Пневмонит при възрастни и деца

Пулмолозите приписват пневмонита на интерстициални белодробни заболявания, отличителна черта на които е увреждането на тъканите, които поддържат интралобуларната въздухообменна част на белите дробове и образуват най-важните му структури - алвеолите.

Епидемиология

Реалната статистика на пневмонита е неизвестна. Според някои доклади разпространението на идиопатичната интерстициална пневмония (която се определя от мнозина като идиопатичен пневмонит) на 100 хиляди от населението на европейския континент и Северна Америка се оценява на 7-50 случая с тенденция към постоянно нарастване. [1]

Хроничната форма на пневмонит се наблюдава при почти 5% от пациентите с това заболяване.

До 10% от пациентите със СЛЕ страдат от остър лупус пневмонит. А лъчението или лъчевият пневмонит след лъчетерапия за напреднал рак на белия дроб се среща при трима от десет пациенти. [2]

Според СЗО пневмонитът е една от трите водещи причини за смърт при възрастните хора от дихателна недостатъчност. [3]

Причини пневмонит

Поради липсата на терминологична еднозначност, някои лекари продължават да тълкуват наименованието „пневмонит“ като общо обозначение на възпалителните процеси в белите дробове, но веднага трябва да се изясни каква е разликата между пневмонита и пневмонията. На първо място, това са етиологични разлики: ако възпалението при пневмония е причинено от инфекция - бактериална, вирусна или гъбична, то при пневмонит причините не са свързани с тези инфекции и възпалението се медиира имунологично. По този начин вирусният пневмонит като диагноза противоречи на патогенетичната същност на заболяването, идентифицирана от изследователите, а публикации за пневмонит, произтичащи от инфекция с вируси (RSV, Varicella Zoster, HSV или Цитомегаловирус) се отнасят за 70-90-те години на миналия век.

Също така е необходимо да се вземат предвид особеностите на промяната на белодробната тъкан: възпалението в случаите на пневмония има ексудативен характер с инфилтрация на паренхима, а пневмонитът се характеризира с фиброзни промени в тъканите на алвеоларния и интралобуларния интерстициум.

В зависимост от етиологията съществуват видове или видове това белодробно заболяване, включително пневмонит при деца, които се развиват по същите причини.

Възпалението на интерстициума, причинено от имунния отговор на продължително вдишвани вещества във въздуха (аероалергени), се определя като свръхчувствителен пневмонит или свръхчувствителен пневмонит; по-просто определение е алергичният пневмонит, който често се нарича  екзогенен алергичен алвеолит . Прах, съдържащ животински или растителни протеини (вдишване по време на селскостопанска и друга работа) може да бъде причина за имунния отговор, водещ до увреждане на белодробния интерстициум. Този тип включва т. Нар. „Бял дроб на любителя на птиците“ - резултат от имунен отговор на протеините от птичи пера и техните сухи изпражнения. [4]

Ако серологичното изследване на периферна кръв разкрие повишено ниво на еозинофили, участващи в реакцията на свръхчувствителност  , специалистите могат да определят еозинофилен пневмонит (наричан още синдром на Loeffler или  остра еозинофилна пневмония ) или реактивен на свръхчувствителност пневмонит. Когато се вдишват химикали с ниско молекулно тегло, присъстващи във въздуха - газообразни или под формата на водни дисперсии, се диагностицира химичен пневмонит. И с  лезии на белите дробове, причинени от вдишване на токсични вещества , може да се развие токсичен пневмонит. [5]

Какво е лекарствен пневмонит, по-подробно в публикацията -  Лекарствени лезии на белите дробове . Например, пневмонитът е един от страничните ефекти на противоракови лекарства като Азатиоприн, Ниволумаб, Циклофосфамид, Тоцилизумаб, Прокарбазин и др. Освен това чуждестранни експерти изолират имунен пневмонит, страничен ефект от имунотерапия на рака, използвайки така наречените инхибитори на имунната контролна точка : лекарства Ipilimumab и Tremelimumab.

Отделно се изолира аспирационен пневмонит, провокиран от проникването на стомашно съдържимо в долните дихателни пътища (синдром на Менделсон или киселинно-аспирационен пневмонит, причинен от храна, който често придружава миастения гравис на фаринкса), както и възникващ след назогастрална интубация или по време на обща анестезия, която причинява повръщане. [6]

Обструктивният пневмонит е най-често свързан с запушване на дихателните пътища от тумор, например при пациенти с плоскоклетъчен рак на белия дроб.

Поради ефекта на йонизиращото лъчение върху белите дробове - при лъчетерапия на злокачествени новообразувания в медиастиналната област - има радиационен пневмонит; други определения са пост-радиационен или радиационен пневмонит.

Десквамативният или деструктивен пневмонит - с нарушение на структурата на интерстициума - може да има всякаква етиология, включително продължително пушене. [7]

Пациентите с автоимунни заболявания имат неспецифичен пневмонит. Така че, при дифузно автоимунно заболяване на съединителната тъкан - системен лупус еритематозус - в почти половината от случаите се наблюдава остър или хроничен лупус пневмонит или лупус пневмонит. [8]

Такова усложнение на терминалния стадий на прогресивна бъбречна недостатъчност, като уремичен пневмонит, е свързано с дифузни нарушения на пропускливостта на алвеолокапиларните мембрани, както и интерстициален и интраалвеоларен оток на фона на намаляване на факторите на кръвосъсирването поради високата съдържание на метаболитни продукти на аминокиселини и протеини - урея азот.

Доста често причините за пневмонит не могат да бъдат изяснени и тогава се диагностицира идиопатичен пневмонит, който може да се нарече  идиопатичен фиброзиращ алвеолит .

Рискови фактори

Основните рискови фактори за развитие на пневмонит включват:

• тютюнопушене;
• професии, свързани със селското стопанство (прибиране на зърно, производство на сено, птицевъдство);
• склонност към алергични реакции;
• излагане на различни вещества във въздуха (на работното място или в околната среда);
• продължителна употреба на определени лекарства;
• химиотерапия, имунотерапия и лъчетерапия за рак;
• наличието на системни автоимунни заболявания.

Рискът от аспирация от стомаха в белите дробове и развитието на аспирационен пневмонит се увеличава с травма, епилептични припадъци, нарушения на моториката на хранопровода и тежък гастроезофагеален рефлукс. [9]

Патогенеза

При пневмонит патогенезата на лезиите на съединителнотъканния интерстициум, еластичните стени на алвеолите и междуалвеоларните прегради се причинява от нарушение на тяхната структура на клетъчно ниво и прогресивна фиброза.

Интерстициумът се състои от влакна (еластични и колаген), фибробласти, съединителнотъканни макрофаги (хистиоцити), неутрофили и някои други клетъчни компоненти.

Реакцията на автоимунните антитела към антигена води до засилено разделяне на ефекторни Т клетки - Т-хелперни лимфоидни клетки от втория тип (Th2), които стимулират клетъчния имунен отговор на немикробни чужди вещества, които са алергени.

Отговорът се крие в стимулирането на провъзпалителни цитокини, хемокини, NK и В-лимфоцити на тъканите на алвеоларния интерстициум и увеличаване на активността на трансформиращ растежен фактор (TGF-β) и растеж на фибробластите (FGFR1-3). Това причинява интензивна пролиферация на често срещани фибробласти, както и многократно увеличаване на броя на миофибробластите (гладкомускулни фибробласти), присъстващи в белодробните тъкани, които произвеждат протеини и протеази на извънклетъчния матрикс. [10]

Симптоми пневмонит

Въз основа на симптомите и данните от инструменталната диагностика се класифицират остър, подостър и хроничен пневмонит.

Като правило първите признаци на пневмонит са диспнея (задух) и суха, хакерска кашлица.

Пневмонитът може да се развие по различен начин при различните пациенти, но най-честите симптоми са:

• затруднено дишане;
• дискомфорт в медиастиналната област;
• обща слабост и повишена умора;
• загуба на апетит и необяснима загуба на тегло;
• белодробно кървене.

При остър интерстициален пневмонит кашлицата може да бъде с отделяне на дебела лигавица, а затрудненото дишане в много случаи бързо прогресира, което води до тежка дихателна недостатъчност на по-късен етап.

Двустранен или двустранен пневмонит се развива, когато алвеоларният интерстициум на двата бели дроба е повреден.

В допълнение към задух и кашлица, симптомите на радиационен пневмонит са треска, тежест при болка в гърдите.

При лупус пневмонит има непродуктивна кашлица с кървене.

Пневмонитът при рак на белия дроб се проявява с продължителна кашлица с задух и пресипналост на гласа, както и болка в гърдите (особено силна при дълбоко вдишване). И с определена локализация на първичния тумор или неговия растеж, обструктивен пневмонит може да се развие при рак на белия дроб с намаляване на обема му -  белодробна ателектаза , което води до развитие на синдром на дихателен дистрес. [11]

Усложнения и последствия

Защо пневмонитът е опасен? При липса на лечение или късното му начало пневмонитът може да доведе до такива усложнения и последици като:

• необратимо увреждане на белодробните алвеоли под формата на белодробна фиброза, както и  пневмосклероза ;
• белодробна хипертония;
• деснокамерна сърдечна недостатъчност (cor pulmonale);
• дихателна недостатъчност, белодробна недостатъчност и смърт.

Диагностика пневмонит

Клиничната диагноза на пневмонит включва пълна анамнеза и обширно  изследване на дихателната система .

Необходимите тестове включват общ и биохимичен кръвен тест; имунологичен кръвен тест - за антиген-специфични IgG антитела и други  циркулиращи имунни комплекси в кръвта .

Проведено  диагностично бронхоалвеоларно промиване  (изплакване) и лабораторно изследване на възстановената течност.

Инструменталната диагностика използва функционални белодробни тестове (спирометрия и оксиметрия), рентгенови лъчи и  компютърна томография на гръдния кош  (CT). При съмнителни случаи е необходима ендоскопска бронхоскопия с белодробна биопсия. [12]

Компютърната томография дава много по-подробна информация за промените в белите дробове, отколкото конвенционалната рентгенография, а пневмонитът при КТ на белите дробове се визуализира под формата на различна степен на увеличаване на дебелината на стените на алвеолите и преградите между тях. В същото време непрозрачността и уплътняването на интерстициума прилича на матирано стъкло, а моделът на белите дробове наподобява клетки от пчелна пита (поради малки огнища на фиброза).

Диференциална диагноза

Свръхчувствителният пневмонит може да бъде подобен на някои инфекциозни и фиброзни белодробни заболявания. Следователно диференциалната диагноза на пневмонит се извършва с облитериращ бронхиолит, бронхиална астма и  бронхиектазии ; инфекциозна интерстициална пневмония и  пневмокониоза ; идиопатична фиброза, хемосидероза и алвеоларна протеиноза на белите дробове; грануломатозни белодробни заболявания (саркоидоза, берилиева болест, микобактериални инфекции), синдром на Churge-Strauss; карциноматозен лимфангит и саркоидоза. [13], [14]

В много случаи пневмонитът и алвеолитът се считат за синоними, например алергичният алвеолит и свръхчувствителният (алергичен) пневмонит във всички отношения са едно и също заболяване. [15]

Пневмония или пневмонит с covid коронавирус?

Причината за COVID-19 е инфекциозна, причинена от вируса SARS-CoV-2. Най-честото усложнение е вирусната интерстициална пневмония с висока вероятност за остър респираторен дистрес синдром и последваща дихателна недостатъчност.

В същото време пневмонията при covid коронавирус има сходни симптоми и резултати от CT сканиране на белите дробове с остър свръхчувствителен пневмонит и имунен пневмонит (свързан с лечение на рак с имунни инхибитори на контролни точки), които без задълбочено изследване за CoV-2 вирус, усложнява диагнозата.

Пневмонията при  COVID-19  се проявява с висока температура и кашлица, а синдромът на дихателния дистрес се развива по-късно. При пневмонит веднага се появяват задух и кашлица, но треската е изключително рядка.

Повече информация в материала -  Коронавирусна инфекция (атипична пневмония): причини, симптоми, диагностика, лечение

Лечение пневмонит

Най-честото лечение на пневмонит е използването на системни кортикостероиди, които насърчават имуносупресията. Пероралните кортикостероиди се предписват Преднизолон или Метилпреднизолон (стандартна доза - 0,5 mg / kg телесно тегло в продължение на две до четири седмици. Дългосрочната употреба на кортикостероиди увеличава риска от инфекции и може да доведе до остеопороза.

Намаляват образуването на антитела имуносупресори Микофенолат мофетил (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Страничните ефекти на Anakinra се проявяват с главоболие, левкопения и тромбоцитопения. Понижаващият имунитета агент Пирфенидон е противопоказан при чернодробна и бъбречна недостатъчност. И сред нежеланите му ефекти инструкциите посочват главоболие и световъртеж; гадене, повръщане и диария / запек; намален апетит и телесно тегло; болка в подребрието, ставите и мускулите; хиперемия на кожата с обриви и сърбеж. [16]

Използват се и други лекарства, по-специално инхибитор на рецепторите на фибробластен растежен фактор и трансформиращ растежен фактор Nintedanib (Vargatef, Ofev) в капсули за перорално приложение. Това лекарство може да причини гадене, повръщане, диария, коремна болка, нарушен апетит, повишени нива на чернодробните трансаминази. 

Лечението на радиационен пневмонит се извършва от GCS, деконгестанти и лекарства, които разширяват бронхите.

Проблемите с дишането изискват кислородна терапия, а в тежки случаи и изкуствена вентилация. [17]

На пациенти с прогресивен свръхчувствителен пневмонит с неефективност на консервативната терапия и заплаха от летална дихателна недостатъчност е показано хирургично лечение -  белодробна трансплантация .

Предотвратяване

Свръхчувствителният пневмонит може да бъде предотвратен чрез избягване на известни дразнители - предпазване на дихателните пътища от прах по време на работа с респиратор.

Но в много случаи, ако антигенът не бъде открит, предотвратяването на респираторен контакт е проблематично.

Прогноза

Етапът и тежестта на пневмонита определят неговата прогноза. При лек остър свръхчувствителен пневмонит, белодробната функция най-често се възстановява след лечение. И хроничната форма на заболяването води до фиброза, чийто терминален стадий може да завърши с тежка дихателна недостатъчност и в резултат на това смърт (в почти 60% от случаите).