Симптоми на апендицит: на какво да обърнем внимание?

Първите признаци на апендицит включват периумбилни колики. Локализираната болка съвпада с дразнене на париеталния перитонеум. Болката се усилва в продължение на 24 часа, придружена от гадене, повръщане и загуба на апетит. [ 1 ] В 3,5% от случаите на апендицит, дълбоката палпация на лявата илиачна ямка причинява болка в дясната илиачна ямка, което се нарича симптом на Ровсинг. [ 2 ] Ако пациентът има положителен симптом на Ровсинг, се използва бариев тест за потвърждаване на диагнозата. Първоначално е установено, че методът с бариев тест е 95% точен. [ 3 ]

Симптоми, които позволяват поставянето на диагноза

Коремната болка е основното оплакване на пациенти с остър апендицит. Диагностичната последователност на коликообразна централна коремна болка, последвана от повръщане и миграция на болката към дясната илиачна ямка, е описана за първи път от Мърфи, но може да се наблюдава само при 50% от пациентите. Обикновено пациентът описва периумбилни колики, които се увеличават по интензивност през първите 24 часа, стават постоянни и остри и мигрират към дясната илиачна ямка. Първоначалната болка е рефлуксна болка, произтичаща от висцерална инервация на средното черво, а локализираната болка се дължи на засягане на париеталния перитонеум след прогресия на възпалителния процес. Загубата на апетит често е преобладаващият белег, а запекът и гаденето са чести. Обилното повръщане може да показва развитие на генерализиран перитонит след перфорация, но рядко е основният белег на обикновен апендицит. Мета-анализ на симптомите и признаците, свързани с проявата на остър апендицит, не успя да идентифицира никакъв диагностичен белег, но показа, че миграцията на болката е свързана с диагнозата остър апендицит.[ 4 ]

Тази класическа картина може да бъде повлияна от възрастта на пациента и анатомичното положение на апендикса. Пациентите в крайна възраст могат да представляват диагностични затруднения поради неспецифична картина, често с фини клинични характеристики. Кърмачетата и малките деца често изглеждат затворени, а по-възрастните хора могат да изглеждат объркани. При тези пациенти е необходим висок индекс на съмнение за остър апендицит.

Анатомични аспекти на проявата на остър апендицит

Апендиксът е тръбна структура, която се прикрепя към основата на цекума на мястото, където навлизат taeniae coli. При възрастни е с дължина приблизително 8–10 см и представлява недоразвития дистален край на големия цекум, наблюдаван при други животни. При хората се счита за рудиментарен орган, а острото възпаление на тази структура се нарича остър апендицит.

• Ретроцекална/ретроколична (75%) - често се проявява с болка в десния лумбален отдел, чувствителност при преглед. Мускулната ригидност и чувствителност при дълбока палпация често липсват поради защита от покриващия цекум. В това положение, псоасният мускул може да бъде раздразнен, причинявайки флексия на тазобедрената става и засилена болка при разгъване на тазобедрената става (признак на разтежение на псоасния мускул).
• Субцекум и тазова област (20%) - може да преобладават супрапубичната болка и честото уриниране. Диарията може да е резултат от ректално дразнене. Коремната чувствителност може да отсъства, но може да се наблюдава ректална или вагинална чувствителност от дясната страна. При анализа на урината може да се открият микроскопска хематурия и левкоцити.
• Пре- и пост-илеален (5%) - признаци и симптоми може да отсъстват. Повръщането може да е по-силно, а диарията може да е резултат от дразнене на дисталния илеум.

Проучването дава доста ясна картина под формата на специфични симптоми. Описани са повече от двеста от тях, но не всички имат абсолютна диагностична надеждност, но едновременната комбинация от три или четири от тях вече ясно показва развитието на апендицит.

Анкета

Пациентът често се представя със зачервяване, сухота на езика и свързана с това неприятна миризма от устата. Треска (до 38°C) с тахикардия не е необичайна. Коремният преглед разкрива локализирана чувствителност и мускулна скованост след локализиране на болката в дясната илиачна ямка. Налице е рецидивираща чувствителност, но не трябва да се предизвиква, за да се избегне безпокойството на пациента. Пациентите често установяват, че движението усилва болката и ако бъдат помолени да кашлят, болката често е локализирана в дясната илиачна ямка. Мястото на максимална чувствителност често се определя като над точката на Макбърни, която е на две трети от пътя по линията, очертана от пъпа до предния горен илиачен гръбнак. Ректалните и вагиналните прегледи могат да бъдат нормални, въпреки че може да има чувствителност от дясната страна, особено в тазовия процес. Чувствителността при ректалния преглед може да предполага, но не е диагностична за апендицит. Перкусионната чувствителност, предпазната и рецидивиращата чувствителност са най-надеждните клинични находки, показващи диагнозата остър апендицит.

Водещите и абсолютно патогномонични от тях са напрежението на предната коремна стена (симптом на защита) и положителният симптом на Шчеткин-Блумберг в дясната илиачна област. От другите симптоми на апендицит, най-голямо признание са получили следните:

• Симптом на Бартомие-Микелсън. Пациентът се поставя на лявата страна. При палпиране на дясната илиачна област се появява болка, която в сравнение с първоначалната локализация се измества по-медиално.
• Симптом на Воскресенски. Пациентът лежи по гръб. Ризата се издърпва нагоре с лявата ръка, а с дясната се премества от епигастриума на дясната страна, появява се болка в областта на апендикса.
• Симптом на Караванова. Натиснете дясната долна страна с длан, задръжте, докато болката отшуми, след което помолете пациента да се изкашля. При апендицит болката се появява отново. Кушниренко описва същата техника без натиск.
• Симптом на Ленандер. Разликата в температурата в подмишницата и ректума е повече от 1°.
• Симптом на Образцова. Засилване на болката вдясно при повдигане на десния долен крайник. Отбелязва се с ретроцекално разположен апендикс.
• Симптом на Раздолски. Внимателното почукване с чук или свит пръст отдясно причинява болка. Това е най-ранният симптом.
• Симптом на Ровсинг. Натиск в лявата илиачна област причинява засилена болка в дясната област поради изместване на газ и разтягане на цекума.
• Симптом на Ситковски. Ако пациент, легнал по гръб или на дясната страна, е обърнат наляво, той или ще развие, или ще засили болката от дясната страна отдолу.
• Симптом на Яуре-Розанова. Болка се появява при натискане с пръст в триъгълника на Петит.

Габай предложи да се дефинира симптомът на Шчеткин-Блумберг в триъгълника на Пети.

Във всички съмнителни случаи е по-добре да се прибегне до диагностична лапаротомия, отколкото да се пропусне апендицит, чиито симптоми често могат да бъдат нетипични и да позволят развитието на перитонит. Клинична картина, подобна на острия апендицит, се дава от тифлит, терминален илеит (болест на Крон), дивертикулит на Мекел, но диференциацията в повечето случаи се постига само по време на операцията. Диференциалната диагноза в повечето случаи трябва да се провежда именно с патологията на женския генитален тракт и гинеколозите, дори след консултация с пациентката, отново я връщат на хирурга с изискването за изключване на апендицит. В този случай се използват няколко сравнително информативни симптома.

• Симптом на Целхайм. При дигитален ректален преглед, удебеляване, напрежение и болезненост в дясната маточно-сакрална връзка показват салпингит.
• Симптом на Карла. Пациентът се моли да легне на лявата страна и се прилага натиск върху точката Макбърни (в средата на спинозно-пъпната линия). При остър апендицит пациентът изпитва болка, но при салпингоофорит няма болка.
• Симптом на Круглова. При апендицит растежът на СУЕ е бавен, при възпаление на придатъците е много бърз.
• Симптом на Познер. По време на вагинален преглед шийката на матката се хваща с два пръста и се правят движения, подобни на махало. При заболявания на женската полова област се появява доста остра болка.
• Симптом на Промтова. При изследване през ректума, натиснете върху дъното на Дъгласовото пространство. При остър апендицит се появява болка, а при възпаление на придатъците няма да има болка, но тя ще се появи при повдигане на матката.

Какви изследвания могат да помогнат?

Специализирани изследвания за потвърждаване на диагнозата остър апендицит рядко се изискват и диагнозата е предимно клинична. Няма специфичен диагностичен тест за апендицит, но разумното използване на прости изследвания на урина и кръв, особено на възпалителния отговор, би трябвало да позволи изключването на други патологии и да предостави допълнителни доказателства в подкрепа на клиничната диагноза апендицит.

Изследване на остър апендицит:

• Анализ на урината - до 40% може да има отклонения.
• Тест за бременност - за изключване на бременност.
• Общ кръвен анализ: неутрофили (>75%), левкоцитозата преобладава в 80-90%.
• С-реактивен протеин - може да е повишен, но отсъствието му не бива да изключва диагнозата апендицит.

Задължителният комплекс от изследвания включва кръвни изследвания с изчисляване на LII, урина, биохимия на кръвта. Освен това, в съмнителни случаи, динамично наблюдение и повторни изследвания са задължителни. В много съмнителни случаи и за диференциална диагностика с патология на женската генитална област може да се извърши пункция на задния вагинален форникс или лапароскопия; ултразвуковите и радиологичните методи, включително латерографията, са неинформативни.

Понастоящем диагнозата се поставя с помощта на спирална компютърна томография (КТ) и цветен доплер с поетапна компресия.[ 5 ] Диагнозата може да се постави въз основа на персистираща болка в долния десен квадрант и визуализиран апендикс с диаметър над 6 mm.[ 6 ] Нови проучвания сочат ефикасността на ЯМР, отчитайки чувствителност от 96–96,8% и специфичност от 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Включването на тази нова методология ще позволи на пациенти като деца да избегнат излагане на радиация и интравенозен контраст, като същевременно запазят диагностичната точност. Това откритие предвижда бъдещи тестове от първа линия при деца и евентуално при общата популация.

Системата за оценяване на Алварадо е една от най-често използваните системи за оценяване за определяне на необходимостта от хирургическа интервенция при апендицит.

Резултат от 1 до 4 показва „изписан дома“, 5–6 показва „наблюдение“, а 7–10 показва необходимост от „спешна операция“.[ 9 ] Чувствителността и специфичността на системата за оценяване Alvarado се оценяват съответно на 93,5% и 80,6%.[ 10 ] Опростена система за оценяване, известна като система за оценяване на възпалителния отговор при апендицит, включва осем променливи. Тези променливи са повръщане, болка в десния долен квадрант, отскок на чувствителност, мускулна защита, брой на белите кръвни клетки, процент на неутрофилите, С-реактивен протеин (CRP) и телесна температура.[ 11 ]

Резултат от 0 до 4 предполага „изписване от дома“, 5–8 показва „наблюдение“, а 9–12 показва необходимост от „оперативно лечение“. В проучване, сравняващо системата за оценяване на възпалителния отговор при апендицит със системата за оценяване на Alvarado, чувствителността на системата за оценяване на възпалителния отговор при апендицит е била 93% в сравнение с 90% при използване на системата за оценяване на Alvarado, като специфичността е съответно 85% в сравнение с 55%. [ 12 ]. Появили са се и други системи за оценяване, включително Fenyo, Eskelinen, Tzakis и Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Диференциалната диагностика се провежда много внимателно в случаи на коремна болка при деца, особено при наличие на ангина или тонзилит, при които коремната болка е причинена от мезаденит и соларит.

Диференциална диагноза на остър апендицит

Хирургични причини

• Чревна непроходимост
• Инвагинация
• Остър холецистит
• Перфорирана пептична язва
• Мезентериален аденит
• Дивертикулит на Мекел
• Дивертикулит на дебелото черво/апендикуларен дивертикулит
• Панкреатит
• Хематом на обвивката на ректуса

Урологични причини

• Дясна уретерална колика
• Дясностранен пиелонефрит
• Инфекция на пикочните пътища

Гинекологични причини

• Извънматочна бременност
• Руптура на яйчниковия фоликул
• Инвертирана киста на яйчника
• Салпингит/Възпалително заболяване на таза

Терапевтични причини

• Гастроентерит
• Пневмония
• Терминален илеит
• Диабетна кетоацидоза
• Предхерпетична болка в областта на 10-ия и 11-ия гръбначномозъчен нерв отдясно.
• Порфирия