Амилоидоза и увреждане на бъбреците

Амилоидозата е групова концепция, съчетаваща болести, които се характеризират с извънклетъчно отлагане на специфичен неразтворим фибриларен протеинов амилоид.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Преобладаването на бъбречната амилоидоза до момента не е достатъчно проучено. В САЩ честотата на амилоидозата варира от 5.1 до 12.8 случая на 100 000 население годишно. Тези данни се отнасят главно до разпространението на AL-амилоидоза, първично или в контекста на миелома и други В-хемообластози. В страните от "третия свят", според PN Hawkins (1995) смъртността от AL-амилоидозата е 1 на 2000 население (0.05%). Честотата на реактивната AA-амилоидоза е по-добре проучена в Европа. Така че, според PN Hawkins et al. (1995), в Европа АА-амилоидозата се развива при 5% от пациентите с хронични възпалителни заболявания; Според други източници, АА-амилоидозата усложнява хода на ревматоидния артрит в 6-10% от случаите.

Средният процент на АА амилоидни нефропатия в структура бъбречно заболяване в Европа е 2.5-2.8%, а в структурата на заболявания, което води до хронична бъбречна недостатъчност, - 1% (съгласно Европейската диализа и трансплантация асоциация). Очевидно е, че данните за разпространението на различните изпълнения на амилоидоза, в резултат на различни региони, като цяло могат да бъдат екстраполирани към други части на света, и впечатлението на най-общия случай реактивен АА амилоидоза се има предвид високата честота на ревматоиден артрит (0,4 -1%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини амилоидоза и увреждане на бъбреците

Терминът "амилоид", предложен през 1853 г., немски патолог Virchow за да обозначи вещества депозирани в органите на заболяване лой пациентите "в туберкулоза, сифилис, проказа, той погрешно счита, подобен на нишесте поради характерното реакцията с йод. Изследванията на XX век. Ние показахме, че на базата на амилоид веществото е протеин, както и полизахариди са по-малко от 4% от общото тегло, обаче, термините "амилоидни" и "амилоидоза" окопани, включително под влияние на научния орган Вирхов.

Основата на тъканните отлагания на амилоид е амилоидни фибрили - специални протеинови структури с диаметър 5-10 nm и дължина до 800 nm, състояща се от 2 или повече успоредни нишки. Белтъчните субединици на амилоидните фибрили се характеризират със специфична пространствена ориентация на молекулата - кръстосана Р-фонова конформация. Той определя присъщите амилоидни тинктови и оптични свойства. Най-специфичното от тях е свойството на двойно пречупване на лъча с микроскопия на оцветени конго-червени препарати в поляризирана светлина, което дава ярко-зелено блясък. Идентифицирането на това свойство е основата за диагностицирането на амилоидозата.

При Р-сгънатата конфигурация на фибрила стабилността на амилоида е свързана с протеолитичните ензими на междуклетъчната матрица, което води до значително натрупване с прогресивно унищожаване на засегнатия орган и загуба на неговата функция.

Въпреки хетерогенността на амилоидни фибрили (гликопротеини), между амилоидогенни фактори водеща роля оттеглено конформационен нестабилност амилоидни прекурсорни протеини, специфични за всеки вид амилоидоза, в които съдържанието на фибрил достига 80%.

[14], [15], [16]

Симптоми амилоидоза и увреждане на бъбреците

В клиничната практика най-важните са АА и Ал-видове системна амилоидоза, срещащи се в участие в патологичния процес на много органи, но най-често се проявява със симптоми monoorgannogo поражение. АА и AL видове амилоидоза при мъжете са 1,8 пъти по-чести отколкото при жените. Вторичната амилоидоза се характеризира с по-ранно начало, отколкото с първичната (средната възраст на болните е съответно 40 и 65 години). Симптомите на бъбречна амилоидоза AL-разнообразни: в допълнение към множество клинични прояви са общи за AA-тип, са характерни само за симптоми AL тип (периорбиталната пурпура, макроглосия и други мускулни psevdogipertrofii). От друга страна, някои симптоми на първичен възможно бъбречна амилоидоза когато ATTR (полиневропатия, синдром на карпалния тунел) и Абета ₂ М амилоидоза (синдром на карпалния тунел).

[17], [18], [19]

Диагностика амилоидоза и увреждане на бъбреците

Диагнозата на бъбречната амилоидоза е много трудна, тъй като данните от изследването варират значително при пациенти с различни видове амилоидоза.

При вторична АА-амилоидоза 80% от пациентите се консултират с лекар по време на появата на нефротичен синдром с различна тежест. Основното оплакване на такива пациенти е подуване на различна тежест и симптоми на предразположение към амилоидоза -  ревматоиден артрит,  остеомиелит, периодично заболяване и др.

По-тежка и разнообразна клинична картина е характерна за AL-амилоидозата. Основните оплаквания - диспнея в различна степен, феноменът на ортостатизъм, синкопални състояния, причинени от комбинация от амилоидоза на сърцето и ортостатична хипотония; обикновено при пациентите наблюдавани  подуване поради нефротичен синдром и в по-малка степен - циркулаторна недостатъчност. Характеризира се със значителна загуба на телесно тегло (9-18 кг) поради мускулен трофизъм при пациенти с периферна амилоидна полиневропатия.

[20], [21], [22], [23], [24]

Лечение амилоидоза и увреждане на бъбреците

Според съвременните концепции, Лечение на бъбречна амилоидоза - намаляване на броя на прекурсорни протеини (или, ако е възможно, да бъдат отстранени), за да се забави или спре развитието на заболяването. Прогноза в естествения ход на амилоидоза оправдава използването на някои агресивни схеми на лечение, или други драстични мерки (висока доза химиотерапия, последвана от автоложна трансплантация на стволови клетки при пациенти с AL-амилоидоза).

Клинично подобрение, което може да се постигне с помощта на тези видове лечение бъбречна амилоидоза се състои в стабилизирането и възстановяването на функциите на жизнено важни органи, както и за предотвратяване на по-нататъшно обобщение на процеса, което увеличава продължителността на живота на пациентите. Морфологични критерии за ефективност на лечението на бъбречна амилоидоза са намаляването на амилоидни отлагания в тъканите, които понастоящем могат да бъдат оценени като се използва радиоизотоп сцинтиграфия с серумен бета компонент. Освен основните терапевтични режими, лечението трябва да включват бъбречна амилоидоза симптоматични терапии, насочени към намаляване на тежестта на застойна циркулаторна недостатъчност, аритмии, оточна корекция синдром хипотония или хипертония.

Прогноза

Амилоидозата на бъбреците се характеризира с постоянно напредващ курс. Прогнозата на амилоидозата при бъбреците зависи от вида на амилоида, от степента на засягане на различни органи, главно от сърцето и бъбреците, от присъствието и характера на предразполагащото заболяване.

При AL-тип амилоидоза, прогнозата е най-сериозна. Според клиника "Майо" средната продължителност на живота на пациентите с този вид амилоидоза е едва 13,2 месеца, 5-годишна степен на преживяване 7%, 10-годишна степен на преживяване само 1%. Най-ниската продължителност на живота се наблюдава при пациенти с конгестивна циркулаторна недостатъчност (6 месеца) и ортостатична артериална хипотония (8 месеца). Продължителността на живота на пациентите с нефротичен синдром е средно 16 месеца.

При наличие на миелом, прогнозата на амилоидозата от тип AL се влошава, продължителността на живота на пациентите се съкращава (5 месеца). Най-честите причини за смърт на пациенти с AL-тип амилоидоза са сърдечна недостатъчност и нарушения на сърдечния ритъм (48%), уремия (15%), сепсис и инфекция (8%). Въпреки факта, че смъртността от уремия се отбелязва много по-рядко, отколкото при сърдечни причини, хронична бъбречна недостатъчност с различна тежест се регистрира при повече от 60% от починалия.

[25], [26], [27], [28]