Епифизеолиза на раменната кост при деца

Когато фрактура на раменната кост на горния крайник е съпроводена с увреждане на областта на нейната метаепифиза, водещо до изместване на тънък слой хиалинен хрущял - епифизната пластина (хрущялна растежна пластина), се диагностицира епифизеолиза на раменната кост при деца. [ 1 ]

Епидемиология

Съобщава се, че нараняванията на проксималната епифиза на раменната кост представляват приблизително 5% от всички фрактури в детска възраст, а епифизеолиза на раменната кост се наблюдава при 24% от фрактурите на горния край.

Травмите на горната част на раменната кост най-често се случват преди 10-годишна възраст и са малко по-рядко срещани между 11-14-годишна възраст.

Изолираното епифизно отделяне е рядко и обикновено се среща при новородени и малки деца.

Причини епифизеолиза на раменната кост при деца.

В детска възраст всички тръбни дълги кости растат от краищата си и поне 80% от растежа на раменната кост се дължи на проксималния (горен) метаепифизарен хрущял. Растежен хрущял присъства и в главата на раменната кост, малкия и голямата апофиза (туберозите), главата на кондила и епикондилите на дисталната (долна) епифиза.

Травмите на костите и ставите при децата, по-специално нарушенията на тяхната цялост, са основните причини за епифизеолиза на тръбните кости на незрелия скелет. Фрактурата на растежната плоча на раменната кост обикновено възниква от падане върху изпъната или отдръпната ръка (с ротация навън), падане върху рамото или удар по ръката или рамото.

По този начин, проксималната епифиза на раменната кост и ротационната стрес фрактура на горната ѝ епифизарна пластина водят до проксимална епифизеолиза на раменната кост, а в случаите на вътреставни фрактури на главата ѝ (caput humeri) - епифизеолиза на главата на раменната кост при деца.

Фрактурите на дисталния край на раменната кост близо до епифизата и артикулацията с лакътната кост могат да доведат до епифизеолиза на головния еминент на раменната кост при деца.

А епифизеолизата на кондила на раменната кост при деца е свързана с фрактури на раменната кост на мястото на образуване на лакътната става, както и с вътреставни фрактури на кондила на раменната кост (condylus humeri) в областта на дисталната епифиза.

Но в някои случаи епифизеолизата на раменната кост може да възникне поради продължително претоварване на ставата (рамо или лакът) - с повтарящи се микротравми на хрущяла, причиняващи увреждане.

Рискови фактори

Факторите, предразполагащи към травма на рамото с увреждане на растежния хрущял, включват:

• Намалена стабилност на раменната кост в ставната ямка на лопатката поради слабост или разкъсване на ротаторния маншон на рамото;
• Обичайно изкълчване на рамото;
• Хипермобилност на ставите;
• Спортуване с повишено натоварване на раменните, раменните и лакътните стави;
• Неонатални епикондиларни фрактури в резултат на травма по време на раждане.

Въпреки че фрактурите в детска възраст са често срещани, някои деца са по-склонни към тях и трябва да се има предвид повишената вероятност от фрактури на тръбните кости при деца с недостатъчна костна плътност, като например тези с хипокалцемия, прекомерно производство на тироидни и паратироидни хормони, в случаи на хиперкортицизъм при деца или дефицит на соматотропин (растежен хормон), свързан с хипофизна анемия, и хронична бъбречна недостатъчност.

Патогенеза

При метафизни лезии на раменната кост при деца и юноши - фрактура през зоната на растеж - патогенезата се дължи на факта, че епифизарните пластини на дългите тръбни кости в тази възраст всъщност са временни синхондрози (хрущялни връзки) между разширената част на костното тяло (метафиза) и края на костта (епифиза). Тези пластини претърпяват ендохондрална осификация (започват да се заместват с костна тъкан) при момичетата на 13-15-годишна възраст и при момчетата на 15-17-годишна възраст.

Следователно, растежната пластинка на хрущяла на всяка тръбна кост при децата е слабо място, когато фрактури и/или прекомерни напрежения водят до цепнатина или напукване на хрущяла - с увреждане на хрущялната структура и изместване на хрущяла.

За повече информация вижте - развитие на костите на горните и долните крайници

Симптоми епифизеолиза на раменната кост при деца.

Ортопедите определят фрактурите на растежните пластини като метафизни фрактури, категоризирайки видовете им според системата на Salter-Harris.

При деца под 5-годишна възраст, фрактура тип I, засягаща раменната кост (където линията на фрактурата хоризонтално пресича епифизната плоча, разцепвайки я) е по-честа, докато фрактура тип II - където линията на фрактурата преминава през страничната част на растежната плоча и след това се изкачва до метафизата - се наблюдава по-често при деца над 12-годишна възраст.

Въз основа на количеството първоначално изместване на метафизарния хрущял се определят етапите или степените на епифизеолиза (лека, умерена и тежка).

Първите признаци на фрактура на проксималната зона на растеж на раменната кост включват внезапна болка в рамото, съпроводена с бързо подуване в областта на рамото. Отбелязва се и ограничаване на подвижността на крайниците, а ако е засегната главата на раменната кост, раменната става може да изглежда деформирана.

Симптомите на проксимална епифизеолиза на раменната кост, свързани с микротравми на метаепифизарния хрущял по време на повишени физически (спортни) натоварвания, могат да се проявят с болка при палпация по страничната повърхност на раменната кост, мускулна слабост и ограничаване на обхвата на движение.

Усложнения и последствия

След травма на проксималния хумерус, неговата глава или кондили с изместване на растежната пластинка, възможните усложнения и последици могат да бъдат:

• Изкривяване на увредения крайник под формата на ъглова деформация;
• Преждевременно затваряне на метаепифизарния хрущял и спиране на надлъжния растеж на раменната кост;
• Ентезопатия на раменните или лакътните стави;
• Остеонекроза на главата на раменната кост.

Диагностика епифизеолиза на раменната кост при деца.

За да се открие епифизеолиза на раменната кост, анамнезата и физикалният преглед не са достатъчни, необходима е инструментална диагностика с помощта на рентгенови снимки на раменната кост в две проекции, компютърна томография на горния крайник, ултразвук на раменната става.

Диференциална диагноза

За да се изключат дисекционен остеохондрит, хумерална синостоза, фиброзна остеодисплазия, остеонекроза и саркома на Юинг, се прави диференциална диагноза.

При юношеските спортисти диференциалната диагноза включва: травма на ротаторния маншон на рамото, възпаление на сухожилието на бицепсовия мускул, руптура на хрущялния пръстен на раменната става, субделтоиден бурсит, компресионен синдром на горната торакална апертура и остеохондропатия на раменната кост.

Лечение епифизеолиза на раменната кост при деца.

Лечение на епифизеолиза на раменната кост при деца и юноши - реконструкция на счупената кост чрез отворена или затворена репозиция.

Консервативното лечение обикновено се състои от гипсова превръзка или шина за обездвижване на рамото през първите две седмици. След това се използва коаптационна (функционална) превръзка и започва рехабилитация с предписани от лекар упражнения за постепенно увеличаване на обхвата на движение. Рентгенови снимки се повтарят на всеки две седмици, за да се гарантира, че фрактурата заздравява правилно.

Ако костните фрагменти са изместени и ако има значително изместване на метаепифизарния хрущял при по-големи деца (с минимален оставащ срок за растеж на костта), може да се наложи хирургично лечение.

Хирургията обикновено включва перкутанна остеосинтеза или вътрешна фиксация на фрактурираните фрагменти с пластини, винтове или щифтове. Пълното заздравяване може да отнеме от няколко седмици до няколко месеца.

Предотвратяване

Превенцията на фрактури при деца може да се счита за превенция на епифизеолиза.

Прогноза

Благоприятна прогноза за епифизеолиза на раменната кост при деца може да се осигури чрез правилно лечение на фрактурите ѝ; неправилното им лечение може да доведе до необратимо ограничаване на подвижността на горните крайници на детето.