронхиектактична форма, остра фаза.

[79], [80], [81], [82], [83]

Лечение на хронична пневмония

Хронична пневмония е хроничен възпалителен локализиран процес в белодробната тъкан, чийто морфологичен субстрат е пневмосклероза и / или карнизация на белодробната тъкан, както и необратими промени в бронхиалното дърво от вида на местния хроничен деформиращ бронхит, клинично проявен с рецидивиращо възпаление в същата засегната част на белия дроб.,

При лечение на пациенти с хронична пневмония трябва да се приеме, че хроничната пневмония е резултат от неразрешена остра пневмония. Етапи на развитие на заболяването: остра пневмония → продължителна пневмония → хронична пневмония.

С помощта на съвременните методи на изследване (рентгенография на белите дробове в 3 проекции, рентгенова томография, компютърна томография, бронхоскопия с цитологично изследване на бронхиален секрет, бронхография) е необходимо да се уверите, че туберкулозата или злокачественото заболяване на бронхопулмоналната система, вродена белодробна болест (аномалия) не крие диагнозата хронична пневмония. Развитие, киста и др.).

Програмата за лечение на хронична пневмония напълно съответства на програмата за остра пневмония. Въпреки това, когато се организира лечението на пациент с хронична пневмония, трябва да се имат предвид следните характеристики.

1. В периода на обостряне на хроничната пневмония, антибактериалната терапия се извършва подобно на тази при остра пневмония. Трябва да се помни, че хроничната пневмония се характеризира с постоянно присъствие на потенциално активна микрофлора във възпалителния фокус, а през последните десетилетия съставът на причинителите на пневмония се разширява. В допълнение към бактериалната флора, пневмотропните вируси, които причиняват тежка вирусна и вирусно-бактериална пневмония, които са особено важни по време на периоди на грипна епидемия, придобиват голямо значение. Спектърът на бактериалната флора също се е променил. Според кокосово AN (1986), с обостряне на хронична пневмония от храчки и бронхиални пациенти съдържание често засети хемолитична Streptococcus, Staphylococcus ауреус, стрептококова пневмония, Microbial често асоцииране на 2-3 микроорганизми с Staphylococcus пневмония, с хемолитични стрептококи с пръчка на Фридландър, чревна и Pseudomonas aeruginosa. При 15% от пациентите с обостряне на хронична пневмония е доказана ролята на микоплазмите.

Назначаването на антибиотична терапия в първите дни на обостряне на хроничната пневмония, е препоръчително да се съсредоточи върху тези данни, но след това е наложително да се направи тест за храчки, бактериологичен, бактериоскопичен, върху чувствителността на флората към антибиотици и да се направят корекции на антибиотичната терапия в зависимост от резултатите от проучването. По-добре е да се изследва слюнката, получена чрез фибробронхоскопско изследване; ако това не е възможно, се изследва храчка, събрана от пациента и обработена съгласно метода на Mulder.

Трябва да се подчертае голямата роля на ендотрахеалната и бронхоскопската рехабилитация при лечението на хронична пневмония. Това е от голямо значение, особено при чести и продължителни обостряния, тъй като хроничната пневмония е локализиран възпалителен процес с развитието на пневмосклероза във възпалителния фокус. При орална или парентерална антибактериална терапия, лекарствата не проникват достатъчно във фокуса на възпалението и само ендотрахеалното и ендобронхиалното приложение на антибактериални лекарства им позволява да получат желаната концентрация в белодробната тъкан във фокуса на възпалението. Най-подходящата комбинация от парентерална и eudobronchial антибиотична терапия. Това е особено важно при бронхиектазии на хронична пневмония.

При много тежко заболяване има положителен опит за въвеждане на антибиотици в белодробната хемодинамична система.

При тежък рецидив на хронична пневмония, причинена от стафилококови, псевдомонасни и други суперинфекции, успешно се прилага пасивна специфична имунотерапия заедно с антибактериални лекарства - прилагане на подходящи антибактериални антитела под формата на хиперимунна плазма, гама и имуноглобулин. Анти-стафилококо-псевдо-гнойно-протеинова плазма се инжектира интравенозно в доза от 125-180 ml 2-3 пъти седмично. Лечението с хиперимунната плазма се комбинира с интрамускулно приложение на антистафилококов у-глобулин. Преди започване на имунотерапията пациентът трябва да бъде съветван от алерголог и да се предписват антихистамини, за да се предотвратят алергични усложнения.

2. Най-важната насока при хроничната пневмония е възстановяването на дренажната функция на бронхите (отхрачващи лекарства, бронходилататори, позиционен дренаж, фибронхоскопска санация, класически и сегментарен масаж на гърдите). Вижте подробности в "Лечение на хроничен бронхит".
3. Изключително важно при лечението на хронична пневмония са имунокорективна терапия (след проучване на имунния статус) и повишаване на цялостната реактивност и неспецифични защитни реакции на организма (виж "Лечение на остра пневмония"). Изключително важно е ежегодно да се провежда спа лечение.
4. Много внимание трябва да се обърне на рехабилитацията на устната кухина, борбата срещу назофарингеалната инфекция.
5. При липса на противопоказания, физиотерапия с фокус върху локален възпалителен процес (SMW терапия, индуктотермия, UHF терапия и други физиотерапевтични методи) трябва задължително да присъства в програмата за лечение. Ултравиолетовото и лазерното облъчване на кръвта също трябва да се използват широко.
6. При чести рецидиви на хронична пневмония при млади и хора на средна възраст и ясно локализирана бронхиектактична форма на заболяването, трябва да се реши въпросът за хирургичното лечение (резекция на белите дробове).

Профилактика на хронична пневмония

• здравословен начин на живот, физическа активност;
• ранно начало и правилно лечение на остра пневмония; ефективно лечение на остър и хроничен бронхит; навременно и ефективно лечение на назофарингеалните огнища
• хронична инфекция; задълбочено орално оздравяване;
• правилно и навременно клинично изследване на пациенти с остра пневмония;
• премахване на професионалните рискове и фактори, причиняващи дразнене и увреждане на дихателните пътища;
• спиране на тютюнопушенето.

Същите мерки предпазват от рецидиви на екзацербации на хронична пневмония. Освен това се препоръчват курсове против рецидив (така наречената профилактика срещу релапсис по време на проследяването).

L. N. Tsarkova идентифицира 4 групи пациенти с хронична пневмония, които са обект на диспансерна регистрация, в зависимост от степента на компенсация на възпалителния процес в фазата на ремисия, способността на пациента да работи и наличието на усложнения.

1. Първата група включва пациенти с хронична пневмония, които в ремисия фаза могат да се считат за практически здрави и чиято работоспособност е напълно запазена. Пациентите се наблюдават 2 пъти годишно.
2. Втората група включва пациенти, които имат рядка кашлица (суха или с малко количество слюнка), и особено - вегетативен синдром, като същевременно се запазва способността за работа. Пациентите се наблюдават 2 пъти годишно.
3. Третата група включва пациенти с персистираща мокра кашлица, тежък астено-вегетативен синдром и намалена работоспособност (група III увреждания). Пациентите се наблюдават 4 пъти годишно.
4. Четвъртата група се състои от пациенти с персистираща кашлица, с голям брой храчки, ниска температура, кратки ремисии, усложнения от заболяването, с намалена работоспособност (група II инвалидност). Пациентите се наблюдават 4 пъти годишно.

Диспансерното наблюдение се извършва от пулмолог, окръжен терапевт. Препоръчителни методи за изследване: рентгенография на белите дробове (флуорография с големи рамки), спирография, пневмотахометрия, ЕКГ, пълна кръвна картина, слюнка, урина, алергичен преглед при наличие на алергични прояви.

Антирелапсен комплекс при пациенти с хронична пневмония включва следните дейности:

• първата група - дихателни упражнения, масаж, мултивитаминна терапия, адаптогени; при пациенти с чести пристъпи, имуномодулатори (N. R. Paleev, 1985); рехабилитация на назофаринкса; НЛО скрин, галванизация;
• втората и третата групи са същите мерки, както в първата група, но освен това, мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите (позиционен дренаж, интратрахеално измиване, инхалация на бронходилататорни аерозоли по време на развитието на бронхообструктивен синдром, муколитици, отхрачващо средство);
• четвъртата група - всички горепосочени мерки, но освен това, средства за предотвратяване на прогресирането на вече наличните при пациента усложнения (обструктивен бронхит, миокардна дистрофия, амилоидоза и др.): метаболитна терапия, калциеви антагонисти, бронходилататори и др.

Важна мярка за предотвратяване на рецидиви е ежегодното санаторно-курортно лечение във всички групи пациенти.

Показатели за ефективността на клиничния преглед са: намаляване на честотата на обострянията на възпалителния процес и периода на временна нетрудоспособност, стабилизиране на процеса.

[84], [85], [86], [87], [88]