Пневмонит при възрастни и деца

Пулмолозите класифицират пневмонита като интерстициално белодробно заболяване, чиято отличителна черта е увреждането на тъканите, които поддържат интралобуларната въздухообменна част на белите дробове и формират най-важните му структури – алвеолите.

Епидемиология

Действителната статистика за пневмонитите е неизвестна. Според някои данни, разпространението на идиопатична интерстициална пневмония (която мнозина определят като идиопатичен пневмонит) на 100 хиляди души в европейския континент и Северна Америка се оценява на 7-50 случая с тенденция към постоянен растеж. [ 1 ]

Хроничен пневмонит се наблюдава при почти 5% от пациентите с това заболяване.

Остър лупусен пневмонит засяга до 10% от пациентите със системен лупус еритематозус (СЛЕ). А радиационен пневмонит след лъчетерапия за напреднал рак на белия дроб се наблюдава при трима от десет пациенти. [ 2 ]

Според СЗО, пневмонитът е една от трите водещи причини за смърт при възрастните хора поради дихателна недостатъчност. [ 3 ]

Причини пневмонит

Поради липсата на терминологична яснота, някои лекари продължават да тълкуват наименованието „пневмонит“ като общо обозначение на възпалителни процеси в белите дробове, но веднага трябва да се обясни каква е разликата между пневмонит и пневмония. На първо място, това са етиологични различия: ако възпалението при пневмония е причинено от инфекция - бактериална, вирусна или гъбична, тогава причините за пневмонита не са свързани с тези инфекции, а възпалението е имунологично медиирано. По този начин, вирусният пневмонит като диагноза противоречи на патогенетичната същност на заболяването, установена от изследователите, а публикациите за пневмонит, причинен от вируси (RSV, Varicella Zoster, HSV или Cytomegalovirus), датират от 70-90-те години на миналия век.

Необходимо е също да се вземат предвид особеностите на промяната на белодробната тъкан: възпалението при пневмония има ексудативен характер с инфилтрация на паренхима, а пневмонитът се характеризира с фиброзни промени в тъканите на алвеоларния и интралобуларния интерстициум.

В зависимост от етиологията, съществуват различни видове или видове това белодробно заболяване, включително пневмонит при деца, който се развива по едни и същи причини.

Възпалението на интерстициума, причинено от имунен отговор към дългосрочно вдишвани вещества във въздуха (аероалергени), се определя като свръхчувствителен пневмонит или свръхчувствителен пневмонит; по-просто определение е алергичен пневмонит, който често се нарича екзогенен алергичен алвеолит. Тригери за имунната реакция, водеща до увреждане на белодробния интерстициум, могат да бъдат прах, съдържащ животински или растителни протеини (вдишван по време на селскостопанска и друга работа). Този тип включва така наречения „бял дроб на любителя на птици“ - резултат от имунна реакция към протеини в птичи пера и техните сухи изпражнения. [ 4 ]

Ако серологичното изследване на периферната кръв разкрие повишени нива на еозинофили, участващи в реакции на свръхчувствителност, специалистите могат да диагностицират еозинофилен пневмонит (наричан още синдром на Льофлер или остра еозинофилна пневмония ) или свръхчувствителен реактивен пневмонит. Когато нискомолекулни химикали, присъстващи във въздуха, се вдишват, било то като газове или като водни дисперсии, се диагностицира химичен пневмонит. А когато увреждането на белите дробове е причинено от вдишване на токсични вещества, може да се развие токсичен пневмонит. [ 5 ]

Какво е лекарствено-индуциран пневмонит, повече подробности в публикацията - Лекарствено-индуцирани белодробни лезии. Например, пневмонитът е един от страничните ефекти на такива противотуморни лекарства като азатиоприн, ниволумаб, циклофосфамид, тоцилизумаб, прокарбазин и др. Освен това, чуждестранни специалисти открояват имунен пневмонит - страничен ефект от имунотерапията на рака, използваща така наречените имунни контролни инхибитори: лекарства Ипилимумаб и Тремелимумаб.

Отделно се разграничава аспирационната пневмония, причинена от попадане на стомашно съдържимо в долните дихателни пътища (синдром на Менделсон или киселинно-аспирационна пневмония, причинена от храна, която често съпътства миастения гравис), както и тази, която се появява след назогастрална интубация или под обща анестезия и причинява повръщане. [ 6 ]

Обструктивният пневмонит най-често се свързва с обструкция на дихателните пътища от тумор, например при пациенти с плоскоклетъчен рак на белия дроб.

В резултат на излагане на йонизиращо лъчение върху белите дробове - по време на лъчетерапия на злокачествени новообразувания в медиастиналната област - възниква радиационен пневмонит; други определения са пост-лъчева или радиационна пневмония.

Десквамативният или деструктивен пневмонит – с нарушаване на интерстициалната структура – може да има всякаква етиология, включително дългосрочно тютюнопушене. [ 7 ]

При пациенти с автоимунни заболявания се наблюдава неспецифичен пневмонит. Така, при дифузно автоимунно заболяване на съединителната тъкан – системен лупус еритематозус – остър или хроничен лупусен пневмонит или лупусен пневмонит се наблюдава в почти половината от случаите. [ 8 ]

Такова усложнение на терминалния стадий на прогресираща бъбречна недостатъчност като уремичен пневмонит е свързано с дифузни нарушения в пропускливостта на алвеоларно-капилярните мембрани, както и с интерстициален и интраалвеоларен оток на фона на намаляване на факторите на кръвосъсирването поради високото съдържание на аминокиселини и протеинови метаболитни продукти в него - уреен азот.

Доста често причините за пневмонита не могат да бъдат установени и тогава се диагностицира идиопатичен пневмонит, който може да се нарече идиопатичен фиброзиращ алвеолит.

Рискови фактори

Основните рискови фактори за развитие на пневмонит включват:

• пушене;
• професии, свързани със селското стопанство (събиране на зърнени култури, сенокос, птицевъдство);
• склонност към алергични реакции;
• излагане на различни вещества във въздуха (на работното място или в околната среда);
• продължителна употреба на определени лекарства;
• химиотерапия, имунотерапия и лъчетерапия за рак;
• наличието на системни автоимунни заболявания.

Рискът от стомашна аспирация в белите дробове и развитие на аспирационен пневмонит се увеличава при травма, епилептични припадъци, нарушения на езофагеалната мотилитет и тежък гастроезофагеален рефлукс. [ 9 ]

Патогенеза

При пневмонит, патогенезата на увреждане на съединителнотъканния интерстициум, еластичните стени на алвеолите и междуалвеоларните прегради се причинява от нарушаване на тяхната структура на клетъчно ниво и прогресивна фиброза.

Интерстициумът се състои от влакна (еластични и колагенови), фибробласти, макрофаги на съединителната тъкан (хистиоцити), неутрофили и някои други клетъчни компоненти.

Реакцията на автоимунните антитела към антиген води до засилено делене на ефекторните Т-клетки - Т-хелперни лимфоидни клетки от втори тип (Th2), които стимулират клетъчния имунен отговор към немикробни чужди вещества, които са алергени.

Отговорът се крие в стимулирането на провъзпалителни цитокини, хемокини, NK и B лимфоцити в алвеоларните интерстициални тъкани и повишаване на активността на трансформиращия растежен фактор (TGF-β) и фибробластния растежен фактор (FGFR1-3). Това причинява интензивна пролиферация на нормални фибробласти, както и многократно увеличение на броя на миофибробластите (гладкомускулни фибробласти), присъстващи в белодробните тъкани, произвеждащи протеини и протеази на извънклетъчната матрица. [ 10 ]

Симптоми пневмонит

Въз основа на симптомите и инструменталните диагностични данни се класифицират остър, подостър и хроничен пневмонит.

Обикновено първите признаци на пневмонит са диспнея (задух) и суха, дразнеща кашлица.

Пневмонитът може да прогресира по различен начин при различните пациенти, но най-честите симптоми включват:

• затруднено дишане;
• дискомфорт в медиастиналната област;
• обща слабост и повишена умора;
• загуба на апетит и необяснима загуба на тегло;
• белодробен кръвоизлив.

При остър интерстициален пневмонит, кашлицата може да доведе до отделяне на гъсти слузести храчки, а затрудненото дишане в много случаи прогресира бързо, което води до тежка дихателна недостатъчност на по-късен етап.

Двустранен или двустранен пневмонит се развива, когато алвеоларният интерстициум на двата бели дроба е увреден.

В допълнение към задуха и кашлицата, симптомите на радиационен пневмонит включват треска, тежест и болка в гърдите.

При лупус пневмонит се наблюдава непродуктивна кашлица с кървене.

Пневмонитът при рак на белия дроб се проявява с продължителна кашлица със задух и дрезгавост на гласа, както и с болка в гърдите (особено силна при дълбоко вдишване). А при определена локализация на първичния тумор или неговия растеж, може да се развие обструктивен пневмонит при рак на белия дроб с намаляване на обема му - ателектаза на белия дроб, което води до развитие на респираторен дистрес синдром. [ 11 ]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от пневмонит? Ако не се лекува или ако лечението започне късно, пневмонитът може да причини усложнения и последици като:

• необратимо увреждане на белодробните алвеоли под формата на белодробна фиброза, както и пневмосклероза;
• белодробна хипертония;
• дяснокамерна сърдечна недостатъчност (белодробно сърдечно заболяване);
• дихателна недостатъчност, белодробна недостатъчност и смърт.

Диагностика пневмонит

Клиничната диагноза на пневмонит включва снемане на пълна медицинска анамнеза и обстоен преглед на дихателните органи.

Необходимите изследвания включват общ и биохимичен кръвен тест; имунологичен кръвен тест – за антиген-специфични IgG антитела и други циркулиращи имунни комплекси в кръвта.

Извършва се диагностична бронхоалвеоларен лаваж (измиване) и лабораторно изследване на получената течност.

Инструменталната диагностика използва функционални белодробни тестове (спирометрия и оксиметрия), рентгенови снимки и компютърна томография на гръдния кош (КТ). В съмнителни случаи е необходима ендоскопска бронхоскопия с биопсия на белодробната тъкан. [ 12 ]

Компютърната томография предоставя много по-подробна информация за промените в белите дробове, отколкото конвенционалната рентгенография, а пневмонитът при КТ на белите дробове се визуализира като различна степен на увеличение на дебелината на алвеоларните стени и преградите между тях. В същото време непрозрачността и уплътняването на интерстициума наподобяват матово стъкло, а моделът на белите дробове наподобява клетки тип „пчелна пита“ (поради малки огнища на фиброза).

Диференциална диагноза

Свръхчувствителният пневмонит може да наподобява някои инфекциозни и фиброзни белодробни заболявания. Следователно, диференциалната диагноза на пневмонита се провежда с облитериращ бронхиолит, бронхиална астма и бронхиектазии; инфекциозна интерстициална пневмония и пневмокониоза; идиопатична фиброза, хемосидероза и алвеоларна протеиноза на белите дробове; грануломатозни белодробни заболявания (саркоидоза, берилиоза, микобактериални инфекции), синдром на Чърг-Щраус; карциноматозен лимфангит и саркоидоза. [ 13 ], [ 14 ]

В много случаи пневмонитът и алвеолитът се считат за синоними, например алергичният алвеолит и свръхчувствителният (алергичен) пневмонит са, по всички параметри, едно и също заболяване. [ 15 ]

Пневмония или пневмонит при коронавирус covid?

Причината за COVID-19 е инфекциозна, причинена от вируса SARS-CoV-2. Най-честото усложнение е вирусна интерстициална пневмония с висока вероятност за развитие на остър респираторен дистрес синдром и последваща дихателна недостатъчност.

В същото време, пневмонията при коронавирус covid има подобни симптоми и КТ резултати на белите дробове с остър свръхчувствителен пневмонит и имунен пневмонит (свързан с лечение на рак с имунни контролни инхибитори), което усложнява диагнозата без задълбочено изследване за вируса CoV-2.

Пневмонията при COVID-19 се характеризира с треска и кашлица, а респираторен дистрес синдром се развива по-късно. При пневмонит задухът и кашлицата се появяват веднага, но треската е изключително рядка.

Повече информация в материала - Коронавирусна инфекция (атипична пневмония): причини, симптоми, диагноза, лечение

Лечение пневмонит

Най-често лечението на пневмонит включва употребата на системни кортикостероиди, които насърчават имуносупресията. Предписват се перорални глюкокортикостероиди Преднизолон или Метилпреднизолон (стандартната доза е 0,5 mg/kg телесно тегло в продължение на две до четири седмици). Дългосрочната употреба на кортикостероиди увеличава риска от инфекции и може да доведе до остеопороза.

Имуносупресорите Микофенолат мофетил (Supresta, MMF-500), Анакинра (Kineret), Пирфенидон (Esbriet) намаляват образуването на антитела. Страничните ефекти на Анакинра включват главоболие, левкопения и тромбоцитопения. Имуносупресивното лекарство Пирфенидон е противопоказано при чернодробна и бъбречна недостатъчност. А сред страничните му ефекти, инструкциите посочват главоболие и световъртеж; гадене, повръщане и диария/запек; загуба на апетит и тегло; болка в хипохондриума, ставите и мускулите; хиперемия на кожата с обриви и сърбеж. [ 16 ]

Използват се и други лекарства, включително инхибиторът на рецептора за фибробластен растежен фактор и рецептора за трансформиращ растежен фактор Нинтеданиб (Vargatef, Ofev) в капсули за перорално приложение. Това лекарство може да причини гадене, повръщане, диария, коремна болка, намален апетит и повишени нива на чернодробните трансаминази.

Лечението на радиационен пневмонит се провежда с кортикостероиди, деконгестанти и лекарства, които разширяват бронхите.

Проблемите с дишането изискват кислородна терапия, а в тежки случаи - изкуствена вентилация. [ 17 ]

При пациенти с прогресиращ свръхчувствителен пневмонит, когато консервативната терапия е неефективна и съществува риск от фатална дихателна недостатъчност, е показано хирургично лечение - белодробна трансплантация.

Предотвратяване

Свръхчувствителният пневмонит може да се предотврати чрез избягване на известни дразнители - предпазване на дихателните пътища от прах по време на работа чрез използване на респиратор.

Но в много случаи, ако антигенът не е идентифициран, предотвратяването на респираторната експозиция е проблематично.

Прогноза

Стадият и тежестта на пневмонита определят неговата прогноза. При леката форма на остър свръхчувствителен пневмонит белодробната функция най-често се възстановява след лечение. А хроничната форма на заболяването води до фиброза, чийто терминален стадий може да завърши с тежка дихателна недостатъчност и в крайна сметка със смърт (в почти 60% от случаите).