Хронична аневризма

Хроничната аневризма е дълготрайна и динамично развиваща се локализирана издатина на изтъняла тъканна зона на сърдечната или съдовата стена. Като правило, патологията се характеризира с интензивни симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност, понякога се развива тромбоемболичен синдром, инсулти, гангрена на крайниците, инфаркти и други усложнения, сред които най-опасното се счита за разкъсване на хронична аневризма. Заболяването не се поддава на лечение с консервативни методи, така че когато се появят симптоми на сърдечна недостатъчност или други усложнения, лекарите повдигат въпроса за операцията. Като цяло прогнозата на патологията не е оптимистична.[1]

Епидемиология

Хронична аневризма се образува повече от два месеца след излагане на провокиращ фактор, като травма или инфаркт на миокарда. Често проблемът се открива случайно, по време на ултразвуково или рентгеново изследване. Ако се открие патология, могат да бъдат предписани спешни мерки за лечение, тъй като сложната изпъкналост може да представлява заплаха за живота на пациента.

При мъжете хроничните аневризми се срещат около 6 пъти по-често, отколкото при жените. При пациенти под 40-годишна възраст патологията се открива в 13% от случаите. Рядко се срещат вродени сърдечни аневризми, образувани от камерни дивертикули, както и посттравматични хронични аневризми.

Аортните аневризми се срещат в следните локализации:

• 37% от случаите засягат коремния сегмент;
• в 23% от случаите е засегнат възходящият клон;
• 19% от случаите включват аортната дъга;
• 19% включват торакалния сегмент.

Торакалните аневризми в много случаи се комбинират с други малформации, като аортна недостатъчност или коарктация.

Причини на хроничната аневризма

Хроничната аневризма е разширение (изпъкналост) на стената на артериален или венозен съд или на сърцето поради нейното изтъняване или прекомерно разтягане. Поради патологични процеси се образува аневризматична бурса, която оказва натиск върху близките структури. Аневризмите могат да бъдат вродени, въпреки че при новородени тази патология често остава неоткрита и се открива много години по-късно. Придобитите хронични аневризми се развиват в резултат на други състояния и заболявания, които причиняват изтъняване на стените на съдовете или сърцето. Това може да бъде инфекция, хипертония, атеросклеротични процеси, травма и др.

Хроничната аневризма може да не се притеснява от години, пациентът често не осъзнава съществуването на проблема. Междувременно патологичното разширение се увеличава, състоянието се влошава и рискът от усложнения нараства.

В по-голямата част от случаите причината за образуването на сърдечна хронична аневризма е трансмурален миокарден инфаркт, който буквално разрушава структурата на мускулните влакна. Благоприятства развитието на усложнения неспазването на правилата на постинфарктния период (строга почивка на легло, липса на упражнения), повишено кръвно налягане, тахикардия, нарастваща ангина пекторис. Други най-вероятни причини включват травма, инфекциозни процеси (сифилис и др.).

Появата на вродени аортни аневризми се свързва главно с наследствени заболявания, като синдроми на Marfan, Erdheim или Ehlers-Danlos, фиброзна дисплазия, дефицит на еластин и др. Появата на вродени аортни аневризми може да бъде постинфламаторна (поради микози, сифилис, сифилис, следоперативни инфекциозни усложнения и др.). Придобитата хронична аневризма на аортата може да бъде постинфламаторна (поради микози, сифилис, следоперативни инфекциозни усложнения), дегенеративна (атеросклеротична, следоперативна), травматична (поради механично увреждане на съда). В редки случаи се говори за идиопатичен произход на хронична аневризма: такова заболяване възниква в резултат на медионекроза на аортата.

Рискови фактори

Опасни фактори, които провокират развитието на хронични аневризми, са:

• атеросклеротични процеси;
• промени, свързани с възрастта;
• тютюнопушене и други лоши навици, наркомания;
• наследствено предразположение;
• инфекциозни и възпалителни заболявания, най-често туберкулоза, сифилис;
• редовна тежка физическа активност;
• гръдни, коремни наранявания, наранявания на главата (особено пътнотранспортни произшествия).

Хроничната сърдечна аневризма в по-голямата част от случаите се формира в резултат на обширен трансмурален инфаркт на сърдечния мускул. Допълнителните фактори включват:

• Неспазване на почивка на легло в постинфарктния период;
• артериална хипертония ;
• аритмии и продължително сърцебиене;
• повторни инфаркти ;
• нарастваща сърдечна недостатъчност.

Често срещана причина за образуване на хронични аневризми се счита за постинфарктна кардиосклероза, при която под въздействието на налягането на кръвния поток се наблюдава разширяване на сърдечната стена в областта на образувания белег на съединителната тъкан.

Патогенеза

В допълнение към директния дефект в съдовата стена, механичните и хемодинамичните фактори участват във формирането на хронични аневризми. По този начин патологичните изпъкналости се появяват главно в области на функционален стрес, повишено натоварване и висока скорост на кръвния поток, излагане на флуктуация на пулса. Хроничната травма, високата активност на протеолитичните ензими водят до деструктивни промени в еластичната рамка и неспецифична дегенерация на съдовата стена.

Образуваната издатина постепенно увеличава обема си, тъй като напрежението на стената в нея нараства в съответствие с разширението на вътрешния диаметър. Кръвният поток в лумена на аневризмата се забавя и възниква турбуленция. По-малко от половината кръв, изпълваща аневризма, навлиза в дисталния артериален поток. Това се дължи на задържаните турбулентни механизми и наличието на мултифокални тромби в торбичката. Впоследствие кръвотокът се влошава и съществува риск от тромбоемболия на дисталните артериални клонове.

При сърдечни хронични аневризми се образува и фиброзна бурса, включваща три слоя: ендокарден, интрамурален и епикарден. В ендокардния слой се забелязват фиброзни и хиалинизирани разраствания. Стената на засегнатия участък изтънява, възможно е образуването на стени на тромби, които се фрагментират и значително увеличават риска от тромбоемболични усложнения.

Симптоми на хроничната аневризма

Хроничната сърдечна аневризма се образува по-често в постинфарктния период: пациентите започват да забелязват дискомфорт зад гръдната кост, сърцето сякаш "замръзва", редовно ги притесняват "приливи". Има силна слабост, задух, понякога - замайване. Ясно се проявява парадоксална пулсация в гръдния кош, има "симптом на главата", който се състои в неедновременността на сърдечния и апикалния тремор в прекардиалната зона.

Хроничната аневризма на лявата камера се придружава от отлагане в разширената кухина на до 30% от ударния обем на кръвта. В началния етап недостатъчността на сърдечната дейност се компенсира от сърцебиене. Постепенно стените на камерите се разширяват, всички размери на сърцето се увеличават. Малко по-късно усложненията се появяват, въпреки че разкъсванията при хронични сърдечни аневризми са относително редки.

Хроничната дисекираща аневризма на аортата е придружена от симптоми в съответствие с локализацията на патологичната дилатация. Много такива патологии първоначално протичат латентно или имат оскъдна клинична картина, но с развитието на дисекация състоянието се влошава рязко, забелязват се симптоми, характерни за пристъп на ангина. Водещите първи признаци са остра болка, свързана с увреждане и разтягане на стената на аортата и/или компресия на други органи. При засягане на коремния сегмент могат да се появят храносмилателни разстройства, понякога се усеща усилена пулсация в коремната кухина. При засягане на гръдния сегмент са характерни сърдечна или гръдна болка, болка в главата, подуване на лицето и горната половина на тялото. При аневризма на аортната дъга се наблюдава притискане на езофагеалната тръба, дрезгав глас, суха кашлица.

Хроничната постинфарктна аневризма се образува от дългогодишна остра аневризма. Общото състояние на пациента е незадоволително, има застой на кръвта в атриума, повишава се белодробното и артериалното налягане, страда малкият кръг на кръвообращението. Характерна е тъпа сърдечна болка, която се усилва при физическо натоварване, не се елиминира от аналгетици и нитроглицерин. Локализация на болката: зад гръдната кост, с разпространение към предната повърхност на гръдния кош. Кожата е бледосивкава, има кашлица, шумно дишане.

Хроничната сърдечна аневризма със стенен тромб се проявява с нарастваща слабост, повишено изпотяване, често сърцебиене, субфебрилна температура. В кръвта има неутрофилна левкоцитоза и ускорена седиментация. Тромбозата е опасна поради вероятното развитие на емболия на вътрешните органи (бели дробове, далак, бъбреци, мозъчни структури и др.).

Етапи

Образуването на артериална аневризма протича на етапи:

• има дефект в мускулния слой;
• вътрешната еластична мембрана е повредена;
• започва процеса на хиперплазия на интимата;
• увредени са колагеновите влакна на артериалния съд;
• увеличава твърдостта на съдовата стена, тя изтънява.

Форми

Хроничните сърдечни аневризми се предлагат в няколко вида:

• мускулест;
• влакнеста;
• мускулно-фиброзни.

Най-често сърдечните аневризми са единични, но понякога има 2 или повече дилатации.

Патологията може да бъде истинска (включваща и трите слоя), фалшива (образувана от разкъсване на стената на миокарда и ограничена от перикардни сливания) и функционална (образувана от област от жизнеспособна мускулна тъкан с нисък контрактилитет и изпъкналост във вентрикуларната систола).

Хроничните аневризми могат да бъдат дифузни (сплескани), торбовидни или гъбовидни по отношение на конфигурацията и степента на лезията. Увреждането на сърцето може да възникне като "аневризма в аневризма": има няколко разширения, които са затворени едно в друго. Рискът от разкъсване на такава патология е особено висок.

Хроничните аневризми на аортата се подразделят според локализацията:

• аневризми на възходящата, низходящата, коремната аорта;
• аневризма на синуса на Валсалва, аортна дъга;
• комбинирана аневризма (торакоабдоминална).

Отделна разновидност е дисекиращ хроничен аневризъм, при който кръвта навлиза между слоевете на артериалната стена чрез увреждане на вътрешната обвивка, като постепенно дисектира съда.

Класификация на церебралните аневризми според размера на патологичното разширение:

• Милиарна аневризма (по-малко от 3 mm);
• редовен (4 до 15 mm);
• голям (16 до 25 mm);
• Гигант (с размери над 25 mm).

Усложнения и последствия

Хроничната аневризма на аортата може да бъде усложнена от разкъсване на патологичното разширение с последващо развитие на масивно кървене, колапс, шок, остър инфаркт. Разкъсването е насочено към системата на горната празна вена, кухините на перикарда или плеврата, езофагеалната тръба, коремната кухина. Последствието е появата на синдром на горна празна вена, , сърдечна тампонада , тежко вътрешно кървене, хемоторакс или хемоперикард .

С отделянето на тромба от стената на аневризмата се развива остра оклузия на периферните съдове. Краката на пациента стават сини, стават рязко болезнени. Ако бъбречните артерии са тромбирани, има рязко повишаване на кръвното налягане, отбелязват се признаци на бъбречна недостатъчност. Поражението на мозъчните артерии се проявява с клиничната картина на инсулт .

Сърдечната хронична аневризма може да бъде усложнена от фибринозен перикардит , развитие на сраствания. Ако се образува тромбоемболия, се отбелязва остра периферна съдова оклузия: засегнати са брахиалният ствол, церебралните и бъбречните артерии, белодробните и чревните съдове. Съществува възможност за усложнения като гангрена на крака , инсулти, бъбречни инфаркти, повтарящи се инфаркти на миокарда, белодробна емболия .

Разкъсването на сърдечна хронична аневризма е сравнително рядко: такова усложнение е по-често при остри аневризми.

Диагностика на хроничната аневризма

След събиране на оплаквания и анамнестична информация, както и задълбочен преглед, лекарят може да приеме, че пациентът има хронична аневризма. Въпреки това, за да се потвърди диагнозата, трябва да се извърши пълна лабораторна и инструментална диагностика.

Тестовете включват определяне на нивата на креатинин в кръвта с изчисляване на креатининов клирънс и CKF, общ хемоглобин, хематокрит и брой на тромбоцитите и червените кръвни клетки. Ниският общ хемоглобин, тромбоцитите и червените кръвни клетки показват повишен риск от хеморагия, а повишеният брой на тромбоцитите е свързан с риск от тромбоза. Освен това се препоръчва да се оцени количеството на електролитите в кръвта (калий, натрий, магнезий), да се коригират стойностите и допълнително да се повтори изследването.

Инструменталната диагностика при хронична сърдечна аневризма включва предимно ЕКГ : записват се прояви на миокарден инфаркт. По време на EchoCG се визуализира кухината на аневризмата, можете да оцените нейния размер, форма, да откриете наличието на кръвни съсиреци. Стрес EchoCG и PET позволяват да се оцени жизнеспособността на сърдечния мускул.

Рентгенографията на гръдния кош помага за откриване на претоварване на малкия кръг на кръвообращението, признаци на кардиомегалия. Освен това е възможно да се използва рентгенова контрастна вентрикулография, ядрено-магнитен резонанс и мултиспирална компютърна томография. При показания се предписва сондиране на сърдечната кухина, коронарография, електрофизиологично изследване.

Хроничната аневризма на мозъчните съдове се диагностицира с:

• ангиография - рентгенова снимка на кръвоносните съдове с контрастно вещество;
• компютърна томография и/или ядрено-магнитен резонанс.

За диагностициране на патологии на аортата най-често се използват ултразвук и ехокардиография за откриване дори на малки морфологични и функционални нарушения на главната артерия и сърцето.

Диференциална диагноза

Хроничната сърдечна аневризма се диференцира с тези патологии:

• Перикардна целомична киста (тънкостенен течен елемент, свързан с перикарда);
• Митрален сърдечен дефект (стеноза или недостатъчна функция на митралната клапа);
• медиастинален туморен процес (тумори, локализирани в медиастиналната част на гръдния кош).

Хроничната аортна аневризма се отличава с:

• от ангина атака, инфаркт на миокарда (извършете ЕКГ, ехокардиограма, кръвни изследвания);
• от сърдечен дефект (направете ЕКГ, ехо);
• от пристъпи на мускулно-скелетна болка (назначава електрокардиография, ултразвук на коремната аорта, консултация с кардиолог);
• за перикардит (ЕКГ, ехо);
• при панкреатит, жлъчни колики (абдоминална ехография, кръвни изследвания);
• за белодробна емболия (ЕКГ, ехо, кръвна картина).

Лечение на хроничната аневризма

Към днешна дата експертите силно препоръчват хирургично лечение на хронични аневризми. Този подход позволява оптимизиране на прогнозата и предотвратяване на развитието на усложнения на заболяването.

В същото време терапевтичната тактика се определя след извършване на целия диагностичен комплекс, определяне на размера на патологичната дилатация и наличието на усложнения (клапна недостатъчност, дисекция, компресия на близките органи и др.). Възможното консервативно лечение може да се състои в контролиране на индексите на кръвното налягане, намаляване на нивата на холестерола в кръвта, наблюдение в динамиката от съдови хирурзи. Препоръчително е да се извършват диагностични контролни изследвания (CT, ултразвук) на всеки 6 месеца.

Ако патологичната дилатация се увеличи бързо, съществува риск от разкъсване, лекарят настоятелно ще препоръча хирургично лечение, чиято същност е да се премахне проблемният сегмент на артерията и вместо това да се инсталира синтетичен имплант. Възможна е традиционна или ендоваскуларна интервенция. Правото на избор на хирургичен метод остава за лекаря след оценка на всички диагностични резултати.

Хирургично лечение

По отношение на сърдечните аневризми, използването на хирургична интервенция в тази ситуация е силно препоръчително. Понастоящем няма единен подход за най-ефективния тип операция за камерна патология. На предоперативния етап хирургът изчислява допустимата зона на разединяване на разширената област. По време на предоперативното моделиране на засегнатия вентрикул, предполагаемата зона на прекъсване се определя въз основа на резултатите от ехокардиографията. Сред възможните използвани хирургични методи са:

• Палиативна хирургия (пластика с поддържащ пръстен на митралната клапа по Carpentier).
• Радикални операции (резекция на аневризма, септопластика при аневризма на междукамерната преграда, резекция с реконструкция по Jaten-Dohr при голяма аневризма, зашиване на разкъсване на увредената камерна стена, коронарен байпас).

Сред най-вероятните следоперативни усложнения са:

• аритмии;
• синдром на ниско изтласкване;
• недостатъчност на дихателната функция;
• кървене;
• остри нарушения на кръвообращението в мозъка, остра съдова недостатъчност.

Интервенцията може да бъде отложена при асимптоматични хронични аневризми, висок анестетичен риск, невъзможност за възстановяване на функционалния капацитет на сърдечния мускул след резекция и при нарастваща митрална недостатъчност.

Хирургичното лечение на хронични аневризми на аортата може да бъде представено:

• аневризмектомия с бифеморална аортопротеза;
• с аорто-феморален байпас;
• бифуркационен аорто-феморален байпас.

Ако това е открита, но потенциално неопасна хронична аневризма на периферните артерии или аорта, на пациента се предлага планова операция или се установява динамично наблюдение на проблемния съд. Церебралните аневризми обикновено са пряка индикация за спешна операция.

Предотвратяване

Лекарите предлагат няколко съвета, които в много случаи могат да помогнат да се избегне появата на хронична аневризма:

• необходимо е да се следи показанията на кръвното налягане;
• Ако лекарят е предписал хипотензивни лекарства, не трябва да пренебрегвате приема им;
• Задължително е да спрете да пушите, да премахнете алкохола и наркотиците от живота си;
• Необходимо е да се спазва здравословна диета, като се избягва тлъсто месо, мас, пушени продукти и големи количества сол;
• Важно е да се следят нивата на холестерола и кръвната захар;
• трябва да се поддържа физическа активност и да се избягва както хиподинамията, така и прекомерното претоварване на тялото;
• Необходимо е по всякакъв начин да се избягват стресови ситуации, да се развие устойчивост на стрес.

Освен това, ако има подозрителни симптоми на патология, не се опитвайте да се самолекувате с народни средства или лекарства без рецепта. Важно е да посетите лекарите своевременно, да преминете пълна диагноза и, ако е показано, да проведете лечение, предписано от медицински специалист.

Прогноза

Хроничната аневризма може да доведе до внезапна смърт на пациента почти във всеки един момент. Патологията е опасна и с това, че често протича без изразени клинични симптоми до развитието на усложнения. Пациентите само понякога изразяват оплаквания от болка, усещане за тежест в областта на патологичното разширяване на кръвоносните съдове. Но най-често те научават за проблема случайно, в процеса на рутинно или фоново рентгеново или ултразвуково изследване.

Възможни са различни локализации на хроничната патология - от артериите на мозъка и периферните съдове до аортата и сърцето. Въпреки това, независимо от локализацията, опасността за здравето и живота на пациента е приблизително еднаква.

Хроничната аневризма е животозастрашаващо заболяване. Навременната му диагностика е шанс за отстраняване на проблема и възможност за нормален живот без негативни последици и рецидиви.