Медицински експерт на статията
Нови публикации
Обичайно изместване на рамото: причини, симптоми, диагностика, лечение
Последно прегледани: 23.04.2024
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
S43.0. Изместване на раменната става.
[Какво причинява обичайното изместване на рамото?
Понякога се появяват повтарящи се размествания без специално насилие - достатъчно е да се изтегли и завърти рамото навън. Например, люлееш ръката, за да удариш топката, като се опитваш да хвърлиш камък, да си поставиш ръце на главата, да облечеш дрехи, да пениш и т.н. Периодично разместване на рамото може да се случи в сън. Такива дислокации се наричат обичайни.
Развитието на обичайното изместване на рамото може да бъде улеснено от увреждане на невроваскуларния пакет, устната става, фрактурите на ставната кухина на матката. Но най-обичайното дислокация се развива като усложнение на травматично предна дислокация на изкуственото поради грешки: липса на грижи анестезия или малоценност, груби методи за настройка, неадекватна обездвижване или отсъствието й, до ранно упражняване. В резултат на това увредените тъкани (капсули, връзки и мускули, обграждащи ставата) се лекуват чрез вторично напрежение с образуването на трайни белези, има мускулен дисбаланс. Нестабилността на раменната става се развива с резултата от обичайното изместване.
Симптомите на обичайното изместване на рамото
Дислокациите се повтарят, тъй като честотата им се увеличава, натоварването, необходимо за тяхното появяване, намалява и методът за елиминирането им се опростява. В резултат на това пациентът отказва медицинска помощ и елиминира дислокациите самостоятелно или с помощта на други хора. След повторно поставяне по правило болката в раменната става, която продължава няколко часа, понякога 1-2 дни, е притеснена. Наблюдавахме пациенти, които са имали 500 или повече дислокации, които се появяват 1-3 пъти на ден. Пациенти Samovpravlenie раменни по различни начини: чрез сцепление добра ръка за извадено рамо, абдукция и въртене на изкълчен ръка, за сцепление разместени рамо, което четка е поставен между колената на пациента, и т.н.
Класификация на обичайното изместване на рамото
Според G.P. Котелникова, нестабилността на раменната става трябва да бъде разделена на компенсирани и декомпенсирани форми и в първите три етапа се отличават: субклинични, леки клинични и ясно изразени клинични прояви. Това градуиране позволява по-точна оценка на състоянието на пациента и на патогенетичната база за избор на оптимален метод за хирургично лечение и комплекс от последваща рехабилитационна терапия. По-специално, на етапа на субклиничните прояви се използва консервативно лечение, което според изследователя предотвратява преминаването към следващия етап на патологичния процес.
Диагностика на обичайното изместване на рамото
История
При анамнезата - травматично изместване на рамото, след което започнат да се повтарят разстройства без достатъчно натоварване. Ретроспективното проучване на лечението на първична травма като правило разкрива редица груби грешки.
Изследване и физически преглед
При външен преглед се открива атрофия на мускулите на делтоидните и скапулните области; конфигурацията на раменната става не се променя, но нейните функции са силно засегнати. Забележка ограничение активна външна ротация на рамото на отвличане, когато до 90 ° и извита ръка поради страх от разместване (Weinstein симптом) и пасивно въртене в същото положение и по същата причина (Бабич симптом). Положителен симптом на Степанов е характерен. Той се проверява по същия начин като симптома на Вайнщайн, но с разликата, че пациентът е поставен на дивана на гърба му. При извършване на въртенето на раменете пациентът не може да стигне до задната част на ръката на болното рамо до повърхността, на която лежи.
Опитвайки се да преминем ръка на тялото пасивно с активното съпротивление на пациента от страна на поражението е лесно, от здравата страна - не (симптом на намаляване на силата на делтоидния мускул). Повдигането на ръцете и едновременно отклоняването им към гърба разкрива ограничението на тези движения от страна на лезията (симптома на "ножиците"). Съществуват редица признаци на обичайно изместване на рамото, описано подробно в монографията A.F. Krasnov и R.B. Ахмеджийанова "Дислокации на рамото" (1982).
Лабораторни и инструментални изследвания
С помощта на електромиография се открива намаляване на електрическата възбудимост на делтоидния мускул (симптом на Novotnova).
На роенгенграмата на раменната става се определя умерена остеопороза на главата на раменната кост. Понякога на задната му повърхност има депресиран дефект, разположен зад върха на голямата туберкула. Дефектът е ясно видим на аксиалния рентгенограф. Подобен, но по-слабо изразен дефект може да бъде открит в зоната на предния ръб на ставната кухина на върха.
Лечение на обичайното изместване на рамото
Консервативно лечение на обичайното изместване на рамото
Пациентите с обичайно изместване на рамото трябва да се използват, тъй като консервативните методи за лечение на обичайното изместване на рамото не дават резултат.
Хирургично лечение на обичайното изместване на рамото
Има повече от 300 начина на хирургично лечение на обичайното изместване на рамото. Всички интервенции могат да бъдат разделени на пет основни групи, без да се броят методи, които имат само историческо значение. Ние даваме тези групи с илюстрация на всеки от тях (1-2 метода, които са получили най-голямото разпределение).
Операциите върху капсулата на ставата са предшествениците на интервенциите с обичайното разместване на рамото, по време на което хирурзите изрязват излишната капсула с последващо гофриране и зашиване.
Bankart (1923) забеляза, че обичайно рамо дислокация настъпва разделяне anteroinferior ръб устна на хрущял от костния ръба на гленоидалния кухина на перката, и предложи следния метод на хирургично лечение. Предният отрязък отрязва върха на процепа, подобен на човката, и спуска мускулите към него, като отваря рамото. След това, копринени транскосни конци закрепват разкъсания ръб на хрущялната устна в първоначалното й положение. Капсулата на ставата се зашива, образувайки дублиране, върху което са зашити краищата на разрязаната по-ранна сухожилия на субскапулния мускул. Транкутутно шият върха на ноктите с форма на човка и след това се припокриват с кожата. Пълна хирургическа намеса с имобилизация на гипс.
Операцията по метода Putti-Plyatt е по-проста интервенция от техническа гледна точка. Достъпът до ставата е подобен на предишната операция, но дисекцията на сухожилието на скапкуларния мускул и капсулата е направена от несъвместими срезове с последващо разделяне на тези образувания един от друг. Шевовете се налагат със силно вътрешно въртене на рамото, създавайки дублираща се капсула и пред нея - дублирането на сухожилието на скапкуларния мускул.
В нашата страна тези операции не са намерили широко приложение поради рецидиви: тяхната честота варира в първия случай от 1 до 15%, а при втората интервенция - до 13,6%.
Операции за създаване на връзки, които фиксират главата на рамото. Тази група от операции - най-популярната и многобройна, има около 110 опции. Повечето хирурзи използваха сухожилието на дългата глава на мускулите на бицепса, за да стабилизират рамото. Въпреки това, при техники, при които сухожилието е пресичано по време на създаването на сухожилието, са отбелязани значителен брой незадоволителни резултати. Изследователите приписват това на нарушение на храненето на кръстосаната сухожилие, нейната дегенерация и загуба на сила.
AF Краснов (1970) предлага метод за хирургично лечение на обичайното изместване на рамото, което няма такъв недостатък. Предната зона на интертуберкуларния сулк е експонирана чрез предния разрез. Изолирайте и вземете държача на сухожилието на дългата глава на мускулите на бицепса. Отвътре част от голяма туберкулоза се отрязва и се отклонява отвън под формата на лист. Под нея образувайте вертикален жлеб с овални краища, в който се прехвърля сухожилието на дългата глава. Костите се поставят на място и се фиксират с транскосенни конци. Следователно, интрасевшата сухожилие впоследствие се прилепва към околната кост и образува един вид кръгли тазобедрени връзки, превръщайки се в един от основните компоненти, които държат рамото от последващите дислокации.
След операцията се прилага маточна превръзка в продължение на 4 седмици.
Операцията е извършена от повече от 400 пациенти, последвани от 25 години, само при 3,3% от тях има рецидиви. Ретроспективно проучване на причините за рецидив показва, че за да се създаде лигамент, бяха взети дегенеративно-променени, изтънени, отклонени сухожилия, които бяха разкъсани при повторна травма.
За да се избегне такава причина за релапс, A.F. Краснов и А.К. Полихикин (1990) предлага да се укрепи сухожилието на мускулите на бицепса. Той се имплантира в консервиран алкохол. Трансплантация на сухожилие зашива за цялото време, а в долния край е потопен в коремните мускули на бицепса, и едва след това укрепен сухожилие пътува под капака.
Операции върху костите. Тези операции включват възстановяване на костни дефекти или създаване на артрит - допълнителни костни опити, изпъкналости, които ограничават подвижността на главата на ходилото. Убедителен пример за такива техники може да бъде операцията "Еден" (1917) или неговата версия, предложена от Andina (1968).
В първия случай автогенен взети от гребена на пищяла и плътно го въвежда във вдлъбнатината, създаден в предната врата на острието с очакването, че в края на трансплантирания кост 1-1,5 cm извисяваше над ставния кухина.
Андина взе трансплантант от крилото на илюума, заточи долния си край и вдигна раменете в гърлото. Горният гладък край е изправен предна част и служи като пречка за изместването на главата на раменната кост.
Друга група операции по костите е подкапитална ротационна остеотомия, която по-късно ограничава външната ротация на рамото и намалява възможността за разместване.
Липса на всички операции по костите - ограничаване на функцията на раменната става.
Операциите върху мускулите включват промяна на дължината на мускулите и премахване на мускулния дисбаланс. Пример за това е операцията Menguson-Stack, която се състои в трансплантиране на скупкуларния мускул в голяма туберкулоза, за да се ограничи притискането на рамото и външното въртене. Ограничаването на последните две движения с 30-40% намалява риска от разместване на рамото, но все още се появяват рецидиви при 3,91% от опериращите пациенти.
FF Андреев през 1943 г. Предложи следната операция. Отрежете част от короидния процес с прикрепени мускули. Този мускулно-скелетен компонент се носи под сухожилието на подкапкуларния мускул и се пришива на едно и също място. В модификацията на Бойчев се движи и външната част на малкия гръден мускул. Рецидивите при процедурата на Андреев-Бойчев са наблюдавани при едва 4.16% от пациентите.
Комбинираните операции са интервенции, които комбинират техниките на различни групи. Най-известната е операцията на В.Т. Weinstein (1946).
Предният разрез се дисектира в прожекцията на междутибарния сулк от меките тъкани и капсулата на раменната става. Изолирайте и отклонете сухожилието на дългата глава на мускулите на рамото на бицепса навън. Да се получи максимално въртене на рамото преди появата на малка туберкулоза в раната. Коремният мускул, закрепен тук за 4-5 см, започвайки от туберкулозата, е нарязан надлъжно. Тогава горната част се кръстосва на малката туберкулоза, а долната - в края на надлъжния разрез. Под otseparovannuyu останали в малка грудка пън subscapularis мускул се доставя сухожилие на дългата глава на бицепса и определя своята U-образен шев и много пъна зашива към горния край на мускула на subscapularis. След операцията, нанесете мека превръзка в регулираната позиция на рамото в продължение на 10-12 дни. Честотата на пристъпите, според различните автори, варира от 4.65 до 27.58%.
Същата група може да включва операцията на Yu.M. Свердлов (1968), разработен в CITO. NN Приоритет: тенодизата на сухожилието на дългата глава на мускула на рамото на бицепса се комбинира с създаването на допълнителен автопластичен лигамент, който фиксира главата на рамото. Направете предния разрез от короидния процес по протежение на проекцията на вътрешния канал. Изолираната сухожилия на дългата глава на бицепса се отстранява отвън. От сухожилията, прикрепени към короидния придатък на мускулите, изрежете капак с размери 7 х 2 см от основата до върха. Възникващият дефект е пришит. Ключалката на катуга е пришита като тръба. Рамото се прибира на 90 ° и се върти възможно най-много навън. Вътре на малката туберкулоза, капсулата на ставата се отваря. В гърлото на ходилото се прави надлъжен канал с длето, в него се поставя новосъздаден куп и се зашива към външния ръб на капсулата на ставата и под него до раменната кост. Вътрешният лист на капсулата е зашит с външната.
Intertubercular бразда пречиства nasverlivayut много малки дупки и сложи в нея сухожилието на дългата глава на бицепса, които събарят и фиксират transossalnymi копринени конци. Под претеглената сухожилие се зашива под формата на дубликат и след това се зашива слой по слой. Нанесете гипсова превръзка в продължение на 4 седмици.
При наличие на дефект на главата на раменния кожух, хирургичната интервенция се извършва съгласно метода на R.B. Akmmedzyanova (1976) костна автопластика по вид "покрив на къща".
Обобщавайки раздела за хирургичното лечение на обичайното изместване на раменете, ние вярваме, че избора на оптимален метод е трудно решение. Трудността е, че резултатите в повечето случаи се оценяват според данните на изследователя (които, разбира се, ще имат по-добри резултати) и един тест за рецидиви. И това, макар и важен, но не единствен, а не основен показател. Например, комбинираната операция на Lange - комбинация от операции ZHden и Megnusson-Stack - дава само 1.06-1.09% от рецидивите. Обаче, след операции върху костите и мускулите поотделно и още повече в комбинация (метода на Lange), често се развива скованост в рамото и, разбира се, няма да има повторение на изместването.
Небезопасни и тези интервенции, когато е необходимо (без специални доказателства) да се отвори раменната става.
Няма да опровергаем стандартен дежурен стандарт, че изборът на метода трябва да бъде индивидуален във всеки конкретен случай и че методът, който хирургът е съвършен, е добър. Всичко това е така. Но как можем да намерим оптималния метод в този случай? За да се избере приемлив метод за хирургично лечение на конкретен пациент и да се постигнат благоприятни резултати, са необходими следните условия.
- Точна диагноза на патологията на раменната става:
- тип на разместване - предна, долна, задна;
- дали има вътреартикуларни лезии - отделяне на хрущялната устна, неравномерност на главата на раменната кост, дефект на ставната кухина на скупулата;
- дали има допълнителни артикуларни увреждания - отделяне на маншета от сухожилията на ротаторите.
- Методът трябва да бъде технически прост и хирургическа интервенция - съхраняваща, с минимално съотношение на травма, физиологично спрямо лигамент-капсула и мускулна апаратура.
- Методът не трябва да предполага създаването на ограничаване на движенията в раменната става.
- Съответствие с условията и обема на обездвижване.
- Адекватно комплексно лечение в периода на имобилизация и след неговото елиминиране.
- Правилна експертиза по труда.
Струва ни се, че по-голямата част от изброените предимства се притежават от метода на операцията за AF. Краснов (1970). Технически е проста, икономична и много ефективна за дългосрочни резултати. 35-годишният опит с наблюдение и хирургично лечение на повече от 400 пациенти показва, че функциите на раменната става са запазени във всички случаи, а рецидивите са само 3.3%.