Суха гангрена

Локализирано отмиране на тъкан или некроза, свързана с неадекватно кръвоснабдяване, причинява състояние, което се определя като суха гангрена и повечето случаи са суха гангрена на долните крайници.[1]

Епидемиология

Според CDC (Центрове за контрол на заболяванията, САЩ), исхемична/суха гангрена се наблюдава най-често при напреднало периферно артериално заболяване, което се среща при 1% от американците над 50 години и 2,5% от хората над 70 години.

Сухата и влажна гангрена на стъпалото при пациенти с диабет води до ампутация на част от крайника в повече от 80% от случаите. Например от 2010 г. до 2019 г. годишният брой на ампутациите при диабетици в Полша се е увеличил с един път и половина до почти 7,8 хиляди случая.

Причини от сухата гангрена

Основните причини, водещи до исхемична/суха гангрена, са съдови заболявания, при които меките тъкани изпитват недостиг на кислород поради запушване на дисталните периферни съдове и лошо кръвообращение. Специалистите включват хронична периферна артериална болест:

• Атеросклероза на съдовете на долните крайници ;
• диабетна ангиопатия ;
• Облитериращи заболявания на долните крайници , като тромбангиит - облитериращ ендартериит или болест на Buerger;
• Системен васкулит под формата на нодозен полиартериит ;
• тромбоемболично заболяване със запушване на периферни малки съдове от отделен тромб.

Също така, суха гангрена на пръстите на краката, петата, пръстите на ръката може да бъде резултат от измръзване от 3-4 степен.

В допълнение към сухата гангрена има видове гангрена , като мокра и газова гангрена, чието развитие се свързва главно с инфектирани рани.[2]

Вижте също - Гангрена на крака

Рискови фактори

Най-висок риск от развитие на суха гангрена има при захарен диабет и атеросклероза, засягащи кръвоносните съдове на краката. При пациенти с диабет хипергликемията (висока кръвна захар), която уврежда кръвоносните съдове, води до забавяне или блокиране на притока на кръв към долните крайници. И сухата гангрена при атеросклероза се провокира от стесняване на лумена им от холестеролни отлагания с влошаване на периферното кръвообращение.

Други рискови фактори включват тютюнопушене, което може да доведе до облитериращ тромбангиит (с образуване на кръвни съсиреци в малки и средни съдове и прогресивна исхемия), и затлъстяване, при което е доста често срещано нарушение на кръвообращението в краката .

Патогенеза

Ако при газова и мокра гангрена механизмът на тъканна смърт се дължи на действието на бактериална инфекция с бързо развитие на възпалителен процес, патогенезата на сухата гангрена е различна.

Сухата гангрена и некрозата при нея имат исхемичен произход, свързани с локално спиране на кръвообращението и тъканна хипоксия - недостиг на кислород. И унищожаването на лишена от кислород тъкан става не чрез протеолиза (разцепване на протеини) на увредените клетки, а чрез необратима денатурация на протеини и тъканни лизозомни ензими. Тоест, некротичните тъкани при суха гангрена са резултат от локална дехидратация на меките тъкани и коагулация на протеинови молекули, образуващи техните клетки.

Тъй като локалното кръвообращение в стъпалото или пръстите е блокирано и кръвта не се снабдява с кислород, патогенните бактерии не могат да оцелеят и провокираното от тях гниене не настъпва. Поради тази причина сухата гангрена най-често е асептична. Практическото отсъствие на гниене на мъртва тъкан и абсорбция на нейните токсични продукти също обяснява, че интоксикацията при суха гангрена като правило не се наблюдава.

Симптоми от сухата гангрена

При исхемична гангрена първите признаци могат да бъдат локализирана интензивна болка. Освен това, в първия стадий на суха гангрена, засегнатата област е бледа, а кожата става студена и изтръпнала.

С течение на времето се появява зачервяване и синева кожа, която на мястото на некрозата се сбръчква и сбръчква, а обемът на подкожната тъкан значително намалява.

В този случай гангренозната област се разпространява бавно, покрита със зеленикаво-кафява или черна краста. Достигайки зоните, където кръвта все още може да тече през анастомози, се образува демаркационна линия между увредената тъкан и здравата тъкан - демаркационната линия при сухата гангрена.

Освен това крайникът губи чувствителност, но болката при суха гангрена може да бъде по-продължителна, тъй като окончанията на периферните нерви в увредените тъкани не умират веднага.

В по-късните етапи мъртвата тъкан може да се отлепи, могат да се появят незаздравяващи язви при суха гангрена и ако засегнатата тъкан не бъде отстранена, в крайна сметка настъпва спонтанно отхвърляне на нежизнеспособна тъкан от жизнеспособна тъкан в резултат на така наречената автоампутация.[3]

Сухата гангрена при диабет се развива и проявява по същия начин, повече подробности в публикацията - Суха и влажна гангрена на пръстите на краката при захарен диабет.

Усложнения и последствия

Ако исхемичната / сухата гангрена не се лекува, тя може да прогресира, причинявайки негативни последици, но те не са толкова опасни за живота, колкото при други видове тази патология.

Основното усложнение се отнася до трансформацията на суха гангрена и основният въпрос (на който лекарите дават утвърдителен отговор) е дали сухата гангрена може да се превърне в мокра? Наистина, такова усложнение е възможно, когато областта на некрозата е повредена, нейното бактериално замърсяване - възниква инфекция.

А сепсисът при суха гангрена е възможен само в случай на инфекция по време на трансформация във влажна гангрена.

Диагностика от сухата гангрена

Как се диагностицира сухата гангрена? Събиране на анамнеза и физикален преглед на засегнатата част; данните от изследването и описанието на състоянието на тъканите се формализират писмено, определяйки локалния статус на суха гангрена.

Лабораторните изследвания включват кръвни изследвания: общи, биохимични, за нива на глюкоза и холестерол, С-реактивен протеин, коагулационни фактори и димер D.

Извършва се и инструментална диагностика: ангиография и ултразвук на съдовете, радиоизотопна сцинтиграфия, лазерна доплерова флоуметрия и ултразвукова доплерова сфигмоманометрия (дава представа за състоянието на кръвния поток в съдовете на крайниците).[4]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза изключва други видове гангрена, гангренозна пиодерма и компартмент синдром.

Лечение от сухата гангрена

Увредените от гангрена тъкани не могат да бъдат спасени. Но лечението трябва да помогне за предотвратяване на усложненията и да облекчи състоянието на пациентите.

И за да се подобри качеството на живот на пациентите, трябва да се избере ранна хирургична интервенция - операция на суха гангрена.

Индикациите за операция при суха гангрена - нейният вид и обем - зависят от състоянието на кръвотока и перфузията на жизнеспособни тъкани около огнището на некрозата, наличието на оклузия или тромб в кръвоносните съдове, както и нивата на перфузионното налягане и съдова резистентност на кожата.

Ако основният кръвоток в дисталните части на крайника е запазен, той може да бъде лекуван без ампутация: некректомия, т.е. изрязване на цялата мъртва тъкан, последвано от реконструктивна хирургия (присаждане на кожа) с възстановяване на кръвотока чрез байпас или ангиопластика (балонно стентиране). ).

Въпреки това, в случаите на обширна и дълбоко проникваща некроза с невъзможност за възстановяване на кръвотока с необратима исхемия на крайника, ампутацията на суха гангрена е неизбежна. Нивото на ампутация се определя чрез преглед и клинични находки и може да се наложи предварителна реваскуларизация и реперфузия на засегнатия крайник, за да се минимизира степента му и да се подобри заздравяването.

Повече подробности за техниките за оперативно лечение в публикацията - Гангрена на стъпалото

Сеанси на хипербарна оксигенация . може да помогне за повишаване на нивата на кислород в кръвта и да ускори заздравяването.

При суха гангрена могат да се използват антибиотици (ципрофлоксацин, амоксицилин, доксициклин, меропенем, ванкомицин) - за предотвратяване на инфекция на останалата жизнеспособна тъкан; аналгетици - аналгетици ; антикоагуланти (хепарин, фениндион); антиагреганти (аспирин, клопидогрел, пентоксифилин).[5]

Предотвратяване

Сухата гангрена обикновено се развива в дисталните крайници при лошо контролиран диабет и периферно артериално заболяване, така че превантивните мерки трябва да са насочени към нормализиране на нивата на кръвната захар и контролиране на нивата на холестерола.

Трябва също така да спрете пушенето и да се отървете от наднорменото тегло.[6]

Прогноза

Прогнозата за исхемична/суха гангрена зависи от степента на некрозата, основната причина и подходящото лечение. Ако загубата на тъкан поради некректомия е незначителна, пациентите се възстановяват с минимална загуба на функция на крайника.