Хронична аневризма

Хроничната аневризма е дълготрайна и динамично развиваща се локализирана изпъкналост на изтъняваща тъканна зона на сърдечната или съдовата стена. По правило патологията се характеризира с интензивни симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност, понякога развивайки синдром на тромбоемболичен синдром, инсулти, гангрена на крайниците, сърдечни пристъпи и други усложнения, сред които най-опасните се считат за разкъсване на хронична аневризма. Заболяването не подлежи на лечение с консервативни методи, така че когато се появят симптоми на сърдечна недостатъчност или други усложнения, лекарите повдигат въпроса за операцията. Като цяло прогнозата на патологията не е оптимистична. [1]

Епидемиология

Хроничната аневризма се образува повече от два месеца след излагане на задействащ фактор, като травма или миокарден инфаркт. Често проблемът се открива случайно по време на ултразвук или рентгеново изследване. Ако бъде открита патологията, могат да бъдат предписани спешно лечение, тъй като сложната издутина може да представлява заплаха за живота на пациента.

При мъжете хроничните аневризми се срещат около 6 пъти по-често, отколкото при жените. При пациенти под 40 години патологията се намира в 13% от случаите. Вродените сърдечни аневризми, образувани от камерна дивертикула, както и посттравматични хронични аневризми са рядкост.

Аневризмите на аортите се предлагат в следните локализации:

• 37% от случаите включват коремния сегмент;
• В 23% от случаите възходящият клон е засегнат;
• 19% от случаите включват аортната арка;
• 19% включват гръдния сегмент.

Торакалните аневризми са в много случаи, комбинирани с други малформации, като аортна недостатъчност или коарктация.

Причини на хроничната аневризма

Хроничната аневризма е уголемяване (издуване) на стената на артериален или венозен съд или сърцето поради изтъняването или прекомерното му разтягане. Поради патологичните процеси се образува аневризмална бурса, оказвайки натиск върху близките структури. Аневризмите могат да бъдат вродени, въпреки че при новородени деца тази патология често остава неоткрита и е открита много години по-късно. Придобитите хронични аневризми се развиват в резултат на други състояния и заболявания, които причиняват изтъняване на съда или сърдечните стени. Това може да бъде инфекция, хипертония, атеросклеротични процеси, травма и т.н.

Хроничната аневризма може да не се притеснява от години, пациентът често не осъзнава съществуването на проблема. Междувременно патологичното разширяване се увеличава, състоянието се влошава и рискът от усложнения нараства.

В по-голямата част от случаите причината за образуването на сърдечна хронична аневризма е трансмурален инфаркт на миокарда, който буквално унищожава структурата на мускулните влакна. Благоприятства развитието на усложненията, които не отговарят на правилата на периода на постинфаркта (строга почивка на леглото, липса на упражнения), повишено кръвно налягане, тахикардия, увеличаване на ангина пекторис. Други най-вероятни причини включват травма, инфекциозни процеси (сифилис и др.).

Появата на вродени аортични аневризми е свързана главно със наследствени заболявания, като синдроми на Марфан, Ердхайм или Елерс-Данлос, влакнеста дисплазия, дефицит на еластин и др. Появата на вродената анертна анертми може усложнения и т.н.). Придобитата хронична аневризма на аортата може да бъде след възпалителна (поради микози, сифилис, следоперативни инфекциозни усложнения), дегенеративни (атеросклеротични, следоперативни), травматични (поради механично увреждане на съда). В редки случаи се говори за идиопатичен произход на хронична аневризма: такова заболяване възниква в резултат на медионекроза на аортата.

Рискови фактори

Разглеждат се опасни фактори, които провокират развитието на хронични аневризми:

• Атеросклеротични процеси;
• Промени, свързани с възрастта;
• Пушене и други лоши навици, наркомания;
• Наследствено предразположение;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания, най-често туберкулоза, сифилис;
• Редовна тежка физическа активност;
• Гърдите, коремните наранявания, нараняванията на главата (особено авариите за пътно движение).

Хроничната сърдечна аневризма в по-голямата част от случаите се образува в резултат на обширен трансмурален инфаркт на сърдечния мускул. Допълнителните фактори включват:

• Несъответствие с почивката в леглото в периода на постинфаркта;
• Артериална хипертония;
• Аритмии и продължителни сърцебиене;
• Повторете сърдечни пристъпи;
• Увеличаване на сърдечната недостатъчност.

Честа причина за образуване на хронична аневризма се счита за кардиосклероза на постинфаркт, при която под въздействието на налягането на кръвния поток има разширяване на сърдечната стена в областта на образувания белег на съединителната тъкан.

Патогенеза

В допълнение към директния дефект в съдовата стена, механиката и хемодинамичните фактори участват в образуването на хронични аневризми. По този начин, патологичните издутини се появяват главно в области на функционален стрес, повишено натоварване и висока скорост на кръвния поток, излагане на пулс колебание. Хроничната травма, високата активност на протеолитичните ензими водят до разрушителни промени в еластичната рамка и неспецифичната дегенерация в съдовата стена.

Оформената издутина постепенно се увеличава по обем, тъй като напрежението на стената в него нараства в съответствие с разширяването на вътрешния диаметър. Кръвният поток в лумена на аневризмата се забавя и възникне турбулентност. По-малко от половината от кръвта, пълнеща аневризмата сак, навлиза в дисталния артериален поток. Това се дължи на сдържани турбулентни механизми и наличието на мултифокални тромби в SAC. Впоследствие кръвният поток се влошава и съществува риск от тромомболия на дисталните артериални клони.

При сърдечни хронични аневризми се образува и влакнеста бурса, включително три слоя: ендокарден, интрамурален и епикарден. В ендокардния слой се отбелязват влакнести и хиалинизирани свръхрастерии. Стената на засегнатата секция изтънява, е възможно образуването на стенни тромби, които фрагментират и значително увеличават риска от тромбоемболични усложнения.

Симптоми на хроничната аневризма

Хроничната сърдечна аневризма се образува по-често в периода на постинфаркта: Пациентите започват да забелязват дискомфорт зад гръдната кост, сърцето изглежда "замръзва", "промива" редовно ги притеснява. Има силна слабост, задух, понякога - замаяност. Ясно се проявява парадоксална пулсация в гърдите, има „симптом на главата“, който се състои в несимултичността на сърдечния и апикалния тремор в предхардиалната зона.

Хроничната аневризма на лявата камера е придружена от отлагане в разширената кухина до 30% от обема на шока на кръвта. На началния етап недостатъчността на сърдечната активност се компенсира чрез сърцебиене. Постепенно камерните стени се разширяват, всички сърдечни размери се увеличават. Малко по-късно усложненията се опознават, въпреки че разкъсванията при хронични сърдечни аневризми са сравнително редки.

Хроничната аневризма на дисектиране на аортата е придружена от симптоми в съответствие с локализацията на патологичната дилатация. Много такива патологии първоначално продължават латентно или имат оскъдна клинична картина, но с развитието на дисекция, състоянието се влошава рязко, симптомите, характерни за атака на ангина, се забелязват. Водещите първи признаци са остра болка, свързана с увреждане и разтягане на аортната стена и/или компресия на други органи. Когато коремният сегмент е засегнат, могат да се появят храносмилателни нарушения, а понякога повишената пулсация в коремната кухина е осезаема. Когато е засегнат гръдният сегмент, сърдечните или гърдите, болката в главата, подуването на лицето и горната половина на тялото са типични. При аневризма на аортната арка се наблюдава компресия на хранопровода, дрезгавост на гласа, суха кашлица.

Хроничната аневризма на постинфаркт се образува чрез дългогодишна остра аневризма. Общото състояние на пациента е незадоволително, в предсърдието, белодробното и артериалното налягане има застой в кръвта, малкият кръг на кръвообращението страда. Тъпата сърдечна болка е типична, с интензификация по време на физическа активност, не елиминирана от аналгетици и нитроглицерин. Локализация на болката: Зад гръдната кост, с разпространение на предната повърхност на гърдите. Кожата е бледа сивкава, има кашлица, шумно дишане.

Хроничната сърдечна аневризма със стенни тромби се проявява чрез увеличаване на слабостта, повишено изпотяване, чести сърцебиене, субфебрил. В кръвта има неутрофилна левкоцитоза и ускорено утаяване. Тромбозата е опасна поради вероятното развитие на емболия към вътрешни органи (бели дробове, далак, бъбреци, мозъчни структури и др.).

Етапи

Образуването на артериална аневризма се случва на етапи:

• В мускулния слой има дефект;
• Вътрешната еластична мембрана е повредена;
• Започва процеса на интимна хиперплазия;
• Колагенните влакна на артериалния съд са повредени;
• Увеличава сковаността на съдовата стена, тя изтънява.

Форми

Хроничните сърдечни аневризми се предлагат в няколко вида:

• Мускулест;
• Фиброзен;
• Мускулно-фибротичен.

Най-често сърдечните аневризми са единични, но понякога има 2 или повече дилатации.

Патологията може да бъде вярна (включваща и трите слоя), фалшиви (образувани чрез разкъсване на миокардната стена и ограничени от перикардни сливания) и функционални (образувани от зона на жизнеспособна мускулна тъкан с ниска контрактилност и издуване във камерна систола).

Хроничните аневризми могат да бъдат дифузни (сплескани), подобни на SAC или гъби във форма по отношение на конфигурация и степента на лезията. Увреждането на сърцето може да възникне като "аневризма в рамките на аневризма": има няколко дилатации, които са затворени една в друга. Рискът от разкъсване на такава патология е особено висок.

Аортичните хронични аневризми се разделят според локализацията:

• Аневризми на възходяща, низходяща, коремна аорта;
• Аневризма на синуса на Валсалва, аортна арка;
• Комбинирана аневризма (торакоабдоминал).

Отделен сорт е дисектираща хронична аневризма, при която кръвта навлиза между слоевете на артериалната стена чрез увреждане на вътрешната обвивка, постепенно дисектира съда.

Класификация на мозъчните аневризми според размера на патологичното уголемяване:

• Милиарна аневризма (по-малко от 3 мм);
• Редовен (4 до 15 мм);
• Голям (16 до 25 мм);
• Гигант (с размер над 25 мм).

Усложнения и последствия

Аортичната хронична аневризма може да бъде усложнена чрез разкъсване на патологичната дилатация с последващо развитие на масивно кървене, срив, шок, остър сърдечен удар. Руптурата е насочена към системата на висшата кава на вената, кухините на перикарда или плеврата, езофагеалната тръба, коремната кухина. Последицата е появата на superior Vena Cava Syndrome, сърдечна тампонада, тежко вътрешно кървене, хемоторакс или хемоперикард.

С отделянето на тромб от аневризмалната стена се развива остра оклузия на периферните съдове. Краката на пациента стават сини, стават рязко болезнени. Ако бъбречните артерии са тромбозирани, има рязко повишаване на кръвното налягане, се отбелязват признаци на бъбречна недостатъчност. Лезията на мозъчните артерии се проявява чрез клиничната картина инсулт.

Сърдечната хронична аневризма може да бъде усложнена от фибрин перикардит, развитие на сраствания. Ако се образува тромбоемболизъм, се забелязва остра периферна съдова оклузия: се влияят брахиалният ствол, мозъчните и бъбречните артерии, белодробните и чревните съдове. Има възможност за усложнения като gAG GANGRENE, инсулти, бъбречни инфаркти, повтарящи се миокардни инфаркти, белодробна емболия.

Разкъсването на сърдечна хронична аневризма е сравнително рядко: такова усложнение е по-често при остри аневризми.

Диагностика на хроничната аневризма

След събиране на оплаквания и анамнестична информация, както и задълбочен преглед, лекарят може да предположи, че пациентът има хронична аневризма. За да се потвърди диагнозата обаче, трябва да се извърши пълна лабораторна и инструментална диагноза.

Тестовете включват определяне на нивата на креатинин в кръвта с изчисляване на креатининовия клирънс и CKF, общия хемоглобин, хематокрита и броя на тромбоцитите и червените кръвни клетки. Ниският общ брой на хемоглобин, тромбоцити и червени кръвни клетки показва повишен хеморагичен риск, а повишеният брой на тромбоцитите е свързан с риск от тромбоза. Освен това се препоръчва да се оцени количеството електролити в кръвта (калий, натрий, магнезий), да се коригират стойностите и допълнително да се повтарят изследването.

Инструменталната диагностика при хронична сърдечна аневризма включва предимно eCG: Прояви на миокарден инфаркт. По време на Echocg визуализира аневризмата кухина, можете да оцените неговия размер, форма, да откриете наличието на кръвни съсиреци. Стресът ехок и домашните любимци позволяват да се оцени жизнеспособността на сърдечния мускул.

Рентгенографията на гръдния кош помага за откриване на задръствания на малкия кръг на кръвообращението, признаци на кардиомегалия. В допълнение, е възможно да се използва рентгенова контрастна вентрикулография, магнитно-резонансно изображение и мултиспорална компютърна томография. Ако е посочено, се предписват сърдечна кухина, коронарография, електрофизиологично изследване.

Хроничната церебрална съдова аневризма се диагностицира с:

• Ангиография -Рентгенова снимка на кръвоносните съдове, използвайки контрастен агент;
• Компютърна томография и/или магнитен резонанс.

За диагностициране на патологии на аортата, ултразвукът и ехокардиографията се използват най-често за откриване на дори малки морфологични и функционални нарушения на основната артерия и сърце.

Диференциална диагноза

Хроничната сърдечна аневризма е диференцирана с тези патологии:

• Перикарден целомична киста (тънкостенна течност елемент, свързан с перикарда);
• Митрален сърдечен дефект (стеноза или недостатъчна функция на митралната клапа);
• Медиастиналният туморен процес (тумори, локализирани в медиастиналната част на гърдите).

Аневризма на хроничната аорта се отличава с:

• От атака на ангина, инфаркт на миокарда (извършете ЕКГ, ехокардиограма, кръвни тестове);
• От сърдечен дефект (направете EKG, ехо);
• От атаки на мускулно-скелетна болка (назначаване на електрокардиография, ултразвук на коремната аорта, консултация с кардиолог);
• За перикардит (EKG, Echo);
• За панкреатит, жлъчни колики (коремен ултразвук, кръвни изследвания);
• За белодробна емболия (EKG, ехо, кръвна работа).

Лечение на хроничната аневризма

Към днешна дата експертите силно препоръчват хирургично лечение на хронични аневризми. Този подход позволява оптимизиране на прогнозата и предотвратяване на развитието на усложнения на заболяването.

В същото време терапевтичната тактика се определя след извършване на целия диагностичен комплекс, определяйки размера на патологичната дилатация и наличието на усложнения (недостатъчност на клапана, дисекция, компресия на близките органи и др.). Възможното консервативно лечение може да се състои в контролиране на индексите на кръвното налягане, намаляване на нивата на холестерола в кръвта, наблюдение на динамиката от съдовите хирурзи. Препоръчва се да се провеждат изследвания за диагностичен контрол (CT, ултразвук) на всеки 6 месеца.

Ако патологичната дилатация се увеличава бързо, съществува риск от разкъсване, лекарят силно ще препоръча хирургично лечение, чиято същност е да премахне проблемния сегмент на артерията и вместо това да инсталира синтетичен имплант. Възможна е традиционна или ендоваскуларна интервенция. Правото на избор на хирургичен метод остава при лекаря, след оценка на всички диагностични резултати.

Хирургично лечение

По отношение на сърдечните аневризми се препоръчва използването на хирургическа интервенция в тази ситуация. Понастоящем няма единен подход на най-ефективния тип операция за камерна патология. На предоперативния етап хирургът изчислява допустимата зона на изключване на разширената зона. По време на предоперативното моделиране на засегнатата камера, прогнозната област на прекъсване се определя въз основа на резултатите от ехокардиографията. Сред възможните използвани хирургични методи са:

• Палиативна хирургия (Плагията на Carpepentier Mitral Plow Ring Plasty).
• Радикални операции (резекция на аневризма, септопластика за аневризма на интервентрикуларната преграда, резекция с реконструкция съгласно Jaten-dohr за голяма аневризма, зашиване на разкъсване на повредената камерна стена, коронарен байпас).

Сред най-вероятните следоперативни усложнения са:

• Аритмии;
• Синдром на ниско изхвърляне;
• Неуспех на дихателната функция;
• Кървене;
• Остри кръвообращения в мозъка, остра съдова недостатъчност.

Интервенцията може да бъде отложена в асимптоматични хронични аневризми, висок анестетичен риск, невъзможност за възстановяване на функционалния капацитет на сърдечния мускул след резекция и в увеличаване на митралната недостатъчност.

Може да се представи хирургично лечение на аортни хронични аневризми:

• Аневризмектомия с бифеморална аортопротеза;
• С аорторен байпас;
• Бифуркационен аорторен байпас.

Ако тя е открита, но потенциално не опасна хронична аневризма на периферните артерии или аорта, на пациента се предлага планирана операция или се установява динамично наблюдение на проблемния съд. Церебралните аневризми обикновено са пряка индикация за спешна операция.

Предотвратяване

Лекарите предлагат няколко съвета, които в много случаи могат да помогнат да се избегне появата на хронична аневризма:

• Показанията за кръвно налягане трябва да бъдат наблюдавани;
• Ако лекарят е предписал хипотензивни лекарства, не бива да пренебрегвате да ги приемате;
• Задължително е да спрете да пушите, да премахнете алкохола и наркотиците от живота си;
• Необходимо е да се следва здравословна диета, избягване на мастно месо, свинска мас, пушени продукти и големи количества сол;
• Важно е да се наблюдават нивата на холестерола и кръвната захар;
• Физическата активност трябва да се поддържа и трябва да се избягва както хиподинамията, така и прекомерното претоварване на тялото;
• Необходимо е да се избегнат стресови ситуации по всякакъв възможен начин, за да се развие устойчивост на стреса.

Освен това, ако подозрителните симптоми на патологията не се опитват да се самолепват с народни лекарства или лекарства без рецепта. Важно е да посетите лекарите своевременно, да се подложите на пълна диагноза и, ако бъде посочено, да извършите лечение, предписано от медицински специалист.

Прогноза

Хроничната аневризма може да доведе до внезапна смърт на пациента почти във всеки момент. Патологията също е опасна, тъй като често протича без изразени клинични симптоми до развитието на усложнения. Пациентите само понякога изразяват оплаквания от болка, усещане за тежест в областта на патологичното съдово разширяване. Но най-често те научават за проблема случайно, в процеса на преминаване на рутинни или фонови рентгенови или ултразвукови изследвания.

Възможни са различни места на хроничната патология - от артериите на мозъка и периферните съдове до аортата и сърцето. Въпреки това, независимо от локализацията, опасността за здравето и живота на пациента е приблизително същата.

Хроничната аневризма е животозастрашаващо заболяване. Навременната му диагностика е шанс да премахне проблема и възможността за водене на нормален живот без неблагоприятни ефекти и рецидиви.