Амилоидоза и увреждане на бъбреците

Амилоидозата е групово понятие, което обединява заболявания, характеризиращи се с извънклетъчно отлагане на специфичен неразтворим фибриларен протеин - амилоид.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Разпространението на бъбречната амилоидоза не е адекватно проучено до момента. В САЩ честотата на амилоидозата варира от 5,1 до 12,8 случая на 100 000 души население годишно. Тези данни се отнасят главно до разпространението на AL амилоидоза, първична или в контекста на миеломна болест и други B-хемобластози. В страните от Третия свят, според П.Н. Хокинс (1995), смъртността от AL амилоидоза е 1 на 2000 души население (0,05%). Честотата на реактивна AA амилоидоза е по-добре проучена в Европа. Така, според П.Н. Хокинс и др. (1995), в Европа AA амилоидозата се развива при 5% от пациентите с хронични възпалителни заболявания; според други източници AA амилоидозата усложнява протичането на ревматоидния артрит в 6-10% от случаите.

Средно делът на АА-амилоидната нефропатия в структурата на бъбречните заболявания в Европа е 2,5-2,8%, а в структурата на заболяванията, водещи до хронична бъбречна недостатъчност - 1% (според Европейската асоциация по диализа и трансплантация). Очевидно данните за разпространението на различни видове амилоидоза, получени в различни региони, могат като цяло да бъдат екстраполирани към други области на земното кълбо, като същевременно се формира впечатление за най-широко разпространената поява на реактивна АА-амилоидоза, ако вземем предвид високата честота на ревматоиден артрит (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини амилоидоза и увреждане на бъбреците

Терминът „амилоид“ е предложен през 1853 г. от немския патолог Р. Вирхов, за да обозначи вещество, отложено в органите на пациенти с „мастна болест“ при туберкулоза, сифилис, проказа, което той погрешно е сметнал за подобно на нишестето поради характерната реакция с йод. Изследвания през 20-ти век показват, че основата на амилоидното вещество е протеинът, а полизахаридите представляват не повече от 4% от общата маса, но термините „амилоид“ и „амилоидоза“ са установени, включително под влиянието на научния авторитет на Р. Вирхов.

Основата на тъканните отлагания на амилоид са амилоидни фибрили - специални протеинови структури с диаметър 5-10 nm и дължина до 800 nm, състоящи се от 2 или повече успоредни нишки. Протеиновите субединици на амилоидните фибрили се характеризират със специфична пространствена ориентация на молекулата - кръстосано P-сгъната конформация. Именно това определя тинкториалните и оптичните свойства, присъщи на амилоида. Най-специфичното от тях е свойството на двойно пречупване на лъча по време на микроскопия на препарати, оцветени с конго червено в поляризирана светлина, придаващо ябълковозелен блясък. Откриването на това свойство е основа за диагностициране на амилоидоза.

Β-сгънатата конфигурация на фибрилата е свързана с резистентността на амилоида към протеолитични ензими на междуклетъчната матрица, което причинява значителното му натрупване с прогресивно разрушаване на засегнатия орган и загуба на неговата функция.

Въпреки хетерогенността на амилоидните фибрили (гликопротеини), сред амилоидогенните фактори водеща роля се отдава на конформационната лабилност на амилоидните прекурсорни протеини, специфични за всеки тип амилоидоза, чието съдържание във фибрилата достига 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми амилоидоза и увреждане на бъбреците

В клиничната практика най-значими са AA и AL типовете системна амилоидоза, които въвличат много органи в патологичния процес, но по-често се проявяват със симптоми на увреждане на един орган. AA и AL типовете амилоидоза се наблюдават при мъжете 1,8 пъти по-често, отколкото при жените. Вторичната амилоидоза се характеризира с по-ранно начало от първичната амилоидоза (средната възраст на пациентите е съответно около 40 и 65 години). Симптомите на AL бъбречна амилоидоза са по-разнообразни: освен многобройните клинични прояви, общи за AA тип, има симптоми, характерни само за AL тип (периорбитална пурпура, макроглосия и други мускулни псевдохипертрофии). От друга страна, индивидуални симптоми на първична бъбречна амилоидоза са възможни и при ATTR (полиневропатия, синдром на карпалния тунел) и Abeta ₂ M амилоидоза (синдром на карпалния тунел).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика амилоидоза и увреждане на бъбреците

Диагнозата на бъбречната амилоидоза е много трудна, тъй като данните от изследването варират значително при пациенти с различни видове амилоидоза.

При вторична амилоидоза на АА, 80% от пациентите търсят медицинска помощ по време на началото на нефротичен синдром с различна тежест. Основното оплакване на такива пациенти е оток с различна тежест и симптоми на заболяване, предразполагащо към амилоидоза - ревматоиден артрит, остеомиелит, периодична болест и др.

AL амилоидозата е характеризирана с по-лека и разнообразна клинична картина. Основните оплаквания са диспнея с различна степен, ортостатични явления, синкопални състояния, причинени от комбинация от сърдечна амилоидоза и ортостатична хипотония; пациентите обикновено имат оток, причинен от нефроитен синдром и в по-малка степен - кръвоносна недостатъчност. Значителна загуба на тегло (9-18 кг) е характерна поради нарушена мускулна трофика при пациенти с периферна амилоидна полиневропатия.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение амилоидоза и увреждане на бъбреците

Според съвременните представи, лечението на бъбречната амилоидоза представлява намаляване на количеството на прекурсорните протеини (или, ако е възможно, тяхното отстраняване), за да се забави или спре прогресията на заболяването. Неблагоприятната прогноза при естествен ход на амилоидозата оправдава използването на някои агресивни лекарствени режими или други радикални мерки (високодозова химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки при пациенти с AL амилоидоза).

Клиничното подобрение, което може да се постигне с тези видове лечение на бъбречна амилоидоза, е стабилизиране или възстановяване на функцията на жизненоважни органи, както и предотвратяване на по-нататъшно генерализиране на процеса, което увеличава продължителността на живота на пациентите. Морфологичният критерий за ефективност на лечението на бъбречна амилоидоза се счита за намаляване на амилоидните отлагания в тъканите, което понастоящем може да се оцени с помощта на радиоизотопна сцинтиграфия със серумен бета компонент. В допълнение към основните терапевтични режими, лечението на бъбречната амилоидоза трябва да включва симптоматични методи, насочени към намаляване на тежестта на застойна кръвоносна недостатъчност, аритмии, оток и коригиране на артериална хипотония или хипертония.

Прогноза

Бъбречната амилоидоза се характеризира с постоянно прогресиращ ход. Прогнозата за бъбречната амилоидоза зависи от вида на амилоида, степента на засягане на различни органи, главно сърцето и бъбреците, наличието и естеството на предразполагащото заболяване.

Прогнозата за AL амилоидоза е най-сериозна. Според клиниката Майо средната продължителност на живота на пациентите с този тип амилоидоза е само 13,2 месеца, 5-годишната преживяемост е 7%, 10-годишната преживяемост е само 1%. В същото време най-ниската продължителност на живота се наблюдава при пациенти със застойна кръвоносна недостатъчност (6 месеца) и ортостатична артериална хипотония (8 месеца). Продължителността на живота на пациентите с нефротичен синдром е средно 16 месеца.

При наличие на миеломна болест прогнозата на AL-тип амилоидоза се влошава, продължителността на живота на пациентите се скъсява (5 месеца). Най-честите причини за смърт при пациенти с AL-тип амилоидоза са сърдечна недостатъчност и сърдечна аритмия (48%), уремия (15%), сепсис и инфекции (8%). Въпреки факта, че смъртта от уремия се наблюдава много по-рядко, отколкото от сърдечни причини, хронична бъбречна недостатъчност с различна тежест се регистрира при повече от 60% от починалите.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]