Пелвио-перитонит

Пелвиоперитонитът - възпаление на перитонеума на малкия таз (тазов перитонит) - почти винаги е вторичен процес и се развива като усложнение от възпаление на матката или нейните придатъци. В някои случаи пелвиоперитонитът може да бъде причинен от перфорация на матката (по време на аборт, диагностично кюретаж), остър апендицит, усукване на крачето на кистата на яйчника и други заболявания и патологични процеси в малкия таз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини пелвио-перитонит

В хирургичната и гинекологичната практика терминът "перитонит" се разбира като остро възпаление на перитонеума. Перитонитът е тежко усложнение на различни остри заболявания на органите на коремната кухина, често водещо до смърт. Гинекологичният перитонит най-често завършва с такива разрушителни процеси във вътрешните полови органи като:

• топене на стената на пиосалпинкса, пиовара или гнойна тубо-овариална формация;
• различни гинекологични операции;
• криминални аборти, включително тези, усложнени от перфорация на маточната стена;
• некроза на тумор на яйчника поради усукване на дръжката му или разкъсване на туморната капсула.

Основните причини за тазов перитонит са:

1. Бактериална инфекция на перитонеума чрез инфекция от долните части през матката и фалопиевите тръби в коремната кухина (възходяща инфекция при остра гонорея).
2. Преходът на възпалителния процес от придатъците (при съществуваща възпалителна тубо-овариална формация) към тазовата перитонеума. Именно за гнойните лезии на придатъците е характерно най-тежкото протичане на тазовия перитонит и неговите усложнения, тъй като за разлика от острия специфичен, вече има хроничен гноен процес. Пелвиоперитонитът с гнойни лезии на придатъците е рецидивиращ: когато възпалението отшуми, между перитонеума на малкия таз и формацията на придатъците остават сраствания и сраствания (хроничен адхезивен тазов перитонит), а при следващото обостряне в процеса се включват все повече участъци от тазовата перитонеума.

Специално място в клиниката заема острият тазов перитонит - прогресията на процеса със специфично възпаление или рязко активиране на инфекцията на фона на съществуващ хроничен гноен фокус в маточните придатъци в резултат на разпадането на компенсаторните имунни реакции.

Острият пелвиоперитонит всъщност е една от формите на перитонит (локален или ограничен перитонит). Острият пелвиоперитонит причинява тежки клинични прояви при гнойни възпалителни образувания на придатъците и може по всяко време да доведе до сериозни усложнения, като отваряне на абсцеса на придатъка в съседни органи, бактериален шок и по-рядко до дифузен перитонит. Възможността за тяхното развитие зависи от агресивността на флората, състоянието на имунната система и разпространението на възпалителни промени в тазовия перитонеум и тяхната дълбочина.

Пелвиоперитонитът в резултат на възходяща гонорея също не бива да се подценява, тъй като при неадекватна терапия може да се усложни от образуването на тазови абсцеси и развитието на перитонит.

Към днешна дата няма единна класификация на перитонита. В зависимост от разпространението на възпалителния процес се разграничават следните форми на перитонит:

1. Локални (ограничени и неограничени).
2. Широко разпространени (дифузни, разпръснати и общи).

Локален ограничен перитонит означава възпалителен инфилтрат или абсцес във всеки орган на коремната кухина. В гинекологичната практика такова гнойно образувание може да бъде пиосалпинкс, пиовар, тубо-овариален абсцес. При локален неограничен перитонит процесът е локализиран в един от джобовете на перитонеума. В гинекологията локалният неограничен перитонит включва пелвиоперитонит, който може да бъде затворен поради развитието на сраствания между чревните бримки, оментума и тазовите органи или отворен - със свободна комуникация на тазовата област с горните части на коремната кухина.

В случай на разпространен дифузен перитонит, процесът обхваща от 2 до 5 анатомични области на коремната кухина; при дифузен перитонит - повече от 5, но по-малко от 9; като цяло е налице пълно увреждане на серозната мембрана на органите и стените на коремната кухина. Много съвременни хирурзи и гинеколози комбинират последните два варианта в един - разпространен дифузен перитонит.

В зависимост от характера на ексудата се разграничават серозно-фибринозен и гноен тазов перитонит. В първия случай е характерно бързото развитие на адхезивния процес и ограничаването на възпалението. При гнойния тазов перитонит гной се натрупва в ретроутеринното пространство. Количеството капсулирана гной може да бъде значително и се нарича „ретроутеринен абсцес“.

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи на заболяването, подробното определяне на степента на разпространение на възпалителния процес е възможно само по време на лапаротомия и има прогностично значение, а също така диктува адекватен обем на операцията и дренаж на коремната кухина. Във всички случаи обаче е необходимо да се разграничава локален и разпространен перитонит, тъй като е възможна фундаментална разлика в тактиката на терапия при тези състояния.

Пелвиоперитонитът може да е следствие от разпространението на инфекцията в перитонеума на малкия таз при серозен и гноен салпингит и почти винаги съпътства развитието на пиосалпинкс, пиовариум или тубо-овариален абсцес. Може да се прояви в следните форми: серозна, фибринозна и гнойна, като фибринозно-гнойната форма може да премине в гнойна.

Възпалителната реакция в острия стадий на пелвиоперитонит се характеризира с нарушения на микроциркулацията, повишена съдова пропускливост, серозен ексудат и освобождаване на албумин, фибриноген и образувани елементи от съдовото легло (левкодиапедеза). В лезията се натрупват хистамин, кинини, серотонин и органични киселини, а концентрацията на водородни и хидроксилни йони се увеличава. Намаляването на увреждащия ефект на инфекциозния агент се характеризира с намаляване на нарушенията на микроциркулацията, намалена ексудация и образуване на сраствания, които ограничават патологичния процес до малкия таз. При продължаващо увреждащо действие на микробната флора, дистрофичните промени в мезотелиума се засилват, ексудацията и левкодиапедезата се увеличават: серозният пелвиоперитонит става гноен. При поява на гноен пелвиоперитонит процесът се ограничава по-бавно или изобщо не протича: развива се дифузен перитонит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми пелвио-перитонит

Симптомите на острия стадий на пелвиоперитонит са подобни на началния стадий на дифузен перитонит. При пелвиоперитонит обаче тези признаци са по-слабо изразени и локалните явления обикновено преобладават над общите. Пациентът с локализация на възпалителния процес в областта на маточните придатъци внезапно изпитва влошаване на общото състояние. Болка в долната част на корема се повишава. Телесната температура се повишава рязко до 38-39°C. Появява се гадене, понякога еднократно или двукратно повръщане. Обективният преглед разкрива учестен пулс, леко изпреварващ температурната реакция. Езикът остава влажен, може да е покрит с бял налеп. Коремът е леко подут в долните отдели, известно напрежение в мускулите на коремната стена, там се определят и положителни симптоми на перитонеално дразнене. Чревната перисталтика става по-бавна, но коремната стена винаги участва в акта на дишане. Вагиналният преглед при пациенти с тазов перитонит е труден поради силна болка и напрежение в долната част на корема. Силната болка, която се появява при най-малкото изместване на шийката на матката, несъмнено показва участието на перитонеума във възпалителния процес. При някои пациенти може да се открие сплескване или дори надвисване на вагиналните сводове, което показва наличието на ексудат в малкия таз.

Клиничен кръвен тест за пелвиоперитонит трябва да се провежда многократно през деня, а в началото на заболяването - на всеки час. За разлика от перитонита, пелвиоперитонитът се характеризира с умерена левкоцитоза, леко изместване на левкоцитната формула наляво, леко намаляване на броя на лимфоцитите и повишаване на СУЕ.

В неясни случаи е препоръчително да се прибегне до диагностична лапароскопия и, ако диагнозата се потвърди, да се въведе микроиригатор за антибиотици. За диагностика и проследяване на ефективността на лечението се препоръчва динамична лапароскопия.

Генерализираният перитонит, включително гинекологичният перитонит, е изключително тежка патология, характеризираща се с ранно начало на ендогенна интоксикация. Без да навлизаме в подробности за сложните, не напълно изяснени патогенетични механизми на развитие на интоксикация при перитонит, трябва да се отбележи, че в резултат на излагане на биологично активни вещества, пациентите развиват изразени генерализирани съдови нарушения, главно на ниво микроциркулаторна част на съдовото русло. Неадекватното кръвоснабдяване на органи и тъкани води до развитие на обща тъканна хипоксия, нарушаване на метаболитните процеси и бързо настъпване на деструктивни промени в бъбреците, панкреаса, черния дроб и тънките черва. Нарушаването на чревната бариерна функция води до по-нататъшно засилване на интоксикацията.

Етапи

През 1971 г. К. С. Симонян предлага класификация на перитонита, която отразява динамиката на патологичния процес. Тази класификация не е загубила значението си и до днес. Авторът идентифицира 3 фази на перитонита: фаза 1 - реактивна, фаза 2 - токсична, фаза 3 - терминална.

В реактивната фаза компенсаторните механизми са запазени. Няма нарушения в клетъчния метаболизъм. Няма признаци на хипоксия. Общото състояние е все още относително задоволително. Пациентите са донякъде еуфорични, възбудени. Наблюдава се умерена чревна пареза, перисталтиката им е бавна. Тахикардията е донякъде изпреварваща температурната реакция на тялото. В кръвта се наблюдава умерена левкоцитоза с леко изместване на формулата наляво.

Токсичната фаза на перитонита е свързана с нарастваща интоксикация. Общото състояние на пациентката страда: тя става летаргична, цветът на кожата се променя, появяват се повръщане и хълцане. Нарушават се метаболитните процеси, променя се електролитният баланс, развива се хипо- и диспротеинемия. Липсва чревна перисталтика, коремът е подут. Левкоцитозата се увеличава с изместване на левкоцитната формула наляво, появява се токсична гранулираност на неутрофилите.

В терминалната фаза всички промени са по-дълбоки. Преобладават симптомите на увреждане на централната нервна система. Състоянието на пациентите е изключително тежко, с тежка инхибираност и адинамия. Пулсът е аритмичен, има силна диспнея, а кръвното налягане е ниско. Моторната функция на червата е напълно нарушена.

Динамиката на патологичните процеси при перитонит е изключително бърза: от реактивната фаза до терминалната фаза могат да преминат 48-72 часа.

Симптомите на перитонит при гинекологични пациенти имат известни разлики от подобни усложнения при пациенти с хирургична патология. На първо място, необходимо е да се има предвид евентуалната липса на ярки прояви на перитонит, както общи, така и локални. Локалните прояви на перитонит включват следните симптоми: коремна болка, защитно напрежение на мускулите на коремната стена и други симптоми на перитонеално дразнене, чревна пареза. За гинекологичните форми на перитонит най-характерният признак е персистираща чревна пареза, въпреки използването на епидурален блок или периферен ганглионен блок.

Най-характерните общи симптоми на перитонит са: висока температура, плитко учестено дишане, повръщане, неспокойно поведение или еуфория, тахикардия, студена пот, както и промени в някои лабораторни параметри, които включват изразена левкоцитоза в периферната кръв с рязко изместване на левкоцитната формула наляво и токсична гранулираност на неутрофилите, повишаване на индекса на левкоцитна интоксикация с повече от 4, повишаване на нивото на алкална фосфатаза и рязко намаляване на броя на тромбоцитите.

[ 9 ], [ 10 ]

Усложнения и последствия

Най-често при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания на фона на остър тазов перитонит се наблюдава перфорация в съседни органи с образуване на генитални фистули или образуване на интеринтестинални или субдиафрагмални абсцеси (33,7%).

Дифузният гноен перитонит понастоящем е рядък - със значителна перфорация на гнойния придатък и масивен приток на инфекциозния агент и се наблюдава, според нашите данни, при 1,9% от пациентите.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностика пелвио-перитонит

Кръвните изследвания показват промени, характерни за тежък възпалителен процес - левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, висок индекс на левкоцитна интоксикация и повишаване на СУЕ.

Вагиналният преглед в първите дни на заболяването е малополезен поради болка и напрежение на предната коремна стена. По-късно се открива инфилтрат в малкия таз непосредствено зад матката, стърчащ задния вагинален форникс. Флуктуацията показва образуване на ретроутеринен абсцес. Матката не е уголемена, неподвижна, изместването ѝ е рязко болезнено. Маточните придатъци не могат да се определят. Същите промени се установяват и при ректален преглед. По време на ултразвуково изследване може да се открие течност в Дъгласовото пространство.

Ехографските критерии за тазов перитонит са:

• наличието на свободна течност в тазовата кухина, главно в торбичката на Дъглас (ехо-отрицателно съдържание, отразяващо натрупването на гноен ексудат, който няма капсула и променя формата си при промяна на позицията на тялото);
• отслабване на перисталтичните вълни.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на пелвиоперитонита трябва да се провежда с дифузен перитонит. При дифузен перитонит общото състояние на пациентите се влошава повече, симптомите на перитонеално дразнене се определят в целия корем и липсват промени в тазовата област (според вагиналния преглед).

Пелвиоперитонитът се характеризира с продължителен вълнообразен ход с краткосрочни ремисии. В повечето случаи, с навременно и правилно лечение, пелвиоперитонитът завършва с възстановяване.

Заболяването оставя обширни белезоподобно-срастващи се рани между органите и стените на малкия таз. При усложнени случаи на тазов перитонит може да се развие дифузен перитонит или проникване на гной в кухи органи (черва, пикочен мехур).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение пелвио-перитонит

След поставяне на диагнозата започва лечение на перитонит, което задължително се провежда на 3 етапа: предоперативна подготовка, хирургична интервенция и интензивно лечение в следоперативния период.

Предоперативната подготовка отнема 1 1/2-2 часа. През това време се декомпресира стомахът чрез назогастрална тръба; катетеризира се подключичната вена и се провежда инфузионна терапия, насочена към елиминиране на хиповолемия и метаболитна ацидоза, коригиране на водния, електролитния и протеиновия баланс и детоксикация на организма; прилагат се сърдечни средства; осигурява се адекватна оксигенация. По време на предоперативната подготовка е показано интравенозно приложение на антибиотици в максимално възможни дози, като задължително се отчитат характеристиките на техните странични ефекти.

След достатъчна подготовка започва хирургичната интервенция. Коремната кухина се отваря със среден разрез, което позволява внимателна ревизия на коремната кухина и тазовите органи, саниране и широк дренаж. Обхватът на хирургическата интервенция се определя строго индивидуално във всеки конкретен случай. Основното изискване за нея е пълното отстраняване на източника на инфекция. Коремната кухина се промива с разтвор на фурацилина 1:5000, промивната течност се отстранява с електрическа аспирационна помпа. 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектира в мезентериума на тънките черва. При индикация червата се разтоварват, като се предпочита затворена декомпресия с помощта на дълга трансназална тръба на Miller-Abbott. Следващият етап от операцията е дрениране на коремната кухина. Под десния и левия купол на диафрагмата и в двете илиачни области се поставят винилхлоридни или силиконови тръби. Едновременно с това, през отворения вагинален купол или отвора на колпотома се вкарва дебела еластична дренажна тръба в областта на ректумо-маточната торбичка. Разрезът на коремната стена се зашива плътно. Санацията на коремната кухина продължава и в следоперативния период чрез фракционна перфузия с изоосмоларни разтвори с добавяне на антибактериални лекарства. 1,5-2 литра диализат се инжектират капково през всички дренажи, след което всички тръби се блокират за 1-2 часа, след което се отварят за оттичане. Процедурата се повтаря 4-6 пъти дневно. Диализата се провежда в продължение на 3 дни, дренажите се отстраняват на 4-ия ден. Трябва да се подчертае, че пациентите в терминален или токсичен стадий на перитонит се нуждаят от диализа.

Следоперативният период от лечението на перитонит е последният и изключително важен. Продължаващата инфузионна терапия трябва да преследва следните цели:

• елиминиране на хиповолемия чрез прилагане на колоидни разтвори и протеинови препарати;
• попълване на загубата на хлориди и калий;
• корекция на ацидозата;
• осигуряване на енергийните нужди на тялото;
• антиензимна и антикоагулантна терапия чрез комбинирано приложение на хепарин и контрикал;
• осигуряване на форсирана диуреза;
• борба с инфекцията чрез използване на широкоспектърни антибиотици;
• профилактика и лечение на функционална недостатъчност на сърдечно-съдовата система;
• предотвратяване и елиминиране на хиповитаминоза.

Едно от централните места в лечението на перитонита е възстановяването на моторно-евакуационната функция на стомаха и червата. За тази цел се използва назогастрална интубация; дългосрочен епидурален блок; интравенозно приложение на церукал 2 ml 3 пъти дневно; ганглиоблокери като бензохексоний 0,5 ml 2,5% разтвор 4 пъти дневно интравенозно или интрамускулно; подкожно приложение на 1 ml 0,1% разтвор на прозерин.

За да се повиши ефективността на терапията, е рационално сеансите с НФОАК да се включат в комплекса от терапевтични мерки. Ефектът от НФОАК се увеличава, ако съставът на терапевтичните мерки се допълни с хипербарна оксигенация (ХБО). Всички видове гнойно-септични инфекции са съпроводени с кислородно гладуване на организма, което се коригира доста успешно чрез използването на хипербарна оксигенация. Освен това, ХБО има бактерицидни, бактериостатични и антисептични свойства. ХБО повишава тъканния P _O2 в лезията, което спомага за засилване на ефекта на антибиотиците. Ролята на ХБО по отношение на анаеробните патогени е най-показателна в това отношение. Оптималният режим на ХБО терапия е налягане от 1,5-3 атм (147,1-294,3 kPa), продължителността на сеанса е 45-60 минути, курсът на лечение е 6-7 сеанса дневно или през ден.

УФОАК може да се комбинира с екстракорпорална хемосорбция (ХС). При лечението на ранен перитонит, ХС е ефективен дори когато се използва самостоятелно. Отбелязано е, че след ХС сеанс, благосъстоянието на пациента се подобрява, левкоцитозата намалява, проявите на енцефалопатия намаляват, дишането се нормализира, нивото на билирубин и креатинин в кръвта намалява, а съдържанието на протеин се увеличава.

През последните години има съобщения за успешно лечение на септични състояния чрез перфузия през донорска свинска слезка, която е мощен биологичен филтър, абсорбиращ и елиминиращ голям брой микроорганизми и токсини, циркулиращи в кръвта на пациентите. Освен това, ксеноперфузията на слезката има мощен имуностимулиращ ефект.

По този начин, само ранната диагностика, прецизното използване на целия арсенал от средства и методи за лечение, тясното сътрудничество между гинеколози, хирурзи и реаниматори могат да осигурят успех в лечението на такава тежка патология като перитонит.

Лечението на пелвиоперитонит обикновено се провежда чрез консервативни методи. Пациентът се нуждае от покой, пълноценна щадяща диета. Препоръчва се периодично прилагане на леден компрес върху долната част на корема.

Водещата роля в комплекса от терапевтични мерки принадлежи на антибактериалната терапия, която се провежда по същите принципи, по които се лекуват тежките форми на остри възпалителни процеси в маточните придатъци. Целта на детоксикацията е инфузионно-трансфузионна терапия, включваща протеинови разтвори, реологично активни плазмозаместващи лекарства, физиологични разтвори, глюкоза и хемодез. При тежка интоксикация се прилагат 2-3 литра течности през деня; при намалена диуреза се предписват диуретици.

Комплексът от терапевтични средства включва десенсибилизиращи, неспецифични противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства, витамини. Препоръчително е да се провеждат сеанси на ултравиолетово облъчване на автоложна кръв.

Хирургично лечение е необходимо при пелвиоперитонит, възникващ на фона на пиосалпинкс, пиовариум или тубо-овариален абсцес. В такива случаи пелвиоперитонитът се характеризира с продължително и тежко протичане, особено ако е причинен от асоциации на аеробна инфекция с анаероби и е слабо податлив на консервативна терапия.

Лечението на двете форми на тазов перитонит се различава коренно в зависимост от причината за възникването му.

1. В случай на специфичен „възходящ“ тазов перитонит, лечението се провежда съгласно принципите, които се състоят в предоперативна подготовка, насочена към спиране на острото възпаление, когато основната лечебна мярка е лекарствената (антибактериална и инфузионна) терапия, и евакуация на гноен ексудат (хирургичен компонент на лечението). Методът на „малката“ хирургична интервенция може да бъде различен. Най-лесният и прост метод за отстраняване на гноен секрет е пункцията на утерокеталния джоб през задния вагинален форникс. Въпреки това, най-ефективният метод за хирургично лечение на настоящия етап трябва да се счита за лапароскопията, която е показана при всички пациенти с тазов перитонит с „възходящ“ генеза, докато използването ѝ е задължително при нераждали пациенти за подобряване на прогнозата за фертилитет. Адекватен обем за лапароскопия е евакуацията на гноен ексудат със събирането му за бактериологично и бактериоскопско изследване; санация и трансвагинален (през отвора на колпотома) дренаж на малкия таз. В следоперативния период се провежда активен аспирационно-промивен дренаж в продължение на 2-3 дни, продължава се антибактериалната и инфузионна терапия, използват се резорбционни лекарства с последваща рехабилитация в продължение на 6 месеца.
2. При наличие на остър тазов перитонит при пациенти с гнойни образувания на маточните придатъци, консервативното лечение може да се разглежда само като първи етап от комплексната терапия, насочена към спиране на острия възпалителен процес и създаване на оптимални условия за предстоящата операция. Особеностите на лечението на тазовия перитонит включват необходимостта от предписване на антибактериална терапия в предоперативния период, за да се предотврати генерализация на процеса. Ефектът от детоксикацията и подготовката на пациентите за операция се засилва значително чрез евакуацията на гноен ексудат. Дренажът в този случай трябва да се разглежда само като елемент от комплексната предоперативна подготовка, позволяващ операцията да се извърши при условия на ремисия на възпалителния процес. Основните дренажни операции са пункция и колпотомия, като последната е препоръчително да се извършва само в случаите, когато се предполага последващ аспирационно-промивен дренаж, което позволява по-голям ефект. В други случаи е достатъчна еднократна пункция.

Продължителността на предоперативната подготовка при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания и тазов перитонит зависи от ефекта на терапията:

• В случай на благоприятно протичане на процеса и ремисия на гнойното възпаление, интензивното консервативно лечение може да продължи 5-6 дни, тъй като стадият на ремисия на гнойния процес се счита за оптимален за операция. Не си струва да се отлага хирургическата интервенция при такива пациенти и особено изписването им от болницата, тъй като времето на ново активиране на инфекцията е непредсказуемо и тежестта ѝ ще бъде несравнимо по-голяма.
• Ако интензивната терапия е неефективна, пациентът трябва да се подложи на операция в рамките на първите 24 часа, тъй като вероятността от животозастрашаващи усложнения се увеличава.
• При поява на отрицателна динамика (признаци на генерализирана инфекция - дифузен гноен перитонит или сепсис), е необходима спешна хирургична интервенция след предоперативна подготовка в продължение на 1-1,5 часа.