Гастроентерит

Гастроентерит - възпаление на лигавицата на стомаха, тънките и дебелите черва. В повечето случаи това са инфекциозно заболяване, въпреки че гастроентерит може да се развие след прием на лекарства и химически токсични вещества (например метали, вещества от промишлеността).

Симптомите на гастроентерит включват анорексия, гадене, повръщане, диария и абдоминален дискомфорт. Диагнозата се установява чрез клинично и бактериологично изследване на изпражненията, въпреки че имунологичните изследвания стават все по-чести. Лечението на гастроентерит е симптоматично, но паразитните и някои бактериални инфекции изискват специфична антибиотична терапия.

Гастроентеритът обикновено причинява някои неудобства, но може да бъде отстранен без лечение. Загубата на електролити и течности при гастроентерит е малко по-важна от неудобството, свързано със заболяването за здрав човек на средна възраст, но в същото време може да бъде доста тежка патология за деца и юноши, възрастни хора или хора с тежки съпътстващи заболявания. В световен мащаб приблизително 3-6 милиона деца умират всяка година от инфекциозен гастроентерит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Какво причинява гастроентерит?

Инфекциозният гастроентерит може да бъде причинен от вируси, бактерии или паразити.

Вируси

Вирусите са най-честата причина за гастроентерит в САЩ. Те засягат ентероцитите на вилисния епител на тънките черва. Резултатът е трансудация на течност и сол в чревния лумен; понякога малабсорбцията на въглехидрати влошава симптомите, причинявайки осмотична диария. Диарията е водниста. Най-честата възпалителна (ексудативна) диария с появата в изпражненията на левкоцитите и червените кръвни клетки, или дори значително количество кръв. Четири категории вируси причиняват най гастроентерит: ротавирус, калицивируси [които включват Norovirus (наричан преди Norwalk вирус)] астровируси и чревни аденовирус.

Ротавирусът е най-честата причина за спорадични тежки случаи на дехидратационна диария при малки деца (пикът на заболяването при деца 3-15 месеца). Ротавирусът е много заразен; повечето инфекции се случват по фекално-орален път. Възрастните могат да бъдат инфектирани след близък контакт с заразено дете. При възрастни заболяването е леко. Инкубацията е 1-3 дни. В умерената зона повечето инфекции се срещат през зимата. Всяка година в САЩ вълната на ротавирусна инцидентност започва през ноември в югозападната част и завършва на североизток през март.

Калицивирусите обикновено засягат юноши и възрастни. Инфекцията се случва през цялата година. Калицивирусите са основната причина за спорадичен вирусен гастроентерит при възрастни и епидемичен вирусен гастроентерит във всички възрастови групи; инфекцията обикновено се появява чрез вода или с храна. Предаването от човек на човек също е възможно, тъй като вирусът е много заразен. Инкубация - 24-48 часа.

Астровирусът може да зарази хора от всяка възраст, но обикновено засяга бебета и малки деца. По правило инфекцията възниква през зимата. Предаването се извършва по фекално-орален път. Инкубация - 3-4 дни.

Аденовирусите са 4-та, но най-честата причина за вирусен гастроентерит при деца. Инфекцията възниква целогодишно, с известно увеличение през лятото. Деца под 2-годишна възраст са изложени на риск от инфекция. Предаването се извършва по фекално-орален път. Инкубация - 3-10 дни.

При хора с имунен дефицит други вируси могат да причинят гастроентерит (напр. Цитомегаловирус, ентеровирус).

Бактерии

Бактериалният гастроентерит е по-рядко срещан от вирусния. Бактериите причиняват гастроентерит с няколко механизма. Някои видове (например Vibrio cholerae Vibrio cholerae, ентеротоксични щамове Escherichia coli са разположени в чревната лигавица и се отделят ентеротоксини. Тези токсини пречат на абсорбцията в червата, причинявайки секрецията на електролити и вода чрез стимулиране на аденилат циклаза, което води до водна диария. Clostridium difficile произвежда подобен токсин, който е резултат от свръхрастеж на микрофлората след употребата на антибиотици.

Някои бактерии (напр. стафилококус ауреус, Bacillus Cereus, Clostridium перфрингенс) произвеждат екзотоксин която влиза в тялото чрез получаване на заразена храна. Екзотоксин може да предизвика гастроентерит без бактериална инфекция. Тези токсини обикновено предизвикват остра гадене, повръщане и диария в рамките на 12 часа след поглъщане на заразена храна. Симптомите на гастроентерит изчезват в рамките на 36 часа.

Други бактерии (. Например, Shigella, Salmonella, Campilobacter, някои щамове на E.coli) проникне в лигавицата на тънките черва или на дебелото черво и да предизвика появата на микроскопско язва, кървене, ексудация на протеин богат отделяне на течности от електролити и вода. Процесът на инвазия може да бъде придружен от синтеза на ентеротоксин от микроорганизми. С такава диария в изпражненията има бели кръвни клетки и червени кръвни клетки, понякога с много кръв.

Salmonella и Campylobacter са най-честите причинители на бактериална диария в САЩ. И двете инфекции обикновено се придобиват чрез лошо третирано птиче месо; източници на инфекция могат да бъдат непастьоризирано мляко, недостатъчно приготвени яйца и контакт с влечуги. Campylobacter понякога се предава от кучета или котки, страдащи от диария. Различните видове шигела са третата основна причина за бактериална диария в САЩ и обикновено се предават от човек на човек, но епидемиите от хранителни отравяния не са изключени. Shigella dysenteriae тип 1 (не се открива в САЩ) произвежда Shiga токсин, който може да предизвика хемолитично-уремичен синдром.

Някои подтипове Е coli могат да причинят диария. Епидемиологията и клиничните прояви варират в зависимост от подтипа.

1. Ентерохеморагичната Е coli е най-клинично значимият подтип в САЩ. Бактерията произвежда Shiga токсин, който причинява кървава диария. E co // 0157: H7 - най-често срещаният щам на този подтип в САЩ. Под земята говеждо месо, непастьоризирано мляко и сок, замърсена вода са възможни източници на предаване. Предаването от човек на човек е най-често, когато се грижи за пациента. Хемолитичен уремичен синдром е сериозно усложнение, което се развива в 2-7% от случаите, обикновено при деца и възрастни хора.
2. Ентеротоксичната Е coli произвежда два вида токсин (един от които е подобен на холерен токсин), причинявайки водна диария. Този подтип е основна причина за диария на пътника.
3. Ентеропатогенната Е coli причинява водна диария. Преди това подтипът беше основната причина за огнища на диария в детските заведения, но сега това е рядкост. (4) Ентеро-инвазивната Е coli е най-често срещана в развиващите се страни и причинява кървава диария или диария без кръв. В САЩ са регистрирани изолирани случаи.

Някои видове други бактерии причиняват гастроентерит, но те са рядкост в САЩ. Yersinia enterocolitica може да предизвика гастроентерит или подобен на апендицит синдром. Инфекцията възниква чрез лошо обработено свинско, непастьоризирано мляко или вода. Някои сортове Vibrio (напр. V. Parahaemolyticus) причиняват диария след консумиране на лошо преработени морски храни. V. Cholerae понякога причинява тежка диария в развиващите се страни. Листерия причинява гастроентерит, като яде замърсена храна. Aeromonas засяга тялото при къпане или пиене на замърсена вода. Plesiomonas shigelloides може да предизвика диария при пациенти, които са консумирали сурови миди или са пътували до тропически райони в развиващите се страни.

[9], [10], [11]

Паразити

Някои чревни паразити, особено Giardia lamblia, прикрепят и нахлуват в чревната лигавица, причинявайки гадене, повръщане, диария и общо неразположение. Giardiasis се появява в САЩ и по целия свят. Инфекцията може да се появи хронично и да причини синдром на малабсорбция. Инфекцията обикновено се случва от човек на човек (често в детски градини) или чрез замърсена вода.

Cryptosporidium parvum причинява водна диария, понякога придружена от спастична коремна болка, гадене и повръщане. При здрави хора може да възникне самолечение и болестта трае около 2 седмици. При имунокомпрометирани пациенти заболяването може да бъде тежко, причинявайки значителни загуби на електролит и течност. Cryptosporidium обикновено влиза в тялото чрез замърсена вода.

Има видове паразити, които включват Cyclospora cayetanensis, Isospora Belli, някои организми, принадлежащи към микроспоридии (напр., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), което може да доведе до симптоми, подобни на симптомите с криптоспоридиоза, особено при имунокомпрометирани пациенти. Entamoeba histolytica (амебиаза) е основната причина за подостра диария с кръв в развиващите се страни, понякога диагностицирана в САЩ.

[12], [13], [14]

Симптоми на гастроентерит

Характерът, тежестта на заболяването и симптомите на гастроентерита варират. Като цяло, гастроентеритът се развива внезапно, с анорексия, гадене, повръщане, тътен, спастична коремна болка и диария (с или без кръв и слуз). Понякога има неразположение, миалгия и тежка слабост. Коремът може да стане подут и болезнен при палпация; в тежки случаи може да има мускулно напрежение. При палпиране могат да се открият набъбнали газове от периферията. Може да се наблюдава треперене в корема без диария (важна отличителна черта от паралитичната чревна обструкция). Постоянното повръщане и диария могат да доведат до вътресъдова загуба на течност с хипотония и тахикардия. При тежки случаи може да се развие шок с васкуларна недостатъчност и олигурична бъбречна недостатъчност.

Ако повръщането е основната причина за дехидратация, се развиват метаболитна алкалоза и хипохлоремия. В случай на тежка диария може да се развие ацидоза. Повръщането и диарията могат да причинят хипокалиемия. Ако за заместителна терапия се използват хипотонични разтвори, може да се развие хипонатриемия.

При вирусни инфекции, водната диария е основният симптом на гастроентерит; изпражненията рядко съдържат слуз или кръв. Гастроентерит, причинен от ротавирус при бебета и малки деца, може да продължи 5-7 дни. Повръщането настъпва при 90% от пациентите, а температурата е по-висока от 39 "С, наблюдавана при приблизително 30%. Калицивирусите обикновено показват остро начало, повръщане, спастична коремна болка и диария, продължаващи 1-2 дни. Пациентите могат да получат треска, главоболие и миалгия Симптом на аденовирусен гастроентерит е диария с продължителност 1-2 седмици Инфекцията при кърмачета и деца е съпроводена с леко повръщане, което обикновено започва след 1-2 дни. След появата на диария. Предимно треска се среща в приблизително 50% от пациентите. Астровируси причинява синдром подобен на леки ротавирус.

Бактерии, които причиняват инвазивни заболявания (напр. Shigella, Salmonella), като правило, причиняват треска, тежка слабост и кървава диария. Бактериите, продуциращи ентеротоксин (например S. Aureus, B.cereus, C. Perfringens), обикновено причиняват водна диария.

Паразитните инфекции обикновено са придружени от подостра или хронична диария. В повечето случаи изпражненията не съдържат кръв; изключение е E. Histolytica, което причинява амебна дизентерия. Нарушенията и загубата на тегло са характерни, ако диарията е постоянна.

[15], [16]

Диагностика на гастроентерит

Трябва да се изключат други заболявания на стомашно-чревния тракт, които показват подобни симптоми (например апендицит, холецистит, улцерозен колит). Резултатите от проучването, предполагащи гастроентерит, включват обилна водна диария; историята на употребата на потенциално замърсена храна (особено с установено огнище на болестта), незамърсена вода или известни дразнещи вещества от стомашно-чревния тракт; скорошно пътуване; или контакт с хора, подозрителни към болестта. Е. Coli 0157: 1-17, който причинява диария, е известен с това, че е съпроводен с хеморагичен процес, а не с инфекциозен процес, проявяващ симптоми на стомашно-чревно кървене, малко кърваво изпражнение или неговото отсъствие. Хемолитичен уремичен синдром може да се дължи на бъбречна недостатъчност и хемолитична анемия. Пероралното приложение в анамнезата на антибиотици (за 3 месеца) трябва да предизвика допълнително подозрение за инфекция с C. Difficile. Подозрение за остър корем е малко вероятно при липса на абдоминално мускулно напрежение и ограничена болезненост.

[17], [18], [19], [20], [21]

Проучвания на катедри

Ако ректално изследване разкри окултна кръв или водниста диария продължава за повече от 48 часа, показва анализ изпражнения покрити кръв и анализ изпражнения (червени кръвни клетки в изпражненията, яйца, паразити) и бактериологични засяване. Въпреки това, за диагностициране на лямблиоза или криптоспоридиоза, откриването на антигена в изпражненията с ELISA има по-висока чувствителност. Използвайки комплекти, можете да диагностицирате инфекции на ротавирус и чревен аденовирус чрез откриване на вирусен антиген в изпражненията, но тези проучвания обикновено се извършват само ако е документирана епидемия от инфекцията.

Всички пациенти с кървава диария трябва да бъдат изследвани за Е. Coli 0157: 1-17, както и за пациенти с диария без примеси с кръв с установено огнище на заболяването. Необходимо е да се извърши специфична култура на културата, тъй като този микроорганизъм не се открива чрез стандартно култивиране. Алтернативно, може да се извърши ELISA тест за идентифициране на Шига токсин в изпражненията; Положителен тест показва наличието на инфекция с coli 0157: 1-17 или един от другите ентерохеморагични E.coli серотипове. (Забележка: Shigella видове в САЩ не освобождават токсин Shiga.)

Възрастни с тежка кървава диария трябва да извършват сигмоскопия с бактериологична култура и биопсия. Проявите на лигавицата на дебелото черво могат да помогнат при диагностицирането на амебната дизентерия, шигелоза и инфекция coli 0157: 1-17, въпреки че такива промени могат да се наблюдават при улцерозен колит. Пациентите, които наскоро са приемали антибиотици, трябва да имат тест за изпражнения за токсин от C. Difficile.

[22], [23], [24]

Общи анализи

При пациенти, които са в тежко състояние, е необходимо да се определят серумните електролити, азот в кръвта и креатинин да се оцени хидратация и алкално-киселинното състояние, Индикатори анализ обща кръв са неспецифични, въпреки еозинофилия може да показва паразитна инфекция.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Лечение на гастроентерит

Лечението с поддържащ гастроентерит е всичко, което е необходимо за повечето пациенти.

За предпочитане е легло с удобен достъп до тоалетна или легло. Пероралното приложение на разтвор на глюкоза-електролит, течна храна или бульон предотвратява дехидратацията и се използва като лечение за лека дехидратация. Дори при повръщане, пациентът трябва да приема тези течности в малки глътки: повръщане може да намалее с намаляване на дехидратацията. При дехидратацията се развива по-бързо, следователно е необходимо да се предпишат подходящи решения за поправка (някои в свободна продажба). Газирани напитки и напитки за спортисти имат недостатъчно адекватно съотношение на глюкоза и Na и затова не се препоръчват за деца под 5-годишна възраст. Ако бебето е кърмено, храненето трябва да продължи. При продължително повръщане или развитие на тежка дехидратация, се посочват интравенозно обемно попълване и електролитно преливане.

Ако няма повръщане, пациентът понася приема на течности и се появява апетит, постепенно може да започнете да приемате храна. Няма нужда да се ограничава диетата само до лека храна (бял хляб, грис каша, желатин, банани, тост). Някои пациенти могат да получат временна непоносимост към лактоза.

Антидиарейните лекарства са безопасни при пациенти на възраст над 5 години с водниста диария (както се вижда от хемотективна изпражнения). Въпреки това, антидиарейните лекарства могат да причинят влошаване при пациенти с инфекция с C. Difficile или Е. Coli 0157: 1-17 и те не трябва да се предписват на пациенти след употребата на антибиотици или с хемопоетична изпражнение без определена диагноза. Ефективните антидиарейни средства включват лоперамид с начална доза от 4 mg перорално и последващо поемане на 2 mg перорално с всеки епизод на диария (максимум 6 дози / ден или 16 mg / ден); дифеноксилат 2.5-5 mg 3-4 пъти дневно в таблетки или в течна форма; или бисмутов субсалицилат 524 mg (две таблетки или 30 ml) перорално в 6-8 часа на ден.

При тежко повръщане и в случай на изключване на хирургична патология, употребата на антиеметици може да бъде ефективна. Лекарствата, използвани при възрастни, включват прохлорперазин 5-10 mg интравенозно, 3-4 пъти дневно или 25 mg в ректума, 2 пъти дневно; и прометазин 12,5-25 mg интрамускулно 2-3 пъти дневно или 25-50 mg в ректума. Употребата на тези лекарства при деца трябва да се избягва поради недостатъчно доказана ефикасност и висока склонност към развитие на дистонични реакции.

[31], [32]

Антибактериални лекарства за гастроентерит

Емпиричните антибиотици обикновено не се препоръчват, с изключение на някои случаи на туристическа диария или ако има голямо съмнение за инфекция Shigella или кампилобактер (напр. Контакт с известен носител). В противен случай, назначаването на антибиотици трябва да очаква резултатите от бактериологичното засяване на изпражненията, особено при деца, които имат по-висок процент на инфекция с Е. Coli 0157: 1-17 (антибиотиците увеличават риска от хемолитично-уремичен синдром при пациенти, заразени с Е. 1-17).

При доказан бактериален гастроентерит не винаги се посочват антибиотици. Те са неефективни при инфекция със салмонела и удължават загубата на течности от изпражненията. Изключенията са имунокомпрометирани пациенти, новородени и пациенти със Salmonella bacteremia. Антибиотиците също са неефективни при токсичен гастроентерит (напр. S. Aureus, B. Cereus, C. Perfringens). Безразборното използване на антибиотици допринася за появата на резистентни щамове на микроорганизми. Въпреки това, някои инфекции изискват антибиотици.

Използването на пробиотици, като например лактобацили, обикновено е безопасно и може да бъде ефективно за намаляване на симптомите на гастроентерит. Те могат да се приемат под формата на кисело мляко с активна култура.

Когато криптоспоридиоза при деца с намален имунитет може да бъде ефективен нитазоксанид. Дозата е 100 mg перорално 2 пъти дневно при деца 12-47 месеца и 200 mg перорално 2 пъти дневно при деца от 4 до 11 години.

[33], [34], [35], [36], [37]

Как да се предотврати гастроентерит?

Гастроентеритът е труден за предотвратяване поради асимптоматичната инфекция и лекотата, с която много хора, особено вирусите, се предават от човек на човек. Като цяло, при общуването и приготвянето на храната трябва да се спазват необходимите превантивни мерки. Пътниците трябва да избягват да консумират потенциално замърсени храни и напитки.

Кърменето осигурява известна защита на новородените и бебетата. Медицинските сестри трябва да мият ръцете си с вода и сапун след всяка смяна на пелените, а работната зона трябва да се дезинфекцира с прясно приготвен разтвор на домашен дезинфектант 1:64 (1/4 чаша, разтворена в 1 галон вода). Децата с диария трябва да бъдат възпрепятствани да посещават детски заведения, докато симптомите не изчезнат. Преди да получат разрешение за посещение в институцията, децата, заразени с ентерохеморагични щамове на Е. Coli, или Shigella, трябва да имат две отрицателни изпражнения.

[38], [39], [40], [41], [42]