Гнойно-възпалителни заболявания на тазовите органи

Тазовото възпаление е инфекция на женските репродуктивни органи. Репродуктивните органи включват матката, фалопиевите тръби, яйчниците и шийката на матката. Инфекциите могат да бъдат причинени от различни видове бактерии. Честите симптоми включват болка ниско в корема, вагинално течение, треска, парене и болка при уриниране или менструални нарушения.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи

Развитието и образуването на гнойни ВЗВ се основава на много взаимосвързани процеси, вариращи от остро възпаление до сложни деструктивни тъканни промени. Бактериалната инвазия се счита за основен спусък за възпаление. И ако в патогенезата на неусложненото остро гнойно възпаление (остър ендомиометрит, салпингит) основната роля играе бактериалната инвазия на „нов тип сексуална инфекция“ (гонококи, хламидия, микоплазма, вируси, опортюнистични щамове на аеробни и анаеробни патогени), то при усложнените форми на гнойно възпаление микрофлората е по-агресивна и включва асоциации от следните патогенни патогени: грам-отрицателни неспорообразуващи анаеробни бактерии (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica), грам-положителни анаеробни стрептококи (Peptostreptococcus spp.), аеробни грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аеробни грам-положителни коки (ентеро-, стрепто- и стафилококи).

В момента основната причина за развитието на деструктивни, сложни форми на гнойно възпаление, включително генерализирани, се счита за продължителната употреба на вътрематочното устройство, водеща до развитие на тубо-овариални, а в някои случаи и множество екстрагенитални абсцеси с изключително неблагоприятен септичен клиничен ход, причинени от израелски актиномицети и анаероби.

Следват в низходящ ред (по честота) тежки гнойни следродилни заболявания, след това гнойни усложнения на фона на обостряне на дългогодишни хронични заболявания, накрая следоперативни усложнения. По-редки причини: нагнояване на хематоми и плодното яйце по време на извънматочна бременност, нагнояване на тумори, първичен деструктивен апендицит с тазова флегмона и др.

[ 3 ]

Рискови фактори

В допълнение към бактериалната инвазия, така наречените провокиращи фактори играят съществена роля в етиологията на гнойния процес. Тази концепция включва физиологично (менструация, раждане) или ятрогенно (аборти, спирала, хистероскопия, хистеросалпингография, операции) отслабване или увреждане на бариерните механизми, което допринася за образуването на входни врати за патогенната микрофлора и по-нататъшното ѝ разпространение.

Основните фактори, допринасящи за прогресията на заболяването и образуването на сложни форми на гнойно възпаление:

• неразумно дългосрочно консервативно лечение на гнойни гинекологични пациенти;
• използване с цел лечение на палиативни интервенции, които не елиминират източника на разрушение (пункции, дренаж).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи

Характеристики на протичането на гнойния ПИД в момента:

• Повишена вирулентност и резистентност на микрофлората, предимно асоциативна, при която анаеробните и грам-отрицателните микроорганизми се считат за основни патогени. В същото време гонококът като причинител на гнойния процес не само не е загубил своето значение, но и е увеличил степента на своята агресия поради съпътстващата го микрофлора, по-специално ППИ.
• Промени в клиничния ход на гнойните заболявания на вътрешните полови органи: на настоящия етап те първоначално протичат като предимно хронични и се характеризират с дълъг, рецидивиращ ход с изключителна неефективност на лекарствената терапия. Например, при повечето жени, използващи спирали, проявата на заболяването настъпва, когато вече има тежко инфилтративно увреждане на гениталиите.

Най-често гнойният салпингит започва остро, с повишаване на температурата (понякога съпроводено с втрисане), поява на болка в долната част на корема (типична локализация на болката е лявата и дясната хипогастрична област, при съпътстващ ендометрит се наблюдава т.нар. "средна" болка), обилна гнойна левкорея и болка при уриниране. Скоро пациентите отбелязват симптоми на гнойна интоксикация (слабост, тахикардия, мускулни болки, усещане за сухота в устата), добавят се диспептични, емоционално-невротични и функционални разстройства. Нарушенията на ректума най-често се проявяват под формата на симптом на "раздразнено" черво (чести разхлабени изпражнения). Често срещано оплакване е наличието на тежка диспареуния.

По време на вагинален преглед се установява болка при движение на шийката на матката, пастозност или наличие на палпируемо образувание с малък размер с неясни контури в областта на придатъците, както и чувствителност при палпиране на страничните и задните сводове.

Лабораторни изследвания: пациентите показват левкоцитоза с умерено изместване на левкоцитната формула наляво (лентовидни левкоцити 6–9%), повишена СУЕ (20–40 mm/h), наличие на рязко положителен С-реактивен протеин и хиперфибриногенемия.

Ехографски признаци на остър гноен салпингит: наличие на „разширени, удебелени, удължени фалопиеви тръби, характеризиращи се с повишено ниво на звукова проводимост; при всеки втори пациент се наблюдава натрупване на свободна течност в ректумо-маточната торбичка“.

Високоинформативна лечебна и диагностична процедура за гноен салпингит (особено когато лапароскопията е невъзможна) все още се счита за пункция на задния вагинален форникс. Манипулацията позволява получаване на гноен ексудат за микробиологично изследване и провеждане на диференциална диагноза с друга спешна ситуация, като например извънматочна бременност или апоплексия на яйчника.

Според G. strongalbi et al., класическите признаци на остър гноен салпингит са: наличие на коремна болка, болка при движение на шийката на матката и чувствителност в областта на придатъците в комбинация с поне един от следните допълнителни признаци (температура>38 °C; левкоцитоза>10,5 ⁹ /l и наличие на гной, получена чрез пункция на задния вагинален форникс).

Симптоми на усложнения при пациенти с гноен салпингит

• Засилване на симптомите на гнойна интоксикация (поява на хектична треска, гадене, повръщане, постоянно усещане за сухота в устата, силна мускулна слабост).
• Поява на симптоми на перитонеално дразнене (пелвиоперитонит) предимно в долната част на корема. Вагиналният преглед при пациенти с пелвиоперитонит е неинформативен поради силна болка по време на палпация. Определя се умерено надвисване и остра болка в сводовете, особено задния, която се усилва рязко при най-малкото движение на шийката на матката. Обикновено е невъзможно да се палпират малки обемни образувания в малкия таз.
• Появата на „усещане за остър натиск върху ректума“ и честа дефекация (показва абсцес на утерокеталния джоб, образуващ се на фона на тазов перитонит). По време на гинекологичен преглед се открива патологично образувание с неравномерна консистенция, без ясни контури, пролабиращо през задния форникс и предната стена на ректума, рязко болезнено при палпация (т.нар. „Дъгласов плач“) в съответната анатомична област.

Хронични (усложнени) гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи

Всички капсулирани възпалителни аднексални тумори се класифицират като пиосалпинкс, пиовариум, гнойни тубо-овариални образувания и техните допълнителни усложнения, причинени от редица фактори: продължителност на заболяването, стадий на възпалението, дълбочина на деструктивния процес и характер на увреждането на органите и системите. Основният клиничен симптом при тази група пациенти, освен болка и температура, е наличието на първоначално тежка гнойна ендогенна интоксикация. Гнойна левкорея се наблюдава при пациенти след раждане, след аборт и пациенти с ВМК (гноен ендомиометрит). Трябва да се отбележи, че пациентите имат тежки невротични разстройства, като наред със симптомите на възбуда (повишена раздразнителност) на фона на интоксикация се появяват и симптоми на потискане на ЦНС: слабост, бърза умора, нарушения на съня и апетита.

[ 8 ]

Особености на протичането на гнойния процес при пациенти с различни етиологични фактори

Протичането на гнойния процес на фона на носенето на спирала е особено тежко, докато консервативното, дори интензивно лечение е неефективно. Премахването на спиралата дори в най-ранните етапи на развитие на гнойно възпаление на маточните придатъци не помага за спиране на възпалението, кюретажът на маточната кухина след отстраняване на спиралата рязко влошава тежестта на процеса.

Пациентите с гнойни следоперативни усложнения се характеризират с наличието на преходна чревна пареза, персистиране или засилване на основните признаци на интоксикация на фона на интензивна терапия, както и тяхното възобновяване след кратък „бистър“ период.

При акушерско-гинекологичните пациенти основният клиничен симптом е наличието на прогресиращ гноен (некротичен) ендометрит, който не се облекчава дори с адекватна терапия: размерът на матката не съответства на времето на нормална следродилна инволюция, няма тенденция към образуване на шийката на матката: шийката на матката виси свободно под формата на „платно“ във влагалището, като лесно преминава през един или два пръста. Наличието на хематоми (инфилтрати) в параметриума и/или ретровезикалната тъкан е неблагоприятен клиничен признак, рязко намаляващ шансовете за благоприятен изход от консервативното лечение при тези пациенти.

Една от отличителните черти на клиничното протичане на хроничния гноен ВЗД е вълнообразният характер на процеса. В стадия на ремисия на възпалителния процес клиничните прояви не са силно изразени, от всички симптоми се запазва лека или умерена интоксикация. В стадия на обостряне се появяват основните признаци на остро гнойно възпаление и често възникват нови усложнения.

Най-често обострянето е съпроводено с остър тазов перитонит, характеризиращ се с влошаване на благосъстоянието и общото състояние на пациента, хипертермия, засилване на симптомите на интоксикация, поява на болка в долната част на корема и слабо изразени симптоми на перитонеално дразнене. Острият тазов перитонит при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания може по всяко време да доведе до допълнителни сериозни усложнения, като перфорация на абсцеса в съседни органи, бактериален шок, дифузен гноен перитонит.

Дифузният гноен перитонит се развива доста рядко (3,1%), тъй като хроничният гноен процес обикновено е ограничен до тазовата кухина поради множество плътни сраствания, перитонеума и връзките на таза, оментума и съседните органи, т.е. преобладава гнойно-инфилтративният, „конгломератен“ тип възпаление.

По-често, с напредването на заболяването, се появяват усложнения на гнойния процес като параметрит, междучревни абсцеси и гнойни фистули. Наличието на параметрит при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания може да бъде показано от клинични признаци:

• болка при уриниране, пиурия (преден параметрит);
• запек, затруднено дефекационно изхождане (задна параметрит);
• бъбречна дисфункция: поява на пикочен синдром, оток, намалена диуреза (латерален параметрит);
• появата на инфилтрат и хиперемия на кожата над ингвиналната връзка (преден параметрит);
• прояви на перифлебит на външната илиачна вена (подуване и цианоза на кожата на бедрото, разтягаща болка в крака) - горен латерален параметрит;
• прояви на паранефрит (в ранните стадии са характерни прояви на псоит: пациентът е принуден да легне с аддуктиран крак) - горен латерален параметрит.

Появата на болка в мезогастралните области на коремната кухина, придружена от явления на преходна чревна пареза или частична чревна непроходимост (гадене, повръщане, запек), може да показва образуването на междучревни абсцеси.

Появата на болка в гърдите от засегнатата страна, болезненост в областта на ребрената дъга и шията в областта на проекцията на диафрагмалния
нерв може косвено да показва образуването на субфреничен абсцес.

Перфорация на тазов абсцес (гнойна тубо-овариална формация, абсцес на маточно-ректалното пространство) в кухи органи се наблюдава при пациенти с продължителен и рецидивиращ гноен процес. Тя се предшества от така нареченото „предперфорационно“ състояние:

• влошаване на общото състояние на фона на ремисия на съществуващия гноен възпалителен процес;
• повишаване на температурата до 38–39 °C, втрисане;
• появата на болка в долната част на корема с „пулсиращ“, „потрепващ“ характер;
• появата на тенезъм, разхлабени изпражнения (заплаха от перфорация в дисталните части на червата, по-рядко в частите на тънките черва, съседни на абсцеса);
• появата на често уриниране, микрохематурия или пиурия (заплаха от перфорация в пикочния мехур);
• появата на инфилтрат и болка в областта на следоперативния шев.

Множествените перфорации в съседния участък на червата водят до образуване на генитални фистули. Най-често фистулите се образуват в различни участъци на дебелото черво, по-често в горния ампуларен участък или ректосигмоидния ъгъл, по-рядко в цекума и сигмоидното дебело черво. Апендеално-везикалните фистули са много по-рядко срещани, тъй като перитонеумът на везикутеринната гънка и превезикалната тъкан се стопяват много по-бавно. Фистулите често се диагностицират на етапа на образуването им според клиничната картина на така наречената заплаха от перфорация в пикочния мехур.

При вагинален преглед, гнойните тубо-овариални образувания в острия стадий се характеризират с неясни контури, неравномерна консистенция, пълна неподвижност и силна болка. В същото време те винаги са в един конгломерат с матката, чието палпиране и определяне са изключително трудни. Размерът на гнойните образувания на придатъците е много променлив, но в острия стадий на възпалението те винаги са малко по-големи от истинските. В стадия на ремисия конгломератът има по-ясни контури, въпреки че запазва неравномерна консистенция и пълна неподвижност.

При пациенти със съпътстващ параметрит се откриват инфилтрати с различна консистенция (в зависимост от стадия на възпалителния процес) - от дървесна плътност в стадий на инфилтрация до неравномерна, с участъци на омекване по време на нагнояване. Възпалителните инфилтрати могат да имат различни размери. В тежки случаи те достигат до тазовите кости (странични части на таза, сакрум, пубис) и могат да се разпространят до предната коремна стена и дори паранефричната тъкан. Увреждането на параметриума, особено на задните му части, се открива особено добре чрез ректовагинално изследване, като в този случай степента на увреждане на ректума от възпалителния инфилтрат се оценява индиректно (лигавицата е подвижна, ограничено подвижна, неподвижна).

Форми

В чужбина се използва главно класификацията на G. Monif (1982), която включва остри възпалителни процеси на вътрешните полови органи:

• остър ендометрит и салпингит без признаци на възпаление на тазовия перитонеум;
• остър ендометрит и салпингит с признаци на перитонеално възпаление;
• остър салпингоофорит със запушване на фалопиевите тръби и развитие на тубо-овариални образувания;
• разкъсване на тубоовариалната формация.

Женевската международна статистическа класификация на болестите, травмите и причините за смърт (СЗО, 1980) включва следните нозологични форми на възпалителни заболявания на вътрешните полови органи.

• Остър салпингит и оофорит:
  • абсцес: фалопиева тръба, яйчник, тубо-яйчников;
  • оофорит;
  • пиосалпинкс;
  • салпинит;
  • възпаление на маточните придатъци (аднекстумор).
• Остър параметрит и тазова флегмона.
• Хроничен или неуточнена параметрит и тазова флегмона:
  • абсцес: широк лигамент на матката, ректутеринна торбичка, параметриум, тазова флегмона.
• Остър или неопределен тазов перитонит.

От практическа гледна точка, класификацията, предложена от В. И. Краснополски и др., се счита за удобна, позволяваща да се определи тактиката на лечение и прогнозата за развитие и изход на заболяването. Според клиничния ход на заболяването и въз основа на патоморфологични изследвания, авторите разграничават две клинични форми на гнойни възпалителни заболявания на гениталиите: неусложнени и усложнени.

• Неусложнените форми включват остър гноен салпингит. При навременна диагноза и целенасочена терапия, процесът може да се ограничи до увреждане на ендосалпингса с последваща регресия на възпалителните промени и възстановяване. В случай на късна или неадекватна терапия, острият гноен салпингит се усложнява от тазов перитонит с частично отклонение на гноен ексудат в утерокеталната торбичка (дъгласов абсцес) или се развива в хронична или усложнена форма - пиосалпингс или гнойно тубоовариално образувание. В тези случаи промените във всички слоеве на фалопиевата тръба и яйчниковата строма са необратими, което се потвърждава от резултатите от морфологични изследвания.
• Усложнените форми включват всички капсулирани възпалителни аднексални тумори: пиосалпинкс, пиовар, гнойни тубо-овариални образувания, като перспективите за последващо раждане са рязко намалени или проблематични, а възстановяването на пациента може да настъпи само след хирургично лечение. При забавена хирургична интервенция и по-нататъшно прогресиране на процеса се развиват тежки гнойни усложнения, които застрашават живота на пациента: прости и сложни генитални фистули, микроперфорации на абсцеса в коремната кухина с образуване на интеринтестинални и субдиафрагмални абсцеси, гнойно-инфилтративен оментит. Крайният резултат от гнойния процес е сепсис.

[ 9 ]

Диагностика гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи

Дори и с възможността за използване на най-съвременните методи на изследване, основният диагностичен метод, който определя професионалната квалификация и клиничното мислене на лекаря, е клиничният. Всички гнойни заболявания имат специфични симптоми, отразени в субективни оплаквания или обективни данни от изследването. Развитието на усложненията също „преминава през“ последователни етапи и те са ясно отразени от всички пациенти при събиране на информация за историята на заболяването, при условие че лекарят познава възможния ход на заболяването и задава целенасочени въпроси. Дори ако заболяванията имат сходна клинична картина до известна степен (например гноен салпингит и гнойни тубо-овариални образувания в острия стадий), винаги са налице клинични признаци (начало на заболяването, неговата продължителност, степен на интоксикация, симптоми), позволяващи да се изясни първичната клинична диагноза.

При пациенти с гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи е препоръчителна 3-етапна система за изследване.

• В неусложнени форми:
  • първият етап е клиничен преглед, включващ бимануално изследване, бактериологична и лабораторна диагностика;
  • вторият етап е трансвагинален ултразвук на тазовите органи;
  • Третият етап е лапароскопия за гинекологични пациенти (хистероскопия за пациенти след раждане).
• В сложни форми:
  • първият етап е клиничен преглед, включващ бимануално и ректовагинално изследване, бактериологична и лабораторна диагностика;
  • вторият етап - трансабдоминален и трансвагинален ултразвук на тазовите органи, коремната кухина, бъбреците, черния дроб и далака, ехокардиография, ултразвук с допълнителен контраст на ректума;
  • Третият етап е рентгеново изследване на белите дробове, допълнителни инвазивни методи на изследване: цистоскопия и колоноскопия, фистулография.

Лабораторна диагностика

В момента, дори при наличие на тежки форми на гнойно възпаление, често се наблюдават „заличени“ лабораторни симптоми, причинени, наред с други неща, от прилагането на масивна антибактериална терапия и локална санация. Следователно, не е уместно да се фокусираме върху левкоцитозата като основен маркер на гнойния процес (наблюдава се само при 1/3 от пациентите). Освен това, левкопения се наблюдава при 11,4% от пациентите с тежки форми на гнойно ВЗОМ при жените. Тя е свързана с персистирането на патологични автоантитела към неутрофилните мембрани в кръвта.

Като цяло, тези пациенти се характеризират най-много с повишаване на СУЕ, наличие на лимфопения и анемия. Анемията се счита за интоксикация и нейната степен корелира с тежестта на състоянието на пациента.

Показателите на периферната кръв отразяват стадия на гнойния процес. В острия стадий най-често се откриват левкоцитоза, повишена СУЕ (до 60–70 mm/h) и С-реактивен протеин. По време на ремисия на гнойния процес се наблюдава намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина, лимфопения и повишена СУЕ.

Продължителният ход на гнойния процес е съпроводен с нарушаване на протеиновия (хипо- и диспротеинемия), минералния, липидния метаболизъм и ензимната функция на черния дроб.

Изразени нарушения на хемостатичната система (с преобладаване на хиперкоагулационни процеси) се наблюдават при 35,7% от пациентите със сложни форми на гнойно възпаление, нарушения на кръвоносната система - при 69,4% (хипокинетичен тип кръвообращение при 22% от пациентите, намалена контрактилна функция на миокарда при 13% и нарушена скорост на мозъчния кръвоток при 52% от пациентите).

Основният допълнителен диагностичен метод е ехографията. Гнойните тубо-овариални образувания се характеризират с:

• формата им често е неправилна, но все пак близка до яйцевидна;
• вътрешната структура се характеризира с полиморфизъм: тя е хетерогенна и като правило е представена от средно диспергирана ехо-позитивна суспензия на фона на повишено ниво на звукопроводимост;
• Контурите на гнойна тубо-овариална формация могат да бъдат представени чрез: ехо-позитивна дебела капсула с ясни контури, капсула с области с неравномерна дебелина и области на рязко изтъняване, както и формация без ясни контури; в този случай се разкрива липсата на съдова мрежа вътре във формацията.

[ 10 ], [ 11 ]

Диференциална диагноза

Острият салпингит се диференцира.

• Остър апендицит. Заболяването не е свързано с изброените по-горе рискови фактори; заболяването се проявява внезапно, ранният признак е пароксизмална болка, първоначално локализирана в пъпа или епигастриума, след това в цекума. От решаващо значение при диагностицирането на остър апендицит е идентифицирането на симптомите на Ситковски (засилване на болката в дясната илиачна област, когато пациентът лежи на лявата страна) и симптомите на Ровсинг (засилване на болката в цекума с натиск, подобен на тласък, в лявата илиачна област). Острият апендицит се характеризира и с почасово увеличение на броя на левкоцитите в кръвен тест по време на динамично изследване.
• Извънматочна бременност, особено в случаите на образуване и нагнояване на маточни хематоми, когато присъединяващите се вторични възпалителни промени маскират първоначалното заболяване. Извънматочната бременност се характеризира с: нарушения на менструалния цикъл (обикновено забавена менструация, последвана от продължителни кървави зацапвания), болка, ирадиираща към ректума, периоди на краткотрайна загуба на съзнание (замаяност, припадък и др.). Определянето на hCG в кръвта и урината (лабораторно или чрез експресни тестове) помага за диференциалната диагноза. В сложни случаи, извършването на пункция на задния форникс или лапароскопия решава диагностичния проблем.

Гнойните тубо-яйчникови образувания трябва да се диференцират:

• с дясностранна локализация - с апендикуларен инфилтрат;
• с предимно лявостранна локализация на процеса - с дивертикулит;
• с първичен карцином на тръбата;
• с рак на яйчниците;
• с инфилтративни форми на ендометриоза.

Консултация със специалисти

В някои случаи има индикации за консултация с хирург, уролог, нефролог, съдов хирург (вижте 3-ти етап на изследване за сложни форми).

[ 12 ]

Лечение гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи

Целта на лечението на гнойно-възпалителните заболявания на тазовите органи е елиминиране на гнойния процес (огнище) в коремната кухина: запазване на живота, здравето и, ако е възможно, на репродуктивните, менструалните и хормоналните специфични за жените функции. Липсата на лечение при всички пациенти с гнойно ВЗД води до тежки усложнения (гноен перитонит, сепсис) и смъртност.

Показания за хоспитализация

Абсолютно. Всички пациенти с гнойни ВЗОТ или съмнение за наличие на тези заболявания (вижте рисковите групи и клиниката) трябва да бъдат хоспитализирани. Забавянето на хоспитализацията, амбулаторното лечение, липсата на навременна хирургична интервенция само влошава състоянието на пациентите и ограничава по-нататъшното органосъхраняващо лечение.

Нелекарствено лечение

При тези пациенти, поради тежестта на патологията, това не е от решаващо значение.

Медикаментозно и хирургично лечение

Предвид тежестта на общите и локалните промени при пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи и изключителния риск от генерализация на процеса, следните тактически разпоредби се считат за важни: при всяка форма на гнойно възпаление лечението може да бъде само комплексно, консервативно-хирургично, състоящо се от:

• патогенетично насочена предоперативна подготовка;
• навременен и адекватен обем хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на източника на разрушение;
• интензивно и рационално управление на следоперативния период, а колкото по-рано се извърши хирургично отстраняване на лезията, толкова по-добър е изходът от заболяването.

Тактики за лечение на пациенти с неусложнени форми на гнойно възпаление

Предоперативната подготовка при пациенти с гноен салпингит е насочена към спиране на острите прояви на възпаление и потискане на агресията на микробния патоген. За лечение на пациенти с остър гноен салпингит е препоръчително да се използват антибиотици (или техни комбинации) със задължително интраоперативно (по време на лапароскопия) интравенозно приложение и продължаване на антибактериалната терапия в следоперативния период в продължение на 5-7 дни.

• Инхибиторно-защитени пеницилини, като амоксицилин + клавуланова киселина (клавуланат). Единична доза от лекарството е 1,2 g интравенозно, дневна доза е 4,8 g, курсова доза е 24 g с интраоперативно (по време на лапароскопия) интравенозно приложение на 1,2 g от лекарството.
• Флуорохинолони (хинолони от второ поколение) в комбинация с нитроимидазоли (метронидазол), например ципрофлоксацин или офлоксацин в единична доза от 0,2 g интравенозно чрез капково приложение (дневна доза 0,4 g, курсова доза 2,4 g) с интраоперативно интравенозно приложение на 0,2 g от лекарството.
• Цефалоспорини от трето поколение в комбинация с нитроимидазоли (метронидазол).

Показано е също:

• инфузионна терапия (кристалоиди, коректори на електролитния баланс, плазмени заместители и протеинови препарати) в трансфузионен обем 1000–1500 ml/ден. Продължителността на терапията е индивидуална (средно 3–5 дни);
• предписване на десенсибилизиращи и антихистаминови лекарства;
• употребата на НСПВС, които имат противовъзпалителни, аналгетични и антитромбоцитни ефекти (лекарствата се предписват след спиране на антибиотиците);
• употреба на имунокоректори от първия ден на лечението. За тази цел е препоръчително да се използва натриев аминодихидрофталазиндион по следната схема: на 1-ви ден, 0,2 g интрамускулно, след това 0,1 g интрамускулно дневно в продължение на 3 дни, от 5-ия ден на лечението - 0,1 g 5 инжекции през ден (10 инжекции от лекарството на курс). На всички пациенти, които не са получавали имунокорективна терапия в болницата, трябва да се препоръча да я получават амбулаторно при изписване, за да се предотврати рецидив на гнойния процес.

На фона на консервативното лечение е необходимо евакуиране на гнойния ексудат (хирургичен компонент на лечението) през първите 2-3 дни. Най-ефективният метод за хирургично лечение на гноен салпингит на настоящия етап се счита за лапароскопия, особено при млади, нераждали пациенти.

В случай на гноен салпингит, адекватният обем на интервенция е адхезиолиза, санация и трансвагинално (през колпотомния отвор) дрениране на малкия таз. В случаи на гноен салпингоофорит и тазов перитонит с образуване на капсулиран абсцес в ректутеринната торбичка, адекватна помощ се счита за мобилизиране на маточните придатъци, изпразване на абсцеса, санация и активно аспирационно дрениране през колпотомния отвор. В случай на образуван пиосалпингс е необходимо отстраняване на фалопиевата тръба или тръби. При малък пиовариум (до 6–8 см в диаметър) и запазване на непокътната яйчникова тъкан е препоръчително енуклеация на гнойното образувание. В случай на яйчников абсцес, яйчникът се отстранява. Показание за отстраняване на маточните придатъци е наличието на необратими гнойно-некротични промени в тях. Всички операции трябва да се завършат с многократно щателно тазово промиване и ревизия на супрахепаталното пространство, за да се предотврати изтичането на гной и кръв. За да се създадат благоприятни условия за репарация и активна евакуация на ексудат, е препоръчително да се извършва активна аспирация с помощта на апарат OP-1 [19]. Това е особено важно при пациенти с изразени гнойно-некротични промени, когато след отделянето на срастванията се образуват големи раневи повърхности, което води до образуване на значително количество ранев секрет и допринася за образуването на серозни или гнойни кухини, т.е. продължителен ход на заболяването и неговите рецидиви.

За извършване на аспирационно-промивен дренаж (AWD) се поставят една или две двулуменни силиконови гумени тръбички с диаметър 11 mm до зоните на най-голямо разрушение в малкия таз и се извеждат през отвора за колпотомия (или, ако няма условия за колпотомия, през допълнителни контраотвори в хипогастралните отдели). Свързва се хирургична аспирация (OP-O1). AWD се извършва чрез въвеждане на разтвор на фурацилина (1:5000) през тесния лумен на тръбата със скорост 20 капки в минута и аспирация под налягане 30 cm H2O в продължение на 2-3 дни, в зависимост от тежестта на процеса с периодично струйно промиване на тръбите при наличие на гнойни "тапи".

Този метод е метод на патогенетична терапия, който засяга първичния фокус. В този случай:

1. извършва се активно промиване и механично отстраняване на инфектираното и токсично съдържание от коремната кухина;
2. Хипотермичният ефект на охладения фурацилин спира по-нататъшния растеж на микробната инвазия, спомага за облекчаване на отока в засегнатия орган и околните тъкани, предотвратява навлизането на токсини и микроорганизми в кръвоносната и лимфната система;
3. надеждният отток на промивна течност под отрицателно налягане елиминира възможността за натрупване на разтвор в коремната кухина, позволява изчистване на перитонеума от фибрин, некротичен детрит и намаляване на отока и тъканната инфилтрация;

Алтернатива е техниката на динамична лапароскопия, започваща от втория ден на следоперативния период с честота на 2 дни. Техниката позволява проследяване на динамиката на възпалителния процес, отделяне на образуващите се сраствания, доставяне на лекарства директно до източника на инфекцията и извършване на програмирана санация на коремната кухина.

В следоперативния период (до 7 дни) се препоръчва антибактериална, инфузионна и резорбционна терапия. Трябва да се подчертае, че пациентите с гноен салпингит след облекчаване на острото възпаление се нуждаят от дългосрочна рехабилитация, насочена към предотвратяване на рецидив на заболяването и възстановяване на фертилитета.

Тактики за лечение на пациенти със сложни форми на гнойни заболявания

Основният компонент е хирургичното лечение. „Точките на приложение“ на антибактериалната терапия при пациенти със сложни форми на гнойни ВЗД се определят от специфичните времеви периоди на сложното и продължително протичане на заболяването. Употребата на антибиотици е препоръчителна в следните клинични ситуации:

• при всички пациенти с остра гнойна инфекция (проява на заболяването);
• в случай на клинични прояви на активиране на субакутна или хронична гнойна инфекция и появата на заплаха от перфорация на абсцеса или генерализация на инфекцията;
• интраоперативно при всички пациенти с цел периоперативна защита и предотвратяване на септичен шок (лекарството се прилага в максималната единична доза);
• в следоперативния период при всички пациенти.

При генерализирани форми на инфекция (перитонит, сепсис) антибактериалната терапия се предписва незабавно, като продължава по време на интраоперативния (превенция на бактериален шок и следоперативни усложнения) и следоперативния период.

Въпреки значителния напредък в микробиологичната диагностика през последните 10–15 години, първоначалният избор на антибактериална терапия остава емпиричен. В зависимост от тежестта на заболяването, лекарствата се предписват в средни или максимални единични и дневни дози. Следните лекарства са подходящи за лечение на тези пациенти.

• Инхибиторно-защитени пеницилини, като тикарцилин + клавуланова киселина (тиметин), пиперацилин + тазобактам (тазоцин). Предимството на тези лекарства е тяхната висока активност срещу аеробни и анаеробни бактерии, включително ентерококи и микроорганизми, произвеждащи β-лактамаза.
• Цефалоспорини от трето поколение в комбинация с нитроимидазоли (метронидазол). Те имат висока активност срещу грам-отрицателни бактерии, както и стафилококи, но имат ниска антианаеробна активност, което налага комбинирането им с антианаеробни лекарства.
• Цефалоспорини от трето поколение, защитени от инхибитори (цефоперазон + сулбактам). Лекарство с широк спектър на действие, което освен всичко друго има висока антианаеробна активност.
• Комбинация от линкозамиди и аминогликозиди, например комбинация от клиндамицин + аминогликозиди. Линкозамидите са силно активни срещу анаеробна и грам-положителна кокова флора, аминогликозидите са активни срещу грам-отрицателни бактерии, докато „пулсовата терапия“ с аминогликозиди (прилагане на дневна доза наведнъж) има предимство пред традиционните схеми на приложение (2-3 пъти дневно) както по отношение на клиничната ефикасност, така и на по-ниската нефро- и ототоксичност.
• Карбапенеми: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем) - лекарства с най-широк спектър на антимикробна активност, включително срещу щамове на грам-отрицателни бактерии, резистентни на цефалоспорини. Детоксикацията и детоксикиращата терапия са от първостепенно значение в предоперативната подготовка. Ефектът от детоксикацията и подготовката на пациентите за операция се засилва значително чрез евакуацията на гнойния ексудат.

Показания за дрениращи палиативни операции (пункция или колпотомия) при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление:

• заплахата от перфорация на абсцес в коремната кухина или кух орган (с цел предотвратяване на перитонит или образуване на фистули);
• наличие на остър тазов перитонит, на фона на който хирургичното лечение е най-неблагоприятно;
• тежка степен на интоксикация.

След постигане на ремисия, пациентите се нуждаят от операция. Многократните пункции на задния форникс и колпотомии са неподходящи, тъй като това допринася за образуването на апендовагинални фистули. Продължителността на предоперативната подготовка се определя индивидуално. Стадият на ремисия на гнойния процес се счита за оптимален за операция.

Интензивното консервативно лечение трябва да продължи не повече от 5 дни, а в случай на развитие на клинични прояви на заплаха от перфорация - не повече от 12-24 часа, ако не може да се извърши палиативна интервенция за елиминиране на заплахата от перфорация.

При спешни показания за операция, предоперативната подготовка се провежда в рамките на 1,5–2 часа, включваща катетеризация на подключичната вена и трансфузионна терапия под контрола на централното венозно налягане в обем най-малко 1200 ml колоиди, протеини и кристалоиди в обем 1:1:1.

Показания за спешна интервенция:

• перфорация на абсцес в коремната кухина с развитие на дифузен гноен перитонит;
• перфорация на абсцес в пикочния мехур или заплаха от това;
• септичен шок.

Характерът на хирургичното лечение се различава от тактиката за лечение на пациенти с неусложнени форми. Такива пациенти са показани само за лапаротомия.

Обхватът на хирургичната интервенция е индивидуален и зависи от следните основни моменти: характера на процеса, съпътстващата генитална патология и възрастта на пациентите. Представа за обхвата на операцията трябва да се формира преди операцията след получаване на данните от изследването и установяване на степента на увреждане на матката, придатъците, определяне на естеството на усложненията и наличието на екстрагенитални гнойни огнища. Показания за извършване на реконструктивна хирургия със запазване на матката са преди всичко липсата на гноен ендомиометрит или панметрит, множество екстрагенитални гнойни огнища в малкия таз и коремната кухина, както и съпътстваща тежка генитална патология (аденомиоза, миома). При наличие на двустранни гнойни тубо-овариални абсцеси, усложнени от генитални фистули, изразен обширен гнойно-деструктивен процес в малкия таз с множество абсцеси и инфилтрати на тазовата и параметралната тъкан, потвърждаване на гноен ендометрит или панметрит, е необходимо да се извърши екстирпация на матката със запазване, ако е възможно, на поне част от непроменения яйчник.

Основният принцип на дренажа е да се монтират дренажи по основните пътища на миграция на течности в коремната кухина и малкия таз, т.е. основната част от дренажите трябва да е в страничните канали и ретроутеринното пространство, което осигурява пълно отстраняване на патологичния субстрат. Препоръчително е да се използва аспирационно-промивен дренаж с въвеждане на двулуменни дренажни тръби:

• трансвагинално през отворения вагинален купол след екстирпация на матката (дренажи с диаметър 11 мм);
• чрез задна колпотомия със запазена матка (препоръчително е да се използва дренаж с диаметър 11 мм или два дренажа с диаметър 8 мм);
• трансабдоминално (в допълнение към трансвагинално) през контраотвори в мезо- или епигастралните области при наличие на субхепатални или интеринтестинални абсцеси - дренажи с диаметър 8 мм.

Оптималният вакуумен режим в апарата за дренаж на коремната кухина се счита за 30–40 cm H2O. Средната продължителност на дренажа е 3 дни. Критериите за спиране на дренажа са подобряване на състоянието на пациента, възстановяване на чревната функция, облекчаване на възпалителния процес в коремната кухина и тенденция към нормализиране на клиничните кръвни изследвания и телесната температура.

Принципи на следоперативното лечение

• Използване на адекватно облекчаване на болката. Оптималният метод е използването на дългосрочна епидурална анестезия. Ако по някаква причина, несвързана с наличието на противопоказания, по време на операцията не е използвана комбинирана анестезия, тогава този метод за облекчаване на болката и лечение трябва да се използва в следоперативния период. Ако има противопоказания за използването на DEA метода, облекчаването на болката трябва да се извършва с наркотични аналгетици през първите 3 дни. За да се засили ефектът, те трябва да се комбинират с антихистамини и успокоителни.
• Инфузионна терапия. За коригиране на нарушенията в следоперативния период са важни както качеството на инфузионната среда, така и обемът на инфузията. Показано е прилагането на колоиди (400-800 ml/ден), протеинови препарати в размер на 1-1,5 g нативен протеин на 1 kg телесно тегло (в тежки случаи дозата на протеина може да се увеличи до 150-200 g/ден); останалият обем се замества с кристалоиди. Количеството приложена течност, при условие че бъбречната функция е запазена, е 35-40 ml/kg/ден. При тежки усложнения (перитонит, сепсис), количеството приложена течност може да се увеличи до 4-6 l (режим на хиперволемия) с регулиране на уринирането (форсирана диуреза). При септичен шок количеството приложена течност не трябва да надвишава количеството отделена урина с повече от 800-1000 ml.
• Чревна стимулация. Адекватна „мека“, физиологична стимулация на червата се постига чрез използване, на първо място, на епидурална блокада, второ - адекватна инфузионна терапия в количество нормо- или лека хиперволемия, трето - поради преобладаващото приложение на метоклопрамид, който има регулиращ ефект върху стомашно-чревната подвижност. При лечението на чревна пареза, корекцията на хипокалиемията също играе важна роля. Калиевите препарати трябва да се прилагат бавно, в разредена форма, за предпочитане в отделна вена, под контрол на съдържанието им в кръвния серум. Средно се прилагат 6-8 g калий на ден, като се взема предвид съдържанието му в други разтвори (прясно замразена плазма, хемодез и др.).
• Препоръчително е да се използват протеазни инхибитори.
• При всички пациенти, при липса на противопоказания, е препоръчително да се използва нискомолекулен хепарин - калциев надропарин в доза 0,3 ml (съответно 285 IU анти-Ха активност) под кожата на корема в продължение на 5-7 дни, както и средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта. Необходимо е използването на компресивни чорапи (еластични бинтове), както и пневматична компресия с маншет от първия ден на следоперативния период.
• Лечение с глюкокортикоиди. Препоръчително е преднизолон да се прилага в дневна доза от 90-120 mg/ден (в зависимост от телесното тегло) с постепенно намаляване и спиране на лекарството след 5-7 дни.
• Показана е употребата на НСПВС (предписват се след спиране на антибиотиците).
• Според показанията, терапията на органни нарушения се провежда с хепатотропни [фосфолипиди + мултивитамини (Есенциале)] и се използват кардиологични средства, спазмолитици и методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза).
• Имунокорекция. Препоръчително е да се използва лекарството аминодихидрофталазион натрий, което също има изразен противовъзпалителен и антиоксидантен ефект. Лекарството се използва по следната схема: на първия ден 0,2 g интрамускулно, след това 3 дни дневно 0,1 g интрамускулно, след това през ден 5 инжекции; след това 2 пъти седмично 0,1 g интрамускулно (курс на лечение - 20 инжекции).

По-нататъшно управление

Всички пациенти, които са страдали от гнойно-възпалителни заболявания на тазовите органи, се нуждаят от дългосрочна рехабилитация.

Предотвратяване

• Изключване или драстично ограничаване на употребата на спиралата, отстраняване на спиралата без кюретаж на маточната кухина на фона на антибактериална терапия.
• Разширяване на употребата на бариерни контрацептивни методи.
• Навременно хоспитализиране на пациенти с остро тазово-възпалително заболяване, изключване от амбулаторно лечение на пациенти със следродилни, следабортни, следоперативни инфекциозни усложнения, както и пациенти с усложнения от вътрематочна инфекция на пикочните пътища (с изключение на етапа на рехабилитация).
• Теоретично обучение на персонала, поетапно обучение по хирургическа техника.
• Използвайки оптимална хирургична техника и адекватен шевен материал, извършвайки хирургични интервенции с минимална хирургична травма и кръвозагуба.
• Използване на рационална антибиотична профилактика и антибиотична терапия при гинекологични пациенти.
• Навременно прилагане на комплекс от активни лечебни и диагностични мерки при пациенти със сложен следродилен или следоперативен период.
• Активна тактика за лечение на пациенти с гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи и на първо място, своевременно хирургично лечение.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Прогноза

При правилна рехабилитация, резултатът от неусложнените форми на гнойно възпаление е клинично възстановяване, което не изключва репродуктивни проблеми при пациентите. Последиците от гнойния салпингит са доста сериозни: прогресия на заболяването (20%), рецидиви на гнойния процес (20–43%), безплодие (18–40%), синдром на хронична тазова болка (24%), извънматочна бременност (33–56%).

При пациенти със сложни форми на гнойно възпаление, липсата на фатален изход и инвалидност се счита за приоритет в изхода на заболяването; впоследствие (при извършване на органосъхраняваща хирургия) е възможно да се използват асистирани репродуктивни технологии, а ако се запази само хормоналната функция - сурогатно майчинство.

Трябва да се признае, че в близко бъдеще не бива да се очаква намаляване на броя на гнойните заболявания на гениталиите и следоперативните гнойни усложнения. Това се дължи не само на увеличаването на броя на пациентите с имунна и екстрагенитална патология (затлъстяване, анемия, захарен диабет), но и на значителното увеличение на хирургическата активност в акушерството и гинекологията. В частност, това се отнася до значителното увеличение на броя на коремните раждания, ендоскопските и общохирургичните операции.