Перитонит - Симптоми

Симптомите на дифузен перитонит при гинекологични пациенти са доста отчетливи. При наличие на остро или хронично гноен фокус в коремната кухина се появява или засилва коремна болка, придружена от повръщане и учестен пулс. Болката се усилва при движение, кашлица и промени в положението на тялото. В тежки случаи се наблюдават цианоза, студени крайници, а понякога втрисане и колапс. При преглед на пациентите се отбелязва бледност или дори сивкав оттенък на кожата, коремът спира да участва в акта на дишане, езикът е сух и обложен. Пулсът става по-чест и слаб. Палпацията е болезнена в почти всички части на корема, като в горните части е по-чувствителна, отколкото в долните. Коремът е винаги напрегнат. Напрежението на мускулите на предната коремна стена се определя дори при повърхностна палпация. Дълбоката палпация е невъзможна.

Симптомите на перитонеално дразнене (Щеткин-Блумберг, Мендел) са положителни, като правило, в началото на заболяването. С напредването му обаче и засилването на интоксикацията тези симптоми стават по-малко ясни и в някои, макар и редки, случаи може изобщо да не се определят. В токсичния стадий локалните прояви се изглаждат, докато общите симптоми на интоксикация и особено чревната пареза се засилват. Така лекарите многократно са наблюдавали пациенти с перфорация на гнойни образувания на придатъците и дифузен перитонит, при които симптомите на перитонеално дразнене са били отрицателни, въпреки че по време на операцията в свободната коремна кухина са били определени до 1-1,5 литра течна гной.

Кардиналният симптом на прогресиращия перитонит е прогресивната чревна пареза, която винаги се открива чрез аускултация, ултразвук и рентгенови изследвания. В токсичния стадий на перитонита се наблюдават изразено подуване на корема, повръщане и задържане на изпражнения. Чревните шумове могат да се определят първоначално като отделни пръски, а след това да изчезнат напълно (симптом на "мъртва" тишина). Чува се пулсация на коремната аорта. Перкусията може да определи свободна течност (гной) в коремната кухина.

Терминалният стадий се характеризира с адинамия, понякога объркване. Външният вид на пациента е характерен - т. нар. Хипократово лице (facies Hyppocratica) - изключително измършавял вид на пациента, заострени черти на лицето, „хлътнали“ очи, бледо, цианотично лице, покрито с едри капки пот. Наблюдава се обилно повръщане на застояло съдържимо с характерна „фекална“ миризма, запекът се заменя с изтощителна диария. Прогресира полиорганна недостатъчност, клинично проявяваща се с диспнея, олигурия, иктер на кожата и лигавиците, екстремна тахикардия, заместваща брадикардия.

Перитонитът, причинен от анаеробна микрофлора, има редица клинични и микробиологични характеристики: неприятна специфична миризма на ранев секрет, черен или зелен цвят на ексудат, наличие на газови мехурчета в тъканите, некроза във огнищата на възпалението, септичен тромбофлебит.

Диференциална диагноза на перитонит

Най-често перитонитът трябва да се диференцира от остър тазов перитонит.

Характеристиките на следоперативния акушерски перитонит (перитонит след цезарово сечение) са:

1. Липсата на ясен стадий на заболяването (предимно „замъгляване“ на реактивната фаза), свързана с употребата на болкоуспокояващи, чревна стимулация и интензивно лечение, включително антибактериално, предприето при първите клинични признаци на инфекция, а понякога и „профилактично“.
2. Първично изразено влошаване на „локалните“ симптоми по време на наблюдение, т.е. липса на положителна динамика при адекватно лечение на ендометрит:
   • при преглед матката значително надвишава размера, съответстващ на времето на нормална следродилна инволюция, тя е слабо или изобщо не е контурирана, а палпацията ѝ е изключително болезнена;
   • отделянето от гениталния тракт става гнойно или гнило по природа (мирис - от лека до рязко неприятна);
   • появява се надвисване на сводовете, което показва появата на патологичен излив (ексудат) в коремната кухина; по време на ректално изследване наличието на патологичен излив се потвърждава от надвисване и болезненост на предната стена на ректума.
3. Появата на симптоми, показващи генерализация на инфекцията:
   • влошаване на общото състояние и поява на коремна болка;
   • появата или рязкото засилване на симптомите на интоксикация, включително симптоми на увреждане на централната нервна система (възбуждане или депресия);
   • появата, засилването или възобновяването на симптомите на чревна пареза, наличието на персистираща чревна пареза, въпреки енергичните методи за нейното лечение;
   • появата на симптоми на полиорганна недостатъчност: бъбречна, чернодробна, дихателна, сърдечна.

На практика най-трудната и отговорна задача е да се установи моментът на начало на развитието на перитонит при пациенти с ендометрит. Правилното тълкуване на набор от симптоми може да позволи диференциална диагностика на ендометрит и перитонит след цезарово сечение.