Фрактура на основата на черепа

Фрактура на черепната основа включва счупване на костите, които формират основата на външната му повърхност (base cranii externa), както и структури на вътрешната повърхност на черепната основа (base cranii interna). [1]

Съгласно МКБ-10, фрактура на основата на черепа има код S02.1 и включва фрактури: темпоралната, клиновидната и тилната кости; образувана от части от различни кости на черепната ямка, горната стена на орбитата (орбиталната плоча на челната кост); синусите (синусите) на етмоидната и челната кост. [2]

Епидемиология

Според статистиката в случаите на тежка черепно-мозъчна травма честотата на фрактурите на черепната основа варира от 3,5-24% и те представляват около 20% от фрактурите на черепа. 70% от фрактурите се случват в предната черепна ямка и 20% в средата.

Според някои доклади честотата на фрактури на основата на черепа при деца след наранявания на главата е 11%. [3]

При изолирано увреждане на структурите на външната и / или вътрешната повърхност на основата на черепа, леталността достига 29%; посттравматично увреждане в различна степен се наблюдава при 55-60% от пациентите. Едновременното счупване на костите на свода и основата на черепа в почти 45% от случаите води до смърт на ранените. [4]

Причини счупване на основата на черепа

Причините за фрактури на основата на черепа, както и рискови фактори за нарушаване целостта на костните структури на външната или вътрешната му повърхност, са значителни  черепно -мозъчни  травми и травми на главата / шията. Те могат да бъдат получени от водачи, пътници и пешеходци при злополука; при трудови злополуки и в много спортове (предимно свързани със скорост и екстремни натоварвания), както и в резултат на падания, тежки синини и директни удари в главата.[5]

Фрактура на основата на черепа при кърмачета също е етиологично свързана с нараняване на главата по време на падане, а при новородено такава фрактура може да бъде причинена от нараняване на черепа по време на раждане (с неправилно отстраняване на главата).

Както е доказано от клиничния опит, особено често тези фрактури засягат каменистата част (пирамида), гребена и процесите (стилоид и мастоид) на темпоралната кост; черепна ямка; области на сфеноидния синус  , магнезиалния отвор и тилните кондили. Такива фрактури могат да бъдат изолирани, но често при TBI страда и черепният свод, тоест се комбинира фрактура на костите на свода и основата на черепа. Вижте -  Структурата на черепа [6]

Почти 10% от фрактурите на основата на черепа (по -специално тилната кондила) са свързани с фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб (два горни прешлена на черепно -гръбначната зона).

Разграничете затворена фрактура на основата на черепа със затворена травма на главата, когато кожата, покриваща областта на фрактурата, не е повредена, както и отворена фрактура на основата на черепа - с отворена травма на главата с разкъсване на кожата и излагане на костите.

Фрактура на костите на основата на черепа може да бъде раздробена - ако костта е смачкана на отделни фрагменти и когато счупените сегменти са изместени навътре (към менингите и мозъка), фрактурата се нарича депресирана. Костна фрактура, която не се измества, се определя като линейна фрактура на основата на черепа.

Фрактура на черепа с преходи към основата се отбелязва, когато пукнатината на черепния свод продължава върху костите на основата му.

Често се случва фрактура на основата на черепа на темпоралната кост, тъй като долната й част навлиза в основата на черепа, люспестата част е страничната стена на черепния свод, а предната и задната повърхности (заедно с части от други кости) образуват средната и задната черепна ямка на вътрешната основа на черепа. В допълнение,  темпоралната кост  принадлежи към дихателните пътища, тя е по -тънка от другите кости на черепа (челна - 1,4 пъти, а тилната - 1,8 пъти), има два процеса (стилоиден и мастоиден) и също е проникнала от няколко канала, тубули, бразди и пукнатини. Прочетете повече -  Фрактура на слепоочната кост  [7] 

 

Патогенеза

Както знаете, патогенезата на всяка костна фрактура се дължи на значителен механичен (високоенергиен) ефект, при който костта се деформира и разрушава поради превишаване на границата на биомеханичните свойства на костната тъкан (имаща наслоена кристална ламелна структура) ) - устойчивост на приложена сила (еластичност) и якост.

Повече информация в материала -  Структурата и химичния състав на костите

Симптоми счупване на основата на черепа

Първите признаци на фрактура на основата на черепа се дължат на неговата локализация и естеството на увреждане на костните структури. Но във всеки случай жертвата изпитва силна болка, замаяност и губи съзнание; може да има повръщане, да се отбележи нестабилност на кръвното налягане и сърдечната честота (тахи- или брадикардия).

Ако фрактурата засегне петросалната част (pars petrosa) на темпоралната кост, кръвта се натрупва в тъпанчевата кухина на ушите (хемотимпан) и е възможно кървене от външните слухови канали.

С разкъсване на част от лигавицата на мозъка с фрактури на основата на черепа се свързва изтичането на цереброспинална течност от носа или ушите -  ликворея , която в повечето случаи се наблюдава няколко часа след нараняването. [8]

В допълнение, характерните симптоми на такава фрактура включват ретроаурикуларна екхимоза - интрадермален кръвоизлив зад ушите - в мастоидния процес на слепоочната кост (симптом или признак на битка), и около очите - периорбитална екхимоза (наречена "миещо око") ). Екхимоза в областта на ухото и отоликворея (изтичане на цереброспинална течност от ушите) се наблюдават с фрактура на средната черепна ямка (fossa cranii media), тоест частите на сфеноидната и темпоралната кост, които я образуват, а другите му прояви са загуба на чувствителност на средната част на лицето, нарушаване на гага рефлекса, шум в ушите и проводима глухота.

При пациенти с фрактура, локализирана в областта на задната черепна ямка (fossa cranii posterior) и разположена в тилната кост на foramen occipitale magnum, повръщане, ликворея в носа и кървене от носа и ушите, признак на Buttle и екхимоза на се наблюдават периорбиталната област.

Кръвоизливи в областта на очите могат да показват счупване на костите на вътрешната повърхност на основата на черепа, образувайки предната черепна ямка (fossa cranii anterior), при която аносмия (загуба на миризма), епистаксис, кръвоизлив под конюнктивата и се наблюдава оток на роговицата, изразена  офталмоплегия  (нарушено движение на очите) и увисване на горния клепач -  птоза . [9]

Усложнения и последствия

При фрактури на основата на черепа (изолирани или с фрактура на костите на свода) могат да настъпят сериозни усложнения и да се развият последствия, които могат да бъдат необратими.

Фрактура на основата на черепа може да бъде усложнена от менингит поради повишената вероятност от бактерии от параназалните синуси, назофаринкса и ушния канал (тъй като фрактурата в много случаи включва пирамидата на темпоралната кост, тъпанчевата мембрана и слуховата канал).

Доста често има нарушение на целостта на вътрешната сънна артерия в кавернозната (кавернозна) част на този съд с образуването на артериовенозна фистула - директна каротидно -кавернозна фистула   между артерията и кавернозния синус на твърдата мозъчна обвивка.

Последствията включват:

• пневмоцефалия (вътречерепно натрупване на въздух);
• мозъчен оток  с развитие на интракраниална хипертония;
• компресия на мозъка  с костни фрагменти или  субдурален хематом  (в резултат на субарахноидно кървене);
• дисекция, псевдоаневризма или тромбоза на каротидната артерия;
• увреждане на  черепно -мозъчните нерви  (околомоторни, лицеви, вестибуларни кохлеарни), водещи до неврологични прояви под формата на пареза и парализа;
• церебрална кома .

Диагностика счупване на основата на черепа

Диагнозата на фрактура на костите на основата и калвариума е предимно клинична и се извършва по същия алгоритъм като  диагностиката на травматично мозъчно увреждане , със задължителна оценка на тежестта на увреждането.

Изискват се кръвни изследвания (общи, за нивото на електролитите и оксигенацията), както и  анализ на цереброспиналната течност  и нейната бактериологична култура - за антибиотична терапия.

Инструменталната диагностика се състои от рентгенови лъчи на черепа и шийния отдел на гръбначния стълб, CT на черепа,  ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка и  електроенцефалография .

Диференциална диагноза

При новородени се провежда диференциална диагноза с вродено недоразвитие на костите на черепа, вътречерепен кръвоизлив (който може да възникне поради родова травма), както и  енцефалоцеле , което може да бъде придружено от ликворея. 

Лечение счупване на основата на черепа

Как се извършва първа помощ (първа помощ), която се предоставя на мястото на нараняване преди пристигането на медицинския екип и какво трябва да се направи, подробно в публикацията -  Помощ при травматично мозъчно увреждане e [10]

След хоспитализация на пострадалите, лечението се провежда в интензивното отделение и се състои от антишокови мерки, спиране на кървенето, подпомагане на дихателната функция, стабилизиране на кръвното налягане и сърдечната честота (с използването на подходящи медикаменти). [11]

За да се облекчи мозъчният оток, дехидратацията се извършва с диуретични инжекции. За да се предотврати развитието на менингит, когато инфекция навлезе в лигавицата на мозъка, антибактериалните лекарства се използват превантивно (въпреки че ефективността на използването на антибиотици за превенция отдавна е поставена под въпрос). Прочетете също -  Лечение на травматично мозъчно увреждане

При упорита ликворея, както и в случаи, усложнени от съдово увреждане и вътречерепно кървене, притискане на счупени сегменти в черепа, компресия на мозъка, значително увреждане на черепните нерви, е необходимо хирургично лечение - неврохирургична интервенция с краниотомия. [12]

Колко време отнема за заздравяването на фрактурата на черепа? Лечебният процес може да отнеме няколко месеца (линейната фрактура се лекува много по -бързо). В същото време скоростта на репаративна регенерация, поради която костните фрактури зарастват, може да зависи от индивидуалните характеристики на пациентите и тяхното увеличаване. Това се отнася до костния метаболизъм, регенеративната активност на остеобластите в камбиалния слой на периоста, както и скоростта на разрушаване на костната тъкан от остеокласти. [13]

Рехабилитацията след фрактура на основата на черепа, както и  рехабилитацията след черепно -мозъчна травма , се извършва по индивидуален план - в зависимост от естеството на неврологичните, офталмологичните и други нарушения, които има всеки пациент. За възстановяване на загубената функция и подобряване на състоянието се използват физиотерапия, физиотерапевтични упражнения, масаж, логопедия и др. [14]

Предотвратяване

Фрактура на основата на черепа може да бъде предотвратена само чрез предотвратяване на черепно -мозъчни наранявания при всички участници в движението, по време на спорт, в индустриалната сфера и в ежедневието.

Прогноза

За пациенти с фрактури на черепната основа прогнозата зависи от това дали фрактурата е изместена. При изолирани фрактури без изместване резултатът е успешен. Като цяло обаче повечето пациенти с тези фрактури остават функционални или неврологични. 

Повечето течове на ликвора изчезват спонтанно в рамките на 5-10 дни, но някои могат да продължат месеци. Менингитът може да се появи при по -малко от 5% от пациентите, но рискът се увеличава с продължителността на изтичането на CSF. Проводимата загуба на слуха обикновено преминава в рамките на 7 до 21 дни. [15], [16]

След счупване на основата на черепа (като се вземе предвид неговата тежест), процентът на оцеляване е 48-71%, след счупване на костите на свода и основата на черепа - не повече от 55%.