Апендикуларен инфилтрат: остър, плътен, ронлив

Диференциалната диагноза на апендикуларен инфилтрат и гнойна тубо-овариална формация с дясна локализация представлява значителни трудности поради по-голямата продължителност на процеса.

[ 1 ]

Причини апендикуларен инфилтрат

Ненавременното хирургично лечение на остър апендицит води до образуване на конгломерат от органи в дясната илиачна област в резултат на гнойно-инфилтративния процес (ограничен перитонит), включващ цекума, други части на дебелото черво, бримките на тънките черва, оментума и париеталния перитонеум.

Така, според R. Varela et al., апендикуларен абсцес е открит при 15% от пациентите, оперирани за гинекологични заболявания.

През последните 10 години той е 2,1%; вторичното засягане на апендикса в гнойно-инфилтративния процес при гинекологична патология, според нашите данни, се среща много по-често - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Симптоми апендикуларен инфилтрат

Липсата на характерна връзка между заболяването и провокиращите генитални рискови фактори за развитие на възпалителни процеси на вътрешните полови органи (спирала, вътрематочни интервенции, менструация); внезапността на заболяването, пароксизмалният характер на болката, първоначално локализирана в епигастралната или пъпната област, все пак позволяват, с внимателно събиране на анамнеза, първоначално да се подозира хирургична патология.

Апендикуларен инфилтрат може да се образува още 3-4 дни след началото на острата атака, но това обикновено се случва по-късно, особено ако се използват антибактериални и противовъзпалителни лекарства. По това време интензивността на болката намалява, но ендогенната интоксикация остава. Характерни са персистиращо повишаване на температурата - често до 37,5-37,8, умерена тахикардия и левкоцитоза.

Палпацията в дясната илиачна област разкрива инфилтрат с предимно плътна консистенция и сравнително ясни граници. Инфилтратът може да „разтвори“ за 4-6 седмици, но по-често се нагноява, като състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват всички признаци, характерни за нагнояването: хектична температура, втрисане, уголемяване и остра болезненост на инфилтрата, неравномерна консистенция и понякога локална флуктуация.

Усложнения и последствия

• перфорация на апендикуларния абсцес в цекума, тънките черва с временно подобрение на състоянието и последващо образуване на гнойни фистули;
• микроперфорация на абсцеса с образуване на ограничени форми на перитонит - десностранен субфреничен абсцес или абсцес на Дъгласовата торбичка;
• перфорация на абсцеса в „свободната“ коремна кухина с последващо развитие на дифузен гноен перитонит (по-сериозно усложнение);
• перфорация на абсцеса в пикочния мехур с последващо развитие на възходяща инфекция на пикочните пътища и уросепсис;
• тромбофлебит и тромбоза на тазовите вени;
• сепсис.

[ 4 ], [ 5 ]

Диагностика апендикуларен инфилтрат

Ехография: в дясната илиачна област се определят инфилтрати, които представляват ехопозитивни образувания с неправилна форма без ясна капсула, с намалена ехогенност спрямо околните тъкани; в инфилтратите се идентифицират фиксирани чревни бримки; в случай на образуване на абсцес, в структурата на инфилтратите се определят една или повече кистозни образувания с ясна капсула и хетерогенно течно съдържание, което показва натрупване на гноен ексудат.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечение апендикуларен инфилтрат

В случай на установен апендикуларен инфилтрат, хирургичното лечение е препоръчително в стадий на ремисия на възпалителния процес. Обхватът на операцията е отделяне на обширни сраствания, апендектомия, саниране и аспирационно-промивно дрениране на коремната кухина с последваща интензивна терапия.

Показания за спешно хирургично лечение са:

• перфорация на абсцес в коремната кухина;
• перфорация на абсцес в пикочния мехур;
• септичен шок.

Спешната операция при условия на активиране на гнойния процес представлява значителни технически трудности и е изпълнена с развитие на септичен шок. Обхватът на операцията е същият. В случаи на особено тежко състояние на пациентите е показана палиативна интервенция - дрениране на абсцеса или отстраняване на стомата на цекума с извършване на реконструктивна операция в периода на ремисия.

Както бе споменато по-рано, апендикуларен инфилтрат или абсцес най-често е неприятно откритие за гинеколог по време на операция.

Цялостната анамнеза позволява да се подозира наличието на хирургично заболяване преди операцията, но в напреднали случаи, дори при лапаротомия, е трудно да се определи основната причина (дясностранна тубо-овариална формация с вторичен апендицит или обратно). Това не е от основно значение за тактиката, тъй като адекватният обем на операцията и в двата случая е апендектомия и съответният гинекологичен обем на хирургическата интервенция с последващо дрениране на коремната кухина.

Техника на хирургическа интервенция

1. Възстановяване на анатомични взаимоотношения (разделяне на сраствания между чревни бримки, оментум, мобилизиране на купола на цекума) - всички манипулации се извършват само с остри средства - с помощта на дисекционни ножици.
2. Мобилизация на апендикса в инфилтрирани тъкани. Много е трудна и трябва да се извършва само по остър метод. Грешки: грубо отстраняване на купола на цекума, отделяне на срастванията с тампон.
3. Отрязване на мезентериума на апендикса и лигиране с конци. Преди отрязване на мезентериума се препоръчва първо да се поставят скоби. Не лигирайте голяма част от мезентериума; по-добре е да се поставят 2-3 лигатури. Материал за конци - кетгут или викрил № 00.
4. Внимателен избор на основата на процеса.
5. Прерязване на апендикса: основата на апендикса се „смачква“ със скоба, лигира се, апендиксът се отрязва и пънчето му се смазва с йод. Перитонизацията на пънчето се извършва с викрилен шев тип „кит“ (№ 00), който трябва да се допълни с Z-образен викрилен шев.
6. Санация на коремната кухина, аспирация и дренаж с иригация.

Често, при условия на гнойно-инфилтративно възпаление, се наблюдава значително разрушаване или дори самоампутация на апендикса. В този случай се отстраняват всички некротични нежизнеспособни тъкани, върху купола на цекума се налагат викрилни конци в зависимост от степента на разрушаването му, след което коремната кухина се санира и се довежда дренаж до оперативната зона.

[ 8 ]

Предотвратяване

Превенцията на апендикуларния инфилтрат е навременното разпознаване на острия апендицит и бързото му лечение през първите два дни.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]