Автоимунна хемолитична анемия с пълни студени аглутинини

Автоимунната хемолитична анемия с пълни студови аглутинини (студова аглутининова болест) е много по-рядко срещана при деца, отколкото други форми. При възрастни това заболяване се открива по-често: тази форма е или вторична на лимфопролиферативни синдроми, хепатит C, инфекциозна мононуклеоза, или идиопатична. При идиопатичната форма на анемия обаче се наблюдава и наличие на клонално разширение на популацията от морфологично нормални лимфоцити, произвеждащи моноклонални IgM. В огромното мнозинство от случаите антителата са насочени срещу въглехидратните детерминанти на I/i комплекса на повърхността на еритроцитите. В 90% от случаите антителата са специфични за I, а в 10% се образуват антитела срещу i. Въпреки че при тази форма на автоимунна хемолитична анемия антителата реагират с червените кръвни клетки при ниски температури и се свързват с комплемента, явната вътресъдова тромбоза е рядка, а клирънсът на "сенсибилизираните" червени кръвни клетки се медиира от C3c1 рецепторите на чернодробните макрофаги и в по-малка степен от далака. Хемолитичната криза често се провокира от хипотермия: по време на разходки в студено време и вятър, при плуване и др. Хемолизата при болестта на студените аглутинини често е субакутна, без катастрофални спадове в концентрацията на хемоглобина. Тестът на Кумбс в тази форма е отрицателен в реакция с анти-IgG, но положителен в реакция с анти-C3e. Типична е ярка спонтанна аглутинация на червените кръвни клетки върху стъкло. Лечението с глюкокортикостероиди, циклофосфамид и интерферон, както и спленектомия, не са достатъчно ефективни при автоимунна хемолитична анемия с пълни студени аглутинини и пълните ремисии са рядкост. В тази връзка е необходимо да се търсят и внедряват нови методи за лекарствено лечение, предимно имуносупресивно лечение на автоимунна хемолитична анемия.

Лечението с ритуксимаб (моноклонални антитела към CD20 молекулата), което се използва от няколко години при лечението на онкохематологични и автоимунни заболявания, се превърна в друг ефективен метод за консервативно лечение на автоимунна хемолитична анемия, въпреки че въпросът за мястото му все още не е окончателно решен. Естествено, засега ритуксимаб не се счита за лекарство от първа линия, но мястото му в следващите линии е очевидно. От друга страна, добрата ефикасност на ритуксимаб при болестта на студените аглутинини, която обикновено е резистентна на стандартна имуносупресивна терапия, може скоро да го премести на първа линия. Показания за ритуксимаб при автоимунна хемолитична анемия:

• автоимунни хемолитични анемии, причинени от топли или студени антитела;
• Синдром на Фишър-Еванс:
  • в случай на рефрактерност към първа (глюкокортикостероиди) и втора (спленектомия, циклофосфамид, високи дози имуноглобулини) линия терапия;
  • в случай на зависимост от високи (>0,5 mg/kg на ден) дози глюкокортикостероиди.

Обичайният курс на терапия с ритуксимаб се състои от 4 приложения в единична доза от 375 mg/ ^m2 със седмичен интервал. Според наличните данни, 50-80% от пациентите с автоимунна хемолитична анемия реагират на ритуксимаб. Като правило, паралелно с лечението с ритуксимаб, се препоръчва употребата на глюкокортикостероиди в предишната доза, ако тя не надвишава 1 mg/kg на ден. Препоръчва се прекратяване на друга имуносупресивна терапия (например азатиоприн, циклоспорин). Въпреки това, в случай на катастрофална хемолиза, пряко застрашаваща живота на пациента, ритуксимаб може да се комбинира с други методи на терапия (ултрависоки дози глюкокортикостероиди, циклофосфамид, високи дози интравенозен имуноглобулин). Като правило, скоростта на хемолизата намалява и нивото на хемоглобина започва да се повишава след 2-3 седмици терапия, но качеството на отговора може да варира значително - от пълно спиране на хемолизата до нейната повече или по-малко пълна компенсация. Пациенти, които не се нуждаят от кръвопреливания и чието ниво на Hb е повишено с поне 15 g/l, се считат за реагиращи. Приблизително 25% от пациентите претърпяват рецидив след постигане на ремисия, обикновено в рамките на първата година, с висока вероятност за повторен отговор на ритуксимаб. Описани са случаи, при които пациенти са получили успешно 3 или дори 4 курса ритуксимаб.

Трансфузионна терапия за автоимунна хемолиза

Показанията за трансфузия на червени кръвни клетки зависят не от текущото ниво на Hb, а от клиничната поносимост на анемията и скоростта на намаляване на съдържанието на хемоглобин. Всяка трансфузия може да причини вътресъдова хемолиза, но отказът от трансфузия може да доведе до смърт на пациента. Важно е да се запомни: колкото по-масивна е трансфузията, толкова по-масивна е хемолизата, така че целта на трансфузията при автоимунна хемолитична анемия не е нормализиране на концентрацията на хемоглобин, а поддържането ѝ на клинично достатъчно ниво. Минималното кръвно групиране за трансфузии при автоимунна хемолитична анемия включва:

• определяне на принадлежност към ABO;
• определяне на пълния Rh фенотип (D, Cc, Ee);
• типизиране според антигените на Кел и системата на Дъфи.

Преливането на червени кръвни клетки при автоимунни хемолитични анемии е свързано с определени трудности. Първо, всички кръвни проби от една и съща група аглутинират и следователно, според класическите канони, са несъвместими. Второ, в клиниките е невъзможно да се разграничат алоантителата, които са се развили в резултат на предишни кръвопреливания и са способни да причинят тежка вътресъдова хемолиза, от автоантителата, които причиняват вътреклетъчна хемолиза. Ето защо се препоръчва кръвопреливанията да се лекуват възможно най-консервативно. За предотвратяване на фебрилни нехемолитични реакции се препоръчва левкофилтрация на червените кръвни клетки с филтри от III-IV поколение или в крайни случаи промиването им. Промиването на червените кръвни клетки не намалява хемолизата и не намалява риска от образуване на алоантитела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]