Адреногенитален синдром при деца

Вродената дисфункция на надбъбречната кора (синоним: адреногенитален синдром при деца) включва група наследствени ензимопатии. Всяка от ензимопатиите се основава на генетично обусловен дефект на ензим, участващ в стероидогенезата.

Описани са дефекти на пет ензима, участващи в синтеза на глюко- и минералкортикоиди, което води до формирането на един или друг вариант на адреногенитален синдром при деца. Всички форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора се унаследяват по автозомно-рецесивен тип.

Код по МКБ-10

• E25 Адреногенитални нарушения.
• E25.0 Вродени адреногенитални нарушения, свързани с ензимен дефицит.
• E25.8 Други адреногенитални нарушения.
• E25.9 Адреногенитално разстройство, неуточнено.

Какво причинява адреногениталния синдром при деца?

В 90% от случаите се наблюдава дефект на 21-хидроксилазата, който може да бъде причинен от различни мутации в гена CYP21, кодиращ този ензим. Описани са десетки мутации на CYP21, водещи до дефект P450c21. Съществува и точкова мутация с частична 21-хидроксилазна активност. При частичен дефицит на този ензим се развива проста (вирилна) форма на заболяването. 21-Хидроксилазата участва в синтеза на кортизол и алдостерон и не участва в синтеза на полови стероиди. Нарушаването на синтеза на кортизол стимулира производството на ACTH, което води до хиперплазия на надбъбречната кора. В този случай се натрупва 17-OH-прогестерон, прекурсор на кортизола. Излишният 17-OH-прогестерон се превръща в андрогени. Надбъбречните андрогени водят до вирилизация на външните гениталии при женския плод - ражда се момиче с фалшив женски хермафродитизъм. При момчетата хиперандрогенемията определя преждевременната поява на вторични полови белези (синдром на преждевременно полово развитие).

При значителен дефицит на 21-хидроксилаза, хиперпластичната надбъбречна кора не синтезира кортизол и алдостерон в необходимите количества. В този случай, на фона на хиперандрогенемия, се развива синдром на загуба на сол или надбъбречна недостатъчност - сол-губеща форма на заболяването.

Некласическата форма на 21-хидроксилазен дефицит се проявява в предпубертетна и пубертетна възраст като адренархе, умерен хирзутизъм и менструални нарушения при момичетата. Умерената до лека вирилизация е резултат от точкови мутации V281L и P30L.

Симптоми на адреногенитален синдром при деца

При класическата вирилна форма на адреногенитален синдром при децата, външните гениталии на момичето се формират по хетеросексуален тип - клиторът е хипертрофиран, големите срамни устни наподобяват скротума, вагината и уретрата са представени от урогениталния синус. При новородените момчета не могат да се открият очевидни нарушения. От 2-4-годишна възраст децата от двата пола започват да проявяват други симптоми на адреногенитален синдром при децата, а именно андрогенизация: формира се аксиларно и срамно окосмяване, развиват се скелетните мускули, гласът става по-груб, фигурата става мъжествена, а по лицето и тялото се появява акне. При момичетата млечните жлези не растат и не се появява менструация. В същото време скелетната диференциация се ускорява и зоните на растеж се затварят преждевременно, което причинява нисък ръст.

В случай на солегубна форма на 21-хидроксилазен дефицит, в допълнение към описаните по-горе симптоми, при децата от първите дни от живота се наблюдават признаци на надбъбречна недостатъчност. Първо се появява регургитация, след това повръщане, възможни са и разхлабени изпражнения. Детето бързо губи тегло, развиват се симптоми на дехидратация и нарушения на микроциркулацията, кръвното налягане се понижава, започва тахикардия и е възможен сърдечен арест поради хиперкалиемия.

Некласическата форма на адреногенитален синдром при деца се характеризира с ранна поява на вторичен растеж на окосмяването, ускорен растеж и диференциация на скелета. При момичетата в пубертета са възможни умерени признаци на хирзутизъм, менструални нарушения и образуване на вторична поликистозна болест на яйчниците.

За разлика от 21-хидроксилазен дефицит, 11-хидроксилазен дефицит, освен симптоми на вирилизация и андрогенизация, е съпроводен с ранно и персистиращо повишаване на кръвното налягане, причинено от натрупването на алдостероновия прекурсор, дезоксикортикостерон, в кръвта.

Диагностика на адреногенитален синдром при деца

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторна диагностика на адреногениталния синдром при деца

• На всички деца с анормална структура на външните гениталии, включително момчета с двустранен абдоминален крипторхизъм, се препоръчва да се подложат на определяне на половия хроматин и изследване на кариотип.
• От първите дни от живота в кръвния серум на пациента се открива повишено съдържание на 17-OH-прогестерон. Възможно е провеждане на скринингов тест при новородени на 2-5-ия ден от живота - 17-OH-прогестеронът се повишава няколко пъти.
• Синдромът на загуба на сол се характеризира с хиперкалиемия, хипонатриемия и хипохлоремия.
• Повишена екскреция на 17-кетостероиди (андрогенни метаболити) с урината.

Инструментална диагностика на адреногениталния синдром при деца

• Костната възраст според рентгенографията на китковите стави е по-напред от паспортната възраст.
• По време на ултразвуково изследване се откриват матката и яйчниците на момичетата.

Диференциална диагноза на адреногениталния синдром при деца

При деца от първата година от живота диференциалната диагноза на адреногениталния синдром се провежда с различни форми на фалшив мъжки хермафродитизъм и истински хермафродитизъм. Ориентир в диагностиката е кариотипизирането (кариотип 46XX при бисексуална структура на външните гениталии) и определянето на 17-OH-прогестерон в кръвния серум. Формата на вродена дисфункция на надбъбречната кора, характеризираща се със загуба на сол, трябва да се диференцира от пилорната стеноза. Трудности възникват при диференциалната диагностика на адреногениталния синдром при деца и пилорната стеноза при момчета - в този случай хиперкалиемията и високото ниво на 17-OH-прогестерон при вродена дисфункция на надбъбречната кора са важни.

При по-големи деца симптомите на хиперандрогенемия трябва да се имат предвид при наличие на андроген-продуциращи тумори на надбъбречните жлези или половите жлези.

[ 9 ], [ 10 ]

Лечение на адреногенитален синдром при деца

Медикаментозно лечение на адреногенитален синдром при деца

Вирилната форма на адреногенитален синдром при деца изисква постоянна заместителна терапия с преднизолон. Дозата на лекарството се избира индивидуално в зависимост от възрастта и степента на вирилизация и се разделя на 2-3 приема. Дозите му се разпределят равномерно през целия ден. Средно дневната доза преднизолон е 4-10 mg. Това количество от лекарството потиска излишното производство на андрогени, без да причинява странични ефекти.

Лечението на солегубната форма на адреногениталния синдром при деца с криза на надбъбречната недостатъчност се провежда по същия начин, както лечението на остра надбъбречна недостатъчност - чрез капково приложение на изотоничен разтвор на натриев хлорид и глюкоза, както и парентерално приложение на хидрокортизонови препарати (10-15 mg/kg на ден). Дневното количество хидрокортизон се разпределя равномерно. Лекарството по избор е водоразтворим хидрокортизон (солукортеф). При стабилизиране на състоянието, инжекциите с хидрокортизон постепенно се заместват с таблетки хидрокортизон, а при необходимост се добавя и минералкортикоид - флудрокортизон (2,5-10,0 mcg на ден).

Хирургично лечение на адреногенитален синдром при деца

Момичетата на възраст 4-6 години се подлагат на хирургична корекция на външните гениталии.

Критерии за ефективност на лечението на адреногенитален синдром при деца: нормализиране на темпа на растеж на детето, нормално кръвно налягане и серумни електролити. Оптималната доза глюкокортикостероиди се определя от нивото на 17-OH-прогестерон в кръвния серум, а минералкортикоиди - от съдържанието на ренин в кръвната плазма.

Прогноза на адреногениталния синдром при деца

Прогнозата за живот при навременна диагноза и правилно лечение на адреногениталния синдром при деца е благоприятна. Необходимо е да се помни рискът от развитие на остра надбъбречна недостатъчност при травми, интеркурентни заболявания, стресови ситуации, хирургични интервенции. За предотвратяване на кризи на надбъбречна недостатъчност, дозата на глюкокортикостероидите трябва да се увеличи 3-5 пъти. При спешни състояния е важно навременното парентерално приложение на хидрокортизон.