Причини за дифузна токсична гуша

В момента дифузната токсична гуша (ДТГ) се счита за органоспецифично автоимунно заболяване. Наследственият ѝ характер се потвърждава от факта, че има фамилни случаи на гуша, откриват се антитела срещу щитовидната жлеза в кръвта на роднини на пациенти, висока честота на други автоимунни заболявания сред членовете на семейството ( захарен диабет тип I, болест на Адисон, пернициозна анемия, миастения гравис ) и наличието на специфични HLA антигени (HLA B8, DR3). Развитието на заболяването често се провокира от емоционален стрес.

Патогенезата на дифузната токсична гуша (болест на Грейвс) се причинява от наследствен дефект, очевидно дефицит на Т-лимфоцитни супресори, което води до мутация на забранени клонове на Т-лимфоцитни помощници. Имунокомпетентните Т-лимфоцити, реагирайки с тиреоидни автоантигени, стимулират образуването на автоантитела. Особеността на имунните процеси при дифузната токсична гуша е, че автоантителата имат стимулиращ ефект върху клетките, което води до хиперфункция и хипертрофия на жлезата, докато при други автоимунни заболявания автоантителата имат блокиращ ефект или се свързват с антигена.

Сенсибилизираните В-лимфоцити под въздействието на съответните антигени образуват специфични имуноглобулини, които стимулират щитовидната жлеза и имитират действието на TSH. Те са обединени под общото наименование TSI. Предполагаемата причина за секрецията на имуноглобулини е дефицит или намаляване на функционалната активност на Т-супресорите. TSI не е строго специфичен признак на дифузна токсична гуша. Тези антитела се откриват при пациенти със субакутен тиреоидит, тиреоидит на Хашимото.

Наред с TSI антителата към рецептора на цитоплазмените мембрани на тироцитите (вероятно TSH рецептора), при пациенти с дифузна токсична гуша често се откриват антитела към други тироидни антигени (тиреоглобулин, втори колоиден компонент, микрозомална фракция, ядрен компонент). По-висока честота на откриване на антитела към микрозомалната фракция се наблюдава при пациенти, получавали йодни препарати. Като се има предвид фактът, че те имат увреждащ ефект върху фоликуларния епител на щитовидната жлеза, е възможно да се обясни развитието на синдром на Йод-Базедов (йодно-базиран) с продължителна употреба на йодни препарати при пациенти с дифузна токсична гуша или ендемична гуша. Увреждането на фоликуларния епител води до масивен приток на тиреоидни хормони в кръвния поток и клиничната картина на тиреотоксикоза или нейното обостряне след предходна ремисия на фона на прием на йодни препарати. Йодният базедовизъм не се различава по клинична картина от истинската базазовска болест. Отличителна черта на хипертиреоидизма, причинен от прием на йод, е липсата или ниската абсорбция на йодни изотопи от щитовидната жлеза.

Преди се смяташе, че хипертиреоидизмът се развива с повишено производство на тиреостимулиращ хормон. Оказа се, че нивото на TSH при това заболяване е непроменено или по-често намалено поради потискане на функцията на хипофизната жлеза от високи концентрации на тиреоидни хормони. В редки случаи се наблюдават пациенти с TSH-продуциращ аденом на хипофизата, при които съдържанието на TSH в плазмата е значително повишено, но няма реакция на TSH към TRH. При някои форми на заболяването се открива едновременно повишено съдържание на TSH и тиреоидни хормони в кръвта. Смята се, че има частична резистентност на тиреоидните клетки към тиреоидните хормони, което води до развитие на симптоми на тиреотоксикоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патологична анатомия

Дифузната токсична гуша се класифицира като първична хиперплазия и хипертрофия на щитовидната жлеза. Повърхността на жлезата е гладка, на разрез веществото ѝ е плътно, с хомогенна структура, сиво-розов цвят, понякога лъскаво или колоидно. Могат да се срещнат дребноточкови белезникави включвания (лимфоидни инфилтрати), огнища или слоеве фиброзна тъкан. Хистологично разграничаваме три основни варианта на дифузна токсична гуша (болест на Грейвс):

1. хиперпластични промени, комбинирани с лимфоидна инфилтрация;
2. без лимфоидна инфилтрация;
3. колоидна пролиферираща гуша с морфологични признаци на повишена функция на тиреоидния епител.

Първият вариант е класически. Характеризира се с повишена пролиферация на тироидния епител с образуване на папиларни израстъци във фоликула, което им придава звездовиден вид. Фоликуларният епител обикновено е нисък, цилиндричен или кубичен. Лимфоидната инфилтрация на стромата е изразена в различна степен и е фокална. Когато е слабо изразена, огнищата на лимфоидни клетки са локализирани главно под капсулата. Съществува пряка връзка между степента на проявление на лимфоидната инфилтрация и титъра на антитиреоидните антитела, както и тежестта на онкоцитно-клетъчната реакция. В такива жлези понякога се наблюдава развитие на фокален автоимунен тироидит. В някои случаи се наблюдава изход от дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) в автоимунен тироидит.

Вторият вариант на заболяването се среща главно при млади хора. Хиперплазията на тироидния епител е особено изразена. Пролиферацията на тироидния епител е съпроводена с образуването на малки фоликули, покрити с цилиндричен и по-рядко кубичен епител. По-голямата част от тези фоликули съдържат малки количества течност, интензивно резорбиращ се колоид или са лишени от нея. Фоликулите са разположени близо един до друг. Това е така нареченият паренхимен тип структура на жлезата.

Колоидната пролиферираща гуша, за разлика от ендемичната колоидна гуша, се характеризира с повишена пролиферация на фоликуларен епител с образуване или на множество папиларни израстъци, или на Сандерсънови подложки. Фоликуларният епител е предимно кубичен, с морфологични признаци на повишена функционална активност. Колоидът в по-голямата част от фоликулите е течен, интензивно резорбиран.

В случай на рецидив на дифузна токсична гуша (болест на Грейвс), структурата на щитовидната жлеза често повтаря структурата на отстранената за първи път тироидна тъкан, но в нея често се наблюдава субкапсуларна и интерстициална фиброза и склонност към образуване на възли.

През последните години се наблюдава увеличение на честотата на първични ракови заболявания на щитовидната жлеза, свързани с дифузна токсична гуша (болест на Грейвс). Това обикновено са микроракове, предимно силно диференцирани: папиларен, като аденокарцином на Грейм, фоликуларен или смесен, чието отстраняване обикновено води до оздравяване. В тези случаи не сме наблюдавали рецидиви или метастази.

При лица с дифузна токсична гуша (болест на Грейвс), починали от сърдечна недостатъчност, сърцето е умерено уголемено с предсърдна дилатация и лека хипертрофия и дилатация на двете камери. В миокарда на лявата камера се откриват огнища на некроза и фиброза. Често се наблюдава уголемяване на тимуса, шийните лимфни възли и дори сливиците. В черния дроб се развива мастна дистрофия. В костите понякога се наблюдава повишена остеокластична активност с костна резорбция. Тиреотоксичната миопатия се характеризира с атрофия на скелетните мускули с мастна инфилтрация.