Пионезащитни заболявания на тазовите органи

Пионезащитни заболявания на тазовите органи - инфекция на репродуктивните органи на жената. Репродуктивните органи включват матката, фалопиевите тръби, яйчниците и шийката на матката. Инфекциите могат да бъдат причинени от различни видове бактерии. Честите симптоми са болка в долната част на корема, вагинален разпад, треска, изгаряне и болка при уриниране или нарушаване на менструалния цикъл.

[1], [2]

Причини пиоин-възпалителни заболявания на тазовите органи

В основата на развитието и образуването на гнойни PID е набор от взаимосвързани процеси, вариращи от остро възпаление на сложни разрушителни промени на тъкани. Основната спусъка на възпаление се счита бактериална инвазия. И ако в патогенезата на неусложнен остър гноен възпаление (остра endomyometritis, салпингит) играе основна роля бактериална инвазия "полови инфекции нов тип" (gonococcus, хламидии, микоплазма, вируси, опортюнистични щамове на аеробни и анаеробни), когато сложни форми на гнойно възпаление и по-агресивни микрофлора включва съюзи следните патогени: грам-отрицателни анаеробни бактерии спорогенните (strongacteroides Fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica.), грам olozhitelnye анаеробни стрептококи (Pep tostreptococcus SPP.), аеробни грам-отрицателни бактерии от семейството Enterobacteriacea (Е.коли, Proteus), аеробни грам-положителни коки (ентеро-, стрептококи и стафилококи).

В момента основната причина за разрушителни, сложни форми на гнойно възпаление, включително генерализиран, помислете за продължаване на употребата на ВМУ, което води до появата на маточните тръби, яйчниците, а в някои случаи - няколко екстрагениталните абсцеси с изключително неблагоприятна септична клинично протичане, причинени от Actinomycetes израелски и анаеробни бактерии.

Освен това, в намаляващ ред (по честота), продължават тежките гнойни следродилни заболявания, последвани от гнойни усложнения на фона на обостряне на хронични хронични заболявания, след това - следоперативни усложнения. По-редки причини: супресиране на хематоми и фетални яйца с извънматочна бременност, супресиране на тумори, първичен деструктивен апендицит с тазов флегмон и други.

[3],

Рискови фактори

В допълнение към бактериална инвазия в етиологията на процеса гноен значителна роля играе от така наречените спусъците. Това понятие включва физиологичен (менструация, раждане), или ятрогенна (аборт, ВМУ, хистероскопия, хистеросалпингография, операции) разхлабване или увреждане на механизми бариера, допринасящи за образуването на входната врата на патогенна микрофлора и неговото по-нататъшно разпространение.

Основните фактори, допринасящи за развитието на болестта и образуването на сложни форми на гнойно възпаление:

• необосновано продължително консервативно лечение на гнойни гинекологични пациенти;
• използвайте за лечение на палиативни интервенции, които не премахват фокуса на унищожаване (пункция, дренаж).

[4], [5], [6], [7]

Симптоми пиоин-възпалителни заболявания на тазовите органи

Особености на гнойния PID ток в настоящия момент:

• Повишена вирулентност и устойчивост на микрофлората, главно асоциативна, при която анаеробните и грам-отрицателните микроорганизми се считат за основните патогени. В същото време, тъй като gonococcus патогена на процеса на гноен, не само не е загубила своето значение, но също така се увеличава нивото на нейната агресия за сметка на придружаващи микрофлора, особено ППИ.
• Промени в клиничния курс на гнойни заболявания вътрешни полови органи: на този етап те първоначално се срещат предимно като хронично и се характеризира с дълъг, пристъпно с изключителна неефективност на лекарствената терапия. Например, при повечето жени, които използват IUD, проявата на заболяването възниква, когато вече има тежко инфилтравно увреждане на гениталиите.

Най-често гнойни салпингит започва рязко с повишаване на температурата (понякога придружени от втрисане), появата на болка ниско в корема (типична локализация на болката - лявата и дясната подчревния региона, в присъствието на съпътстващата endomyometritis гледане на така наречената "средна" болката), изобилие от гнойна течението и rezey в уриниране. Скоро, пациентите отбелязват симптомите на гноен интоксикация (слабост, тахикардия, мускулна болка, чувство на сухота в устата), присъединят диспепсия, невротични и емоционални и функционални нарушения. Нарушения на функцията на ректума се появяват по-често под формата на симптоми на "дразнимото" червата (редки изпражнения). Обичайна жалба е наличието на тежка диспареуния.

Когато вагинално изследване разкрива чувствителност движение на шийката на матката, или присъствието на осезаем образуване pastoznost малки размери с неясни контури в придатъци, както и чувствителност към палпация страна и задни сводове.

Лабораторни изследвания: пациенти с леко левкоцитоза идентифицират левкоцити изместване наляво (прободни левкоцити 6-9%), скорост на повишаване на утаяване на еритроцитите (20-40 мм / ч), наличието на остър положителен С-реактивен протеин, hyperfibrinogenemia.

Ултразвукови признаци на остър гноен салпингит: присъствието на "разширени, удебелени, продълговати фалопиевите тръби, характеризиращи се с повишени нива на проводимост, всеки втори пациент в торбичка точка натрупването на лицева страна-матката на течност".

Високо информативното лечение и диагностичната процедура за гноен салпинит (особено когато е невъзможно да се извърши лапароскопия) все още се счита за пробиване на задния вагинален форникс. Манипулацията ви позволява да получите гноен ексудат за микробиологично изследване и да проведете диференциална диагноза с друга неотложна ситуация, като ектопична бременност, апоплексия на яйчниците.

. Според G. Strongalbi сътр, класическите признаци на остър гноен салпингит: присъствието на коремна болка, болка по време на движение на шийката на матката и чувствителност в областта на придатъци в комбинация с най-малко един от следните допълнителни функции (температура> 38 ° С левкоцитоза> 10,5 ⁹ / l и наличие на гной, получено от пункцията на задния вагинален форникс).

Симптоми на усложнения при пациенти с гноен салпинит

• Повишени симптоми на гнойна интоксикация (появата на трескава треска, гадене, повръщане, постоянно усещане за сухота в устата, остра мускулна слабост).
• Появява се главно в долната част на корема на симптомите на дразнене на перитонеума (певиоперитонит). Вагиналното изследване при пациенти с тазов перитонит е слабо информативно поради силната болка по време на палпацията. Определете умерената надморска височина и острата болезненост на дъгите, особено задната част, рязко нарастваща с най-малкото движение зад шийката на матката. Обикновено не е възможно да се уловят малки обемни образувания в малък таз.
• Появата на "чувство на прекомерен натиск върху ректума," и честотата на дефекация (показва възникващи на фона pelvioperitonita абсцес утробата-ректално вдлъбнатина). Гинекологични изследване в съответната анатомичната област открити анормален образуване на неравномерно последователност, без ясни контури, пролапси през задната дъгообразна структура и предната стена на ректума, рязко болезнено да палпация (така наречените "Дъглас плача").

Хронични (сложни) гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи

Включва всички инцистирани тумор възпалително pridatkovye - piosalpinks, piovar, образуване на гной тубо-яйчниците и допълнителни усложнения поради редица фактори: продължителността на заболяването, на етапа на възпаление, дълбочина на Деструктивният процес, както и естеството на заболелите органи и системи. Основният клиничен симптом при този контингент от пациенти, с изключение на болката и температурата, е наличието на първоначално тежка гнойна ендогенна интоксикация. Гнойна левкорея се наблюдава при пациенти след раждане, след абортизъм и пациенти с IUD (гноен ендомиометрит). Необходимо е да се отбележи наличието на пациентите, изразени невротични разстройства, по време на шофиране, заедно със симптоми (раздразнителност) на фона на интоксикация се появяват и симптоми на депресия на централната нервна система: слабост, умора, нарушение на съня и апетита.

[8]

Особености на гнойния процес при пациенти с различни етиологични фактори

Курсът на гнойния процес на фона на носенето на IUD е особено тежък, докато консервативното, дори интензивното лечение е неефективно. Премахване на ВМУ, дори и в най-ранните етапи от развитието на гнойни възпаления на матката не допринася за облекчаване на възпаление, кюртаж след премахване на спиралата драстично изостря от тежестта на процеса.

При пациенти с гнойни следоперативни усложнения се характеризират с преходно пареза на червата, поддържа, или да се увеличи от основните признаци на интоксикация на фона на интензивни грижи, както и тяхното подновяване след кратко "светлина" период.

За акушерски пациенти основната клинична симптоматика - наличието на прогресивно гнойни (некротичен) endomyometritis, а не изрязано, дори когато адекватна терапия: маточната размер не съответства на условията на нормално раждане инволюция, няма склонност към образуване на маточната шийка: врата свободно като "платно" виси във влагалището, свободно преминава един или два пръста. Наличие на хематом (инфилтрация) в параметрите и / или тъкан retrovesical - неблагоприятни клинични признаци, драстично намалява вероятността за благоприятен изход консервативно лечение при тези пациенти.

Една от отличителните особености на клиничния курс на хронично гноен PID се смята за вълнение на процеса. В стадия на ремисия на възпалителния процес, клиничните прояви не се изразяват рязко, на всички симптоми на интоксикация на лека или умерена тежест. В острия стадий се проявяват основните признаци на остро гнойно възпаление и често възникват нови усложнения.

Най-често се придружава от изостряне на възпаления в малкия таз, която се характеризира с влошаване на здравето и общото състояние на пациента, хипертермия, увеличаването на интоксикация, появата на болка ниско в корема и ниски положителни симптоми на перитонеална дразнене. Остра таза възпаление при пациенти с гнойни TUBO-яйчниците образувания могат по всяко време да доведе до допълнително сериозни усложнения, като перфорация на абсцес в съседни органи, бактериален шок, дифузна гноен перитонит.

Дифузната гноен перитонит развива рядко (3.1%) като хроничен процес гноен обикновено се ограничава до тазовата кухина поради много плътни адхезии, перитонеални и тазови връзки, обвивка на червата и съседни органи, т.е. Преобладаващ гноен инфилтрационен, "конгломерат" тип възпаление.

По-често с прогресията на заболяването има усложнения от гнойния процес, като параметрит, чревни абсцеси, гнойна фистула. Наличието на параметрис при пациенти с гнойни туморни тумори може да се установи с клинични признаци:

• болка при уриниране, пиурия (предна параметрия);
• запек, затруднено дефекация (заден параметър);
• нарушена бъбречна функция: появата на уринарен синдром, оток, намалена диуреза (странични параметри);
• появата на инфилтрация и зачервяване на кожата над сухожилието (предния параметризъм);
• феномен на перифлебит на външната илична вена (оток и цианоза на тазобедрената кожа, разширяваща болка в крака) - параметър от горната страна;
• прояви на параинфрит (ранни прояви на проявлението psoyta: принудително положение на пациента с намален крак) - горният страничен параметър.

Появата на болка в корема mesogastric включващи преходни явления чревна пареза или частично чревна обструкция (гадене, повръщане, забавено стол), може да показва образуването на абсцеси interintestinal.

Външният вид на засегнатата страна от болки в гърдите, болки в крайморската арката и шията на мястото на проекцията на диафрагмален
Нерв може да бъде косвено доказателство за образуването на subphrenic абсцес.

Перфорации таза абсцес (образуване на гной тубо-овариален абсцес утробата-ректално пространство) в кухи органи се наблюдава при пациенти с продължителна и периодично процес гноен. Тя се предхожда от така нареченото състояние "преди перфорация":

• влошаване на общото състояние на фона на ремисия на съществуващия гноен възпалителен процес;
• повишаване на температурата до 38-39 ° C, студени тръпки;
• появата на болка в долната част на корема на "пулсиращ", "дърпащ" характер;
• появата на тенесс, течна изпражнения (заплаха от перфорация до дисталните части на червата и рядко до тънкото черво, прилежащо към абсцеса);
• появата на бързо уриниране, микрохематура или пируя (заплаха от перфорация в пикочния мехур);
• появата на инфилтрация и болка в областта на постоперативния шев.

Многократното перфориране в съседния интестинален тракт води до образуването на генитални фистули. Най-честата фистула се образува в различни части на дебелото черво, по-често в горната част на ампуларния отдел или в ректосжимоидния ъгъл, по-рядко в слепия и сигмоидното дебело черво. Придачково-кистозните фистули се срещат много по-рядко, тъй като перитонеумът на везикула-маточната сгъвка и тъканта преди мехур се топят много по-бавно. Фистулите често се диагностицират на етапа на формирането им в клиниката на т.нар. Заплаха от перфорация в пикочния мехур.

При провеждане на вагинален преглед гнойните туморо-яйчникови образувания в стадия на обостряне се характеризират с размити контури, неравномерна консистенция, пълна неподвижност и изразена болка. В този случай те винаги са в един конгломерат с матката, палпация и определението за което е изключително трудно. Размерите на гнойните структури на придатъците са много променливи, но в острия стадий на възпаление те винаги са малко повече от вярно. Във фазата на ремисия, конгломератът има по-ясни контури, въпреки че запазва неравностите на последователността и неговата пълна неподвижност.

Когато помощни параметри, определени при пациенти инфилтрати различни (в зависимост от етапа на възпалително събитие) последователност - от дървесен стъпка инфилтрация плътност на неправилна, с области на омекване гноясване. Възпалителните инфилтрати могат да имат различни размери. При тежки случаи, те да достигнат таза (страничните части на таза, сакрума, матката) и може да се разпространи към предната коремна стена и дори надбъбречната мазнини. Поражението на параметрите, особено в задната част на своите отдели, особено добре, открити от рек проучване, степента на увреждане на косвено оценка на възпалителния инфилтрат на ректума на (лигавица мобилния, ограничена подвижност, стационарен).

Форми

В чужбина класификацията на G. Monif (1982), която включва остри възпалителни процеси на вътрешните генитални органи, се използва главно:

• остър ендометрит и салпингит без признаци на възпаление на тазовия перитонеум;
• остър ендометрит и салпингит със признаци на възпаление на перитонеума;
• остър салпинго-оофорит с оклузия на фалопиевите тръби и развитие на тубо-яйчникови образувания;
• разрушаването на образуването на туморо-яйчниците.

Женевската международна статистическа класификация на болестите, травмите и причините за смъртта (WHO, 1980) има следните нозологични форми на възпалителни заболявания на вътрешните гениталии.

• Остър салпинит и оофорит:
  • абсцес: фалопиева тръба, яйчници, тубо-яйчници;
  • оофорит;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • възпаление на придатъците на матката (adnecstumor).
• Остър параметрит и тазова флегмон.
• Хроничен или неопределен параметър и тазова флегмон:
  • абсцес: широк лигамент на матката, ректално-маточната кухина, параметър, тазова флегмон.
• Остър или неопределен тазов перитонит.

От практическа гледна точка класификацията, предложена от V.I. Krasnopolsky et al., Позволява определяне на тактиката на управление и прогнозата за развитието и резултата от заболяването. Според клиничния ход на заболяването и на базата на патоморфологични изследвания, авторите разграничават две клинични форми на гнойни възпалителни заболявания на гениталиите: неусложнени и сложни.

• Неусложнените форми включват остър гноен салпинит. При навременна диагностика и целенасочена терапия, процесът може да бъде ограничен до лезията на ендосалпин, последвана от регресия на възпалителните промени и възстановяване. В случай на забавено или посредствено лечение на остър гноен салпингит оси усложнява от разграничаване pelvioperitonitom частично гноен ексудат в утробата-ректално вдлъбнатина (Douglas абсцес) или става хронична или сложна форма - piosalpinks или гноен тубо-яйчниците формация. В тези случаи, промени във всички сегменти на фалопиевите тръби и яйчниците стромата са необратими, което се потвърждава от резултатите от проучване на морфологичния.
• Усложненията включват всички форми на инцистирани тумор възпалително pridatkovye: piosalpinks, piovar, гноен тубо-яйчниците образование с перспективата на последващо раждане драстично намалени или проблематично, и възстановяване на пациента може да дойде само след хирургично лечение. Когато закъсняла хирургическа намеса и по-нататъшното напредване на процеса се развиват тежки септични усложнения, които застрашават живота на пациента: прости и сложни полови фистули, микро перфорация на абсцес в коремната кухина, за да се образува interintestinal subdiaphragmatic и абсцеси, гнойни-инфилтративния omentit. Крайният резултат от гнойния процес е сепсис.

[9]

Диагностика пиоин-възпалителни заболявания на тазовите органи

Дори и с възможността за използване на най-модерните методи на изследване основен метод за диагностика, определяне на професионални умения и клинична преценка лекар е клинично. Всички гнойни заболявания имат специфични симптоми, отразени в субективни оплаквания или обективни данни от изследванията. Развитие на усложнения също "минава" на последователните етапи и ясно отразява всички пациенти в събирането на информация за историята на заболяването, при условие, познаване на лекари с болестта и постановката насочени въпроси. Дори ако заболяването до известна степен имат подобна клинична картина (например, гнойни салпингит и тубо-яйчниците образуване на гной в острата фаза) винаги имат клинични признаци (започване на заболяване, неговата продължителност, степента на интоксикация симптоми), позволяващи да се уточни първичен клиничната диагноза.

При пациенти с гнойни възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи се препоръчва 3-степенна система за преглед.

• В неусложнени форми:
  • първият етап - клиничен преглед, включващ двугодишен преглед, бактериологична и лабораторна диагностика;
  • вторият етап - трансвагинална ехография на тазовите органи;
  • Третият етап е лапароскопията за гинекологични пациенти (хистероскопия за пациенти след раждането).
•  При сложни форми:
  • първият етап - клиничен преглед, включващ двугодишно и ректумагинално проучване, бактериологична и лабораторна диагностика;
  • вторият етап - трансвагинален ултразвук и трансабдоминален таза, корема, бъбреците, черния дроб и далака, ехокардиография, ултразвуково контрастно средство с допълнително ректума;
  • третият етап - рентгенологично изследване на белите дробове, допълнителни инвазивни методи за изследване: цисто- и колоноскопия, фистулография.

Лабораторна диагностика

Понастоящем, дори при наличието на тежки форми на гнойно възпаление, често се наблюдава "износена" лабораторна симптоматика, дължаща се, наред с други неща, на масивна антибактериална терапия и местна хигиена. Ето защо не е подходящо да се съсредоточи върху левкоцитозата като основен маркер на гнойния процес (наблюдаван при едва 1/3 от пациентите). В допълнение, левкопенията се отбелязва при 11,4% от пациентите с тежки форми на гнойни PID при жените. Тя се свързва с персистирането в кръвта на патологичните автоантитела към неутрофилните мембрани.

По принцип за тези пациенти, най-типичното увеличение на ESR, наличието на лимфопения и анемия. Анемията се счита за опияняваща и нейната степен корелира с тежестта на състоянието на пациентите.

Параметрите на периферната кръв отразяват стадия на гнойния процес. В степента на обостряне, левкоцитозата, увеличаването на ESR (до 60-70 mm / h), C-реактивният протеин се откриват по-често. При ремисия на гнойния процес се наблюдава намаление на броя на еритроцитите и хемоглобина, лимфопенията и повишеното ESR.

Продължителният курс на гнойния процес е съпроводен от нарушаване на протеина (хипо- и диспротеинемия), минерален, липиден метаболизъм и ензимна чернодробна функция.

Експресираните смущения на хемостаза система (с преобладаване на процеси хиперкоагулация), отбелязани в 35.7% от пациентите със сложни форми на гнойно възпаление, заболявания на кръвоносната система - в 69.4% (hypokinetic вид на кръвообращението в 22% от пациентите, намалява контрактилитета на миокарда в 13% и нарушение скорост на мозъчен кръвоток при 52% от пациентите).

Основният допълнителен диагностичен метод е ехография. За гнойни туморно-овариални образувания се характеризира с:

• формата им често е погрешна, но все още се доближава до яйцеклетки;
• вътрешната структура се различава от полиморфизма: тя е нееднаквена и като правило се представя със средно разпръснато ехопозитивно окачване на фона на повишено ниво на звукова проводимост;
• очертания образуване гноен тубо-яйчниците може да бъде представен чрез: ехо-позитивни дебелина капсула с ясни контури, капсулни части с не-равномерна дебелина и части изтъняване остър и ясно без образуване на бримки; докато разкрива липсата на съдова мрежа в рамките на образованието.

[10], [11]

Диференциална диагноза

Остър салпинит е диференциран.

• Остър апендицит. Несвързано свързване на заболяването с изброените по-рано рискови фактори; болестта се проявява внезапно, е ранен признак за - пароксизмална болка, първоначално локализирано в пъпа или в епигастриума, а след това в цекума. Изключително важно при диагностицирането на остър апендицит - идентифициране симптоми Sitkovskiy (повишена болка в правилната региона илиачна когато позицията на пациента от лявата страна) и Rovsinga (повишена болка в областта на цекума с резки натискане в лявата илиачна регион). Остър апендицит се характеризира също така с почасово увеличение на броя на левкоцитите при кръвен тест, когато се тества в динамика.
• Извънматочна бременност, особено в случай на образуване на хематоми и гноясване zamatochnyh при присъединяването вторичен възпалителни промени маскировка първоначалното заболяване. За извънматочна бременност се характеризира с: менструални нарушения (обикновено пропусна период, последван от продължителна кървава разряд за мазане характер), наличието на болка, излъчваща в ректума, кратки периоди на Рушен съзнание (замаяност, слабост и т.н.). Диференциалната диагноза се подпомага от определянето на CGT в кръвта и урината (в лабораторията или чрез бързи тестове). В трудни случаи, извършването на пункция на задния форникс или лапароскопията решава диагностичен проблем.

Гнойни туморо-овариални образувания трябва да бъдат диференцирани:

• с дясно-едностранно локализиране - с апендикулярен инфилтрат;
• с преобладаващо локално локализиране на процеса - с дивертикулит;
• с първичния карцином на тръбата;
• с рак на яйчниците;
• с инфилтриращи форми на ендометриоза.

Консултация със специалисти

В някои случаи има индикации за консултация с хирург, уролог, нефролог, съдов хирург (вж. 3-тия етап на изследването със сложни форми).

[12],

Лечение пиоин-възпалителни заболявания на тазовите органи

Целта на лечението на възпалителни заболявания на тазовите органи - ликвидирането на процес гноен (огнище) в коремната кухина: запазването на живота, здравето, доколкото е възможно - фертилитета, менструални и хормонални специфични женски функции. Липсата на лечение при всички пациенти с гнойни PID води до тежки усложнения (гноен перитонит, сепсис) и смъртност.

Показания за хоспитализация

Абсолютно. Всички пациенти с гнойни PID или съмнителни за тези заболявания (виж рисковите групи и клиника) трябва да бъдат хоспитализирани. Забавянето с хоспитализацията, амбулаторното лечение, липсата на навременна хирургическа интервенция само утежнява състоянието на пациентите и ограничава допълнително спестяване на органи.

Нелекарствено лечение

При тези пациенти поради сериозността на патологията не е от решаващо значение.

Медицинско и хирургично лечение

С оглед на тежестта на общи и локални промени в пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи и крайната риска от процес обобщение разгледа следните важно тактическа ситуация: лечение могат да бъдат интегрирани само с всяка форма на гнойно възпаление, консервативна операция, състояща се от:

• патогенетично насочена преоперативна подготовка;
• своевременен и адекватен обем хирургическа интервенция, насочена към премахване на фокуса на унищожаването;
• интензивно и рационално управление на следоперативния период и по-ранната хирургическа хигиена на фокуса, по-доброто изход от болестта.

Тактики на лечението на пациенти с некомплицирани форми на гнойно възпаление

Предоперативната подготовка при пациенти с гноен салпинит е насочена към задържане на остри прояви на възпаление и инхибиране на агресията на микробния патоген. За лечението на пациенти с остър гноен салпингит целесъобразно да се използват антибиотици (или комбинации от тях) с интраоперативно свързване (по време на лапароскопия) интравенозно приложение на антибиотична терапия и продължи след операцията в продължение на 5-7 дни.

• Инхибитор-защитени пеницилини, например амоксицилин + клавуланова киселина (клавуланат). Единична доза от 1,2 g IV, дневна доза от 4,8 g, курсова доза от 24 g с интраоперативно (с лапароскопия) интравенозно инжектиране на 1,2 g от лекарството.
• Флуорохинолоните (II поколение хинолони) в комбинация с нитроимидазол (метронидазол), например, ципрофлоксацин или офлоксацин в една доза от 0,2 г / вливане (0.4 д дневна доза, разбира доза 2.4 гр) с интраоперативно интравенозно инжектиране на 0, 2 g от лекарството.
• Цефалоспорини от трето поколение в комбинация с нитроимидазоли (метронидазол).

Показва се също така:

• провеждане на инфузионна терапия (кристалоиди, коректори на електролитния обмен, плазмено-заместващи и протеинови препарати) в обем на трансфузии 1000-1500 ml / ден. Продължителността на лечението е индивидуална (средно 3-5 дни);
• назначаването на десенсибилизиращи и антихистаминови средства;
• прилагане на НСПВС, които имат противовъзпалителен, аналгетичен и антиагрегативен ефект (лекарствата се предписват след отнемане на антибиотик);
• използвайте имунокоректори от първия ден на лечението. За тази цел е препоръчително да се използва натриев аминодихидрофталазиндион съгласно следната схема: на първия ден 0.2 g IM, след това 3 дни на ден 0.1 g IM от 5 дни на третиране 0.1 g 5 инжекции на всеки два дни (за курс от 10 инжекции на лекарството). Всички пациенти, които не са получили имунокорективна терапия в болницата, трябва да бъдат препоръчани да се освободят от нея на амбулаторна база, за да се предотврати повтарянето на гнойния процес.

При консервативно лечение през първите 2-3 дни е необходимо да се евакуира гноен ексудат (хирургически компонент на лечението). Най-ефективният метод за хирургично лечение на гноен салпинит на настоящия етап е лапароскопията, особено при млади, нулипарни пациенти.

Когато гноен салпингит адекватен обем на интервенция - adhesiolysis, изчеткване и трансвагинален (kolpotomnoe проходен отвор) източване на таза. В случай на гноен salpingoophoritis и pelvioperitonita да формират Инцистирани абсцес в ректо-маточната торбичката се счита за подходящо средство за мобилизиране на матката, източване на абсцес, канализация и активното всмукване отводняване чрез kolpotomnoe дупка. Ако е необходимо да се отстранят образуваните piosalpinks фалопиевата тръба или тръба. Когато piovare малък размер (до 6-8 см в диаметър) и запазването на интактен яйчниците тъкан целесъобразно да формация лющене гной. При овариалните абсцеси, яйчниците се отстраняват. Показанията за отстраняване на матката е наличието в тях на необратими некротични промени. Всички операции трябва да се повтори, за да завършите едно добро измиване с тазовата и преразглеждане на надбъбречната пространство, за да се избегне дрениране на гной и кръв. За да се създадат благоприятни условия за ремонт и активен ексудат евакуация се извършва благоприятно чрез използване активна аспирация OP-1 устройство [19]. Това е особено важно при пациенти с остър гноен-некротични промени, когато, след изключване на адхезията образува големи повърхности раната, което води до получаването на значителни количества секреция рана и спомага образуването на гнойни или серозни кухини, т.е. Продължителен ход на болестта и нейните рецидиви.

За извършване на изтичане аспирация измиване (ADF) една или две двойни лумена тръба от силиконов каучук с диаметър 11 mm се подава към зони на най-голямото разграждане в малкия таз и изведен извън чрез kolpotomnoe отвор (или, в отсъствието на условия за colpotomy чрез допълнително counteropening в подчревния отдели) , Свържете аспиратор (ОП-O1). ADF се извършва чрез въвеждане furatsilina разтвор (1: 5000) на тесните лумена на тръбата при скорост от 20 капки в минута и налягането аспирация на вода колона 30 cm в продължение на 2-3 дни в зависимост от сериозността на процеса с периодично промиване реактивни тръби в присъствието на гноен "заготовка".

Този метод е метод на патогенетична терапия, който засяга основния фокус. В този случай:

1. активна ерозия и механично отстраняване на заразеното и токсично съдържание на коремната кухина;
2. хипотермичен ефект охладени furatsilina спира по-нататъшен растеж на микробна инвазия, това помага за облекчаване на подуване в засегнатия орган и околните тъкани, предотвратява доставянето на токсини и микроорганизми в кръвта и лимфната система;
3. надежден изтичане на промивна течност под отрицателно налягане елиминира възможността за натрупване на разтвора в перитонеалната кухина, позволява да се почисти перитонеума на фибрин и некротична детрит намаляване на оток и тъканна инфилтрация;

Друга алтернатива е методът на динамична лапароскопия, като се започне от 2 дни следоперативен период с периодичност от 2 дни. Техниката ви позволява да наблюдавате динамиката на възпалителния процес, да разделяте формираните шпайкове, да насочвате лекарствата директно към фокуса на инфекцията, да провеждате програмирана санитария на коремната кухина.

В постоперативния период (до 7 дни) се препоръчва извършването на антибактериална, инфузионна и респираторна терапия. Трябва да се подчертае, че пациентите с гноен салпингит след остър облекчаване на възпалението се нуждаят от дългосрочна рехабилитация, насочена към предотвратяване на повторната поява на заболяването и възстановяване на плодовитостта.

Тактика на управление на пациенти със сложни форми на гнойни заболявания

Основният компонент е хирургично лечение. "Сферите на приложение" на антибактериалната терапия при пациенти със сложни форми на гнойни PID се определят със специални интервали от време на сложно и продължително развитие на заболяването. Използването на антибиотици е препоръчително при следните клинични ситуации:

• при всички пациенти с остра гнойна инфекция (проява на заболяването);
• с клинични прояви на активиране на субакутна или хронична гнойна инфекция и появата на заплаха от перфорация на абсцеса или генерализиране на инфекцията;
• интраоперативно при всички пациенти с цел периферна защита и профилактика на септичен шок (лекарството се прилага при максимална еднократна доза);
• в постоперативния период при всички пациенти.

В общи форми на инфекция (перитонит, сепсис) антибиотична терапия се прилага веднага, продължителността на интраоперативно (предотвратяване бактериален шок и следоперативни усложнения) и в постоперативния период.

Въпреки значителния пробив в микробиологичната диагноза през последните 10-15 години, първоначалният избор на антибиотична терапия остава емпиричен. В зависимост от тежестта на заболяването лекарствата се предписват в средна или максимална единична и дневна доза. За лечението на тези пациенти е препоръчително да се използват следните лекарства.

• Инхибитор-защитени пеницилини, например тикарцилин + клавуланова киселина (тиментин), пиперацилин + тазобактам (тазоцин). Предимството на тези лекарства е тяхната висока активност срещу аеробни и анаеробни бактерии, включително ентерококи и микроорганизми, продуциращи β-лактамаза.
• Цефалоспорини от трето поколение в комбинация с нитроимидазоли (метронидазол). Те имат висока активност срещу грам-отрицателни бактерии, както и стафилококи, но имат ниска антианеробична активност, която изисква тяхната комбинация с антибиотични лекарства.
• Инхибитор-защитени цефалоспорини от третото поколение (цефоперазон + сулбактам). Широкоспектърно лекарство, което, наред с други неща, има висока антианеробична активност.
• Комбинацията от аминогликозиди и линкозамиди, например клиндамицин + комбинация аминогликозид. Линкозамиди високо активни срещу анаеробни грам-положителни коки и флора, аминогликозиди - срещу грам-отрицателни бактерии, на "терапия на импулса" аминогликозиди (прилагане на дневни дози наведнъж) има предимство пред традиционните схеми предназначение (2-3 пъти дневно), както по отношение клинична ефикасност и по-ниска нефротоксичност и ототоксичност.
• Карбапенеми: имипенем cilastin + (тиенил) или меропенем (Мерон) - лекарства с най-широк спектър на антимикробна активност, включително и срещу щамове на грам-отрицателни бактерии, резистентни към цефалоспорини. Детоксикирането и детоксификационната терапия са от първостепенно значение при провеждането на предоперативна подготовка. Ефектът от детоксификацията и подготовката на пациентите за операция се увеличава значително, когато евакуира гнойни ексудат.

Индикации за дренажни палиативни операции (пункция или колпотомия) при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление:

• - опасност от перфорация на абсцеса в коремната кухина или кухия орган (за предотвратяване на перитонит или образуване на фистула);
• наличието на остър певиоперитонит, срещу който хирургичното лечение е най-неблагоприятно;
• тежка степен на интоксикация.

След достигане на ремисия пациентите трябва да се лекуват. Провеждането на повтарящи се пробиви на задната форма и колпотомия не е препоръчително, тъй като това улеснява образуването на анекс-вагинална фистула. Продължителността на предоперативната подготовка се определя индивидуално. Оптимално за операцията е етапът на опрощаване на гнойния процес.

Интензивен консервативно лечение трябва да продължи не повече от 5 дни, а развитието на клиничните прояви на заплахата от перфорация - не повече от 12-24 часа, ако не може да побере палиативен намеса, за да се елиминира опасността от перфорация.

В случай на аварийни указания за операции, осъществявани за 1.5-2 часа предоперативно препарат, съдържащ подключична вена катетеризация и преливане терапия под контрола на CVP в минимален обем от 1200 мл колоид и кристалоидни протеини в обем от 1: 1: 1.

Индикации за спешна намеса:

• перфорация на абсцеса в коремната кухина с развитието на дифузен гноен перитонит;
• перфорация на абсцеса в пикочния мехур или неговата заплаха;
• септичен шок.

Естеството на хирургичното лечение се различава от тактиката за управление на пациентите с некомплицирани форми. Само пациенти с лапаротомия са показани.

Хирургичната процедура е индивидуален и зависи от следните основни точки: естеството на процеса, коморбидност гениталиите и възрастта на пациента. Представителства на работа на екрана трябва да се сгънат преди операцията, след като получи данни от извършените проверки и да се определи степента на увреждания на матката, придатъци, определяне на вида и наличието на усложнения екстрагенитална септична огнища. Показания за реконструктивна хирургия с опазване на матката, на първо място - липсата на гнойна или panmetrita endomyometritis, множествена екстрагенитална септична огнища в таза и корема, както и съпровождащо тежко генитална патология (аденомиоза, миома). При наличие на двустранно гноен тубо-овариален абсцес, усложнена от генитални фистули изразена широка гноен безразрушителен процес в таза с множество абсцеси и инфилтрира в таза и параметриалната тъкан, потвърждение на гноен endomyometritis или panmetrita трябва да се извършва хистеректомия с опазване, ако е възможно, най-малко част на непроменените яйчниците.

Основният принцип на дренаж е създаването на канализации по основните пътища на миграция на течности в коремната кухина и таза, т.е. Основната част на дренажа трябва да бъде в страничните канали и в предното пространство, което осигурява пълното отстраняване на патологичния субстрат. Препоръчително е да се използва дренаж с аспирационно изплакване с въвеждането на дренажни тръби с двоен лумен:

• трансвагинално през отворения купол на влагалището след екстирпиране на матката (канализация с диаметър 11 mm);
• чрез задната колпотомия със запазената матка (препоръчително е да се използва дренаж с диаметър 11 mm или два канала с диаметър 8 mm);
• (в допълнение към трансвагиналната) чрез контрагентите в мезо- или епигастриалните участъци в присъствието на субхепатални или междузърнести абсцеси - канализации с диаметър 8 mm.

Оптималният режим на разтоварване в апарата за източване на коремната кухина е 30-40 cm вода. Средната продължителност на оттичането е 3 дни. Критерии за прекратяване на дренаж се подобрява състоянието на пациента, възстановяването на функцията на червата, лечение на възпаление в перитонеалната кухина, тенденцията за нормализиране на клинично кръв и телесната температура.

Принципи за провеждане на следоперативния период

• Прилагане на адекватна аналгезия. Оптималният метод е използването на продължителна епидурална анестезия. Ако поради някакви причини, които не са свързани с наличието на противопоказания, не е имало комбинирана анестезия по време на операцията, тогава този метод на анестезия и лечение трябва да се приложи в постоперативния период. Ако има противопоказания за употребата на метода DEA през първите 3 дни, анестезията трябва да се извърши с наркотични аналгетици. За да потенцират ефектите, те трябва да се комбинират с антихистамини и успокоителни средства.
• Инфузионна терапия. За коригиране на нарушенията в постоперативния период са важни както качеството на инфузионните среди, така и обемът на инфузията. Въвеждането на колоиди (400-800 ml / ден), протеинови препарати в размер на 1-1.5 g нативен протеин на 1 kg телесно тегло е показано (в случай на тежък процес протеиновата доза може да бъде увеличена до 150-200 g / дневно); Оставащият обем се заменя с кристалоиди. Количеството на приложената течност, при условие че бъбречната функция се запази, е 35-40 ml / kg / ден. При тежки форми на усложнения (перитонит, сепсис) количеството инжектирана течност може да се увеличи до 4-6 l (хиперволемия) с регулиране на уринирането (принудителна диуреза). При септичен шок количеството на приложената течност не трябва да надвишава количеството урина, екскретирано с повече от 800-1000 ml.
• Стимулиране на червата. Адекватна "меки", физиологичното стимулиране на червата чрез прилагане е предимно епидурален блок, втора най - адекватен обем течност реанимация в normo- или незначително претоварване с течности, третият - поради преференциално използване на метоклопрамид на лекарството има регулиращ ефект върху подвижността на стомашно-чревния тракт. Корекцията на хипокалиемия също играе важна роля при лечението на чревната пареза. Въвеждането на калиеви препарати е необходимо под контрола на съдържанието му в серума бавно, в разредена форма, по-добре в отделна вена. Средната дневна прилага 6-8 г калиев с оглед на съдържанието му в други разтвори (прясно замразена плазма, gemodez и други).
• Целесъобразно е да се използват протеазни инхибитори.
• Всички пациенти в отсъствието на противопоказания препоръчително да се използва хепарин с ниско молекулно тегло - надропарин калций в доза от 0,3 мл (ME 285 анти-Ха активност, съответно) под кожата на корема в 5-7 дни, и средствата за подобряване на реологичните свойства на кръвта. Необходимо е да се използват компресионни чорапи (еластични превръзки), както и пневматична компресия на маншета от първия ден на постоперативния период.
• Лечение с глюкокортикоиди. Препоръчително е да се използва преднизолон в дневна доза от 90-120 mg / ден (в зависимост от телесното тегло) с постепенно понижаване и отмяна на лекарството след 5-7 дни.
• Употребата на НСПВС е показана (предписва се след премахването на антибиотиците).
• От показания извършват терапия на заболявания на органи хепатотропен [фосфолипиди + мултивитамини (Ессенциале)] и сърдечни агенти, спазмолитици, използвани екстракорпорално методи детоксикация (плазмаферезни).
• Имунотерапия. Препоръчително е да се използва приготвянето на натриев аминодихидрофталазион, който също има подчертан противовъзпалителен и антиоксидантен ефект. Лекарството се използва съгласно следната схема: на първия ден 0,2 g IM, след това 3 дни дневно за 0,1 g IM, след това един ден по-късно 5 инжекции; след това 2 пъти седмично за 0,1 g IM (курс на лечение - 20 инжекции).

По-нататъшно управление

Всички пациенти, които са претърпели гнойни възпалителни заболявания на тазовите органи, се нуждаят от дългосрочна рехабилитация.

Предотвратяване

• Изключение или рязко ограничаване на употребата на IUD, екстракция на IUD без изстъргване на маточната кухина на фона на антибактериалната терапия.
• Разширяване на използването на бариера контрацептивни методи.
• Своевременна хоспитализация на пациенти с остър тазова възпалителна болест, изключение от практиката на амбулаторно лечение на пациенти с раждането, postabortion, следоперативни инфекциозни усложнения, както и пациенти с усложнения на ВМУ (с изключение на етап на възстановяване).
• Теоретично обучение на персонала, поетапно обучение по хирургични техники.
• Използване на оптимална хирургична техника и подходящ материал за шевове, провеждане на хирургични интервенции с минимална оперативна травма и загуба на кръв.
• Използване на рационална антибиотична профилактика и антибиотична терапия при гинекологични пациенти.
• Навременно прилагане на комплекс от активни медицински и диагностични мерки при пациенти със сложно развитие на следродилния или следоперативния период.
• Активна тактика за управление на пациенти с гнойни възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи и на първо място - навременна оперативна терапия.

[13], [14], [15], [16]

Прогноза

Когато е правилно извършена рехабилитация на изхода на неусложнени форми на гнойно възпаление - клинично подобрение, което не изключва репродуктивни проблеми при жените. Последиците са сериозно гнойни салпингит: прогресия на заболяването (20%), повтаряне на процеса гноен (20-43%), безплодие (18-40%), синдром на хронична болка в таза (24%), ектопична бременност (33-56%).

При пациенти с усложнени форми на гнойно възпаление на липсата на смърт и инвалидност като приоритет в изхода на заболяването в бъдеще (в случай на орган на експлоатацията) е възможно да се използват технологиите за асистирана репродукция, като същевременно се поддържа само хормоналната функция - сурогатното майчинство.

Трябва да се признае, че в краткосрочен план не трябва да се очаква намаляване на броя на гнойни заболявания на гениталиите и следоперативни гнойни усложнения. Това се дължи не само до увеличаване на броя на пациенти с имунологични и екстрагениталните заболявания (затлъстяване, анемия, захарен диабет), но със значително увеличение на оперативната активност в акушерство и гинекология. По-специално, това е значително увеличение на броя на коремните раждания, ендоскопичните и общите хирургически операции.