Регургитация и повръщане

Понятието „регургитация“ (на латински: regurgitation) е неразривно свързано с периода на ранна детска възраст и кърмене. Регургитацията е изхвърляне на малко количество стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина в комбинация с отделяне на въздух. По същество регургитацията е проява на гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), причинен от анатомичните и физиологични особености на горния храносмилателен тракт на кърмачето. Регургитацията не трябва да се бърка с ГЕРБ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за регургитация и повръщане при деца

Новородените обикновено повръщат малки количества (обикновено 5–10 мл) малко след хранене; бързото хранене и поглъщането на въздух може да са причина, въпреки че повръщане може да се случи и без тези фактори. Това може да е признак на прехранване. Понякога здраво бебе може също да повръща, но упорито повръщане, особено когато е свързано с забавяне на растежа и развитието, е по-често признак на сериозно заболяване. Причините включват сериозни инфекции (напр. сепсис), гастроезофагеален рефлукс, обструктивни стомашно-чревни нарушения като пилорна стеноза или чревна непроходимост (напр. поради дуоденална стеноза или волвулус), неврологични нарушения (напр. менингит, тумор или други масови лезии) и метаболитни нарушения (напр. адреногенитален синдром, галактоземия ). При по-големи кърмачета повръщането може да е резултат от остър гастроентерит или апендицит.

Честотата на повръщане варира от 18% до 40% от случаите сред децата, консултиращи се с педиатър. Не по-малко от 67% от всички четиримесечни деца повръщат поне веднъж на ден, а при 23% от децата повръщането се счита за „притеснение“ от родителите. Като цяло повръщането се счита за „доброкачествено“ състояние, което спонтанно отшумява до 12-18 месеца след раждането.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво да правите, ако бебето повръща?

Анамнеза

Анамнезата се фокусира върху честотата и обема на повръщане, начина на хранене, честотата и естеството на изпражненията, отделянето на урина и наличието на коремна болка.

Тъй като повръщането може да има много причини, е необходимо да се направи обстоен преглед на други органи и системи. Комбинацията от повръщане и диария предполага остър гастроезофагеален рефлукс. Треската е съпътстваща инфекция. Повръщане с частици предполага пилорна стеноза или друго обструктивно заболяване. Жълтото или зеленикаво повръщано предполага запушване под ампулата на Ватер. Повръщане с интензивен плач и липса на или желеобразни изпражнения може да показва инвагинация. Възбуда, диспнея и респираторни симптоми като стридор могат да бъдат прояви на гастроезофагеален рефлукс. Забавяне в развитието или неврологични прояви предполагат патология на ЦНС.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Инспекция

Прегледът се фокусира върху общото състояние, външния вид, признаците на дехидратация (напр. сухи лигавици, тахикардия, сънливост), физическото и психомоторното развитие, коремния преглед и палпацията. Данните за ниско наддаване на тегло или загуба на тегло изискват интензивно търсене на диагноза. Палпируемите епигастрални маси могат да показват пилорна стеноза. Уголемяването на корема или палпируемите коремни маси могат да показват обструктивен процес или тумор. Ако детето изостава в психомоторното развитие, то може да има лезия на ЦНС. Болезнеността при палпация на корема показва възпалителен процес.

Лабораторно и инструментално изследване

Децата, които се развиват добре, не се нуждаят от допълнителни изследвания. Изследванията са необходими, ако анамнезата и резултатите от прегледа показват патология и могат да включват рентгенография, компютърна томография (КТ) и магнитен резонанс (ЯМР) за определяне на причината за стомашно-чревна обструкция; рентгенография на горния стомашно-чревен тракт и интраезофагеална pH-метрия за диагностициране на рефлукс; ултразвук и КТ или ЯМР на мозъка за диагностициране на патология на ЦНС; бактериологични изследвания за диагностициране на инфекция и специални биохимични кръвни изследвания за диагностициране на метаболитни нарушения.

Лечение на регургитация при деца

Повръщането не изисква лечение. Ако причината е неправилно хранене, препоръките включват използване на шишета с по-плътни биберони и по-малки отвори, комбинирани с изправено положение след хранене.

Неспецифичното лечение на повръщане включва осигуряване на адекватна хидратация; на децата, които пият лесно, може да се дават малки, чести глътки течности, съдържащи електролити. Интравенозната рехидратация рядко е необходима. Антиеметици не се дават на кърмачета и малки деца. Специфичното лечение на повръщане зависи от причината; гастроезофагеалният рефлукс се лекува ефективно чрез повдигане на главата на креватчето, така че главата да е по-високо от краката, използване на по-гъсти храни и понякога използване на антиациди и прокинетици. Пилорната стеноза и други обструктивни процеси изискват хирургично лечение.

Функционалното съзряване на долния езофагеален сфинктер може да обясни доброкачествения ход на гастроезофагеалния рефлукс при деца. Лечението на регургитацията при деца е разделено на няколко последователни етапа.

Първо, обемът на хранене трябва да се намали, както и честотата на храненията, за да се избегне прехранването на бебето.

Негативното психологическо въздействие на клиничните прояви на рефлукс върху родителите е много голямо. Те често са загрижени не само за проявите на регургитация (понякога много изразена), но и за нейния произход. Идентичните прояви на гастроезофагеален рефлукс при различните деца предизвикват различни реакции у родителите, чиято степен зависи от предишния опит.

Обяснението на родителите на най-честите причини за регургитация може да помогне за избягване на конфликтни ситуации. Често даването на плацебо за успокояване на бебето има успокояващ ефект върху притеснените родители, тъй като те искрено вярват, че е предписано ефективно лечение. Въпросите (и наблюденията) от лекаря за това как майката приготвя храна, храни и държи бебето след хранене могат да помогнат за премахване на оплакванията. Възможността да се уверят родителите, че бебето им е добре, може също да елиминира необходимостта от всякакви допълнителни интервенции. Според последни данни ефектът от всяка интервенция преди 4-месечна възраст е положителен.

Препоръките за корекция на диетата се основават на анализа на съотношението казеин/суроватъчен протеин в предписаната формула. Въз основа на предположението, че адаптираното мляко за кърмачета трябва да бъде възможно най-близко по състав до кърмата, тенденцията в съвременното хранене е да се даде приоритет на суроватъчните протеини. Научните изследвания, доказващи предимствата на суроватъчните протеини пред казеина, обаче са неубедителни. Адаптираните млека съдържат повече протеини от кърмата, с различно съотношение на аминокиселините. Смята се, че казеинът насърчава пресичането и че кърмачетата, хранени с формули, съдържащи високо съдържание на суроватъчни протеини, се оригват по-често. Доказано е, че казеинът от козето мляко насърчава по-бързото пресичане и по-висока плътност на сирината от суроватъчните протеини. Остатъчното стомашно съдържимо 120 минути след хранене е по-голямо при използване на казеинови протеини, отколкото при хранене със суроватъчни протеини, което насърчава по-бавното изпразване и е свързано с по-добро пресичане. Честотата на рефлукс, открит чрез сцинтиграфия, е по-ниска при казеиновите формули, отколкото при суроватъчните хидролизати. Доказано е, че казеинът забавя мотилитета на тънките черва.

Суроватъчните протеини преобладават в кърмата (суроватъчни протеини/казеин - 60-70/40-30); адаптираните формули имат протеинов състав, който възпроизвежда състава на кърмата (суроватъчни протеини/казеин = 60/40), докато кравето мляко има напълно различен състав (суроватъчни протеини/казеин = 20/80). Беше отбелязано, че както „казеиновото“, така и „суроватъчното“ хранене имат еднакъв ефект върху чревната флора и приблизително същото като при кърмене, усвояването на калций от суроватка, казеинови формули и формули на базата на суроватъчни хидролизати е приблизително същото, но по-ниско, в сравнение с кърмата. При деца, родени с ниско тегло при раждане спрямо гестационната възраст, с нужда от протеин от 3,3 g/kg/ден, видът протеини има незначителен ефект върху метаболитния статус. Въпреки това, има малка разлика в усвояването на аминокиселини при сравняване на „суроватъчни“ и „казеинови“ формули. Отново, при бебета с ниско тегло при раждане, съотношение суроватка/казеин от 35/65 е за предпочитане пред 50/50 или 60/40 (кърма = 70/30). Източникът на протеин не влияе върху кривата на теглото или биохимичните показатели на метаболитния толеранс при бебета с ниско тегло при раждане, които адекватно абсорбират протеини и енергия.

Взети заедно, проучванията потвърждават, че формулите с преобладаващо казеин насърчават по-бавно изпразване на стомаха в сравнение с формулите с преобладаващо суроватка; изпразването на стомаха е най-бързо със суроватъчен хидролизат. Клиничното значение на това откритие за кърмачета с проблеми с регургитацията е да се проучи честотата и продължителността на гастроезофагеалния рефлукс при кърмачета с неврологични увреждания, хранени с казеинови или преобладаващо суроватъчни формули. Патофизиологията на рефлукса при кърмачета с неврологични увреждания обаче може да е твърде различна от обикновената регургитация, за да позволи екстраполация на тези открития. Въпросът дали изпразването на стомаха е „ускорено“ или „забавено“ остава отворен и изисква по-нататъшно проучване.

Сгъстителите за мляко включват гума от рожков или глутен (средиземноморска акация), приготвена от хляб „Сейнт Кантарион“, галактоманан (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel и Nutriton съдържат още калциев лактат; натриева карбометилцелулоза (Gelilact) и комбинация от пектин и целулоза (Gelopectose); зърнени, царевични и оризови продукти. Оризовите продукти често се използват в Съединените щати. Гумата от акация е много популярна в Европа.

Много данни показват, че сгъстителите за мляко намаляват броя и обема на регургитации при кърмачетата. Смята се, че богатата на ориз формула подобрява съня, което може да се дължи на доброто засищане, свързано с усвояването на калориите от обогатената храна. Ефектът от родителското спокойствие и добавените оризови култури към обичайната формула е сравним с ефекта на обогатената с казеин формула (20/80) с намалено съдържание на липиди. Ефектът на сгъстените формули върху рефлукса и повишената киселинност на хранопровода обаче е непостоянен, което се доказва чрез мониторинг на pH и сцинтиграфия. Броят на рефлуксите може да се увеличи или намали, като киселинността в хранопровода зависи от позицията на детето. Продължителността на продължителните рефлукси не се променя или се увеличава значително. Тези открития са в съответствие с наблюдението, че увеличаването на обема на храната и осмоларността увеличава броя на преходните релаксации на долния езофагеален сфинктер и колебанията на налягането в езофагеалния тракт до практически неоткриваеми нива. Засилена кашлица се наблюдава и при кърмачета, получаващи сгъстени формули. Неспособността на съвременните научни методи за изследване на терапевтичния ефект на сгъстените формули обаче не може да изключи ефективността на последните.

Обогатените формули се понасят добре, страничните ефекти са редки, както и сериозните усложнения. Съобщавани са случаи на остра чревна непроходимост при новородени. Употребата на Галопектоза не се препоръчва за хранене на кърмачета с кистозна фиброза и болест на Хиршпрунг. Също така е част от истината, че оризът може да причини запек при някои деца. Повишеното коремно налягане допринася за гастроезофагеален рефлукс. Коремната болка, коликите и диарията могат да бъдат причинени от ферментация на сгъстители в дебелото черво.

Поради тяхната безопасност и ефективност при лечение на регургитация, сгъстителите за мляко остават приоритетна мярка при неусложнен рефлукс. За разлика от това, при усложнена ГЕРБ, тяхната ефективност като единствена мярка остава под въпрос, въпреки че ефектът им върху параметрите на гастроезофагеалния рефлукс не може да бъде предвиден.

Използването на нискомаслена формула се основава на факта, че мазнините забавят изпразването на стомаха. Времето за изпразване на стомаха за глюкоза, казеинов хидролизат и интралипидии е относително постоянно, въпреки разликите в общото калорийно натоварване, субстрата и осмоларността. При възрастни с ГЕРБ се препоръчват нискомаслени диети. Въпреки това, в контролирани проучвания промените в pH-метричните данни не са били повлияни от употребата на нискомаслени храни. Такива формули във всеки случай трябва да покриват хранителните нужди на детето и следователно съдържанието на мазнини трябва да бъде в препоръчителното количество.

Повечето от формулите съдържат сгъстител гума (рожков глутен, E410) в различни концентрации, който е приет като хранителна добавка за специални медицински цели за кърмачета и малки деца, но не като допълнителен елемент в храненето на здрави деца. Добавянето на диетични фибри (1,8 или 8%) към допълнителните храни дава козметичен ефект върху изпражненията (твърди изпражнения), но не влияе върху обема, цвета, миризмата, калорийността, усвояването на азот, усвояването на калций, цинк и желязо.

Към някои формули се добавя индустриално прежелатинизирано оризово нишесте с високо съдържание на амилопектин. Царевично нишесте също се добавя към редица формули. Научният комитет на Европейския съвет по хранене е приел максимално допустимо количество добавено нишесте от 2 g на 100 ml в адаптирани формули. Добавянето на големи количества дъвка към смесена диета при възрастни води до намаляване на абсорбцията на калций, желязо и цинк.

Сравнение на формули „AR“, съдържащи гума, казеинови формули и нискомаслени продукти (Almiron-AR или Nutrilon-AR, Nutriaa) с нормална суроватъчна формула {Almironl или Nutriton Premium, Nutriria), не са наблюдавани разлики в тези и други параметри (калций, фосфор, желязо, желязо-свързващ капацитет, цинк, протеин, преалбумин - всички в нормални количества) през първите 13 седмици от възрастта, значително по-висока плазмена урея и по-нисък албумин (но и двете в нормални количества) и няма разлики в антропометричните данни.

Има много ограничени доклади за клинична оценка на AR формули и/или сгъстяващи формули като лечение за регургитация. Клиничният ефект на AR формулите с дъвка, нисколипидните формули и казеиновите формули върху честотата и тежестта на регургитацията е по-голям от ефекта на оризовите продукти, добавени към конвенционалните адаптирани формули със съотношение суроватка към казеин 20/80, с намалено съдържание на мазнини и без добавена дъвка.

Следователно, от гореизложеното следват следните препоръки:

• Честото хранене на малки порции може да не е достатъчно ефективно, но за прехранвани деца може да послужи като оправдана препоръка;
• Медицинските продукти са храни, които осигуряват оптимално хранително снабдяване и се използват за терапевтични цели;
• При деца с регургитация се препоръчва използването на сгъстени формули, тъй като те намаляват честотата и обема на регургитация при неусложнен рефлукс (ефектът върху усложнен гастроезофагеален рефлукс не е доказан);
• Обозначението „AR“ (антирефлукс) трябва да се прилага само за лекарствени продукти, които са тествани за лечение на регургитационен синдром и които имат високи хранителни свойства;
• Назначаването на сгъстители за мляко (зърнени храни, дъвки) емпирично у дома с цел лечение на регургитация може да бъде медицинска препоръка, съгласно показанията относно смесите "AR";
• Формулите „AR“ са само част от лечението на регургитация и не трябва да се разглеждат като нещо друго;
• Смесите „AR“ са медицински продукти и трябва да се препоръчват само от лекар, в съответствие с правилата за предписване на лекарства;
• „AR“ смесите са част от лечението, така че е необходимо да се опитате да избегнете предозиране;
• Формулите "AR" не се препоръчват за здрави деца, които не страдат от регургитация.