Абсцес на далака

Образуването на капсулирана кухина в паренхима на далака, изпълнена с гноен ексудат, се определя като абсцес на далака (от лат. Abscessus - пустула, абсцес).

Епидемиология

Абсцесът на далака е рядко заболяване (честотата му варира от 0,2% до 0,07%); около 70% от случаите се развиват при пациенти със съпътстващи инфекции; при инфекциозен ендокардит, при по-малко от 2% от пациентите.[1]

Полимикробните абсцеси представляват повече от 50% от случаите, а гъбичните абсцеси представляват 7% до 25% от случаите.

При възрастни около две трети от абсцесите на далака са единични (еднокамерни), а една трета са множествени (многокамерни).

Причини на абсцеса на далака

Абсцесът на далака, периферен орган на имунната система и екстрамедуларната хемопоеза, е резултат от възпаление на тъканите му, причините за което могат да бъдат:

• наличие на бактерии в кръвта - бактериемия (причинена от хронични инфекции на различни системи и органи, включително пикочните пътища и стомашно-чревния тракт);
• Септичен (инфекциозен) инфаркт на далака с нарушение на кръвоснабдяването му, което води до исхемия (кислородно гладуване) на част от тъканите и тяхната некроза;
• паразитна инфекция на далака - с инфекция и нагнояване на ехинококова киста на далака (образувана от инфекция с паразита тения Echinococcus granulosus);
• подостър инфекциозен ендокардит стрепто- или стафилококов произход (абсцесът е усложнение при почти 5% от пациентите с бактериално възпаление на вътрешната обвивка на сърцето);
• коремен тиф , причинен от бактерията Salmonella typhi;
• Системно зоонозно инфекциозно заболяване, причинено от грам-отрицателни бацили от семейство Brucellaceae - бруцелоза ;
• разпространение на инфекция от съседни коремни органи, например от възпаления панкреас при остър панкреатит (етиологично свързан с бактериална инфекция или паразитна инвазия) или възпаление на перитонеалната мембрана на панкреаса със засягане на вратата на далака.

Абсцесът на далака може да бъде както полимикробен, така и гъбичен, причинен от вида Candida (най-често Candida albicans).[2]

Рискови фактори

Факторите, които повишават риска от абсцеси на далака, са тъпа травма на далака; захарен диабет и извънбелодробни форми на туберкулоза; [3] автоимунна хемолитична анемия и такива хронични хемоглобинопатии като сърповидно-клетъчна анемия (със структурни промени в червените кръвни клетки); отслабване на имунната система - имуносупресия [4](включително HIV); Синдром на Felty (форма на ревматоиден артрит); амилоидоза ; неоплазми и цитостатична химиотерапия при рак; употреба на стероиди; интравенозни лекарства.[5]

Патогенеза

Всеки абсцес трябва да се разглежда като защитна реакция на тъканите, за да се предотврати разпространението на инфекция.

Инфекциите, свързани с образуването на абсцес на далака, включват: Грам-положителен β-хемолитичен Streptococcus pyogenes от група А; Стафилококус ауреус; Стафилококус ауреус; Pseudomonas aeruginosa (син бацил); Ешерихия коли (Ешерихия коли); Salmonella (салмонела) от семейство Enterobacteriaceae; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides.[8]

Микроорганизмите използват своите ензими, за да разрушат клетките и да задействат каскада от окислителни процеси, което води до секреция и освобождаване на провъзпалителни цитокини. Индуцираната от цитокини възпалителна реакция води до увеличаване на регионалния кръвен поток и васкуларен ендотелен пермеабилитет, рекрутиране на голям брой левкоцити в инфектираната област и активиране на тъканни имунни клетки - мононуклеарни фагоцити (макрофаги).

В резултат на възпалителния процес се образува гноен ексудат, състоящ се от течната част на кръвта без формационни елементи - плазма, активни и мъртви неутрофилни гранулоцити (унищожаващи бактериите левкоцити-неутрофили), плазмен протеин фибриноген и остатъци от нежизнеспособни. клетки на паренхима на далака, които са претърпели некроза.

В този случай гнойта е затворена в капсула, която се образува от съседни здрави клетки, за да локализира инфекцията и да ограничи разпространението й, доколкото е възможно.

Особеността на патофизиологичния механизъм на образуване на абсцес на далака при хематогенно разпространение на бактериална инфекция експертите смятат първоначалните функции на неговата червена пулпа (която съставлява около 80% от паренхима) - филтриране на кръвта от антигени, микроорганизми и дефектни или изразходвани еритроцити. В допълнение, червената пулпа на далака е резервоар за бели кръвни клетки, тромбоцити и моноцити. А в далака популацията на моноцитите (от които се образуват макрофагите) надвишава общия им брой в циркулиращата кръв. Следователно моноцитите в червената пулпа се мобилизират много бързо, за да се справят с инфекцията.

Симптоми на абсцеса на далака

Първите признаци на абсцес на далака са фебрилна треска (с телесна температура до +38-39 ° C) и нарастваща обща слабост.

Клиничната картина се допълва от болка в лявата субкостална и ребрено-вертебрална област (която се увеличава с дишане). При палпиране на горния ляв квадрант на коремната кухина се задейства мускулна защита (мускулно напрежение), а надлежащите меки тъкани са едематозни.[9]

Усложнения и последствия

Абсцесът на далака дава усложнения под формата на: натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс); левостранен плеврален излив ; колапс на белодробна тъкан (ателектаза); образуване на субдиафрагмален абсцес или панкреатична фистула; перфорация на стомаха или тънките черва.

Последицата от спонтанното разкъсване на капсулата на абсцеса е навлизането на гноен ексудат в коремната кухина с развитие на перитонит .

Диагностика на абсцеса на далака

Диагнозата на абсцес на далака се счита за клинично предизвикателство, а инструменталната диагностика - образна диагностика с помощта на ултразвук на далака и/или компютърна томография и прегледна рентгенова снимка на гръдния кош - играе ключова роля.[10]

Абсцесът на далака при ултразвук обикновено демонстрира хипоехогенна област или анехогенна област (т.е. с липсваща ехогенност) и уголемяване на органа. [11],[12]

По-надежден метод е компютърната томография (КТ) на коремната кухина, чиято чувствителност при диагностицирането на абсцес на далака е 94-95%. Абсцесът на далака на КТ изглежда като хиподенсна зона (ниска плътност), която съответства на гнойна кухина в паренхима на органа.

Необходими са общи и биохимични изследвания на кръвта, анализ за маркери на възпаление (КОЕ, С-реактивен протеин), бактериологична хемокултура, тест на Кумбс (за антиеритроцитни антитела в кръвта) и др.

Диференциалната диагноза трябва да вземе предвид разнообразието от бактериална инфекция и също така да прави разлика между други състояния, които могат да имитират абсцес: инфаркт на далака, хематом, лимфангиома и лимфогрануломатоза на далака.[13]

Лечение на абсцеса на далака

Всички пациенти с абсцес на далака се нуждаят от хоспитализация. Лечението се провежда с високи дози парентерални широкоспектърни антибиотици (ванкомицин, цефтриаксон и др.) и трансдермална аспирация на гной под ултразвуков контрол (ако абсцесът е едно- или двукамерен, с достатъчно дебела стена) или открит (абдоминален). интраперитонеален) дренаж на гноен ексудат. [14]За повече подробности вж. - Лечение на абсцес с антибиотици

Пациентите с гъбични абсцеси се лекуват с противогъбични лекарства (амфотерицин В) и глюкокортикоиди (кортикостероиди).

При липса на повлияване от антибиотици с дренаж, метод на последен избор е хирургичното лечение - спленектомия (отстраняване на далака), което при много пациенти може да се извърши лапароскопски.[15]

В допълнение, терапията трябва да е насочена към основната причина за абсцеса, като бактериален ендокардит.

Предотвратяване

Невъзможно е напълно да се избегне образуването на абсцес на далака, но - за да се намали вероятността от него - е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват всички инфекциозни заболявания, както и да се укрепи имунната система.

Прогноза

Неоткритият и нелекуван абсцес на далака е почти винаги фатален; смъртността е висока (повече от 70% от случаите) и варира в зависимост от вида на абсцеса и имунния статус на пациента. Но при подходящо лечение смъртността не надвишава 1-1,5%.[16]