Причини за дифузен токсичен гущер

В момента, дифузна токсичен гуша (DTG) се счита като орган-специфични автоимунни заболявания. Неговата наследствен характер се потвърждава от факта, че има фамилни случаи на гуша, идентифицирани тироидни антитела в кръвта близките на пациенти, има висока честота на други автоимунни заболявания сред членовете на семейството (диабет тип I, болест на Адисон, злокачествена анемия, миастения гравис) и присъствието на специфични HLA антигени (HLA B8, DR3). Развитието на болестта често предизвиква емоционален стрес.

Патогенезата на болестта на Грейвс (Basedow заболяване) се причинява от наследствен дефект очевидно дефицит на супресорни Т-лимфоцити, което води до мутация на забранените клонинги на хелперни Т-лимфоцити. Имунокомпетентните Т-лимфоцити, реагиращи с автоантигени на щитовидната жлеза, стимулират образуването на автоантитела. Характеристика имунни процеси в дифузно токсичен гуша се състои във факта, че антитела имат стимулиращ ефект върху клетките, води до хиперфункция и хипертрофия на простатата, докато в други автоимунни заболявания са автоантитела блокиращи действие, или се свързват антиген.

Чувствителните В-лимфоцити под действието на съответните антигени образуват специфични имуноглобулини, стимулират щитовидната жлеза и имитират ефекта на TSH. Те са обединени под общото име TSI. Очакваната причина за секреция на имуноглобулини е дефицитът или намаляването на функционалната активност на Т-супресорите. ТСОС не са строго специфични признаци на дифузен токсичен гущер. Тези антитела са открити при пациенти с подостър тироидит, тиреоидит на Хашимото.

Заедно с TSI-рецепторни антитела на thyrocytes цитоплазмената мембрана (евентуално TSH рецептор) при пациенти с дифузен токсичен гуша често откриване на антитела към други антигени, щитовидната жлеза (тиреоглобулин, колоиден втори компонент, микрозомни фракции, ядрен компонент). По-висока честота на откриване на антитела на микрозомален фракция се наблюдава при пациенти, лекувани с йодни препарати. Предвид факта, че те имат вредно въздействие върху фоликуларен епител на щитовидната жлеза, може да се обясни с развитието на синдром JOD-Basedow (yodbazedov) продължителна употреба на йодни препарати при пациенти с дифузен токсичен гуша и ендемична гуша. Увреждане на фоликуларен епител води до масивно влизането в кръвния поток на хормони на щитовидната жлеза и идентифициране на клинично хипертиреоидизъм или влошаване на предишна ремисия при пациенти, получаващи йодни препарати. Йод bazedovizm клиничната картина не се различава от болестта на настоящото Грейвс. Отличителна черта на хипертиреоидизъм, причинено от прием на йод е отсъствието или ниско усвояване на йодни изотопи от щитовидната жлеза.

Преди това се смята, че хипертиреоидизмът се развива с увеличаване на производството на стимулиращ хормона на щитовидната жлеза. Оказа се, че нивото на TSH при това заболяване не се променя или по-често се намалява поради подтискане на хипофизната жлеза с високи концентрации на тиреоидни хормони. В редки случаи има пациенти с аденом, произвеждащ TTG на хипофизната жлеза, докато съдържанието на TSH в плазмата е значително повишено, няма TSH реакция към TRH. При някои форми на заболяването се откриват едновременно високи нива на TSH и хормони на щитовидната жлеза. Смята се, че има частична резистентност на тиротрофите към хормоните на щитовидната жлеза, в резултат на което се развиват симптомите на тиреотоксикоза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Аутопсия

Дифузният токсичен гущер се класифицира като първична тироидна хиперплазия и хипертрофия. Повърхността на жлезата е гладка, нарязаната му е гъста, с хомогенна структура, сиво-розов цвят, понякога блестящ или колоиден. Може да има малки белодробни включвания (лимфоидни инфилтрати), фокуси или междинни слоеве от фиброзна тъкан. Хистологично ние отличаваме три основни варианта на дифузен токсичен гущер (болест на Грейвс):

1. Хиперпластични промени в комбинация с лимфоидна инфилтрация;
2. без лимфоидна инфилтрация;
3. колоиден пролифериращ гущер с морфологични признаци за повишаване на функцията на тироидния епител.

Първият вариант е класически. Характеризира се с увеличаване на пролиферацията на тироидния епител с образуването на папиларни израстъци във фоликула, което им придава звезден вид. Фоликуларният епител обикновено е нисък, цилиндричен или кубичен. Лимфоидната инфилтрация на стромата се изразява в различни степени, е фокална. При слабата му експресия фокуси на лимфоидните клетки се локализират предимно под капсулата. Има пряка връзка между степента на проявяване на лимфоидна инфилтрация и титъра на антитироидните антитела, както и тежестта на реакцията на онкоцит-клетките. При такива жлези понякога се наблюдава развитие на фокален автоимунен тиреоидит. В редица случаи резултатите от дифузен токсичен гущер (болест на Грейвс) се наблюдават при автоимунен тироидит.

Вторият вариант на заболяването се проявява главно при младите хора. Хиперплазията на тиреоидния епител е особено изразена. Пролиферацията на тироидния епител се придружава от неоплазма на малки фоликули, облицовани с цилиндричен и рядко кубичен епител. По-голямата част от тези фоликули съдържат малки количества течен инсусорбиран колоид или са лишени от него. Фоликулите се намират близо една до друга. Това е така нареченият паренхимен тип на структурата на жлезата.

Колоидният пролифериращ гущер, за разлика от ендемичния колоиден гопир, се характеризира с повишена пролиферация на фоликуларен епител с образуване на папилатни израстъци или подложки на Sanderson. Фоликуларният епител е предимно кубичен, с морфологични признаци за повишаване на неговата функционална активност. Колоидът в по-голямата част от фоликулите е течен, интензивно резорбиран.

В рецидив на дифузно токсичен гуша (базедова болест), тироиден структура често повтаря структурата на първото дистанционно щитовидната тъкан, но често е наблюдаван субкапсуларно и интерстициална фиброза, склонност към образуване на възли.

През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на първични тумори на щитовидната жлеза на фона на дифузен токсичен удар (болест на Грейвс). Обикновено това са microrakies, най-вече силно диференцирани: папиларни, като Graham аденокарцином, фоликуларни или смесени, премахването на които, като правило, води до възстановяване. При тези случаи не наблюдавахме никакъв рецидив или метастази.

При хората с дифузен токсичен гущер (болест на Грейвс), тези, които са починали от сърдечна недостатъчност, умерено увеличили сърдечната честота с атриална дилатация и лека хипертрофия и дилатация и на двата вентрикула. В миокарда на левия вентрикул се откриват огнища на некроза и фиброза. Често има увеличение на тимуса, цервикалните лимфни възли и дори на сливиците. Черният дроб развива мастна дегенерация. В костите, понякога повишената активност на остеокластите с феномена на костната резорбция. Тиротоксичната миопатия се характеризира с атрофия на скелетните мускули с феномени на мастна инфилтрация.