Остър флегмонозен апендицит: гноен, язвен, гангренен

Флегмонозният апендицит е остра форма на възпаление на апендикса, характеризираща се с отлагане на фибрин по повърхността му, висока концентрация на гной и ясно очертан оток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

1. Жените са по-склонни да страдат от заболяването на възраст 15-40 години, мъжете - 12-20 години;
2. Мъжете страдат от заболяването много по-рядко, но жените имат много по-добра прогноза и по-нисък риск от развитие на усложнения.
3. Флегмонозният апендицит се диагностицира най-рядко при кърмачета под една година и при възрастни хора.
4. След петдесетгодишна възраст рискът от развитие на апендицит намалява до 2 процента;
5. Премахването на апендикса представлява 80% от всички извършени прости операции.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини флегмонозен апендицит

Етиологията на заболяването не е окончателно установена.

Има няколко причини за появата на флегмонен апендицит:

1. Тромбоза на съдовете на апендикса и в резултат на това исхемия на неговите тъкани. Поради това функцията на лимфоидната тъкан като защитна се намалява, възниква възпаление и се увеличава активността на опортюнистичната флора вътре в червата.
2. Също така, причината за флегмонен апендицит може да бъде появата на усложнения от катаралната форма на заболяването.
3. Механично запушване на апендикса.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Най-големият риск за развитие на флегмонен апендицит е възрастта от двадесет до тридесет години. Въпреки че заболяването може да се появи и на абсолютно всяка възраст.

Най-често рисковите фактори са:

• ендокринна - наличието в апендикса на цекума (неговата лигавица) на много клетки, които произвеждат хормона серотонин.
• казуистичен – наличието на чужди тела (например гроздови семки, кори от семки, рибни люспи) в човешкото черво.
• храна - когато човек се храни предимно с месни продукти или храна, богата на животински протеини.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Ентерогенният път на инфекция най-често става причина за заболяването. В същото време хематогенният и лимфогенният път практически не играят решаваща роля в патогенезата на заболяването.

Различни микроорганизми, които се намират в апендикса (протозои, вируси и бактерии), са причина за възпалението. По принцип това е анаеробната форма на флората (анаеробни коки), по-рядко - аеробната (ентерококи, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми флегмонозен апендицит

Проявата на флегмонен апендицит е доста изразена:

• Първият признак ще бъде остра болка, най-вероятно с неясна локализация, която се увеличава с движение. След това болката ще се засили и ще заеме по-точно определено място.

Други симптоми ще включват:

1. обща интоксикация на тялото и летаргия,
2. сивкав или бял налеп по езика,
3. липса на апетит,
4. гадене, възможно повръщане,
5. подуване на корема, диария или, обратно, запек,
6. главоболие и лека температура.

При преглед на пациент, медицинският специалист ще идентифицира следните признаци:

• на мястото на болката ще се отбележи напрежение в коремната мускулна тъкан;
• утвърдителни симптоми на „плъзгане“ и дразнене на перитонеума.

Форми

Има няколко разновидности на флегмонозния апендицит:

1. остър флегмонозен апендицит – протича за много кратък период от време (няколко часа). Характеризира се с остро начало на възпаление, с промени от гноен, а не деструктивен характер.
2. Флегмонозно-улцерозен апендицит - на фона на развитието на увреждане на лигавицата на апендикса чрез улцерозни процеси се появява гнойно възпаление.
3. Гнойният стадий на флегмонозния апендицит е „покачване“ на телесната температура, по-нататъшно развитие на интоксикационни процеси, повишена интензивност на болката – всичко това показва появата на локализирани гнойни огнища по стените на апендикса. Причината ще бъде продължителното развитие на микроорганизми.
4. Флегмонозният апендицит при дете се проявява с гнойно възпаление на целия апендикс. Макроскопското изследване показва, че той е удебелен, изцяло покрит с фибрин, интензивно червен. Микроскопски се забелязва инфилтрация на всички слоеве на апендикса, има признаци на нагнояване и леко отхвърляне в лигавицата.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Усложнения и последствия

Флегмонозният апендицит може да има много неблагоприятни последици, ако не потърсите медицинска помощ своевременно. Това са:

• чревна непроходимост;
• поява на апендикуларна маса или абсцес;
• възпаление на венозната стена на илиачните или тазовите вени;
• тромбоза;
• перитонит, резултат от спукване на апендикса;
• гнойно възпаление на вените на черния дроб;
• сепсис;
• полиорганна недостатъчност;
• фатален изход.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диагностика флегмонозен апендицит

Изследването на коремните органи и рентгенографията няма да могат да открият възпаление в апендикса на цекума.

Рентгеновото изследване ще помогне само за изясняване на диференциацията на апендицит от перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника.

В този случай, ултразвуковата диагностика на стомашно-чревния тракт може да се използва за разграничаване на флегмонозния апендицит от възпаление в жлъчния мехур или пикочния мехур.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диференциална диагноза

Този вид изследване се провежда за правилна диагноза на цяла група заболявания.

Холецистит. Напрегнат хипохондриум от дясната страна, болка, „разпространяваща се“ към лопатката или рамото, анамнезата на пациента за признаци на жлъчнокаменна болест по-рано, както и резултатите от ултразвуково изследване, ще покажат остро възпаление на жлъчния мехур и ще помогнат за правилното му разграничаване от апендицит. Често жлъчният мехур, увеличавайки се по размер, се спуска много ниско (понякога дори под областта на пъпа) и болката се усеща в цялата дясна половина на корема. Или апендиксът, възпалявайки се и разположен под черния дроб, може да стимулира развитието на остър холецистит. Следователно, може да бъде много трудно да се постави диагноза без допълнителни изследвания.

Плевропневмония или възпаление на десния долен лоб на белия дроб. За да различите тази патология от апендицит, е необходимо да прослушате белите дробове. В този случай ще чуете слабо дишане и хрипове. А при плевропневмония ще чуете и как плеврата се трие при дишане. Ако има натрупване на течност от кръвоносните съдове в дясната кухина, ще чуете притъпяване на перкуторния тон, намаляване на дихателния шум. Също така при това заболяване може да има кашлица, треска и болка, ирадиираща към дясната половина на корема.

Мезаденит. Поради локализацията на болката от дясната илиачна страна е възможно да се дезориентира медицинският специалист. Но наличието в анамнезата на скорошно заболяване на горните дихателни пътища и комбинация с увеличени лимфни възли, а в шест процента и с йерсиниоза, няма да остави съмнение относно диагнозата.

Възпаление на дивертикула на Мекел ( дивертикулит ). Точно както флегмонозният апендицит, изисква спешна хоспитализация и хирургична интервенция. Заболяването рядко се диагностицира преди операция и лапароскопия, която се прави за установяване на диагноза. За да се установи диагноза, е необходимо да се извърши интраоперативна ревизия на 100 см от илеалната област на червата.

Остър панкреатит. Подобен на апендицит по симптома на Шчеткин-Блумберг. Много често се наблюдава многократно повръщане. Коремът е леко подут в горните отдели. Пациентът се чувства зле, но температурата почти не се повишава. Изследванията показват повишено ниво на храносмилателни ензими в урината.

Остра чревна непроходимост. Може да бъде доста трудно да се диагностицира, особено при неоплазма в дебелото черво. Наличието на спазматични болки, повишен перисталтичен шум, запек и газове ще помогнат за това. „Чашките“ на Клойбер са ясно видими на рентгеновата снимка.

Болест на Крон. Характеризира се със силна болка в долната част на корема. Рядко може да се появи диария и левкоцитоза. От дясната страна ясно се опипва образувание, което боли. По принцип диагнозата се поставя по време на апендектомия, поради погрешното предположение за заболяването за остър апендицит. За да се постави правилно диагнозата, лапароскопията ще помогне на медицинските работници. Също така, преди ревизия в коремната кухина е необходимо да се обърне внимание на промените в апендикса. Ако той не е същият, както е бил преди операцията, трябва да се обърне внимание на илеалната част на червата.

Остър гастроентероколит. Характеризира се с болка от спастичен, дифузен характер. Пациентът се оплаква от гадене, повръщане, диария и фалшиви позиви за дефекация. Често се наблюдава подуване на корема и къркорене. Апендикуларните симптоми няма да са характерни тук.

Бъбречна колика от дясната страна. Честото уриниране е типично. При вземане на проби от урина се разкрива макро- или микрохематурия. Може да има и подуване на корема. Основният симптом ще бъде симптомът на Пастернацки, тъй като той не е задължителен за апендицит (с изключение на случаите на ретроцекално разположение на апендикса). Ако има съмнения относно диагнозата, трябва да се извърши рентгеново изследване на пикочните пътища. Най-вероятно ще се открие наличието на "камъни" в десния уретер и признаци на пиелоекскреция. А "почукването" в лумбалната област ще помогне за поставянето на абсолютно точна диагноза. Можете също да извършите новокаинова блокада в дясната семенна връв или матката. При бъбречна колика болката бързо ще отшуми, а при апендицит ще остане.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Лечение флегмонозен апендицит

Ако се постави диагноза флегмонен апендицит, незабавно трябва да се извърши хирургично лечение.

Интервенцията се извършва под обща анестезия. Ако няма противопоказания, се използва ендотрахеална анестезия. Този вид анестезия не ограничава движенията на хирурга и прави възможно, ако е необходимо, извършването на широка резекция на коремната кухина. Ако пациентът има индивидуална непоносимост, може да се използва локална анестезия.

Най-често се използва традиционна апендектомия или лапароскопия.

Лапароскопия

Използва се, ако:

• няма възпалителен процес в цекума;
• няма сраствания по червата;
• няма усложнения под формата на перитонит, възпалителен инфилтрат или ретроперитонеална флегмона.

Противопоказания за неговото прилагане ще бъдат: бременност в третия триместър, затлъстяване, повишено кървене, а също и ако апендиксът е разположен атипично.

Апендектомията се извършва под обща анестезия.

Етапи на операцията:

1. Необходимо е да се направят три пробода на коремната стена (с дължина от 5 до 10 см), така че единият от тях да е на пъпа.
2. Поставете видеокамера и специални инструменти, за да отстраните апендикса.
3. Проведете интервенция.

Този вид хирургическа интервенция позволява да се намали болничният престой на пациента, намалява интензивността на болката в следоперативния период, наблюдава се по-бързо възстановяване на червата, а белегът има козметичен вид.

Рутина на апендектомията

Етапи на интервенция:

• Оперативното поле се обработва и покрива със стерилни марлени тампони.
• Хирургът прави кос кожен разрез (с дължина 10-12 см) в дясната илиачна област.
• След отрязване на подкожната мазнина, лекарят, използвайки скалпел и специални хирургически ножици, прерязва сухожилието на косия коремен мускул. След това мускулът се разрязва в горния ъгъл на раната и перитонеумът се отваря с помощта на тъпи куки.
• Раната се подсушава със салфетка. За да се идентифицира бактериалната флора, е необходим анализ.
• След това лекарят открива цекума и го отстранява в кухината на раната. Срастванията, ако има такива, се изрязват. За да се изследва внимателно страничният канал и илиачната ямка, е необходимо да се отместят бримките на тънките черва, ако пречат. Това е лесно да се направи, тъй като апендиксът най-вероятно ще бъде разположен върху купола на цекума. Хирургът, като има предвид, че трябва да фиксира дисталната част на апендикса, поставя лигатура под него и спуска горната част в коремната кухина.
• Лигатура се поставя върху мезентериума на апендикса, така че артерията на червеобразния апендикс да се завърже. За да се избегне изплъзване на конеца, ако мезентериумът е хлабав, лигатурата се зашива.
• След това перитонеалната гънка задължително се отрязва. Апендиксът се захваща в основата и се завързва.
• С помощта на атравматична игла, лекарят, след като предварително се е отдръпнал с 1,5 см, извършва кръгов шев.
• На 0,5 см от шева, скобата се поставя отново и апендиксът се отрязва.
• Опериращият лекарски асистент третира пънчето с йоден разтвор и след като го хване със специални пинсети, го вкарва в кръгъл шев. Хирургът го затяга.
• Преди да се постави куполът отново, трябва да се направи Z-образен шев и върхът на цекума да се върне в перитонеалната кухина.
• Хирургът трябва да спре кървенето, като изсуши кухината със салфетка от образувания ексудат.
• Раната се промива с физиологичен разтвор, за да се елиминира възможността от усложнения, дължащи се на остатъци от тъкани, кръв или инфектиран излив.
• Лекарят зашива мускулите с 2-3 шева. След това, използвайки синтетични конци, зашива външната апоневроза на косия мускул.

Този вид операция се характеризира с дълъг следоперативен рехабилитационен период.

Ретроградна апендектомия

Извършва се в случаите, когато не е възможно да се изолира апендиксът в кухината на раната. Разликата му от обикновената апендектомия е, че в този случай мезентериумът не се отрязва веднага и, като се запазва кръвоснабдяването му, пънчето се обработва, и след това апендиксът се отстранява.

Характеристики на извършване на операция за флегмонен апендицит:

1. Поради възпаление на лигавицата на апендикса, съществува възможност за излив в дясното въздушно пространство. Затова лекарят трябва да изсуши ямката, десния страничен канал и тазовата кухина, като непременно вземе ексудат за анализ. Ако е мътен, паралелно с това трябва да се приложат антибиотици.
2. Когато хирургът има съмнения относно пълното отстраняване на възпаления - флегмонен апендикс, ще се изисква задължително инсталиране на дренаж за три до четири дни.
3. В случай на усложнения под формата на перфорация, апендектомията се извършва с абсолютен достъп, като по този начин се улеснява санирането и отстраняването на патологичните тъкани.

Следоперативен период

За да се намали рискът от следоперативни усложнения, пациентът трябва да спазва щадящ режим. По този начин, ставането от леглото след операция е възможно не по-рано от шест до осем часа, но само ако съзнанието и дишането са напълно възстановени.

Пациентите с риск от развитие на следоперативна херния може да се нуждаят от носене на специална следоперативна превръзка.

Пациентът трябва да се превързва всеки ден, като задължително се оценява етапът на заздравяване на раната и се използват антисептици. В зависимост от интензивността на болката се използват обезболяващи.

В случаите, когато е имало нужда от дренаж за предотвратяване на гнойни усложнения, в следоперативния период е необходимо прилагането на антибактериални лекарства от класа на цефалоспорините или макролидите.

Конците се отстраняват седем до осем дни след операцията, ако зарастването на раната не е сложно.

След операция на флегмонозен апендицит, тежка физическа активност не се препоръчва около три месеца. Лекарят може да предпише само лечебна терапия или дихателни упражнения.

Диета след операция за флегмонозен апендицит

В продължение на две до четири седмици след операцията и изписването от болницата, за да предотвратите запек, е необходимо да спазвате диета. Можете да ядете само храни, препоръчани от лекаря.

През първите два дни трябва да ядете само течна каша и зеленчуково пюре. Към диетата си трябва да добавите и желе или нискомаслен кефир. След това постепенно въвеждайте черен хляб с малко количество масло. Преходът към обикновена, позната храна за пациента може да се осъществи само ако се чувствате отлично и имате нормална дефекация. Но не забравяйте, че храната не трябва да бъде пикантна, маринована, пушена, мазна, пържена или твърда. Също така, от диетата си трябва да изключите кафето и силния чай, газираните напитки и печените изделия от богато тесто. Цялата храна се приготвя чрез печене или варене.

Трябва да се храните на малки порции, около пет до шест пъти на ден.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Предотвратяване

Няма специални превантивни мерки за предотвратяване на флегмонозен апендицит. Най-важното е своевременно да се свържете с медицинските работници за квалифицирана помощ.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

Ако лечението започне своевременно, прогнозата е благоприятна. Смъртността е не повече от 0,03%, а рискът от усложнения, най-често перитонит при отслабени хора, е не повече от 9%. Доста често се наблюдава възпаление на перитонеума, но то бързо се ограничава до оментума или стените на съседни вътрешни органи.

Рядко може да се образува инфилтрат, след което след известно време се образуват сраствания.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]