Отравяне със сърдечни гликозиди

Кардиоактивните стероидни съединения на редица растения – сърдечни гликозиди – са основата на лекарствата, чието предозиране води до токсичен ефект, т.е. причинява отравяне със сърдечни гликозиди.

Епидемиология

Според някои оценки, честотата на дигиталисова токсичност варира от 5 до 23%. Освен това, хроничната интоксикация е много по-често срещана от острото отравяне.

Няма вътрешна статистика за отравяне със сърдечни гликозиди. Но според данни на американските центрове за контрол на отравянията, през 2008 г. са регистрирани 2632 случая на отравяне с дигоксин със 17 смъртни случая, което е 0,08% от всички смъртни случаи, дължащи се на предозиране с фармакологични лекарства.

Според Националната мрежа от центрове за контрол на отравянията в Бразилия, между 1985 и 2014 г. в страната са регистрирани 525 случая на отравяне с кардиотонични и антихипертензивни лекарства, което представлява 5,3% от всички случаи на лекарствена токсичност.

Експерти от Австралийския институт по здравеопазване (AIH) отбелязват намаляване на броя на случаите на токсични ефекти от сърдечни гликозиди – от 280 през 1993-1994 г. до 139 през 2011-12 г.

Причини отравяне със сърдечен гликозид

Лекарите свързват причините за отравяне със сърдечни гликозиди с превишаване на терапевтичните дози кардиотонични лекарства, които ги съдържат, които се използват при лечението на сърдечно-съдови заболявания, по-специално хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. Лекарствата, свързани със сърдечните гликозиди (ATX код - C01A), повишават инотропията (силата на контракциите) на миоцитите, което води до подобрен кръвоток във всички тъкани на тялото.

Какви са тези лекарства? На първо място, това е Дигоксин (други търговски наименования са Диланацин, Дигофтон, Кордиоксил, Ланикор), който съдържа сърдечни гликозиди от листата на отровното растение напръстник (Digitalis lanataa Ehrh) - дигоксин и дигитоксин. Освен това, D. lanata съдържа хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Напръстникът има нисък терапевтичен индекс или тесен терапевтичен диапазон (съотношението на количеството от лекарството, което предизвиква терапевтичен ефект, към количеството му, което има токсичен ефект), така че безопасността на употребата на неговите лекарства изисква медицинско наблюдение; дигоксин обикновено се използва в дневни дози от 0,125 до 0,25 mg.

Гликозидите на това растение са основното активно вещество на инжекционния разтвор Диланизид; капки Лантозид; таблетки, капки и разтвор Целанид. А таблетките Кордигит съдържат гликозиди на лилав напръстник (Digitalis purpurea L.). Освен това, гликозидите и на двата вида на това растение - при продължителна употреба на лекарства - се натрупват в организма и се екскретират бавно.

Средството за парентерално приложение при спешни случаи – Строфантин К – съдържа почти дузина кардиоактивни гликозиди от дървесния лозов строфант (Strophanthuss), включително: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, К-строфантозид.

Активните съставки на таблетките Adonis-brom са сърдечни гликозиди на Adonis vernalis: адонитоксин, цимарин, K-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Капките Кардиовален съдържат екстракти от Erysimum diffusum от семейство Кръстоцветни и Adonis vernalis, т.е. смес от гликозиди еризимин, еризимозид, адонитоксин, цимарин и др.

Съставът на Корезид, лекарство за интравенозно приложение, включва гликозиди на жълто змийско (Erysimum cheiranthoides).

Коргликон (Korglikard) действа върху миокарда благодарение на съдържащите се в него конвалатоксин, конвалатоксол, конвалозид и глюкоконвалозид – сърдечни гликозиди, получени от момина сълза (Convallaria majalis).

Механизмът на действие на терапевтичните дози на посочените лекарства се състои в: инхибиране на мембранния транспортен ензим – натриево-калиева аденозин трифосфатаза (Na+/K+-ATPase) или натриево-калиева ATPase помпа; потискане на активното движение на калциеви (Ca2+) и калиеви (K+) йони през мембраните на сърдечните клетки; локално повишаване на концентрацията на Na+. В този случай нивото на Ca2+ вътре в кардиомиоцитите се повишава и свиването на сърдечните мускули се засилва.

Превишаването на дозата нарушава фармакодинамиката на сърдечните гликозиди и те започват да действат като кардиотоксини, променяйки процесите на регулиране на мембранния потенциал и причинявайки нарушения в сърдечния ритъм и проводимост. [ 1 ]

Рискови фактори

Съществува повишен риск от интоксикация със сърдечни гликозидни лекарства:

• в напреднала възраст;
• с продължителна почивка на легло;
• при индивидуална свръхчувствителност към кардиоактивни растителни стероиди;
• ако в тялото няма достатъчно мускулна маса;
• при наличие на исхемична болест на сърцето и белодробна болест на сърцето;
• в случай на бъбречна недостатъчност;
• при нарушения на киселинно-алкалния баланс в организма;
• ако приемате диуретици, антиаритмичното лекарство Амиодарон, блокери на калциевите канали, макролидни антибиотици, сулфонамиди, противогъбични средства (клотримазол, миконазол);
• при дефицит на тиреоидни хормони (хипотиреоидизъм);
• с ниски нива на серумния калий (хипокалиемия);
• в случай на повишени нива на калций в кръвта (което се случва при хиперпаратиреоидизъм и злокачествени новообразувания).

Докато хроничните токсични ефекти на сърдечните гликозиди се наблюдават по-често при пациенти в напреднала възраст поради намален клирънс, бъбречна недостатъчност или едновременно приложение на други лекарства, острото отравяне може да има ятрогенна етиология (поради грешки в лечението) или да е резултат от случайно или умишлено (суицидно) предозиране.

Патогенеза

Механизмът на токсичност – патогенезата на отравяне със сърдечни гликозиди – се дължи на редица електрофизиологични ефекти, тъй като кардиоактивните стероидни съединения влияят на натриево-калиевата АТФазна помпа в сърдечните мускулни клетки, променяйки тяхната функция.

По този начин, поради блокиране на Na+/K+-АТФазата от повишени дози гликозиди, нивото на извънклетъчен калий (K+) се повишава. Едновременно с това се получава вътреклетъчно натрупване на натриеви (Na+) и калциеви (Ca2+) йони, в резултат на което се увеличава автоматизмът на импулсите на миоцитите на предсърдията и камерите, причинявайки спонтанна деполяризация на мембраните на клетките на сърдечния мускул и камерна екстрасистола.

Сърдечните гликозиди действат върху блуждаещия нерв, повишавайки неговия тонус, което води до намаляване на ефективния рефрактерен период на предсърдията и камерите и забавяне на синусовия ритъм - синусова брадикардия.

Вентрикуларното възбуждане прогресира до камерно мъждене, а намаляването на скоростта на провеждане на импулса от предсърдията към камерите може да прогресира до животозастрашаващ атриовентрикуларен (AV) възлов блок. [ 2 ]

Симптоми отравяне със сърдечен гликозид

Тъй като сърдечните гликозиди могат да имат токсични ефекти върху сърдечно-съдовата, централната нервна и храносмилателната система, симптомите на отравяне от тях се разделят на кардиологични, неврологични и стомашно-чревни.

Първите признаци на остро отравяне при перорален прием на дигиталисови препарати – сърдечни гликозиди дигоксин или дигитоксин – са стомашно-чревни (появяват се след 2-4 часа), включително: пълна загуба на апетит, гадене, повръщане, стомашни спазми и чревно разстройство.

След 8-10 часа се появяват сърдечно-съдови симптоми: нарушен сърдечен ритъм с преждевременно свиване на сърцето; предсърдна аритмия; забавяне на сърдечната проводимост (брадиаритмия); силен, но бавен пулс (брадикардия); камерна тахикардия до мъждене, спадане на кръвното налягане, обща слабост.

В тежки случаи са възможни ступор, конвулсии, объркване, халюциногенен делириум и шок.

Хроничната дигиталисова интоксикация е съпроводена със замаяност, повишена диуреза, летаргия, умора, мускулна слабост, тремор и зрителни нарушения (скотома, промени в цветовъзприятието). Може да се наблюдава хипер- или хипокалиемия.

Усложнения и последствия

Токсичните ефекти на сърдечните гликозиди могат да доведат до фатална аритмия, предсърдно трептене и влошаване на интракардиалната хемодинамика.

Основните последици и усложнения от намалената атриовентрикуларна проводимост са пълен атриовентрикуларен блок, при който човек губи съзнание и – при липса на спешна медицинска помощ – умира от сърдечен арест.

Диагностика отравяне със сърдечен гликозид

Диагнозата се основава на анамнеза за скорошно предозиране на кардиотонични лекарства, съдържащи сърдечни гликозиди, клинична картина и анализ на плазменото ниво на калий. Инструменталната диагностика включва електрокардиография.

Тъй като първите признаци са от стомашно-чревния характер, диференциалната диагностика се провежда подобно на диагностиката на остро отравяне. Освен това, лекарите вземат предвид възможността за брадикардия или нарушения на проводимостта при основното сърдечно заболяване, както и при употреба на други лекарства, като бета-блокери.

Лабораторното изследване на серумните нива на дигоксин може да се използва за разграничаване на дигиталисовите сърдечни гликозиди от други кардиоактивни гликозиди. Острото отравяне става клинично очевидно, когато серумните концентрации на дигоксин надвишат 2 ng/mL.

Въпреки че определянето на концентрацията на дигоксин може да помогне за потвърждаване на диагнозата, серумните нива корелират слабо с токсичните ефекти и трябва да се интерпретират заедно с клиничните симптоми и ЕКГ находките.

Лечение отравяне със сърдечен гликозид

Спешната помощ при остро отравяне със сърдечни гликозиди - с употребата на ентеросорбенти (активен въглен) и солеви лаксативи и стомашна промивка - се извършва в пълно съответствие с правилата за оказване на спешна помощ.

Въпреки това, стомашната промивка изисква премедикация с атропин, тъй като тази процедура допълнително повишава тонуса на блуждаещия нерв и може да ускори сърдечния блок.

В медицинско заведение се провежда симптоматична интензивна терапия за отравяне с постоянно наблюдение на сърдечната дейност, по-специално се прилагат капковидно разтвори с разтвори на калиев хлорид, глюкоза и инсулин; при брадикардия и атриовентрикуларен блок се прилагат интравенозно m-антихолинергици (атропин, метопролол); прилага се магнезиев разтвор за поддържане на активността на натриево-калиевата АТФазна помпа.

Използват се също лекарства като Лидокаин и Фенитоин, антиаритмични лекарства от клас 1B.

Пълният сърдечен блок изисква пейсмейкър и кардиопулмонална ресусцитация.

Съществува антидот за отравяне със сърдечни гликозиди, или по-точно дигостин - дигоксин-специфични антитела (Fab) фрагменти, Digibind или DigiFab, произведен от чуждестранни фармацевтични компании от фрагменти от имуноглобулин от овце, имунизирани с производно на дигоксин (DDMA). Този антидот се прилага при остро отравяне с дигоксин, когато нивото му в серума е над 10 ng/ml.

В битовата токсикология интоксикацията се извършва с етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA), която има хелатиращи свойства, или натриев димеркаптопропансулфонат монохидрат (търговски наименования Dimercaprol, Unithiol). Страничните ефекти на меркаптановите производни включват гадене, повръщане, повишено кръвно налягане и тахикардия. [ 3 ]

Предотвратяване

Ако е необходимо да се приемат сърдечни гликозиди, превенцията на отравяне с тях се състои в спазване на режима и предписаната дозировка (понякога до 60% от леталната доза), а също и отчитане на всички противопоказания и функционалните възможности на бъбреците на пациентите.

Прогноза

В случаи на отравяне със сърдечни гликозиди, по-специално остра интоксикация с дигиталисови препарати, прогнозата корелира със смъртността. При ниво на калий над 5 mg-eq/l, без въвеждане на антидот, смъртността може да достигне 50% от случаите.