Pelvioperitonit

Pelvioperitonit - възпаление на таза перитонеума (таза перитонит) - почти винаги вторичен процес и се развива като усложнение на възпаление на матката и нейните придатъци. В някои случаи се повиши до pelvioperitonita може да доведе до перфорация на матката (аборт, дилатация и кюретаж), остър апендицит, торсионни крака овариални кисти и други заболявания и патологични процеси в тазовата област.

[1], [2], [3], [4]

Причини pelvioperitonita

В хирургическата и гинекологичната практика терминът "перитонит" означава остро възпаление на перитонеума. Перитонитът е тежко усложнение на различни остри заболявания на коремната кухина, често водещи до смърт. Гинекологичният перитонит най-често завършва такива деструктивни процеси във вътрешните генитални органи като:

• топене на стената на пиосалинпикс, пивовар или гнойна тубо-яйчникова формация;
• различни гинекологични операции;
• криминални аборти, включително тези, усложнени от перфорация на стената на матката;
• некроза на тумора на яйчника, дължаща се на усукване на краката му или на разкъсване на туморната капсула.

Основните причини за пелвиоперитонит са:

1. Бактериална инфекция на перитонеума чрез инфекция от долните части през матката и фалопиевите тръби в коремната кухина (възходяща инфекция при остра гонорея).
2. Преходът на възпалителния процес в придатъци (ако вече съществуващ възпалителен тубо-яйчниците образование) на тазовата перитонеума. Това е за гнойни лезии придатъци характеристика на най-тежко протичане pelvioperitonita и неговите усложнения, за разлика от остър специално вече имат хроничен процес гноен. Pelvioperitonit гнойни лезии придатъци е рецидивиращ характер: успокояване на възпаление между таза перитонеума и pridatkovym образуването на сраствания и сраствания остане (хронична лепило pelvioperitonit), по време на следващата изостряне на процеса участват всички нови секции на таза перитонеума.

Специално място в клиниката се остър pelvioperitonit - процес прогресия в специфично възпаление или остър активиране на инфекцията на фона на съществуващите хроничен гноен фокус в придатъци на матката в резултат на повреда на компенсаторни имунни отговори.

Остър певиоперитонит е всъщност една от формите на перитонит (локален или ограничен, перитонит). Остра pelvioperitonit причинява тежки клинични прояви в гнойни възпалителни образувания придатъци и може във всеки момент да доведе до сериозни усложнения, като дисекция язва придатък в съседни органи, бактериален шок, най-малко - да перитонит. Способността на развитие зависи от агресивността на флората, имунната система и възпалителни промени разпространението таза перитонеума и дълбочината им.

Плевиоперитонитът в резултат на възходяща гонорея също не може да бъде подценен, тъй като при неадекватна терапия той може да бъде усложнен от образуването на тазови абсцеси и развитието на перитонит.

Досега няма отделна класификация на перитонит. В зависимост от разпространението на възпалителния процес се различават следните форми на перитонит:

1. Местен (ограничен и неограничен).
2. Чести (дифузни, дифузни и чести).

Местният локализиран перитонит се отнася до възпалителен инфилтрат или абсцес в някои коремни органи. По отношение на гинекологични практика в такава форма може да бъде гнойни piosalpinks, piovar, маточните тръби, яйчниците абсцес. При локален неограничен перитонит, процесът се локализира в един от джобовете на перитонеума. В гинекологията неограничени местни перитонит включват възпаления в малкия таз, която може да бъде затворен поради развитието на сраствания между червата примките, обвивка на червата и органите на малкия таз, или открито - с тазовата област безплатно доклад с горните коремни отдели.

В случай на развитие на дифузен дифузен перитонит, процесът обхваща от 2 до 5 анатомични области на коремната кухина; при разлята - повече от 5, но по-малко от 9; в общия случай - има пълна победа на серозна обвивка на органи и стени на коремна кухина. Много съвременни хирурзи и гинеколози комбинират последните два варианта в един - широко разпространения дифузен перитонит.

В зависимост от естеството на ексудата, се отличават серус-фибринозен и гноен тазов перитонит. В първия случай е характерно бързото развитие на процеса на слепване, обособяването на възпалението. При гноен певиоперитонит има натрупване на гной в предното пространство. Количеството капсулирана гной може да бъде значимо в това, и се нарича "zamatocnogo абсцес".

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи е най-подробна определението на степен на възпалителния процес е възможно само през лапаротомия и има прогностична стойност, и диктува операцията и достатъчно количество дренаж на перитонеалната кухина. Във всички случаи обаче е необходимо да се разграничи локалния и широко разпространен перитонит, тъй като е възможна основна разлика в тактиката на терапията на тези състояния.

Pelvioperitonit може да бъде следствие на разпространението на инфекцията в тазовата перитонеума с серозен и гноен салпингит, и почти винаги придружава piosalpinks за развитие, piovara или маточните тръби, яйчниците абсцес. Тя може да се появи в следните видове: серозни, фибринови и гнойни, а фибрино-гнойната форма може да премине в гнойни.

Възпалителният отговор в остра фаза характеризиращ pelvioperitonita разстройство на микроциркулацията, увеличаване на съдовата пропускливост, външен вид на серозен течност, оставяйки съдово легло на албумин, фибриноген, оформени елементи (leykodiapedez). В центъра на лезията са хистаминът, кинините, серотонинът, органичните киселини се натрупват и концентрацията на водород и хидроксилни йони се увеличава. Намаляване на инфекциозен агент увреждане характеризира с намаляване на смущения на микроциркулацията, намалява ексудация, образуване на сраствания, които ограничават патологичния процес извън таза. При продължително увреждане на микробната флора се амплифицира дистрофични изменения в мезотелиума и повишена ексудация leykodiapedez: серозен pelvioperitonit става гноен. При появата на пиогенен певиоперитонит, процесът е по-бавен или изобщо не се появява: развива се широко разпространен перитонит.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми pelvioperitonita

Симптомите на острия стадий на тазовия перитонит са подобни на началния стадий на дифузен перитонит. Въпреки това, при певиоперитонити, тези признаци са по-слабо изразени, а местните феномени обикновено преобладават над общото. Пациентът с локализиране на възпалителния процес в областта на маточните придатъци внезапно изпитва влошаване на общото състояние. Болката в долната част на корема се влошава. Температурата на тялото се повишава рязко до 38-39 ° С. Има гадене, понякога еднократно или два пъти повръщане. При обективно изследване се определя честият импулс, малко надхвърлящ температурната реакция. Езикът остава влажен, може да бъде покрит с бяло покритие. Коремът е леко надут в долните части, напрежение в мускулите на коремната стена, положителни симптоми на дразнене на перитонеума. Перисталтиката на червата става по-бавна, но коремната стена винаги участва в дишането. Вагиналното изследване при пациенти с пеливиоритонит е трудно поради острата болезненост и напрежение в долната част на корема. Силната болка, която настъпва при най-малкото разместване на шийката на матката, с ясна индикация за включването на перитонеума в възпалителния процес. При някои пациенти е възможно да се открие сплескване или дори надвисване на вагиналните трезори, което показва наличието на ексудат в таза.

Клиничният кръвен тест за пелвиоперитонит трябва да се извършва многократно през деня, в началото на заболяването - на час. За pelvioperitonita разлика перитонит, характеризиращ се с умерена левкоцитоза, замъглено левкоцити изместване наляво, леко понижение в броя на лимфоцитите и увеличение на ESR.

При неясни случаи е препоръчително да се пристъпи към диагностична лапароскопия и, при потвърждаване на диагнозата, да се приложи микроилигатор за антибиотици. За да се диагностицира и наблюдава ефективността на лечението, се препоръчва динамична лапароскопия.

Честият перитонит, включително гинекологичен, е изключително тежка патология, характеризираща се с ранна ендогенна интоксикация. Без да навлизаме в подробности на комплекса, не напълно изследвани патогенетични механизми на интоксикация с перитонит, следва да се отбележи, че в резултат на излагане на биологично активни вещества при пациенти с изразени общи нарушения съдови, предимно на нивото на микроваскулатурата. Недостатъчното кръвоснабдяване на органи и тъкани води до тъканна хипоксия обшивам развитие, нарушения на метаболизма и бърза поява на разрушителни промени в бъбреците, панкреаса, черния дроб, тънките черва. Нарушаването на бариерната функция на червата води до по-нататъшно увеличаване на интоксикацията.

Етапи

През 1971 г. KS Simonyan предложи класификацията на перитонита, отразяваща динамиката на патологичния процес. Тази класификация не е загубила значението си до настоящия момент. Авторът избра три фази на потока на перитонит: 1 фаза - реактивен, 2 фазов - токсичен, 3 фазов - терминал.

В реактивната фаза се запазват компенсаторните механизми. Няма нарушения на клетъчния метаболизъм. Няма признаци на хипоксия. Общото състояние все още е относително задоволително. Пациентите са донякъде еуфорични, развълнувани. Има умерена пареза на червата, перисталтиката му е бавна. Тахикардката до известна степен надвишава температурния отговор на организма. В кръвта, умерена левкоцитоза с леко изместване на формулата вляво.

Токсичната фаза на перитонит е свързана с увеличаване на интоксикацията. Общото състояние на пациента страда: става бавно, цветът на кожата се променя, повръща, потискат. Нарушава метаболитните процеси, променя електролитния баланс, развива хипо- и диспротеинемия. Перисталтиката на червата липсва, стомахът е подут. Нараства левкоцитозата със смяна на левкоцитната формула вляво, появява се токсичният гранулат на неутрофилите.

Във фазата на терминала всички промени имат по-дълбок характер. Симптомите на централната нервна система преобладават. Състоянието на пациентите е изключително тежко, тежко инхибиране, адинамия. Пулсът е аритмичен, внезапна диспнея, понижаване на кръвното налягане. Моторната функция на червата е напълно нарушена.

Динамиката на патологичните процеси с перитонит е изключително бърза: 48-72 часа могат да преминат от реактивната фаза до крайната фаза.

Симптомите на перитонит при гинекологични пациенти имат някои разлики от подобни усложнения при пациенти с хирургична патология. Преди всичко трябва да се има предвид възможното отсъствие на ярки прояви на перитонит, както общо, така и локално. Локалните прояви на перитонит включват следните симптоми: коремна болка, защитно мускулно напрежение на коремната стена и други симптоми на дразнене на перитонеума, пареза на червата. При гинекологичните форми на перитонит най-характерната особеност е персистиращата чревна пареза, въпреки използването на епидурален блок или периферен ганглиоиден блок.

От честите симптоми на перитонит най характеризиран както следва: висока температура, повърхност задух, повръщане, безпокойство или еуфория, тахикардия, студена пот, и промяна на някои лабораторни параметри, които включват маркирани левкоцитоза в периферната кръв с остър смяна левкоцити наляво и токсичен гранулиране на неутрофили, повишена левкоцити индекс на интоксикация повече от 4, повишена алкална фосфатаза, рязък спад в броя на тромбоцитите.

[9], [10]

Усложнения и последствия

Най-често при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания с остър pelvioperitonita перфорация среща в образуването на съседни органи или генитален образуване фистула interintestinal subdiaphragmatic или абсцеси (33.7%).

Гноен гноен перитонит рядко се открива днес - със значителна перфорация на гнойното приспособление и масивен прием на инфекциозни агенти и според нашите данни се наблюдава 1,9% от пациентите.

[11], [12], [13], [14],

Диагностика pelvioperitonita

При кръвните тестове се наблюдават промени в тежкия възпалителен процес - левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула в ляво, индекс на интоксикация с висок левкоцит, увеличаване на ESR.

Вагиналното изследване през първите дни на заболяването поради болезненост и напрежение на предната коремна стена е неефективно. По-късно в малкия таз, непосредствено зад матката, се определя инфилтратът, който изпъква задния вагинален свод. Колебанията показват формирането на абсцес на заемтокви. Матката не е разширена, неподвижна, разместванията й са остри болезнени. Приставките на матката не могат да бъдат определени. Същите промени се определят с ректален преглед. При извършване на ултразвук е възможно да се определи течността в пространството на Дъглас.

Ехографските критерии за тазовия перитонит са:

• присъствието на свободен течност в тазовата кухина, за предпочитане в Дъглас пространство (ehonegativnoe съдържание, което отразява натрупване на гноен ексудат, без капсули, и който променя форма, когато промяната на положението на тялото);
• отслабване на перисталтичните вълни.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на певиоперитонит трябва да се извършва с дифузен перитонит. При дифузен перитонит, влошаването на общото състояние на пациентите е по-изразено, симптомите на дразнене на перитонеума се определят в корема и отсъстват промени в тазовата област (според данните от вагиналния преглед).

Тазовият перитонит се характеризира с продължителен вълнообразен курс. С краткосрочни ремисии. В повечето случаи, при навременна и подходяща терапия, тазовият перитонит води до възстановяване.

Предаваната болест оставя обширни цикатрични и лепилни движения между органите и стените на малкия таз. В сложния ход на пелвиоперитонит е възможно да се развие дифузен перитонит или разкъсване на гной в кухи органи (черва, пикочен мехур).

[15], [16], [17], [18], [19]

Лечение pelvioperitonita

След като са диагностицирани, те започват лечение на перитонит, който е задължителен на 3 етапа: предоперативна подготовка, хирургична интервенция и интензивно лечение в следоперативния период.

Предоперативната подготовка отнема 1 1/2 часа. През това време стомаха се декомпресира през назогастралната тръба; подключична вена катетеризация се извършва и инфузионна терапия, насочена към премахване на хиповолемия и метаболитна ацидоза корекция на воден, електролит и протеин баланс, за детоксикация; въвеждане на сърдечни агенти; осигуряват адекватно окисляване. В процеса на предоперативна подготовка, интравенозните антибиотици се дават в максимално възможните дози при задължително отчитане на характеристиките. Техните странични ефекти.

След достатъчно подготовка те започват оперативна намеса. Отварянето на коремната кухина се извършва от средния разрез, който дава възможност за. Внимателно преразглеждане на коремните и тазовите органи, саниране и обширен дренаж. Обхватът на хирургическата интервенция се определя изключително индивидуално във всеки отделен случай. Основното изискване за него е пълното премахване на фокуса на инфекцията. Абдоминалната кухина се промива с разтвор на фурацилин 1: 5000, изплакващата течност се отстранява чрез електрическа помпа. В мезентерията на тънките черва се прилагат 150-200 ml 0.25% разтвор на новокаин. Ако има индикации, се извършва разтоварване на червата и трябва да се предпочете затворена декомпресия с дълга трансанеална сонда от типа Милър-Абът. Следващият етап от операцията е дренажът на коремната кухина. Хлоринови или силиконови тръби се монтират под десния и левия купол на диафрагмата и в двата ileal региона. Едновременно с това гъста еластична дренажна тръба се вкарва в областта на ректума-маточната кухина през отворения купол на вагината или колпотомията. Разрезът на коремната стена е здраво зашит. Санитацията на коремната кухина продължава в следоперативния период чрез фракционна перфузия с изо-осмоларни разтвори с добавяне на антибактериални лекарства. Чрез всички канали се потапят 1,5-2 литра диализа, след което всички тръби се затварят за 1 до 2 часа, след което се отварят за изтичане. Процедурата се повтаря 4-6 пъти на ден. Диализата се провежда в продължение на 3 дни, дренажите се отстраняват на 4-ия ден. Трябва да се подчертае, че пациентите на диализа се нуждаят от терминални или токсични стадии на перитонит.

Следоперативният период на лечение на перитонит е категоричен и изключително важен. Продължаващата инфузионна терапия трябва да преследва следните цели:

• елиминиране на хиповолемия чрез въвеждане на колоидни разтвори и протеинови препарати;
• загуба на хлорид и калий;
• корекция на ацидозата;
• осигуряване на енергийните нужди на тялото;
• антиферментна и антикоагулантна терапия чрез. Комбинирано приложение на хепарин и конприкал;
• осигуряване на принудителна диуреза;
• борбата срещу инфекциите чрез използването на широкоспектърни антибиотици;
• превенция и лечение на функционален неуспех на сърдечно-съдовата система;
• предотвратяване и елиминиране на хиповитаминоза.

Едно от централните места в лечението на перитонит е възстановяването на двигателните и евакуационните функции на стомаха и червата. За тази цел се използва назогастрално сондиране; продължителна епидурална блокада; интравенозно въвеждане на Cerulekal 2 ml 3 пъти на ден; ганглий блокери от бензохексониев тип от 0,5 ml 2,5% разтвор 4 пъти дневно интравенозно или интрамускулно; подкожно приложение на 1 ml 0,1% разтвор на прозирин.

За да се засили ефективността на терапията в комплекс от терапевтични дейности, е разумно да се включват сесии на UFOAC. Ефектът от действието на UFOAC се увеличава, ако съставът на терапевтичните мерки бъде допълнен с хипербарна оксигенация (HBO). Всички видове гнойни септични инфекции се съпровождат от кислородно гладуване на тялото, което много успешно се коригира чрез използването на хипербарична оксигенация. В допълнение, HBO има бактерицидни, бактериостатични и антисептични свойства. HBOT увеличава тъкан P ₀₂ в лезията, който подобрява действието на антибиотици. Най-демонстриращото в това отношение е ролята на HBO по отношение на анаеробните патогени. Оптималният режим на HBO-терапията е налягането от 1.5-3 atm (147.1-294.3 kPa), продължителността на сесията е 45-60 минути, курсът на лечение е 6-7 сесии дневно или всеки ден.

UFOAK може да се комбинира с екстракорпорална хемосорбция (HS). При лечението на ранните термини на перитонит, GE също е ефективен, когато се използва самостоятелно. Следва да се отбележи, че след тежка сесия подобрява здравето на пациентите е намалена, левкоцитоза, намалява симптомите на енцефалопатия, нормалното дишане, билирубина в кръвта намалява креатинин, подобреното съдържание на протеини.

През последните години, има съобщения за успешно лечение на септични условия перфузират през далака донор прасе, който е мощен биологичен филтър, сорбент и слой голям брой микроорганизми и токсини, циркулиращи в кръвта на пациенти. В допълнение, ксено-перфузията на далака дава мощен имуностимулиращ ефект.

По този начин само ранната диагностика, ясната употреба на целия арсенал от средства и методи на лечение, близкото взаимодействие на гинеколозите, хирурзите и реаниматорите могат да осигурят успех при лечението на такава тежка патология като перитонит.

Лечението на тазовия перитонит обикновено се осъществява по консервативни методи. Пациентът се нуждае от почивка, пълноценна, храна. На дъното на стомаха препоръчваме периодично прилагане на балон с лед.

Водещата роля в комплекса медицински мерки принадлежи на антибактериалната терапия, която се осъществява по същите принципи, които третират тежките форми на остри възпалителни процеси в маточните придатъци. Целите на детоксикацията служат като инфузионно-трансфузионна терапия, която включва протеинови разтвори, реологично активни плазмени субституиращи лекарства, солеви разтвори, глюкоза, хемодеза. При тежка интоксикация през деня се прилагат 2-3 литра течност, в случай на намаляване на диурезата се предписват диуретици.

В набор от терапевтични средства се включват десенсибилизиращи, неспецифични противовъзпалителни и аналгетични лекарства, витамини. Препоръчително е да се провеждат сесии на ултравиолетово облъчване на автоклав.

Хирургичното лечение изисква пелвиоперитонит, който се появява на фона на пиосалпин, пивовар или тубло-яйчников абсцес. В такива случаи, певиоперитонитът се характеризира с продължителен и тежък ход, особено ако се причинява от асоциации на аеробна инфекция с анаероби, за да се поддаде на консервативната терапия.

Лечението на двете форми на пеливиперитонит е фундаментално различно в зависимост от причината за появата му.

1. При специфичен "връзката нагоре" лечение pelvioperitonita се извършва в съответствие с принципите, които се състоят в предоперативна подготовка насочена към облекчаване на остро възпаление, когато основата е терапевтично лекарство активност (антибактериални и инфузия) лечение и евакуация на гнойни ексудати (хирургически компонент лечение). Методът на "малката" хирургическа интервенция може да бъде различен. Най-лесният и простият метод за отстраняване на гнойни секрети е за пробиване на утробата, ректално задълбочаване през задната вагинално свод. Все пак, най-ефективният метод за хирургично лечение на този етап трябва да се разглежда като лапароскопия, която е посочена за всички пациенти с pelvioperitonitom "издига" генезис, и използването му е задължително при нераждали пациенти за подобряване на прогнозата на раждането. Адекватен обем от лапароскопия се евакуира гноен ексудат с стената му за бактериологично и микроскопско изследване; канализация и трансвагинален (kolpotomnoe проходен отвор) източване на таза. Следоперативно провежда активно промиване дренаж-аспирация в продължение на 2-3 дни, продължава антибактериални, инфузионна терапия прилага абсорбируеми препарати с последващо възстановяване в продължение на 6 месеца.
2. В присъствието на пациенти остри pelvioperitonita с гнойни образувания кожните придатъци консервативно лечение може да се счита само като първи етап на комбинирана терапия, насочена към облекчаване на остра възпалителен процес и създаване на оптимални условия за следващата операция. Специфичните особености при лечението на тазовия перитонит са необходимостта от предписване на антибиотична терапия в предоперативния период, за да се предотврати обобщаването на процеса. Ефектът от детоксификацията и подготовката на пациентите за операция се увеличава значително, когато евакуира гнойни ексудат. Отводняването в този случай трябва да се разглежда само като елемент на сложна предоперативна подготовка, която позволява извършването на операцията при условия на ремисия на възпалителния процес. Основните операции по отводняване се спукат и vaginotomy, последният трябва да се извършват само в случаите, когато се предполага последваща аспирация промиващи дренаж, който ви позволява да се получи по-голям ефект. В други случаи те са ограничени до едно пробиване.

Продължителността на предоперативната подготовка при пациенти с гнойни туморно-яйчникови образувания и певиоперитонит зависи от ефекта на терапията:

• При благоприятния ход на процеса и ремисия на гнойно възпаление, интензивното консервативно лечение може да продължи 5-6 дни, тъй като стадият на опрощаване на поглъщащия процес се счита за оптимален за операцията. Не забавяйте прилагането на хирургическа намеса при такива пациенти и още повече ги предписвайте от болницата, тъй като времето на ново активиране на инфекцията е непредвидимо и нейната тежест ще бъде несравнимо по-голяма.
• При отсъствие на ефекта от интензивната терапия, пациентът трябва да се използва през първите 24 часа, тъй като вероятността от усложнения, застрашаващи живота, се увеличава.
• При появата на отрицателна динамика (признаци на генерализиране на инфекцията - дифузен гноен перитонит или сепсис) е необходима спешна хирургична интервенция след предоперативна подготовка за 1-1.5 часа.