Коронавирусна инфекция (SARS): причини, симптоми, диагноза, лечение

Коронавирусна инфекция - ARVI, която се характеризира с картина на ринит и доброкачествен ход на заболяването.

Атипичната пневмония (ТОРС) е тежка форма на коронавирусна инфекция, характеризираща се с цикличен ход, тежка интоксикация, предимно увреждане на алвеоларния епител и развитие на остра дихателна недостатъчност.

Тежкият остър респираторен синдром (ТОРС) се причинява от коронавирус, който се разпространява, вероятно чрез въздушно-капков път, и има инкубационен период от 2 до 10 дни. Развиват се грипоподобни симптоми, понякога водещи до тежка дихателна недостатъчност. Смъртността е около 10%. Диагнозата е клинична. За да се предотврати разпространението, пациентите се изолират.

Код по МКБ-10

U04.9. ТОРС.

Епидемиология

Източникът на причинителя на ARVI е болен и носител на коронавируси. Пътят на предаване е по въздушно-капков път, чувствителността към вируса е висока. Разболяват се предимно деца, хуморалният имунитет се формира след преболедуване, сезонността е зима. 80% от възрастните имат антитела срещу коронавируси.

Първият случай на атипична пневмония е регистриран на 11 февруари 2003 г. в Китай (провинция Гуандун), последният - на 20 юни 2003 г. През този период са регистрирани 8461 случая на заболяването в 31 страни, 804 (9,5%) пациенти са починали. Източник на вируса на SARS са пациентите, смята се, че вирусът може да се отдели още в края на инкубационния период и е възможно реконвалесцентно носителство. Основният път на предаване на вируса на атипичната пневмония също е въздушно-капков, той е движещата сила на епидемичния процес. Замърсяването на предмети в обкръжението на пациента с вируса е допустимо. Възможността за разпространение на вируса от източника на инфекцията се определя от много фактори: тежестта на катаралните симптоми (кашлица, кихане, хрема), температура, влажност и скорост на въздуха. Комбинацията от тези фактори определя специфична епидемиологична ситуация. Описани са огнища в жилищни сгради, където хората не са контактували директно помежду си и разпространението на вируса най-вероятно е станало през вентилационната система. Вероятността от инфекция зависи от инфекциозната доза на вируса, неговата вирулентност и чувствителността на заразения човек. Инфекциозната доза на вируса, от своя страна, се определя от количеството вирус, отделено от източника на инфекцията, и разстоянието от него. Въпреки високата вирулентност, чувствителността към вируса на SARS е ниска, което се дължи на наличието на антитела срещу коронавируси при повечето хора. Това се доказва от малкия брой случаи на заболяването, както и от факта, че в повечето ситуации инфекцията е настъпила чрез близък контакт с болен човек в затворено помещение. Възрастните са болни, няма регистрирани случаи на развитие на заболяването при деца, което вероятно се дължи на по-високо ниво на имунна защита поради скорошна инфекция.

В края на 2019 г. светът беше шокиран от малко проучена вирусна инфекция – така нареченият „китайски вирус“ или коронавирус COVID-19. Говорим за остра вирусна патология, която се характеризира с предимно увреждане на дихателната система и в по-малка степен на храносмилателния тракт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява ТОРС?

Атипичната пневмония се причинява от коронавируси. Вирусът е изолиран за първи път през 1965 г. от пациент с остър ринит, а през 1968 г. е организирано семейство Coronaviridae. През 1975 г. коронавирусът е открит от Е. Кол и С. Кларк във фекалиите на деца, страдащи от гастроентерит.

Коронавирусите са големи РНК-съдържащи вируси със сферична форма с диаметър 80-160 nm. Повърхността на вириона е покрита с клубовидни израстъци от гликопротеин, които му придават лесно разпознаваем под електронна микроскопия вид, наподобяващ слънчевата корона по време на слънчево затъмнение, откъдето идва и името на това семейство вируси. Вирионът има сложна структура, в центъра има спирална едноверижна РНК молекула, нуклеокапсидът е заобиколен от протеино-липидна мембрана, която включва 3 структурни протеина (мембранен протеин, трансмембранен протеин и хемаглутинин). Вирусната репликация се осъществява в цитоплазмата на засегнатите клетки.

Коронавирусите имат сложна антигенна структура; те са разделени на антигенни групи, които имат различни антигенни кръстосвания.

• Първата група е човешкият коронавирус 229 E и вируси, които заразяват прасета, кучета, котки и зайци.
• Втората група е човешкият вирус OC-43 и вирусите на мишки, плъхове, свине, говеда и пуйки.
• Третата група са човешки чревни коронавируси и вируси на пилета и пуйки.

Причинителят на SARS е неизвестен досега вид коронавирус.

Секвенирането на вируса на SARS показа, че неговите нуклеотидни последователности се различават от познатите досега групи коронавируси с 50-60%. Резултатите от секвенирането на вирусните изолати, проведено от китайски учени, се различават значително от данните, получени от канадски и американски изследователи, което предполага способността на вируса да мутира бързо. Коронавирусите са нестабилни в околната среда, те умират мигновено при нагряване до 56°C, под въздействието на дезинфектанти. Има доказателства за по-висока резистентност на вируса на SARS. Така, върху пластмасова повърхност вирусът може да оцелее до 2 дни, в отпадъчни води до 4 дни. Въпреки това, през тези периоди броят на вирусните частици постоянно намалява. Предполага се, че вирусът на атипичната пневмония е резултат от мутации на познати досега видове коронавируси.

Отдавна е известно, че коронавирусите 229EI, OC43 причиняват обикновена настинка. В края на 2002 г. е регистрирана епидемия от респираторно вирусно заболяване, наречено SARS. SARS е причинен от коронавирус, който е генетично различен от известните човешки и животински вируси.

Смята се, че е човешки патоген, който е съобщен за първи път в провинция Гуандун, Китай, през ноември 2002 г. Вирусът е открит в палмови цибетки, миещи мечки и порове. ТОРС се е разпространил в повече от 30 страни. Към средата на юли 2003 г. са регистрирани над 8000 случая и над 800 смъртни случая (смъртност около 10%); от 2003 г. насам всички случаи са регистрирани в Китай.

Предаването на инфекцията вероятно става по въздушно-капков път и изисква близък личен контакт. Предаването обаче може да се осъществи и случайно, чрез аерозол. Засегнати са хора на възраст от 15 до 70 години.

Епидемия от коронавирус през 2013 г.

Правителството на Кралство Саудитска Арабия, както и експерти на СЗО, са обезпокоени от избухването на ново, все още непроучено заболяване, причинено от коронавируса nCoV. Първият случай на неизвестното заболяване е регистриран през 2012 г., но от май тази година в страната вече са хоспитализирани 13 пациенти през първата седмица, а седем души са починали до момента. Според актуализирана информация на уебсайта на Световната здравна организация, вирусът може да се предава от човек на човек, тоест чрез контакт.

Коронавирусът nCoV е щам, който не е срещан преди това при хората, той е генетично различен от вируса, който причинява SARS - атипична пневмония. Новият щам на вируса не е селективен по отношение на възрастовите ограничения, най-младият пациент е бил на 24 години, най-възрастният - на 94 години, като предимно мъже са заразени. Само преди месец експертите на СЗО смятаха, че основната разлика между коронавируса и SARS е ниската преносимост и бързото развитие на бъбречна недостатъчност. През май обаче френски лекари съобщиха за случай на заразяване на човек след престой в едно отделение с пациент с коронавирусна инфекция, същата информация беше потвърдена и от експерти от Обединеното кралство. На скорошна пресконференция в Рияд, помощник-генералният директор на Световната здравна организация К. Фукуда официално обяви възможността за контактно предаване на новия опасен коронавирус. Тъй като г-н Фукуда е отговорен за здравната сигурност и контрола на епидемиите, думите му бяха взети много сериозно.

Симптомите, които коронавирусът nCoV може да причини, започват с остри респираторни усложнения. Клиничната картина е много подобна на картината на SARS - SARS или SARI (тежък остър респираторен синдром или тежка остра респираторна инфекция), симптомите се развиват бързо, придружени от бъбречна недостатъчност. Ваксина срещу nCoV все още не е разработена, тъй като самият вирус все още се изучава.

Междувременно, на 9 май 2013 г., министърът на здравеопазването на Саудитска Арабия предостави на СЗО информация за още два лабораторно потвърдени случая. И двамата пациенти са живи, единият вече е изписан. Състоянието на втория пациент се оценява като стабилно, но тежко.

С оглед на тревожната настояща ситуация, СЗО силно препоръчва на всички страни, особено тези в региона на югозападна Азия, да провеждат щателно епидемиологично наблюдение, да регистрират и уведомяват СЗО за всички нетипични случаи на инфекция. Към днешна дата идентифицираният щам не е силно заразен, но рязкото избухване на болести в Саудитска Арабия през май тази година е причина за основателна загриженост.

Официалната статистика за броя на заразените с коронавирус nCoV е следната:

• От септември 2012 г. до май 2013 г. са регистрирани 33 лабораторно потвърдени случая на коронавирусна инфекция nCoV.
• Един случай на заболяването в Йордания все още повдига съмнения дали патогенът принадлежи към групата на коронавирусите.
• От септември 2012 г. до 9 май 2013 г. 18 души са починали от коронавируса nCoV.

Специалистите на СЗО продължават да координират действията на лекарите в страните, където се диагностицират по-голямата част от заболяванията. Освен това, експертите са разработили насоки за епидемиологично наблюдение, с помощта на които клиницистите могат да разграничат признаците на инфекция; вече се разпространяват насоки за контрол на инфекциите и алгоритми за действия на лекарите. Благодарение на съвместните усилия на микробиолози, лекари, анализатори и експерти са създадени съвременни лабораторни тестове за определяне на вирусния щам; всички големи болници в азиатските и европейските страни са снабдени с реактиви и други материали за провеждане на анализи, които идентифицират новия щам.

Патогенеза

Коронавирусите засягат епитела на горните дихателни пътища. Основните целеви клетки за вируса на SARS са алвеоларните епителни клетки, в цитоплазмата на които вирусът се репликира. След сглобяването на вирионите, те преминават в цитоплазмени везикули, които мигрират към клетъчната мембрана и навлизат в извънклетъчното пространство чрез екзоцитоза, като преди това няма експресия на вирусни антигени върху клетъчната повърхност, така че образуването на антитела и синтезът на интерферон се стимулират сравнително късно. Чрез адсорбция върху клетъчната повърхност, вирусът насърчава тяхното сливане и образуването на синцитий. Това осигурява бързото разпространение на вируса в тъканите. Действието на вируса причинява повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани и повишен транспорт на богата на протеини течност в интерстициалната тъкан на белия дроб и лумена на алвеолите. Едновременно с това се разрушава повърхностноактивното вещество, което води до колапс на алвеолите, в резултат на което се наблюдава рязко нарушаване на газообмена. В тежки случаи се развива остър респираторен дистрес синдром, придружен от тежка дихателна недостатъчност. Увреждането, причинено от вируса, „отваря пътя“ за бактериална и гъбична флора и се развива вирусно-бактериална пневмония. При някои пациенти, скоро след изписването, състоянието им се влошава поради бързото развитие на фиброзни промени в белодробната тъкан, което предполага, че вирусът инициира апоптоза. Възможно е коронавирусът да засегне макрофагите и лимфоцитите, блокирайки всички звена в имунния отговор. Лимфопенията, наблюдавана при тежки случаи на SARS, обаче може да се дължи и на миграцията на лимфоцити от кръвния поток към лезията. По този начин в момента се разграничават няколко звена в патогенезата на SARS.

• Първична вирусна инфекция на алвеоларния епител.
• Повишена пропускливост на клетъчните мембрани.
• Удебеляване на междуалвеоларните прегради и натрупване на течност в алвеолите.
• Добавяне на вторична бактериална инфекция.
• Развитие на тежка дихателна недостатъчност, която е основната причина за смърт в острата фаза на заболяването.

Симптоми на атипична пневмония

Атипичната пневмония има инкубационен период от 2-5 дни, според някои данни до 10-14 дни.

Основният симптом на ARVI е обилен серозен ринит. Телесната температура е нормална или субфебрилна. Продължителността на заболяването е до 7 дни. При малки деца са възможни пневмония и бронхит.

Атипичната пневмония има остро начало, първите симптоми на атипична пневмония са втрисане, главоболие, мускулни болки, обща слабост, замаяност, повишаване на телесната температура до 38°C и повече. Тази фебрилна фаза продължава 3-7 дни.

Респираторните симптоми на атипична пневмония, болки в гърлото, не са типични. Повечето пациенти имат лека форма на заболяването и се възстановяват след 1-2 седмици. Други пациенти след 1 седмица развиват остър респираторен дистрес, който включва диспнея, хипоксемия и по-рядко ARDS. Смъртта настъпва в резултат на прогресия на дихателната недостатъчност.

В допълнение към горните симптоми, някои пациенти изпитват кашлица, хрема, болки в гърлото и хиперемия на лигавицата на небцето и задната част на гърлото. Възможни са също гадене, еднократно или двукратно повръщане, коремна болка и разхлабени изпражнения. След 3-7 дни, а понякога и по-рано, заболяването навлиза в респираторната фаза, която се характеризира с многократно повишаване на телесната температура, упорита непродуктивна кашлица, задух и затруднено дишане. При преглед се установяват бледа кожа, цианоза на устните и нокътните плочи, тахикардия, приглушени сърдечни тонове и склонност към артериална хипотония. Перкусия на гръдния кош разкрива области на притъпяване на перкусионния звук и фини мехурчести хрипове. При 80-90% от пациентите състоянието се подобрява в рамките на една седмица, симптомите на дихателна недостатъчност регресират и настъпва възстановяване. При 10-20% от пациентите състоянието прогресивно се влошава и се развиват симптоми, подобни на респираторен дистрес синдром.

По този начин, атипичната пневмония е циклична вирусна инфекция, чието развитие може да бъде разделено на три фази.

• Трескава фаза. Ако протичането на заболяването приключи в тази фаза, то се счита за леко.
• Дихателна фаза. Ако дихателната недостатъчност, характерна за тази фаза, бързо отшумява, заболяването се счита за умерено тежко.
• Фазата на прогресираща дихателна недостатъчност, която изисква продължителна механична вентилация, често завършва със смърт. Такава динамика на протичане на заболяването е типична за тежките ТОРС.

Диагностика на атипична пневмония

Тъй като първоначалните симптоми на атипична пневмония са неспецифични, може да се подозира SARS при съответната епидемиологична ситуация и клинични симптоми. Подозрителните случаи трябва да бъдат докладвани на държавните здравни органи и да се вземат всички мерки, както при тежка обществено придобита пневмония. Данните от рентгенография на гръдния кош са нормални в началото на заболяването; с напредване на респираторните симптоми се появяват интерстициални инфилтрати, които понякога се сливат с последващото развитие на ARDS.

Клинично коронавирусната инфекция не се различава от риновирусната. Диагнозата на атипичната пневмония също представлява големи трудности, тъй като няма патогномонични симптоми на атипична пневмония; характерната динамика на заболяването има определено значение, но само при типични тежки и умерени случаи.

В тази връзка, критериите, разработени от CDC (САЩ), се използват като насока, според които респираторните заболявания с неизвестна етиология, протичащи като съмнение за SARS, включват:

• с повишаване на телесната температура над 38 °C;
• с наличието на един или повече признаци на респираторно заболяване (кашлица, учестено или затруднено дишане, хипоксемия);
• при лица, които са пътували в рамките на 10 дни преди заболяването до региони по света, засегнати от SARS, или които са били в контакт с пациенти, за които се подозира, че имат SARS през този период.

От клинична гледна точка, липсата на обрив, полиаденопатия, хепатоспленичен синдром, остър тонзилит, увреждане на нервната система, наличието на лимфопения и левкопения също са важни.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Специфична и неспецифична лабораторна диагностика на атипична пневмония

Лабораторните находки са неспецифични, но броят на белите кръвни клетки е нормален или намален, а абсолютният брой на лимфоцитите понякога е намален. Трансаминазите, креатин фосфокиназите и лактатдехидрогеназата могат да бъдат повишени, но бъбречната функция е нормална. КТ може да разкрие периферни субплеврални помътнения. Известни респираторни вируси могат да присъстват в назофарингеални и орофарингеални тампони и лабораторията трябва да бъде предупредена за SARS. Въпреки че се разработват серологични и генетични диагностични тестове за SARS, тяхната клинична полезност е ограничена. От епидемиологична гледна точка, трябва да се тестват сдвоени серуми (взети през 3 седмици). Серумните проби трябва да се представят в държавните здравни заведения.

Периферната кръвна картина при SARS се характеризира с умерена тромбоцитопения, левкопения и лимфопения, анемия: често се наблюдава хипоалбуминемия, по-рядко хипоглобулинемия, която е свързана с освобождаването на протеин в екстраваскуларното пространство поради повишена пропускливост. Възможна е повишена активност на ALT, AST и CPK, което показва вероятност от увреждане на органи (черен дроб, сърце) или развитие на генерализиран цитолитичен синдром.

Имунологичната диагностика на атипична пневмония позволява надеждно откриване на антитела срещу вируса на SARS след 21 дни от началото на заболяването, а ELISA след 10 дни от началото на заболяването, поради което са подходящи за ретроспективна диагностика или за популационни изследвания за идентифициране на инфекциозна пневмония (ИИП).

Вирусологичната диагностика на атипична пневмония позволява откриването на вируса в кръвни проби, изпражнения, респираторни секрети върху клетъчни култури и след това идентифицирането му с помощта на допълнителни тестове. Този метод е скъп, трудоемък и се използва за научни цели. Най-ефективният диагностичен метод е PCR, който позволява откриването на специфични фрагменти от вирусната РНК в биологични течности (кръв, изпражнения, урина) и секрети (назофарингеални и бронхиални тампони, храчки) в най-ранните стадии на заболяването. Идентифицирани са поне 7 праймера - нуклеотидни фрагменти, специфични за вируса на SARS.

Инструментална диагностика на атипична пневмония

В някои случаи, рентгеновото изследване разкрива едностранни интерстициални инфилтрати на 3-тия или 4-тия ден от заболяването, които по-късно се генерализират. При някои пациенти се разкрива картина на двустранна конфлуентна пневмония в респираторната фаза. При по-малък брой пациенти рентгеновите промени в белите дробове отсъстват през цялото заболяване. Ако пневмонията се потвърди чрез рентгеново изследване или се открие RDS при възрастни, починали при аутопсия без очевиден етиологичен фактор, подозрителните случаи се прехвърлят в категорията „вероятни“.

Диференциална диагноза на атипична пневмония

Диференциалната диагноза на атипичната пневмония в първия стадий на заболяването трябва да се провежда с грип, други респираторни инфекции и ентеровирусни инфекции от групата Coxsackie-ECHO. В респираторната фаза на първо място трябва да се изключи атипичната пневмония (орнитоза, микоплазмоза, респираторна хламидия и легионелоза).

• Орнитозата се характеризира с тежка треска и развитие на интерстициална пневмония, като най-често засяга лица, които имат професионален или битов контакт с птици. За разлика от SARS, орнитозата често причинява плеврална болка, увеличен черен дроб и далак, възможен е менингизъм, но не се наблюдава тежка дихателна недостатъчност. Рентгеновото изследване разкрива предимно лезии на долните части на белите дробове. Вероятни са интерстициална, дребноогнищна, едроогнищна и лобарна пневмония, характеризиращи се с разширяване на корените на белите дробове и уголемяване на медиастиналните лимфни възли, рязко повишаване на СУЕ в кръвта.
• Микоплазмената пневмония се наблюдава главно при деца над 5 години и възрастни под 30 години. Заболяването се развива постепенно, започвайки с катарални симптоми, субфебрилно състояние, по-рядко остро, характеризира се с изтощителна непродуктивна кашлица от първите дни на заболяването, която става продуктивна след 10-12 дни. Температурата е умерена, интоксикацията е слабо изразена, няма признаци на дихателна недостатъчност. Рентгеновата снимка разкрива сегментна, фокална или интерстициална пневмония, възможни са плеврален излив, интерлобит. Регресията на пневмонията е бавна в периоди от 3-4 седмици до 2-3 месеца, чести са екстрапулмоналните лезии: артрит, менингит, хепатит.
• Легионелозната пневмония се характеризира с тежка интоксикация, висока температура (39-40°C), продължаваща до 2 седмици, и плеврална болка. Наблюдават се кашлица с оскъдни храчки, често с кръвни прожилки, и екстрапулмонални лезии (диариен синдром, хепатит, бъбречна недостатъчност, енцефалопатия). Физическите данни (съкратен перкусионен звук, фини мехурчести хрипове) са доста ясни, рентгенологично разкриват плевропневмония, обикновено обширна едностранна, по-рядко двустранна, кръвните изследвания разкриват неутрофилна левкоцитоза, значително повишаване на СУЕ. Може да се развие тежка дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация.

Що се отнася до респираторния дистрес синдром при възрастни, диференциалната диагноза се извършва въз основа на идентифицирането на гореспоменатите етиологични фактори на синдрома. Във всички подозрителни случаи е препоръчително да се използват лабораторни изследвания, за да се изключат гореспоменатите инфекции.

[ 13 ], [ 14 ]

Лечение на атипична пневмония

Режим и диета

Пациентите с коронавирусна инфекция се лекуват симптоматично амбулаторно, пациентите със съмнение за SARS подлежат на хоспитализация и изолация в специално оборудвани болници. Режимът в острия период на заболяването е почивка на легло, не се изисква специфична диета.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Медикаментозно лечение на атипична пневмония

Няма специфично лечение за атипична пневмония, чиято ефективност е потвърдена чрез методи на доказателствената медицина.

Лечението на атипичната пневмония е симптоматично, с механична вентилация, ако е необходимо. Могат да се използват озелтамивир, рибавирин и глюкокортикоиди, но няма данни за тяхната ефективност.

По време на епидемията рибавирин е прилаган в доза 8-12 мг/кг на всеки 8 часа в продължение на 7-10 дни. Лекарството е предписвано, като се вземат предвид противопоказанията, използвани са също интерферон алфа-2b, интерферон алфа и неговите индуктори. Препоръчително е да се провежда кислородна терапия чрез инхалиране на кислородно-въздушна смес или изкуствена вентилация в режим на асистирано дишане, детоксикация по общи правила. Необходимо е, като се вземе предвид активирането на автофлората, да се използват широкоспектърни антибиотици, като левофлоксацин, цефтриаксон и др. Перспективно е използването на инхалации с лекарства, съдържащи повърхностноактивно вещество (куросърф, повърхностноактивно вещество-BL), както и азотен оксид.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Пациентите се изписват след пълна регресия на възпалителните промени в белите дробове, възстановяване на функцията им и стабилно нормализиране на телесната температура в рамките на 7 дни.

[ 20 ], [ 21 ]

Превенция на атипична пневмония

Превенцията на атипичната пневмония включва изолиране на пациентите, прилагане на карантинни мерки на границите и дезинфекция на превозни средства. Индивидуалната превенция включва носене на марлени маски и респиратори. За химиопрофилактика се препоръчва предписването на рибавирин, както и интерферонови препарати и техните индуктори.

Каква е прогнозата за SARS?

Фаталните последици от коронавирусна инфекция са изключително редки. Атипичната пневмония има благоприятна прогноза при леки и умерени случаи (80-90% от пациентите), при тежки случаи, изискващи механична вентилация, смъртността е висока. Според последните данни смъртността при хоспитализирани пациенти е 9,5%, като фатални последици са възможни в късните стадии на заболяването. Повечето от починалите са хора над 40 години със съпътстващи заболявания. При пациенти, прекарали заболяването, са възможни нежелани реакции поради белези в белите дробове.