Обичайно изкълчване на рамото: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

S43.0. Изкълчване на раменната става.

Епидемиология на повтарящата се луксация на рамото

Честотата на обичайното изкълчване след травматично изкълчване може да достигне 60%. Средно тя е 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява повтаряща се луксация на рамото?

Понякога повтарящите се луксации се случват без особена сила - достатъчно е да се отведе и завърти рамото навън. Например, замахване с ръката за удар на топка, опит за хвърляне на камък, поставяне на ръце зад главата, обличане, сресване на коса и др. Периодично луксации на рамото могат да се случват и по време на сън. Такива луксации се наричат хабитуални.

Развитието на обичайно изкълчване на рамото може да бъде улеснено от увреждане на съдово-нервния сноп, гленоидния лабрум и фрактури на гленоидната кухина на лопатката. Но най-често обичайното изкълчване се развива като усложнение на травматично предно изкълчване поради изкуствени грешки: пренебрегване на анестезията или нейната недостатъчност, груби методи за репозиция, недостатъчно обездвижване или липсата ѝ, ранна физическа активност. В резултат на това увредените тъкани (капсула, връзки и мускули около ставата) зарастват чрез вторично напрежение с образуване на трайни белези, появява се мускулен дисбаланс. Развива се нестабилност на раменната става, което води до обичайно изкълчване.

Симптоми на обичайно изкълчване на рамото

Изкълчванията се повтарят и с увеличаване на честотата им натоварването, необходимо за възникването им, намалява, а методът за тяхното отстраняване се опростява. В резултат на това пациентът отказва медицинска помощ и елиминира изкълчванията самостоятелно или с помощта на други. След репозиция обикновено се появява болка в раменната става, която отшумява в рамките на няколко часа, понякога 1-2 дни. Наблюдавахме пациенти, които са имали 500 или повече изкълчвания, случващи се 1-3 пъти на ден. Пациентите сами репозицират рамото по различни начини: чрез тракция на здравата ръка върху изкълченото рамо, отвличане и завъртане на изкълчената ръка, тракция върху изкълчената ръка, чиято ръка е затисната между коленете на пациента и др.

Класификация на обичайното изкълчване на рамото

Според Г. П. Котелников, нестабилността на раменната става трябва да се раздели на компенсирана и декомпенсирана форма, като първата има три етапа: субклиничен, леки клинични и изразени клинични прояви. Такава градация позволява по-фина оценка на състоянието на пациента и, на патогенетична основа, избор на оптимален метод на хирургично лечение и комплекс от последваща рехабилитационна терапия. По-специално, на етапа на субклиничните прояви се използва консервативно лечение, което според изследователя предотвратява прехода към следващия етап на патологичния процес.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагностика на обичайно изкълчване на рамото

Анамнеза

Анамнеза за травматично изкълчване на рамото, след което изкълчванията са започнали да се повтарят без адекватно натоварване. Ретроспективното проучване на лечението на първичното нараняване, като правило, разкрива редица груби грешки.

Инспекция и физически преглед

При външен преглед се установява атрофия на мускулите на делтоидната и скапуларната област; конфигурацията на раменната става не е променена, но функциите ѝ са значително нарушени. Наблюдава се ограничение на активната външна ротация на рамото при отвеждане до 90° и сгъване на предмишницата поради страх от изкълчване (симптом на Вайнщайн) и пасивна ротация в същото положение и по същата причина (симптом на Бабич). Характерен е положителен симптом на Степанов. Проверява се по същия начин като симптома на Вайнщайн, но с разликата, че пациентът се поставя на кушетката по гръб. При ротация на раменете пациентът не може да достигне повърхността, върху която лежи, с гърба на засегнатата ръка.

Опит за пасивно привеждане на ръката към тялото с активна съпротива на пациента от засегнатата страна е лесен, от здравата страна - не (симптом на намалена сила на делтоидния мускул). Повдигането на ръцете нагоре и едновременното им отклоняване назад разкрива ограничение на тези движения от засегнатата страна (симптом на „ножица“). Съществуват и редица други признаци на привично изкълчване на рамото, описани подробно в монографията на А. Ф. Краснов и Р. Б. Ахмедзянов „Изкълчвания на рамото“ (1982).

Лабораторни и инструментални изследвания

С помощта на електромиография се открива намаляване на електрическата възбудимост на делтоидния мускул (симптом на Новотеленв).

Рентгенова снимка на раменната става разкрива умерена остеопороза на главата на раменната кост. Понякога се забелязва вдлъбнат дефект по постеролатералната ѝ повърхност, разположен зад върха на големия туберкул. Дефектът е ясно видим на аксиалната рентгенова снимка. Подобен, но по-слабо изразен дефект може да се открие в областта на антеролатералния ръб на гленоидната кухина на лопатката.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на обичайно изкълчване на рамото

Консервативно лечение на обичайно изкълчване на рамото

Пациентите с обичайно изкълчване на рамото трябва да бъдат оперирани, тъй като консервативните методи за лечение на обичайно изкълчване на рамото не са успешни.

Хирургично лечение на обичайно изкълчване на рамото

Съществуват над 300 метода за хирургично лечение на обичайно изкълчване на рамото. Всички интервенции могат да бъдат разделени на пет основни групи, без да се броят методите, които имат само историческо значение. Представяме тези групи с илюстрация на всяка от тях (1-2 метода, които са станали най-разпространени).

Операциите на ставната капсула са предшественици на интервенциите при хабитуално изкълчване на рамото, по време на които хирурзите изрязват излишната капсула с последващо набръчкване и зашиване.

Банкърт (1923) отбелязва, че при хабитуално изкълчване на рамото, антероинфериорният ръб на хрущялния лабрум се откъсва от костния ръб на гленоидната кухина на лопатката и предлага следния метод на хирургично лечение. Върхът на коракоидния израстък се отрязва с преден достъп и мускулите, прикрепени към него, се свалят надолу, отваряйки раменната става. След това разкъсаният ръб на хрущялния лабрум се фиксира на място с транскостни копринени конци. Ставната капсула се зашива, образувайки дупликация, върху която се зашиват краищата на предварително дисектираното сухожилие на подлопатковия мускул. Върхът на коракоидния израстък на лопатката се зашива транскостно, след което се налагат конци върху кожата. Хирургичната интервенция завършва с гипсова имобилизация.

Операцията на Пути-Плат е по-проста интервенция от техническа гледна точка. Достъпът до ставата е подобен на предишната операция, но дисекцията на сухожилието и капсулата на подлопатковия мускул се извършва с несъвпадащи разрези, последвано от отделяне на тези образувания една от друга. Конците се налагат със силно вътрешно завъртане на рамото, създавайки дублиране на капсулата, а пред нея - дублиране на сухожилието на подлопатковия мускул.

В нашата страна тези операции не са намерили широко приложение поради рецидиви: честотата им в първия случай варира от 1 до 15%, а при втората интервенция - до 13,6%.

Операции за създаване на връзки, които фиксират главата на раменната кост. Тази група операции е най-популярната и многобройна, с около 110 варианта. Повечето хирурзи са използвали сухожилието на дългата глава на бицепсовия мускул, за да стабилизират раменната става. Въпреки това, при методи, при които сухожилието е било прерязано при създаването на връзката, са отбелязани значителен брой незадоволителни резултати. Изследователите свързват това с нарушаване на храненето на прерязаното сухожилие, неговата дегенерация и загуба на здравина.

А. Ф. Краснов (1970) предлага метод за хирургично лечение на обичайно изкълчване на рамото, който е лишен от този недостатък. Интертуберкуларният жлеб се оголва чрез преден разрез. Сухожилието на дългата глава на бицепсовия мускул се изолира и захваща върху държач. Част от големия туберкул се подрязва отвътре и се отклонява навън под формата на клапа. Под него се оформя вертикален жлеб с овални краища, в който се прехвърля сухожилието на дългата глава. Костната клапа се поставя на място и се фиксира с трансосеални шевове. По този начин, сухожилието, разположено вътрекостно, впоследствие интимно се слива с околната кост и образува подобие на кръглия лигамент на бедрената кост, превръщайки се в един от основните компоненти, които предпазват рамото от последващи изкълчвания.

След операцията се поставя гипсова превръзка за 4 седмици.

Операцията е извършена на повече от 400 пациенти, те са наблюдавани в продължение на 25 години, само 3,3% от тях са имали рецидиви. Ретроспективно проучване на причините за рецидивите показва, че за създаване на връзката са използвани дегенеративно променени, изтънени, разкъсани сухожилия, които са били разкъсани при многократна травма.

За да се избегне тази причина за рецидив, А. Ф. Краснов и А. К. Повелихин (1990) предлагат укрепване на сухожилието на бицепса. То се имплантира в запазено алотендоново сухожилие. Алографтът се зашива към сухожилието по цялата му дължина, а долният край се потапя в мускулния корем на бицепса и едва след това укрепеното сухожилие се премества под клапата.

Костни операции. Тези хирургични интервенции включват възстановяване на костни дефекти или създаване на артрози - допълнителни костни ограничители, издатини, които ограничават подвижността на главата на раменната кост. Убедителен пример за такива методи е операцията на Еден (1917) или нейният вариант, предложен от Анди (1968).

В първия случай се взема автотрансплантат от тибиалния гребен и се поставя плътно в вдлъбнатината, създадена в предната част на шийката на лопатката, така че краят на трансплантираната кост да се издига на 1-1,5 см над гленоидната кухина.

Андина взе трансплантат от илиачното крило, заостри долния му край и го вкара в шийката на лопатката. Горният изгладен край стърчи напред и служи като пречка за изместване на главата на раменната кост.

Друга група костни операции включва субкапитална ротационна остеотомия, която впоследствие ограничава външната ротация на рамото и намалява възможността за луксация.

Недостатъкът на всички костни операции е ограничаването на функцията на раменната става.

Мускулните операции включват промяна на дължината на мускулите и коригиране на мускулните дисбаланси. Пример за това е процедурата на Мангусон-Стак, която включва прехвърляне на субскапуларния мускул към голямата туберкулоза, за да се ограничи отвеждането на рамото и външната ротация. Ограничаването на последните две движения с 30-40% намалява риска от луксация на рамото, но рецидиви все още се появяват при 3,91% от пациентите.

През 1943 г. Ф. Ф. Андреев предлага следната операция. Част от коракоидния израстък с прикрепените мускули се отрязва. Този костно-мускулен компонент се прокарва под сухожилието на субскапуларния мускул и се зашива обратно на мястото си. При модификацията на Бойчев се премества и външната част на малкия гръден мускул. Рецидиви при операцията на Андреев-Бойчев са отбелязани само при 4,16% от пациентите.

Комбинираните операции са интервенции, които съчетават методи от различни групи. Най-известна е операцията на В. Т. Вайнщайн (1946 г.).

Меките тъкани и капсулата на раменната става се дисектират чрез преден разрез в проекцията на интертуберкуларния жлеб. Сухожилието на дългата глава на бицепса брахии се изолира и измества навън. Рамото се завърта максимално, докато в раната се появи малкият туберкул. Подлопатковият мускул, който е прикрепен тук, се разрязва надлъжно за 4-5 см, започвайки от туберкула. След това горният сноп се пресича при малкия туберкул, а долният сноп - в края на надлъжния разрез. Сухожилието на дългата глава на бицепса брахии се подвежда под отделения пън на подлопатковия мускул, останал при малкия туберкул, и се фиксира с U-образен шев, а самият пън се зашива към горния край на подлопатковия мускул. След операцията се прилага мека превръзка в аддуцирано положение на ръката за 10-12 дни. Процентът на рецидив, според различни автори, варира от 4,65 до 27,58%.

Към същата група принадлежи и операцията на Ю. М. Свердлов (1968), разработена в Централния институт по травматология и ортопедия „Н. Н. Приоров“: тенодеза на сухожилието на дългата глава на бицепса на брахии се комбинира със създаване на допълнителен автопластичен лигамент, който фиксира главата на раменната кост. Прави се преден разрез от коракоидния израстък по проекцията на интертуберкуларния жлеб. Изолираното сухожилие на дългата глава на бицепса се изтегля навън. Изрязва се клапа с размери 7x2 см с основата нагоре от сухожилията, прикрепени към коракоидния израстък на мускулите. Полученият дефект се зашива. Клапата се зашива с кетгут във формата на тръба. Рамото се изтегля на 90° и се завърта навън, доколкото е възможно. Ставната капсула се отваря медиално от малкия туберкул. С длето се прави надлъжен жлеб в шийката на раменната кост, новосъздадената връзка се поставя в нея и се зашива към външния ръб на ставната капсула, а отдолу - към раменната кост. Вътрешният лист на капсулата е зашит към външния.

Интертуберкуларният жлеб се почиства, пробиват се множество малки отвори и в него се поставя сухожилието на дългата глава на бицепсовия мускул, което се издърпва надолу и се фиксира с копринени транскостни конци. Отдолу преразтегнатото сухожилие се зашива под формата на дупликация, а след това раната се зашива слой по слой. Полага се гипсова превръзка за 4 седмици.

При наличие на импресионен дефект на главата на раменната кост се извършва хирургична интервенция по метода на Р. Б. Ахмедзянов (1976) - костна автопластика от типа "покрив на къща".

За да обобщим раздела за хирургичното лечение на обичайната луксация на рамото, смятаме, че изборът на оптимален метод е трудно решение. Трудността е, че резултатите в повечето случаи се оценяват въз основа на данните на изследователя (чиито резултати със сигурност ще бъдат по-добри) и един тест за рецидиви. И въпреки че това е важен, той не е единственият или основният показател. Например, комбинираната операция на Ланге - комбинация от операциите на Жден и Мегнусон-Стак - дава само 1,06-1,09% от рецидивите. След операции на костите и мускулите поотделно, и особено в комбинация (метод на Ланге), обаче, много често се развива скованост в раменната става и, естествено, няма да има рецидив на луксация.

Небезопасни са и интервенциите, които изискват (без специални показания) отваряне на раменната става.

Няма да опровергаваме стандартната дежурна истина, че изборът на метод трябва да бъде индивидуален във всеки конкретен случай и че методът, който хирургът е усвоил перфектно, е добър. Всичко това е вярно. Но как може да се намери оптималният метод в даден случай? За да се избере приемлив метод за хирургично лечение за конкретен пациент и да се получат благоприятни резултати, са необходими следните условия.

• Точна диагноза на патологията на раменната става:
  • вид дислокация - предна, долна, задна;
  • има ли вътреставни увреждания - руптура на хрущялния лабрум, импресионен дефект на главата на раменната кост, дефект на гленоидната кухина на лопатката;
  • Има ли някакви извънставни травми - разкъсване на ротаторния маншон?
• Методът трябва да бъде технически прост, а хирургическата интервенция – щадяща, с минимална степен на травма, физиологична по отношение на лигаментно-капсулния и мускулния апарат.
• Методът не трябва да включва създаване на ограничения на движението в раменната става.
• Спазване на условията и обхвата на обездвижването.
• Адекватно комплексно лечение по време на периода на обездвижване и след неговото елиминиране.
• Правилна трудова експертиза.

Струва ни се, че методът на операция на А. Ф. Краснов (1970) притежава повечето от изброените предимства. Той е технически прост, щадящ и високоефективен по отношение на дългосрочните резултати. 35 години наблюдение и хирургично лечение на повече от 400 пациенти показват, че функциите на раменната става са запазени във всички случаи, а рецидивите са само 3,3%.