Хипоплазия на лявата вертебрална артерия

Нарушение на церебралната циркулация, проявяващо се със симптоми на вертебробазиларен дефицит, може да бъде резултат от такова нарушение като хипоплазия на лявата вертебрална артерия. Това е вродена аномалия, която се изразява в недоразвитие на гръбначните артериални съдове - членове на артериалната система - т. нар. вилозен кръг, кръвоснабдяващ мозъчните структури. При тази патология съдовият лумен се стеснява в областта на преминаване на съда в костния канал, което причинява нарушение на кръвоснабдяването на мозъка.[1]

Епидемиология

Хипоплазия на лявата вертебрална артерия означава стесняване на нейния вътрешен диаметър до по-малко от 2 mm. Въпреки че няма общоприет показател: някои експерти смятат намаляването на диаметъра под 3 mm като признак на хипоплазия, въпреки че това се случва при най-малко 6% от здравите пациенти.

Измерванията на диаметралния размер се извършват стандартно в V2 сегмента, най-удобната част на вертебралната артерия, което дава минимум грешки при измерване.

Отбелязва се, че най-интензивното развитие на гръбначните артерии се наблюдава при деца в периодите на 5-7 и 7-9 години. Диаметърът на тези съдове е приблизително стабилен до петгодишна възраст - от 1,1 до 2 mm.

В медицината хипоплазията на вертебралната артерия се счита за един от признаците на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан. Няма данни за честотата на патологията при пациенти с генетични заболявания на съединителната тъкан.

По време на магнитно-резонансна ангиография с контраст, хипоплазия на дясната и лявата вертебрална артерия е идентифицирана при приблизително 3% от хората, а едностранна хипоплазия е идентифицирана при повече от 30% от хората.

При ултразвуково дуплексно сканиране на вертебрални артерии в 8% от случаите се диагностицира лява хипоплазия.

Проблемът е по-често срещан от жените, отколкото от мъжете (67% срещу 33%). Разстройството се среща предимно на възраст над 30 години.

Причини хипоплазия на лявата вертебрална артерия

Вертебралните артерии се разклоняват от субклавиалните артерии, съединявайки се в черепната кутия. Те кръвоснабдяват всички мозъчни структури, доставят хранителни вещества и кислород до тъканите.

Най-интензивното развитие на тези артериални съдове настъпва на възраст 6-9 години. Точно на този етап е възможно да се повлияе на факторите, които пречат на правилното протичане на този процес. Определена роля може да играе:

• генетични особености на структурата на кръвоносната система;
• патологии на съединителната тъкан, възпалителни заболявания;
• неблагоприятни фактори на околната среда.

Когато вътрешният диаметър на лявата вертебрална артерия се стеснява до два милиметра, се говори за развитието на хипоплазия на съда, който става недостатъчно проходим. Често допълнително се откриват патологични съдови изкривявания, водещи до хемодинамични нарушения, нарушена церебрална продуктивност.[2]

Рискови фактори

Основният рисков фактор са вътрематочните нарушения, които от своя страна могат да бъдат причинени от:

• коремна (маточна) травма;
• лоши навици на бъдещата майка, интоксикация по време на бременност;
• инфекциозни заболявания по време на бременност;
• чрез радиоактивно излагане;
• генетично предразположение и др.

Здравословният начин на живот намалява рисковете от хипоплазия на лявата вертебрална артерия, но не ги елиминира напълно: водеща роля играят индивидуалните характеристики на тялото и наследствеността.[3]

Патогенеза

Вертебралните артерии тръгват от субклавиалните артерии, присъединявайки се към базиларния артериален съд след отклоняване в задните долни церебеларни артерии. Тези клонове действат като основно кръвоснабдяване на церебралните структури, включително средния мозък, малкия мозък, продълговатия мозък и моста.

Най-общо терминът хипоплазия се отнася до недоразвитие на даден орган – в случая говорим за лявата вертебрална артерия.

Разстройството се формира на етапа на вътрематочно развитие. Сред възможните пътища на развитие:

• Неправилно първично полагане на зародишни клетки;
• затруднено позициониране на плода;
• дефицит на амниотична течност;
• токсични ефекти върху плода по време на вътрематочно развитие (поради тютюнопушене, употреба на алкохолни напитки или наркотични вещества от бъдещата майка и др.);
• Инфекциозни експозиции на плода по време на етапа на вътрематочно развитие;
• физическо увреждане на тъканите;
• въздействието на облъчваща радиация, прекомерни температури и други стресови физически фактори;
• метаболитни нарушения.

Хипоплазията на участъците на лявата вертебрална артерия провокира появата на нарушения от страна на органите, които доставя кръв.[4]

Симптоми хипоплазия на лявата вертебрална артерия

Непосредствените фактори, които определят клиничната симптоматика при хипоплазия на лявата вертебрална артерия, са повишено кръвно налягане и дефицит на мозъчното кръвообращение, както и функционално разстройство на малкия мозък. Степента и ширината на клиничната картина директно зависят от степента на стесняване (недоразвитие) на съда.

Сред основните и най-чести симптоми са:

• редовно замаяност , припадък ;
• постоянна или честа болка в задната част на главата , париеталната област;
• усещане за изтръпване на ръцете и/или краката , слабост на крайниците;
• треперещи пръсти, ръце ;
• пикове в показанията на кръвното налягане;
• нарушения на координацията, вестибуларни нарушения;
• нарушена производителност, нестабилен емоционален фон.

Някои пациенти се оплакват от обща слабост, шум в ушите или звънене в ушите , влошаване на слуховата функция, задух , повишена умора.

Клиничната картина не се проявява веднага, но обръща внимание на постоянната тенденция към постепенно прогресиране и периодичност на проявите.

В някои случаи патологията се проявява внезапно, без предишни аномалии: пациентът развива остро нарушение на церебралната циркулация или други лезии на мозъчната тъкан. [5],[6]

Хипоплазия на лявата вертебрална артерия при дете

Хипоплазията на вертебралната артерия се диагностицира при около 3% от децата под 17-годишна възраст: установява се намален диаметър на съда от 2 до 1,5 mm с компенсаторна дилатация на вертебралната артерия от противоположната страна.

При деца се наблюдава намаляване на кръвния поток в стеснената артерия под възрастовата норма, както и увеличаване на скоростта на изтичане през вертебралната венозна мрежа от страната на засегнатия съд. Могат да бъдат диагностицирани вертебрална недостатъчност, деформации на други съдове (по-специално вътрешни каротидни артерии), други аномалии (дефекти на предсърдната преграда, отворени междупредсърдни комуникации и др.).

Някои деца се оплакват от периодично световъртеж, главоболие, припадък, но най-често проблемът протича безсимптомно и се открива случайно. Може да се комбинира със сърдечни пороци.

Хипоплазията, открита в детска възраст, може да бъде следствие от наследствен вариант на лезии на съединителната тъкан или въздействието на негативни фактори във вътрематочния период, което води до нарушено образуване на рамка от съединителна тъкан в съдовата стена.

Етапи

В зависимост от степента на дефицит на артериално кръвоснабдяване на засегнатата област се разграничават такива етапи на нарушение на кръвообращението:

1. Функционална компенсация.
2. Субкомпенсаторен етап.
3. Етап на декомпенсация.

Вероятността за преминаване на патология в един или друг етап пряко зависи от качеството и навременността на диагностицирането на хипоплазията.

На етапа на функционална компенсация е важно да се осигури редовно динамично наблюдение с помощта на образни техники.

Форми

При поставяне на диагнозата се взема предвид локализацията на засегнатия артериален сегмент. По този начин се разграничават следните сегменти на гръбначната артерия:

• предно-заден дял (V1);
• цервикален (V2);
• Atlantean (V3);
• Intracranial (V4).

Първите три локализации на патологията са хипоплазия на екстракраниалната част на лявата вертебрална артерия, когато има екстракраниална локализация.

Хипоплазията на интракраниалния сегмент на лявата вертебрална артерия се намира в черепната кухина. Друго име за това заболяване е хипоплазия на v4 сегмента на лявата вертебрална артерия. Тези понятия са диагностично еквивалентни.

Преди дясната и лявата вертебрална артерия да образуват базиларната артерия, те се разклоняват надолу и медиално, за да образуват предния спинален артериален ствол. Хипоплазията на лявата задна вертебрална артерия може да тръгне от задната долна церебеларна артерия.

Усложнения и последствия

Мозъчните структури на фона на хипоплазия на лявата вертебрална артерия ще се опитат да се адаптират към едностранното нарушаване на кръвоснабдяването. Адаптацията се осъществява за сметка на друга, нормално развита дясна вертебрална артерия. По този начин се компенсира снабдяването с кислород на жизнените стволови центрове, активира се защитата им от недостиг на кислород. Този адаптационен механизъм обаче може да бъде нарушен - например през годините поради атеросклеротични съдови промени, в резултат на дистрофични дегенеративни патологии на гръбначния стълб, травми на главата и черепа и др. В резултат на това в човек се откриват първите признаци на патологичния процес:

• нарушено съзнание;
• Вестибуларни нарушения (особено в сутрешните часове);
• проблеми със зрението (главно при завъртане на главата).

Много пациенти се оплакват от тежки постоянни тилни главоболия, с ирадиация към очите, лицето. Има шум в главата, звънене в ушите. Клиничната картина постепенно се влошава. Хроничният недостиг на кислород се отразява неблагоприятно на общото благосъстояние, появяват се тревожност, фобии, заблуди, качеството на живот пада.

При хипоплазия на лявата вертебрална артерия кръвният поток в цялата вертебробазиларна система е нарушен. Мозъкът изпитва високи хемодинамични натоварвания, което води до повишен риск от инсулт - остро нарушение на кръвообращението на мозъка. Допълнителни рискове възникват, ако хипоплазията се комбинира с церебрална форма на атеросклероза .[7]

Диагностика хипоплазия на лявата вертебрална артерия

Оценката на клиничните симптоми, неврологичният преглед и палпацията на точките на лявата вертебрална артерия в субокципиталната област между напречните израстъци на I и II шийни прешлени са задължителни процедури като част от предварителната диагноза.

При ултразвуково изследване на съдовата мрежа лекарят може да подозира артериална хипоплазия. За да изясни важни моменти, лекарят може допълнително да предпише магнитно-резонансна ангиография - широко разпространен и информативен диагностичен метод, който, за разлика от компютърната томография, няма облъчващ ефект върху тъканите.

Магнитно-резонансната ангиография помага за задълбочено изследване на състоянието на съдовете, откриване на стесняване и оценка на степента му. Специалистът има възможност да използва триизмерно изображение с добра детайлност, което позволява да се огледа вертебралната артерия по цялата й дължина, да се определят местата на кривините, промените в диаметъра, степента на проходимост, компенсаторните възможности и др.

Тестовете включват общи изследвания на кръвта и урината, биохимични изследвания на кръвта (липидограма с холестерол, тиглицериди, стойности на HDL и LDL) и ензимно-свързани имуносорбентни тестове (ELISA).

Инструменталната диагностика може да бъде разширена чрез рентгенография на шийните прешлени с функционални тестове, както и спирална компютърна томография на мозъка и шийните прешлени. При индивидуални показания може да се предпише дуплексно сканиране на брахиоцефалните артерии с функционални тестове със завъртане, удължаване и огъване на главата, както и дуплексно сканиране на цервикалните вени.[8]

Ото-неврологичната диагноза се основава на компютъризирани изследвания, които дават представа за състоянието на структурите на мозъчния ствол.

Качеството на вестибуло-координаторния апарат се проверява чрез стабилометрия.

Диференциална диагноза

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия често протича безсимптомно, ако другите съдове не са увредени и изпълняват функцията си нормално. В такава ситуация качеството на кръвния поток се компенсира от другата вертебрална артерия и големите каротидни артерии.

Ако компенсацията е нарушена и недостатъчна и се установи, че пациентите имат специфична симптоматика, трябва да се разбере, че тя е неспецифична и може да бъде причинена от различни други патологии. По-специално е необходимо да се изключат:

• атеросклероза;
• Г-ЦА;
• туморни процеси;
• други съдови нарушения.

Диагнозата трябва да включва невролог, онколог, хематолог, офталмолог, оториноларинголог, при показания - лекари от други специалности.

Лечение хипоплазия на лявата вертебрална артерия

Нарушаването на кръвния поток в лявата вертебрална артерия е придружено от неврологични симптоми и нарушен венозен отток. Това от своя страна може да предизвика развитие на конгестия, така че лечението започва с терапия, която улеснява кръвообращението, подобрява адаптацията на мозъчните структури, елиминира свързаните възпалителни и едематозни процеси.

Основни лекарства, които оптимизират венозния отток:

• Detralex , Flebodia (диосмин полусинтетичен) 600-1200 mg на ден;
• Троксерутин 600-900 mg на ден;
• лекарства, добавки от гинко билоба;
• L-лизин есцинат 100-200 mg на ден.

Нестероидни противовъзпалителни средства (за болка и възпаление):

• Nimesil 100-200 mg на ден;
• Лорноксикам 8-16 mg на ден.

Хемодинамичните нарушения при артериална хипоплазия се откриват при почти всички пациенти. И не само вертебробазиларните съдове, но и мрежата на каротидния басейн са засегнати.

За подобряване на притока на кръв в гръбначната артерия се предписва:

• пуринови производни ( пентоксифилин 300-900 mg дневно);
• препарати от зеленика (Vincamine 60 mg дневно, Vinpocetine 15-30 mg дневно);
• Цинаризин 75-150 mg дневно, Нимодипин 240 mg дневно;
• α-адреноблокери (Nicergoline 30-60 mg дневно).

Задължително свържете невропротектори, което е особено важно за пациенти с висок риск от остри нарушения на мозъчното кръвообращение, страдащи от преходни исхемични атаки, атаки на падане. Най-ефективното използване на:

• Цитиколин, който подобрява метаболизма и кръвообращението в мозъка;
• Actovegin , който оптимизира микроциркулаторните и трофичните процеси, повишавайки адаптацията на мозъчната тъкан към недостиг на кислород.

Освен това могат да бъдат предписани холинергични средства като Ceretone (800 mg дневно) или Citicoline (500 mg дневно), както и:

• Cerebrolysin 10-50 ml на ден;
• Пирацетам 1200 или 2400 mg на ден;
• Mildronate 500 mg на ден;
• Триметазидин 60 mg на ден.

Като част от симптоматичното лечение се използват миорелаксанти (тизанидин), спазмолитици (No-shpa), антимигренозни лекарства (суматриптан) и витамини от група В.

Ефективността на терапията се повишава, ако допълнително се прилагат процедури като масаж на областта на яката, акупунктура, апаратно въздействие, лечебна физкултура.[9]

Хирургично лечение

Много пациенти с декомпенсирано кръвоснабдяване на мозъчните структури се нуждаят от операция. Това може да бъде сложна микрохирургична интервенция на артериален байпас или балонна ангиопластика или стентиране.

Извършва се байпасна интервенция за пренасочване на кръвния поток към байпас на сегмента с хипоплазия. Анастомозата се формира от части от собствените съдове на пациента.

Операцията се извършва с обща анестезия и продължава няколко часа. Извършва се контактна доплер диагностика на засегнатите съдове, за да се провери качеството на анастомозата преди приключване на интервенцията. След операцията многократно се извършва контролна доплерография и ядрено-магнитен резонанс.

Балонната ангиопластика е разширяване на съдовия лумен със специален балон, въведен чрез катетър през пункция в периферен артериален съд. Процесът се наблюдава от лекар с помощта на флуороскопия.

За да се създаде стабилен адекватен артериален лумен, ангиопластиката може да се комбинира с процедура за стентиране. Използва се специална интраваскуларна мрежеста конструкция.

За хирургично лечение на артериална хипоплазия се използва съвременна невроендоскопска и микрохирургична апаратура, рентгенови образни методи, апарати за невронавигация и интраоперативен контрол върху функционалността на нервната система.

Предотвратяване

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия е дефект, който се образува във вътрематочния период. Може да се свърже с генетични, екологични, токсични или инфекциозни фактори.

Появата на това заболяване може да бъде предотвратена, ако жената е правилно подготвена за бременност, своевременно ще посети лекар и ще лекува нововъзникващи заболявания, предварително имунизирана, яде рационално, приема препоръчани от лекар комплексни витаминни и минерални препарати, фолиева киселина, йод и др..

По време на бременност бъдещата майка не трябва да допуска контакт с вредни вещества (тежки метали, нитрати и др.), да не приема никакви лекарства без предварителна консултация с лекар, да не пие алкохол и да не пуши.

Още преди зачеването на дете двойката трябва да води здравословен начин на живот. След началото на бременността жената трябва своевременно да се регистрира при гинеколог, да направи рутинен ултразвук.

Храненето по време на носенето на бебето трябва да бъде балансирано, така че плодът да получава достатъчно витамини и микроелементи за правилното развитие на органите.

Прогноза

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия сама по себе си не представлява непосредствена заплаха за живота, но значително влошава качеството на живот.

След извършване на необходимите диагностични мерки на пациентите се предписва комплексно лечение за подобряване на кръвоснабдяването на мозъка и нормализиране на кръвообращението. Въпреки това, такива лекарства трябва да се приемат почти постоянно, така че пациентите често изпитват определени странични ефекти: повишена сърдечна честота, повишено изпотяване, задух, нарушения на съня и др. За да се намали вероятността от странични симптоми, лечението се предписва на курсове, с минимални възможни прекъсвания и подмяна на групи лекарства (ако е необходимо).

С развитието на критична ситуация - например, ако хипоплазията на лявата вертебрална артерия може да бъде усложнена от остра церебрална циркулаторна недостатъчност - на пациента се предписва хирургично лечение (ангиопластика), за да се осигури пълен кръвен поток през стеснения съд.

Хипоплазия на лявата вертебрална артерия и армията

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия често се открива случайно, например по време на рутинна диагностика. Тъй като нарушението е неоткриваемо за доста дълго време, патологичното стесняване на артерията в млада възраст може да се възприема като нормално.

Ако наборникът има неврологични симптоми, показващи нарушено мозъчно кръвообращение, може да се наложи допълнителна диагностика и лечение. По този начин подозрението се предизвиква от такива симптоми като:

• редовно главоболие и световъртеж;
• редовни затъмнения;
• промени в чувствителността на крайниците;
• колебания на кръвното налягане.

В сложни случаи е възможно да се открият хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, както и дисциркулаторна енцефалопатия.

Практикуващите отбелязват, че в млада възраст такива усложнения са редки, така че асимптомната или умерена хипоплазия на лявата вертебрална артерия в по-голямата част от случаите не се превръща в пречка за военна служба. Признаването за ограничен или негоден за военна служба е възможно, ако се открият сериозни дисфункции и усложнения.