Деснокамерна аневризма

Изключително рядка патология, аневризма на дясната камера, е ограничено изпъкване на изтъняващата и неконтрактилна стена на дясната камера, състояща се от мъртва или белегова тъкан. По-често е усложнение на масивен инфаркт или последица от вродено сърдечно заболяване. [ 1 ]

Епидемиология

Една от основните причини за образуване на аневризма на дясната камера, експертите наричат исхемична болест на сърцето, исхемия и инфаркт на миокарда на дясната камера. Ограниченият инфаркт на миокарда на дясната камера е рядко срещан, тъй като се диагностицира само при 4% от пациентите, починали от инфаркт. Много по-често срещан е инфарктът на дясната камера, възникващ на фона на трансмурален инфаркт на лявата камера с долна локализация и задната част на междукамерната преграда. Приблизително всеки трети пациент с инфаркт на долната камера има увреждане на дясната камера.

Често, обширният инфаркт води до развитие на аневризма на дясната камера. Проблемът може да се открие при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, както и при оцелели след инфаркт (около година след атаката).

Аневризма на дясната камера се развива по-често при мъжете, отколкото при жените (приблизително 6 пъти). Патологията се диагностицира както при пациенти на средна, така и при възрастни хора. Вродените аневризми на дясната камера се срещат само в няколко случая. [ 2 ]

Причини деснокамерни аневризми

Причините за възможно развитие на аневризма на дясната камера включват обемно претоварване, излагане на прекомерно съпротивление, трикуспидална и белодробна регургитация, кардиомиопатия и др.

При някои вродени сърдечни дефекти се наблюдава намаляване на дясна камерна кухина, което се дължи на недоразвитие на входящите или трабекуларните отделения, или на хипертрофични процеси в сърдечния мускул в трабекуларно-вентрикуларното отделение.

Аневризма на дясната камера като отделна патология е изключително рядка. Проблемът по-често се комбинира с други нарушения, като например тежка стеноза или атрезия на белодробната артерия, тетрада на Фалот, атрезия на трикуспидалната клапа и т.н.

Сред възможните причини за аневризма на дясната камера са:

• Повишено кръвно налягане;
• Хипертрофична форма на кардиомиопатия;
• Амилоидоза;
• Крайният етап на аортна стеноза;
• Митрална стеноза;
• Белодробна атрезия или стеноза;
• „син“ сърдечен дефект ( тетрада на Фалот ).

Всички тези патологични състояния могат да възникнат с дясна камерна активност или с хипокинетично намаляване на нейните функционални възможности и с развитие на сърдечна недостатъчност. [ 3 ]

Рискови фактори

Нормалната контрактилна функция на сърцето е свързана с максимално ефективно изтласкване на фона на минимален разход на енергия. Този механизъм на контрактилност на сърдечния мускул се нарича синергия. Аневризма на дясната камера, дължаща се на заместване на мускулна тъкан с белегова тъкан или поради нарушено кръвоснабдяване, води до нарушаване на тази синергия: възниква акинезия (неучастие в контракциите на част от камерната стена) и дискинезия (парадоксална пулсация). Качеството на контрактилната функция зависи пряко от обема и местоположението на патологичната издатина, както и от запазената функционалност на здравата част на сърдечния мускул.

Основният фактор за развитието на аневризма на дясната камера е обширен инфаркт, съпроводен с образуването на тънък белег. Колкото по-голяма е площта на лезията, толкова по-голяма става площта с белегова тъкан. Под влияние на налягането вътре в камерата, белегът започва да се издува и се образува аневризма. Допълнителни фактори могат да станат:

• Физическа активност в острата фаза на миокарден инфаркт, неспазване на строга почивка на легло в постинфарктния период;
• Високо кръвно налягане;
• Вродени сърдечни дефекти.

Аневризма на дясната камера може да се образува както в острата фаза на инфаркта, така и в отдалечен стадий, няколко месеца, година след пристъпа. Появата на издутината в острия период се случва на етапа на миомалация, а в отдалечения период е свързана със слабост на фиброзния белег. [ 4 ]

Възможно е да се образува аневризма на дясната камера след сърдечна операция. Възможните причини включват:

• Перикардектомия;
• Фокален миокарден шок;
• Увреждане с последваща исхемия, свързано с неадекватна миокардна защита на дясната камера по време на операцията;
• Механична травма на сърдечната тъкан.

Патогенеза

Хроничната аневризма на дясната камера се развива по-често от острата форма на патологията. Обикновено развитието ѝ е причинено от хронична белодробна хипертония.

Аневризма е съпроводена с влошаване на контрактилитета, което е характерно за увреждане на сърдечния мускул: такова е възможно при инфаркт на миокарда на дясната камера, кардиомиопатия, както и след сърдечна операция.

Аневризмите на лявата камера са много по-често срещани, с повишено налягане в малкия кръг на кръвообращението и често срещани междукамерни механизми, способни да причинят проблем от дясната камера.

Аневризма на дясната камера може да се развие на фона на обемно натоварване, трикуспидална или белодробна регургитация, вродени сърдечни заболявания. Източниците на трикуспидална регургитация са:

• Патологии на трикуспидалната клапа (ревматизъм, вродени дефекти в развитието, карциноиди, миксоматозни дегенерации, дисплазия на съединителната тъкан и др.);
• Патологични състояния на дясната камера и малкия кръг на кръвообращението.

Причините за белодробна регургитация са предимно:

• Повишено налягане в белодробната артерия;
• Хирургични интервенции при вродени сърдечни заболявания (в дългосрочен план).

Макроскопията разграничава следните разновидности на аневризма на дясната камера:

• Дифузен - представен от изпъкване на ограничена област от белегова тъкан, с постепенно преминаване към област от нормална мускулна тъкан.
• Мезентериална - характеризира се с наличието на "врат" с постепенното ѝ разширяване и образуването на значителна по размер мезентериална кухина.
• Дисециращата аневризма се причинява от руптура на ендокарда и се характеризира с появата на кухина в мускула под епикарда. Когато такава аневризма се разкъса, кръвта излиза в перикардната кухина, ограничена от сраствания, което води до образуването на фалшива аневризма.

При някои пациенти се диагностицират множество сърдечни аневризми, както и допълнителни („дъщерни“) издатини от аневризмалната стена.

Приблизително един на всеки двама пациенти има тромбоза на аневризматична кухина, но повечето случаи са тромби с малка стена. [ 5 ]

Симптоми деснокамерни аневризми

Симптоматологията при аневризма на дясната камера е неспецифична и се проявява с общо нарушение на сърдечната дейност. По-специално, пациентът може да обърне внимание на следните симптоми:

• Сърдечни, гръдни болки;
• Дискомфорт в областта на сърцето след стрес или физическа активност;
• Затруднено дишане, тахикардия;
• Замаяност, периодични загуби на съзнание;
• Подуване на крайниците;
• Усещане за задух (особено често под формата на нощни пристъпи).

Първите признаци на увреждане на дясната камера могат да бъдат пряко свързани с нарушение на функцията на големия кръг на кръвообращението. Първоначално заболяването протича асимптоматично, но много пациенти го развиват:

• Асцит;
• Уголемяване на черния дроб;
• Цианоза на областта на назолабиалния триъгълник;
• Бледност на кожата;
• Необоснована диспепсия под формата на разхлабени изпражнения, гадене, подуване на корема и др.;
• Нестабилност в показанията на кръвното налягане.

Често аневризма на дясната камера се проявява на фона на основното заболяване, което води до преплитане на симптоми. В тази връзка е възможно да се постави правилна диагноза само след задълбочена и всеобхватна диагноза, с участието на медицински специалисти от различни области.

Аневризма на белодробния артериален ствол на дясната камера

За аневризма на белодробната артерия се говори, когато пациентът има болезнено-ограничено разширение на съдовия ствол, който излиза от дясната камера. В повечето случаи патологията не е съпроводена с изразена симптоматика, само някои пациенти имат интраторакална болка, дрезгавост, нощна и натоварваща диспнея, хемоптиза. Заболяването се диагностицира въз основа на показателите на функционални и радиологични изследвания (рентгенова снимка на гръдния кош, ангиопулмография), компютърна и магнитно-резонансна томография на белодробните съдове.

Тази аневризма е доста рядка: тя се открива предимно при пациенти над 50 години и най-често случайно, тъй като в около 80% от случаите заболяването не е съпроводено с някаква отчетлива и специфична симптоматика.

Предполагаемата причина за развитието на патологичния процес е вроден дефект на определена зона в стената на белодробния артериален ствол. С повишаване на налягането в малкия кръг на кръвообращението, този дефект се влошава, а съдовата стена се разтяга и изтънява. В кухината на аневризмата се наблюдава турбуленция на кръвния поток, нарушават се хемодинамичните процеси в дисталната мрежа от съдове. Впоследствие се увеличава натискът върху разтегнатите тъкани, засилват се дегенеративно-дистрофичните процеси, съществува риск от руптура на стената на аневризмата. В много случаи се наблюдава отлагане и калцификация на тромби вътре в кухината.

Лечението на патологията е хирургично: дилатацията се изрязва, или сегментът на съда се резецира с допълнителна протеза, или стената на аневризмата се подсилва с лавсанова протеза. Тактиката „изчакай и виж“ (наблюдение) е подходяща само по отношение на малки асимптоматични аневризми.

Усложнения и последствия

С течение на времето може да прогресира патологично разширение с изпъкване на стената на дясната камера. Увредената тъкан изтънява, губи еластичност и плътност. Аневризма се разкъсва или разслоява, развива се масивно кървене или паренхиматозно кръвоизлив. Може да се развие инфарктна пневмония.

Ако мембраните на аневризмата, която комуникира с бронхиалния лумен, се разкъсат, настъпва интрапулмонално кървене. Ако разкъсването се случи в перикардната кухина, се развива сърдечна тампонада.

Когато тромботичните елементи се отделят и транспортират с кръв от кухината на аневризмата, рискът от съдова тромбоза се увеличава значително.

Специалистите посочват следните варианти на нежелани реакции от аневризма на дясната камера:

• Уголемяване и промяна във формата на дясната камера, с повишено мускулно напрежение на непокътнатия миокард, повишена кислородна нужда на сърдечния мускул и нарастваща картина на сърдечна недостатъчност;
• Застой на кръвта в малкия кръг на кръвообращението;
• Образуване на съсиреци, тромбоемболични усложнения;
• Тежки аритмии;
• Миокарден инфаркт (включително рецидивиращ), фатален.

Диагностика деснокамерни аневризми

В повечето случаи, ако се подозира аневризма на дясната камера, диагностичните мерки включват не само кардиолог, но и съдов хирург и пулмолог. По време на първоначалния преглед, ако е възможно, се открива основната и фонова патология, извършва се аускултация и перкусия. За поставяне на окончателна диагноза се назначава инструментална диагностика:

• Кардиодиагностични мерки: електрокардиографията позволява да се разкрие картината на претоварено дясно сърце, наличието на изпъкнала дясна камера. При ехокардиография (сърдечен ултразвук) се отбелязват хемодинамични нарушения, клапна недостатъчност, артериални и стенни дилатации.
• Рентгенография: демонстрира наличието на заоблена маса в дясната камера. Периферните съдови аномалии се представят с множество или единични уплътнени заоблени сенки. За изясняване на отделните моменти на патологията се извършва ангиопулмонография.
• Компютърна томография и магнитен резонанс се използват за изясняване на локализацията на аневризмата на дясната камера, нейния размер и дебелина на стената. Томографските методи се считат за по-точни от подобни радиологични процедури.

Тестовете могат да помогнат за диагностициране на сърдечна недостатъчност:

• Общ кръвен тест (може да се открие желязодефицитна анемия);
• Общ анализ на урината (възможно е откриване на цилиндрурия, протеинурия, показващи нарушена бъбречна функция на фона на хронична сърдечна недостатъчност);
• Биохимично изследване на кръвта: AST, ALT, билирубин и общ протеин, лактатдехидрогеназа с креатин фосфокиназа и MB фракции, миоглобин и електролити, холестерол и C-реактивен протеин, коагулограма и BNP - ниво на мозъчен натриуретичен пептид.

Диференциална диагноза

Аневризма на дясната камера трябва да се диференцира със следните патологии:

• Нарушения на клапната система на сърцето;
• Миокардит, кардиомиопатии;
• Хипертрофия на дясната камера;
• Артериална стеноза с хипертрофия на дясната камера;
• Хипертрофия, дължаща се на амилоидоза;
• Исхемична болест на сърцето с компенсаторна септална хипертрофия;
• Тумори на сърцето и белите дробове;
• Диафрагмална херния;
• Ехинококова киста, целомична перикардна киста;
• Абдоминомедиастинален липом.

Лечение деснокамерни аневризми

Консервативните методи не могат да се отърват от аневризмата на дясната камера, така че когато се появят първите симптоми на сърдечна недостатъчност, лекарят повдига въпроса за хирургическа интервенция. Така че, основният метод за лечение на патологията е хирургичното изрязване на проблемната област с последващо зашиване на дефекта на стената. Някои пациенти допълнително укрепват аневризмалната стена с помощта на полимерни вложки.

Предоперативният период включва медицинска подготовка: ако е показано, антикоагуланти, сърдечни гликозиди, хипотензивни лекарства, кислородна терапия, оксигенобаротерапия. Строго ограничена двигателна активност, изключване на влиянието на стреса.

Кардиолог може да предпише следните лекарства като част от препоръчителния режим на лечение:

• Магникор - антитромботично лекарство - се приема в количество от 75-150 мг на ден, дългосрочно. В някои случаи на фона на приема на лекарството са възможни храносмилателни нарушения, коремна болка, кървене от носа и венците, реакции на свръхчувствителност.
• Клопидогрел (Platogrel, Plavix), инхибитор на тромбоцитната агрегация, се приема по 75 mg дневно, независимо от храненето. Лекарството се приема само по лекарско предписание: най-честата нежелана реакция към лечението е кървене (назално, стомашно-чревно, кървене след инжектиране, както и хематоми).
• Верошпирон (Спиронолактон) - калий-съхраняващ диуретик - се предписва в доза от 100-200 мг на ден при застойна сърдечна недостатъчност, есенциална артериална хипертония, асцит и отоци. Приемът на лекарството може да причини временно повишаване на урейния азот в кръвта. Спиронолактон се приема с повишено внимание, ако основната патология може да провокира развитието на хиперкалиемия или ацидоза.
• Розувастатин (Crestor) - хиполипидемично лекарство - се използва за намаляване на нивата на холестерола, 5-20 mg перорално веднъж дневно. Страничните ефекти на фона на приема на лекарството са редки и могат да се изразят в главоболие или замаяност, коремна болка, астения.
• Диован (Валсартан) е антихипертензивно лекарство, използвано в индивидуално подбрана доза - в зависимост от характеристиките на патологията, от 20 до 160 mg два пъти дневно. Лекарството е противопоказано при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност, холестаза и билиарна цироза. Във високи дози Валсартан може да причини тежка хипотония, което трябва да се вземе предвид при изчисляване на дозите.
• Торасемидът е високоактивен диуретик, използван при отоци, провокирани от сърдечна недостатъчност, както и при артериална хипертония. Дозировката се определя индивидуално, от 2,5 до 5-10 mg на ден. Лекарството не се предписва при кръвни заболявания (тромбоцитопения, анемия), при проблеми с уринирането, нарушения на водно-електролитния баланс. Торасемидът може да проявява ототоксичност.
• Инфузия на Кордарон и сърдечни гликозиди, Хепарин (Клексан) под контрола на активираното парциално тромбопластиново време (вътрешен път на кръвосъсирване).

Хирургично лечение

След като в процеса на диагностика се установят всички характеристики на аневризма на дясната камера при конкретен пациент, лекарят може да препоръча хирургична корекция на проблемната област. Извършва се изрязване на издутината, намалява се диаметърът на артерията или се извършва резекция с допълнително протезиране. Следващият етап от операцията е съдово стентиране. Ако е невъзможно да се резекция на аневризмата, се извършва палиативна интервенция, чиято същност е укрепване на отслабената и разтегната стена с лавсанов имплант.

По-рядко, относително малки и асимптоматични аневризми на дясната камера се лекуват с изчаквателен подход. Пациентът се регистрира при кардиолог, който следи динамичната картина на аневризмата. Ако се появи тенденция към увеличаване на издатината, пациентът се насочва за операция.

Задължителните показания за операция са:

• Нарастваща сърдечна недостатъчност;
• Патологични промени в сърдечните клапи;
• Липса на ефект от консервативно лечение;
• Висок риск от усложнения.

Интервенцията на открито сърце се извършва под изкуствено кръвообращение чрез медианна стернотомия. Този метод е удобен за елиминиране на сърдечни патологии и свързване на изкуствената кръвоносна система. Дължината на разреза на меките тъкани приблизително съответства на дължината на гръдната кост (до 20 см).

Съществуват и минимално инвазивни интервенции, при които достъпът до сърцето се осъществява през малки разрези. Големият „плюс“ на минимално инвазивните техники е, че липсата на разрез в стерналната област осигурява допълнителна следоперативна стабилност: заздравяването и възстановяването са по-бързи, а козметичният ефект е по-добър.

След операция на аневризма на дясната камера, на пациента се предписва индивидуализиран курс на рехабилитация, който позволява максимално възстановяване след операцията.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки за предотвратяване на развитието на аневризми на дясната камера включват ранна хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти (малформации), елиминиране на най-вероятните основни причини за развитие на аневризма. Превенцията на всякакви нарушения на сърдечно-съдовата система, включително аневризми на дясната камера, трябва да се извършва във всяка възраст, не преди първите „камбанки“ под формата на високо кръвно налягане или признаци на сърдечна недостатъчност.

• Ежедневната и достатъчна физическа активност трябва да бъде приоритет. Дозираните систематични упражнения спомагат за укрепване на съдовите стени, перикарда и сърдечния мускул, осигуряват нормален ритъм на сърцето и по-специално на камерите. Освен това, физическата подготовка подобрява адаптивния капацитет на органите, повишава инсулиновата резистентност. Специалистите съветват да се практикува гимнастика до 200 минути седмично. Оптимално е, ако на ежедневните упражнения ще се отделят около 25-30 минути. Приоритетно - колоездене, плуване, джогинг, ходене.
• Следенето на кръвното налягане е задължително за всички възрастни, независимо от възрастта. Ако показателите надвишават 140/90, вече е налице нарушение на кръвообращението във вътрешните органи, което може постепенно да провокира развитието на сърдечна недостатъчност. Тези процеси допринасят за бързо влошаване на състоянието на сърцето и, освен всичко друго, за развитието на аневризми.
• Контролът на теглото е особено необходим за тези, които имат склонност към наддаване на тегло. Затлъстяването многократно увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания. Всяка степен на затлъстяване влошава атеросклеротичните вътресъдови промени и увеличава риска от тромбоза.
• Изоставянето на лошите навици е съществен компонент на здравословния начин на живот и здравето на сърдечно-съдовата система. Тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол увеличават риска от фатален инфаркт средно с 43%. Токсичните катрани, съдържащи се в тютюна, инхибират възстановяването на миокарда и силно ограничават нивото на кислород в кръвния поток.
• Контролът на холестерола в кръвта е необходимост за всички хора над 40-годишна възраст. Необходимо е да се извършва тест ежегодно. Трябва също да се помни, че за нормализиране на нивата на холестерола допринасят фактори като правилното хранене с намаляване на употребата на сладкиши и животински мазнини, с достатъчно присъствие в диетата на растителни храни, ядки, бобови растения.
• Нивата на кръвната захар са друг показател, който изисква внимателно внимание. Преддиабетните състояния често са асимптоматични: междувременно повишената глюкоза променя състава на кръвта, допринася за разрушаването на кръвоносните съдове и миоцитите. За да се избегне появата на проблеми, е необходимо редовно да се преглеждате от ендокринолог.
• Стресът е една от най-честите причини за миокарден инфаркт. За да се предотврати развитието на заболяването, всеки трябва да се научи да контролира психоемоционалното си състояние, да укрепва нервната система чрез позитивна комуникация, спорт. Ако е необходимо, трябва да се консултирате с лекар, който ще ви предпише подходящи успокоителни.
• Морските дарове и рибеното масло са отлични източници на омега-3 мастни киселини, които са необходими за поддържане на еластичността на миокарда, предпазват от негативното въздействие на свободните радикали и предотвратяват окислителните процеси. Диетолозите препоръчват консумацията на морска риба 2-3 пъти седмично, както и периодичен прием на препарати с рибено масло.

Сърдечно-съдовите патологии, включително аневризма на дясната камера - това са опасни заболявания, които изискват сложно комплексно лечение. Само с правилно хранене, контрол на кръвната захар и холестерола и активен начин на живот може да се поддържа здравето на сърцето в продължение на много десетилетия.

Прогноза

Характеристиките и степента на аневризматичното разширение се отразяват не само в клиничната симптоматика на патологията, но и в тактиката на лечение на пациента. В много случаи, предимно знанията и опитът на лекарите позволяват да се диференцира и качествено да се повлияе на заболяването. Аневризма на дясната камера в началния етап на развитие може да бъде съпроводена с компенсаторни реакции на организма, но в крайна сметка рано или късно настъпва провал на адаптацията.

При навременна хирургична интервенция прогнозата може да се нарече благоприятна, появата на рецидиви се счита за изключително рядка. Ако не се спазва необходимото лечение, рискът от разкъсване на съдовата стена се увеличава значително, което е абсолютна заплаха за живота на пациента. Без подходяща хирургична корекция, аневризма на дясната камера често завършва със смърт поради остра деснокамерна недостатъчност или масивно вътрешно кървене.