Хронична аневризма

Хроничната аневризма е дълготрайно и динамично развиващо се локализирано изпъкване на изтъняваща тъканна зона на сърдечната или съдовата стена. Като правило, патологията се характеризира с интензивни симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност, понякога се развива тромбоемболичен синдром, инсулти, гангрена на крайниците, инфаркти и други усложнения, сред които най-опасното се счита за руптура на хронична аневризма. Заболяването не се поддава на лечение с консервативни методи, така че когато се появят симптоми на сърдечна недостатъчност или други усложнения, лекарите повдигат въпроса за хирургическа интервенция. Като цяло прогнозата на патологията не е оптимистична. [ 1 ]

Епидемиология

Хроничната аневризма се образува повече от два месеца след излагане на провокиращ фактор, като травма или миокарден инфаркт. Често проблемът се открива случайно, по време на ултразвуково или рентгеново изследване. Ако патологията бъде открита, могат да бъдат предписани спешни лечебни мерки, тъй като сложната издутина може да представлява заплаха за живота на пациента.

При мъжете хроничните аневризми се срещат около 6 пъти по-често, отколкото при жените. При пациенти под 40-годишна възраст патологията се открива в 13% от случаите. Вродените сърдечни аневризми, образувани от камерни дивертикули, както и посттравматичните хронични аневризми са рядкост.

Аортните аневризми се срещат в следните локализации:

• 37% от случаите засягат коремния сегмент;
• В 23% от случаите е засегнат възходящият клон;
• 19% от случаите засягат аортната дъга;
• 19% засягат гръдния сегмент.

Торакалните аневризми в много случаи се комбинират с други малформации, като аортна недостатъчност или коарктация.

Причини хронична аневризма

Хроничната аневризма е уголемяване (изпъкване) на стената на артериален или венозен съд или на сърцето поради неговото изтъняване или прекомерно разтягане. Вследствие на патологични процеси се образува аневризмална бурса, която оказва натиск върху близките структури. Аневризмите могат да бъдат вродени, въпреки че при новородени деца тази патология често остава неоткрита и се открива много години по-късно. Придобитите хронични аневризми се развиват в резултат на други състояния и заболявания, които причиняват изтъняване на стените на съда или сърцето. Това може да бъде инфекция, хипертония, атеросклеротични процеси, травма и др.

Хроничната аневризма може да не притеснява с години, пациентът често не осъзнава съществуването на проблема. Междувременно патологичното уголемяване се увеличава, състоянието се влошава и рискът от усложнения нараства.

В по-голямата част от случаите причината за образуване на хронична аневризма на сърцето е трансмурален миокарден инфаркт, който буквално разрушава структурата на мускулните влакна. Неспазването на правилата на постинфарктния период (строг режим на легло, липса на физическа активност), повишено кръвно налягане, тахикардия, засилваща се ангина пекторис, благоприятства развитието на усложнения. Други най-вероятни причини включват травми, инфекциозни процеси (сифилис и др.).

Появата на вродени аортни аневризми се свързва главно с наследствени заболявания, като синдроми на Марфан, Ердхайм или Елерс-Данлос, фиброзна дисплазия, еластинов дефицит и др. Появата на вродени аортни аневризми може да бъде пост-възпалителна (поради микози, сифилис, следоперативни инфекциозни усложнения и др.). Придобитата хронична аортна аневризма може да бъде пост-възпалителна (поради микози, сифилис, следоперативни инфекциозни усложнения), дегенеративна (атеросклеротична, следоперативна), травматична (поради механично увреждане на съда). В редки случаи се говори за идиопатичен произход на хроничната аневризма: такова заболяване възниква в резултат на медионекроза на аортата.

Рискови фактори

Опасни фактори, които провокират развитието на хронични аневризми, се считат за:

• Атеросклеротични процеси;
• Промени, свързани с възрастта;
• Тютюнопушене и други лоши навици, наркомания;
• Наследствена предразположеност;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания, най-често туберкулоза, сифилис;
• Редовна тежка физическа активност;
• Травми на гръдния кош, корема, травми на главата (особено при пътнотранспортни произшествия).

Хроничната сърдечна аневризма в по-голямата част от случаите се образува в резултат на обширен трансмурален инфаркт на сърдечния мускул. Допълнителни фактори включват:

• Неспазване на режима на почивка на легло в постинфарктния период;
• Артериална хипертония;
• Аритмии и продължително сърцебиене;
• Повтарящи се инфаркти;
• Нарастваща сърдечна недостатъчност.

Честа причина за образуване на хронична аневризма се счита за постинфарктна кардиосклероза, при която под влияние на налягането на кръвния поток се наблюдава разширяване на сърдечната стена в областта на образувания белег от съединителната тъкан.

Патогенеза

В допълнение към директния дефект в съдовата стена, механичните и хемодинамичните фактори участват в образуването на хронични аневризми. По този начин, патологичните издатини се появяват главно в области на функционален стрес, повишено натоварване и висока скорост на кръвния поток, излагане на пулсови колебания. Хроничната травма, високата активност на протеолитичните ензими водят до деструктивни промени в еластичната рамка и неспецифична дегенерация в съдовата стена.

Образуваната издатина постепенно увеличава обема си, тъй като напрежението на стената в нея нараства в съответствие с разширяването на вътрешния диаметър. Кръвният поток в лумена на аневризмата се забавя и възниква турбуленция. По-малко от половината от кръвта, изпълваща аневризматичния сак, навлиза в дисталния артериален поток. Това се дължи на задържани турбулентни механизми и наличието на мултифокални тромби в сака. Впоследствие кръвният поток се влошава и съществува риск от тромоемболия на дисталните артериални клонове.

При хронични аневризми на сърцето се образува и фиброзна бурса, включваща три слоя: ендокарден, интрамурален и епикарден. В ендокардния слой се наблюдават фиброзни и хиалинизирани свръхрастежни образувания. Стената на засегнатия участък е изтъняваща, възможно е образуването на стенни тромби, които се фрагментират и значително увеличават риска от тромбоемболични усложнения.

Симптоми хронична аневризма

Хроничната сърдечна аневризма се образува по-често в постинфарктния период: пациентите започват да забелязват дискомфорт зад гръдната кост, сърцето сякаш „замръзва“, редовно ги притесняват „приливи“. Наблюдава се силна слабост, задух, понякога - световъртеж. Ясно се проявява парадоксална пулсация в гърдите, наблюдава се „симптом на главата“, който се състои в неедновременност на сърдечния и апикалния тремор в прекардиалната зона.

Хроничната аневризма на лявата камера е съпроводена с отлагане в разширената кухина на до 30% от шоковия обем кръв. В началния етап недостатъчността на сърдечната дейност се компенсира от палпитации. Постепенно стените на камерите се разширяват, всички сърдечни размери се увеличават. Малко по-късно се появяват усложнения, въпреки че руптурите при хронични сърдечни аневризми са сравнително редки.

Хроничната дисекираща аортна аневризма е съпроводена от симптоми, съответстващи на локализацията на патологичното разширение. Много от тези патологии първоначално протичат латентно или имат оскъдна клинична картина, но с развитието на дисекация състоянието се влошава рязко, отбелязват се симптоми, характерни за ангинозна атака. Водещите първи признаци са остра болка, свързана с увреждане и разтягане на аортната стена и/или компресия на други органи. При засягане на коремния сегмент могат да се появят храносмилателни нарушения, а понякога се опипва засилена пулсация в коремната кухина. При засягане на гръдния сегмент са типични сърдечна или гръдна болка, главоболие, подуване на лицето и горната половина на тялото. При аневризма на аортната дъга се наблюдават компресия на езофагеалната тръба, дрезгавост на гласа, суха кашлица.

Хроничната постинфарктна аневризма се формира от дългогодишна остра аневризма. Общото състояние на пациента е незадоволително, има застой на кръвта в предсърдието, повишава се белодробното и артериалното налягане, страда малкият кръг на кръвообращение. Типична е тъпа сърдечна болка, с усилване при физическа активност, която не се елиминира от аналгетици и нитроглицерин. Локализация на болката: зад гръдната кост, с разпространение към предната повърхност на гръдния кош. Кожата е бледосивкава, има кашлица, шумно дишане.

Хроничната сърдечна аневризма със стенен тромб се проявява с нарастваща слабост, повишено изпотяване, чести палпитации, субфебрилитет. В кръвта се наблюдава неутрофилна левкоцитоза и ускорена седиментация. Тромбозата е опасна поради вероятното развитие на емболизъм към вътрешни органи (бели дробове, далак, бъбреци, мозъчни структури и др.).

Етапи

Образуването на артериална аневризма протича на етапи:

• Има дефект в мускулния слой;
• Вътрешната еластична мембрана е увредена;
• Започва процеса на интимална хиперплазия;
• Колагеновите влакна на артериалния съд са увредени;
• Увеличава твърдостта на съдовата стена, тя се изтънява.

Форми

Хроничните сърдечни аневризми се предлагат в няколко вида:

• Мускулен;
• Влакнести;
• Мускулно-фиброзна.

Най-често сърдечните аневризми са единични, но понякога има 2 или повече разширения.

Патологията може да бъде истинска (засягаща и трите слоя), фалшива (образувана от разкъсване на миокардната стена и ограничена от перикардни сраствания) и функционална (образувана от област от жизнеспособна мускулна тъкан с ниска контрактилност и изпъкналост в камерната систола).

Хроничните аневризми могат да бъдат дифузни (сплеснати), торбовидни или гъбовидни по отношение на конфигурацията и обхвата на лезията. Увреждането на сърцето може да се случи като „аневризма в аневризма“: има няколко разширения, които са затворени едно в друго. Рискът от руптура на такава патология е особено висок.

Хроничните аневризми на аортата се подразделят според локализацията:

• Аневризми на възходящата, низходящата, коремната аорта;
• Аневризма на синуса на Валсалва, аортна дъга;
• Комбинирана аневризма (торакоабдоминална).

Отделна разновидност е дисекционната хронична аневризма, при която кръвта навлиза между слоевете на артериалната стена чрез увреждане на вътрешната обвивка, като постепенно дисектира съда.

Класификация на мозъчните аневризми според размера на патологичното разширение:

• Милиарна аневризма (по-малко от 3 мм);
• Нормални (4 до 15 мм);
• Голям (16 до 25 мм);
• Гигантски (с размер над 25 мм).

Усложнения и последствия

Хроничната аневризма на аортата може да се усложни от руптура на патологичното разширение с последващо развитие на масивно кървене, колапс, шок, остър инфаркт. Руптурата е насочена в системата на горната празна вена, кухините на перикарда или плеврата, езофагеалната тръба, коремната кухина. Последицата е появата на синдром на горната празна вена, сърдечна тампонада, тежко вътрешно кървене, хемоторакс или хемоперикард.

С отделянето на тромба от аневризмалната стена се развива остра оклузия на периферните съдове. Краката на пациента посиняват, стават рязко болезнени. Ако бъбречните артерии са тромбозирани, се наблюдава рязко повишаване на кръвното налягане, отбелязват се признаци на бъбречна недостатъчност. Лезията на мозъчните артерии се проявява с клиничната картина на инсулт.

Хроничната сърдечна аневризма може да бъде усложнена от фибринозен перикардит и развитие на сраствания. При образуване на тромбоемболия се наблюдава остра периферна съдова оклузия: засягат се брахиалният ствол, мозъчните и бъбречните артерии, белодробните и чревните съдове. Съществува вероятност от усложнения като гангрена на краката, инсулти, бъбречни инфаркти, повтарящи се миокардни инфаркти, белодробна емболия.

Руптурата на хронична аневризма на сърцето е сравнително рядка: подобно усложнение е по-често срещано при остри аневризми.

Диагностика хронична аневризма

След събиране на оплаквания и анамнестична информация, както и щателен преглед, лекарят може да предположи, че пациентът има хронична аневризма. За да се потвърди диагнозата обаче, трябва да се извърши пълна лабораторна и инструментална диагностика.

Изследванията включват определяне на нивата на креатинин в кръвта с изчисляване на креатининовия клирънс и креатининова фракция на креатинина (CKF), общ хемоглобин, хематокрит и брой на тромбоцитите и червените кръвни клетки. Ниските нива на общ хемоглобин, тромбоцити и червени кръвни клетки показват повишен хеморагичен риск, а повишеният брой на тромбоцитите е свързан с риск от тромбоза. Освен това се препоръчва да се оцени количеството на електролитите в кръвта (калий, натрий, магнезий), да се коригират стойностите и допълнително да се повтори изследването.

Инструменталната диагностика при хронична сърдечна аневризма включва предимно ЕКГ: регистрират се прояви на миокарден инфаркт. По време на ехокардиографията се визуализира кухината на аневризмата, може да се оцени нейният размер, форма, да се открие наличието на кръвни съсиреци. Стрес ехокардиографията и ПЕТ правят възможно оценката на жизнеспособността на сърдечния мускул.

Рентгеновата снимка на гръдния кош помага за откриване на задръствания в малкия кръг на кръвообращението, признаци на кардиомегалия. Освен това е възможно да се използва рентгеноконтрастна вентрикулография, магнитно-резонансна томография и мултиспирална компютърна томография. При показания се предписват сондиране на сърдечната кухина, коронарография, електрофизиологично изследване.

Хроничната мозъчносъдова аневризма се диагностицира с:

• Ангиография - рентгеново изследване на кръвоносните съдове с помощта на контрастно вещество;
• Компютърна томография и/или магнитен резонанс.

За диагностициране на патологии на аортата най-често се използват ултразвук и ехокардиография, които позволяват да се открият дори малки морфологични и функционални нарушения на главната артерия и сърцето.

Диференциална диагноза

Хроничната сърдечна аневризма се диференцира със следните патологии:

• Перикардна целомична киста (тънкостенен течен елемент, свързан с перикарда);
• Митрален сърдечен дефект (стеноза или недостатъчна функция на митралната клапа);
• Медиастинален туморен процес (тумори, локализирани в медиастиналната част на гръдния кош).

Хроничната аортна аневризма се характеризира с:

• От ангина пристъп, миокарден инфаркт (извършване на ЕКГ, ехокардиограма, кръвни изследвания);
• От сърдечен дефект (направете ЕКГ, ехокардиография);
• От пристъпи на мускулно-скелетна болка (назначете електрокардиография, ултразвук на коремната аорта, консултация с кардиолог);
• За перикардит (ЕКГ, ехокардиография);
• При панкреатит, жлъчни колики (ултразвук на корема, кръвни изследвания);
• За белодробна емболия (ЕКГ, ехокардиография, кръвни изследвания).

Лечение хронична аневризма

Към днешна дата експертите силно препоръчват хирургично лечение на хронични аневризми. Този подход позволява оптимизиране на прогнозата и предотвратяване на развитието на усложнения на заболяването.

В същото време, терапевтичната тактика се определя след извършване на целия диагностичен комплекс, определяне на размера на патологичното разширение и наличието на усложнения (клапна недостатъчност, дисекация, компресия на близки органи и др.). Възможното консервативно лечение може да се състои в контролиране на показателите на кръвното налягане, намаляване на нивата на холестерола в кръвта, наблюдение в динамика от съдови хирурзи. Препоръчително е да се извършват диагностични контролни изследвания (КТ, ултразвук) на всеки 6 месеца.

Ако патологичното разширение се увеличи бързо, съществува риск от руптура, лекарят ще препоръча категорично хирургично лечение, чиято същност е да се премахне проблемният сегмент на артерията и вместо него да се инсталира синтетичен имплант. Възможна е традиционна или ендоваскуларна интервенция. Правото на избор на хирургичен метод остава на лекаря, след оценка на всички диагностични резултати.

Хирургично лечение

По отношение на сърдечните аневризми, използването на хирургическа интервенция в тази ситуация е силно препоръчително. Понастоящем няма единен подход за най-ефективния вид хирургия при камерна патология. В предоперативния етап хирургът изчислява допустимата площ на прекъсване на разширената област. По време на предоперативното моделиране на засегнатата камера, очакваната площ на прекъсване се определя въз основа на резултатите от ехокардиографията. Сред възможните използвани хирургични методи са:

• Палиативна хирургия (пластика на опорния пръстен на митралната клапа по метода на Карпентие).
• Радикални операции (резекция на аневризма, септопластика при аневризма на междукамерната преграда, резекция с реконструкция по Jaten-Dohr при голяма аневризма, зашиване на руптура на увредената камерна стена, коронарен байпас).

Сред най-вероятните следоперативни усложнения са:

• Аритмии;
• Синдром на ниско изтласкване;
• Недостиг на дихателна функция;
• Кървене;
• Остри нарушения на кръвообращението в мозъка, остра съдова недостатъчност.

Интервенцията може да бъде отложена при асимптоматични хронични аневризми, висок анестезиологичен риск, невъзможност за възстановяване на функционалния капацитет на сърдечния мускул след резекция и при нарастваща митрална недостатъчност.

Хирургичното лечение на хронични аортни аневризми може да бъде представено:

• Аневризмектомия с бифеморална аортопротеза;
• С аорто-феморален байпас;
• Бифуркационен аорто-феморален байпас.

Ако става въпрос за открита, но потенциално неопасна хронична аневризма на периферните артерии или аортата, на пациента се предлага планова операция или се установява динамично наблюдение на проблемния съд. Церебралните аневризми обикновено са директно показание за спешна операция.

Предотвратяване

Лекарите предлагат няколко съвета, които в много случаи могат да помогнат за избягване на появата на хронична аневризма:

• Необходимо е да се следят показанията на кръвното налягане;
• Ако лекарят е предписал хипотензивни лекарства, не бива да пренебрегвате приема им;
• Наложително е да спрете да пушите, да елиминирате алкохола и наркотиците от живота си;
• Необходимо е да се спазва здравословна диета, като се избягват мазни меса, свинска мас, пушени продукти и големи количества сол;
• Важно е да се следят нивата на холестерола и кръвната захар;
• Трябва да се поддържа физическа активност, като се избягват както хиподинамия, така и прекомерно претоварване на тялото;
• Необходимо е да се избягват стресови ситуации по всякакъв възможен начин, да се развие устойчивост на стрес.

Освен това, ако се появят подозрителни симптоми на патология, не се опитвайте да се самолекувате с народни средства или лекарства без рецепта. Важно е своевременно да посетите лекари, да се подложите на пълна диагноза и, ако е показано, да проведете лечение, предписано от медицински специалист.

Прогноза

Хроничната аневризма може да доведе до внезапна смърт на пациента почти във всеки един момент. Патологията е опасна и с това, че често протича без изразени клинични симптоми до развитието на усложнения. Пациентите само понякога се оплакват от болка, чувство на тежест в областта на патологичното съдово разширение. Но най-често научават за проблема случайно, по време на рутинно или фоново рентгеново или ултразвуково изследване.

Възможни са различни локализации на хроничната патология - от артериите на мозъка и периферните съдове до аортата и сърцето. Независимо от локализацията обаче, опасността за здравето и живота на пациента е приблизително еднаква.

Хроничната аневризма е животозастрашаващо заболяване. Навременното ѝ диагностициране е шанс за елиминиране на проблема и възможност за водене на нормален живот без нежелани последици и рецидиви.