Абсцес на слезката

Образуването на капсулирана кухина в паренхима на слезката, изпълнена с гноен ексудат, се определя като абсцес на слезката (от латински abscessus - пустула, абсцес).

Епидемиология

Абсцесът на слезката е рядко заболяване (честотата му варира от 0,2% до 0,07%); около 70% от случаите се развиват при пациенти със съпътстващи инфекции; при инфекциозен ендокардит - при по-малко от 2% от пациентите. [ 1 ]

Полимикробните абсцеси представляват повече от 50% от случаите, а гъбичните абсцеси - от 7% до 25%.

При възрастни около две трети от абсцесите на далака са единични (еднокамерни), а една трета са множествени (многокамерни).

Причини абсцес на далака

Абсцесът на далака, периферен орган на имунната система и екстрамедуларната хематопоеза, е резултат от възпаление на тъканите му, причините за което могат да бъдат:

• Наличие на бактерии в кръвта - бактериемия (причинена от хронични инфекции на различни системи и органи, включително пикочните пътища и стомашно-чревния тракт);
• Септичен (инфекциозен) инфаркт на далака с нарушаване на кръвоснабдяването му, водещо до исхемия (кислородно гладуване) на част от тъканите и тяхната некроза;
• Паразитна инфекция на далака - с инфекция и нагнояване на ехинококова киста на далака (образувана от инфекция с паразита на тенията Echinococcus granulosus);
• Субакутен инфекциозен ендокардит със стрепто- или стафилококов произход (абсцесът е усложнение при почти 5% от пациентите с бактериално възпаление на вътрешната обвивка на сърцето);
• Коремен тиф, причинен от бактерията Salmonella typhi;
• Системно зоонозно инфекциозно заболяване, причинено от грам-отрицателни бацили от семейство Brucellaceae - бруцелоза;
• Разпространение на инфекцията от съседни коремни органи, например от възпаления панкреас при остър панкреатит (етиологично свързан с бактериална инфекция или паразитна инвазия) или възпаление на перитонеалната мембрана на панкреаса със засягане на портата на слезката.

Абсцесът на далака може да бъде полимикробен, както и гъбичен, причинен от видове Candida (най-често Candida albicans). [ 2 ]

Рискови фактори

Фактори, които увеличават риска от абсцеси на слезката, са тъпа травма на слезката; захарен диабет и екстрапулмонални форми на туберкулоза; [ 3 ] автоимунна хемолитична анемия и хронични хемоглобинопатии като сърповидно-клетъчна анемия (със структурни промени в червените кръвни клетки); отслабване на имунната система - имуносупресия [ 4 ] (включително ХИВ); синдром на Фелти (форма на ревматоиден артрит); амилоидоза; неоплазми и цитостатична химиотерапия за рак; употреба на стероиди; интравенозни лекарства. [ 5 ]

Патогенеза

Всеки абсцес трябва да се разглежда като защитна реакция на тъканите, за да се предотврати разпространението на инфекцията.

Инфекции, замесени в образуването на абсцес на далака, включват: Грам-положителен β-хемолитичен Streptococcus pyogenes от група А; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (син бацил); Escherichia coli (Ешерихия коли); Salmonella (салмонела) от семейство Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Микроорганизмите използват своите ензими, за да разрушават клетките и да задействат каскада от окислителни процеси, което води до секреция и освобождаване на провъзпалителни цитокини. Индуцираната от цитокини възпалителна реакция води до увеличаване на регионалния кръвен поток и пропускливостта на съдовия ендотел, привличане на голям брой левкоцити в заразената област и активиране на тъканни имунни клетки - мононуклеарни фагоцити (макрофаги).

В резултат на възпалителния процес се образува гноен ексудат, състоящ се от течната част на кръвта без формационни елементи - плазма, активни и мъртви неутрофилни гранулоцити (разрушаващи бактериите левкоцити-неутрофили), плазмен протеин фибриноген и остатъци от нежизнеспособни клетки на паренхима на слезката, претърпели некроза.

В този случай гнойта е затворена в капсула, образувана от съседни здрави клетки, за да се локализира инфекцията и да се ограничи максимално разпространението ѝ.

Особеността на патофизиологичния механизъм на образуване на абсцес на слезката при хематогенно разпространение на бактериална инфекция, експертите разглеждат първоначалните функции на червената ѝ пулпа (която съставлява около 80% от паренхима) - филтриране на кръвта от антигени, микроорганизми и дефектни или изразходвани еритроцити. Освен това, червената пулпа на слезката е резервоар за бели кръвни клетки, тромбоцити и моноцити. А в слезката популацията на моноцитите (от които се образуват макрофагите) надвишава общия им брой в циркулиращата кръв. Следователно, моноцитите в червената пулпа се мобилизират много бързо, за да се справят с инфекцията.

Симптоми абсцес на далака

Първите признаци на абсцес на далака са фебрилна температура (с телесна температура до +38-39°C) и нарастваща обща слабост.

Клиничната картина се допълва от болка в лявата подребрена и ребрено-прешленна област (която се усилва при дишане). При палпиране на горния ляв квадрант на коремната кухина се задейства мускулна защита (мускулно напрежение), а меките тъкани над нея са оточни. [ 9 ]

Усложнения и последствия

Абсцесът на далака дава усложнения под формата на: натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс); лявостранен плеврален излив; колапс на белодробната тъкан (ателектаза); образуване на субдиафрагмален абсцес или панкреатична фистула; перфорация на стомаха или тънките черва.

Последицата от спонтанното разкъсване на капсулата на абсцеса е попадането на гноен ексудат в коремната кухина с развитието на перитонит.

Диагностика абсцес на далака

Диагнозата на абсцес на слезката се счита за клинично предизвикателство, а инструменталната диагноза - образна диагностика с помощта на ултразвук на слезката и/или компютърна томография, както и прегледна рентгенография на гръдния кош - играе ключова роля. [ 10 ]

Абсцес на далак при ултразвук обикновено показва хипоехогенна област или анехогенна област (т.е. с липсваща ехогенност) и уголемяване на органа. [ 11 ], [ 12 ]

По-надежден метод е компютърната томография (КТ) на коремната кухина, чиято чувствителност при диагностицирането на абсцес на слезката е 94-95%. Абсцесът на слезката на КТ изглежда като хиподензна (ниска плътност) зона, която съответства на гнойна кухина в паренхима на органа.

Необходими са общи и биохимични кръвни изследвания, анализ за възпалителни маркери (COE, C-реактивен протеин), бактериологична хемокултура, тест на Кумбс (за антиеритроцитни антитела в кръвта) и др.

Диференциалната диагноза трябва да вземе предвид разнообразието на бактериалната инфекция, както и да разграничи други състояния, които могат да имитират абсцес: инфаркт на слезката, хематом, лимфангиом и лимфогрануломатоза на слезката. [ 13 ]

Лечение абсцес на далака

Всички пациенти със слезков абсцес се нуждаят от хоспитализация. Лечението се провежда с високи дози парентерални широкоспектърни антибиотици (ванкомицин, цефтриаксон и др.) и трансдермална аспирация на гной под ултразвуков контрол (ако абсцесът е едно- или двукамерен, с достатъчно дебела стена) или отворено (абдоминално интраперитонеално) дрениране на гноен ексудат. [ 14 ] За повече подробности вижте - лечение на абсцес с антибиотици

Пациентите с гъбични абсцеси се лекуват с противогъбични лекарства (Амфотерицин В) и глюкокортикоиди (кортикостероиди).

Ако няма отговор на антибиотици с дренаж, методът на последен избор е хирургично лечение - спленектомия (отстраняване на далака), която може да се извърши лапароскопски при много пациенти. [ 15 ]

Освен това, терапията трябва да е насочена към основната причина за абсцеса, като например бактериален ендокардит.

Предотвратяване

Невъзможно е напълно да се избегне образуването на абсцес на далака, но - за да се намали вероятността му - е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват всички инфекциозни заболявания, както и да се укрепи имунната система.

Прогноза

Неоткритият и нелекуван абсцес на слезката почти винаги е фатален; смъртността е висока (повече от 70% от случаите) и варира в зависимост от вида на абсцеса и имунния статус на пациента. Но при подходящо лечение смъртността не надвишава 1-1,5%. [ 16 ]