Отравяне със сърдечни гликозиди

Кардиоактивните стероидни съединения на редица растения - сърдечни гликозиди - са в основата на лекарствени препарати, предозирането на които води до токсични ефекти, т.е. причинява отравяне със сърдечни гликозиди.

Епидемиология

Според някои оценки, честотата на дигиталисова токсичност варира от 5-23%. Освен това хроничната интоксикация е много по-често срещана от острото отравяне.

Вътрешна статистика за отравяне със сърдечни гликозиди не е налице. А според данни на токсикологичните центрове на САЩ през 2008 г. е имало 2632 случая на отравяне с дигоксин със 17 смъртни случая, което е 0,08% от всички смъртни случаи поради предозиране на фармакологични лекарства.

Според Националната мрежа от центрове за контрол на отравянията на Бразилия през 1985-2014 г. в страната са докладвани 525 отравяния с кардиотонични и хипотензивни средства, което представлява 5,3% от всички лекарствени токсичности.

Наблюдава се спад в броя на случаите на токсично излагане на сърдечни гликозиди - от 280 през 1993-94 г. на 139 през 2011-12 г., според експерти от Австралийския институт по здравеопазване (AIH). - отбелязаха експерти от Австралийския институт по здравеопазване (AIH).

Причини на отравяне със сърдечни гликозиди

Медицинските специалисти приписват причините за отравяне със сърдечни гликозиди на превишаване на терапевтичните дози на съдържащите ги кардиотоници, които се използват при лечението на сърдечно-съдови заболявания, по-специално хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. Лекарствата, принадлежащи към сърдечните гликозиди (ATX код - C01A), повишават инотропията (силата на контракциите) на миоцитите, което води до подобряване на кръвния поток във всички тъкани на тялото.

Какви са тези лекарства? На първо място, това е дигоксин (други търговски наименования - диланацин, дигофтон, кордиоксил, ланикор), който съдържа сърдечни гликозиди от листата на отровното растение напръстник (Digitalis lanataa Ehrh) - дигоксин и дигитоксин. Освен това D. Lanata съдържа хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Напръстникът има нисък терапевтичен индекс или тесен терапевтичен диапазон (съотношението на количеството лекарство, което предизвиква терапевтичен ефект, към количеството, което има токсичен ефект), поради което безопасността на употребата на неговите препарати изисква лекарски контрол; дигоксин обикновено се използва в дневни дози от 0,125 до 0,25 mg.

Гликозидите на това растение са основната активна съставка на диланизид инжекционен разтвор; Лантозидни капки; таблетки, капки и разтвор Целанид . А таблетките Кордигит съдържат гликозиди от напръстник пурпурен (Digitalis purpurea L.). Освен това гликозидите и на двата вида на това растение - при продължителна употреба на лекарства - се натрупват в тялото и се отстраняват бавно.

Strophanthin K, продукт за парентерално приложение при спешни случаи, включва почти дузина кардиоактивни гликозиди от дървото Strophanthus liana (Strophanthus), включително: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, К-строфантозид.

Активните вещества на таблетките Adonis-brom са сърдечни гликозиди на goricetum или пролетен адонис (Adonis vernalis): адонитоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Капките Кардиовален съдържат екстракти от жълтениче (Erysimum diffusum) от семейство Кръстоцветни и пролетен гориколор, тоест смес от гликозиди еризимин, еризимозид, адонитоксин, цимарин и др.

Корезид, лекарство за интравенозно приложение, съдържа гликозиди на жълтеникава левкемия (Erysimum cheiranthoides).

Коргликонът (Corglycard) действа върху миокарда благодарение на съдържащите се в него конвалатоксин, конвалатоксол, конвалозид и глюкоконвалозид, които са сърдечни гликозиди, извлечени от майската момина сълза (Convallaria majalis).

Механизмът на действие на терапевтичните дози от тези лекарства е: инхибиране на мембранния транспортен ензим - натриево-калиева аденозинтрифосфатаза (Na+/K+-АТФ-аза) или натриево-калиева АТФ-азна помпа; инхибиране на активното движение на калциеви (Ca2+) и калиеви (K+) йони през мембраните на сърдечните клетки; локално повишаване на концентрацията на Na+. Това повишава нивото на Ca2+ в кардиомиоцитите и свиването на сърдечните мускули се увеличава.

Прекомерната доза нарушава фармакодинамиката на сърдечните гликозиди и те започват да действат като кардиотоксини, променяйки процесите на регулиране на мембранния потенциал и причинявайки нарушаване на сърдечния ритъм и проводимост .[1]

Рискови фактори

Съществува повишен риск от интоксикация с препарати от сърдечни гликозиди:

• в напреднала възраст;
• с продължителна почивка на легло;
• При индивидуална свръхчувствителност към кардиоактивни растителни стероиди;
• ако нямате достатъчно мускулна маса;
• при наличие на исхемична болест на сърцето и белодробно сърце;
• с бъбречна недостатъчност;
• при нарушен киселинно-алкален баланс в организма;
• ако се приемат диуретици, антиаритмично лекарство амиодарон, блокери на калциевите канали, антибиотици от групата на макролидите, сулфонамиди, противогъбични средства (клотримазол, миконазол);
• когато има дефицит на хормони на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм);
• когато нивата на серумния калий са ниски (хипокалиемия);
• при повишено съдържание на калций в кръвта (което се среща при хиперпаратироидизъм и злокачествени новообразувания).

Докато хроничните токсични ефекти на сърдечните гликозиди са по-чести при пациенти в напреднала възраст в резултат на намален клирънс, недостатъчност на бъбречната функция или едновременно приложение на други лекарства, острото отравяне може да има ятрогенна етиология (поради грешки в лечението) или да бъде резултат от случайно или умишлено (суицидно) превишаване на единична доза.

Патогенеза

Механизмът на токсичност, патогенезата на отравянето със сърдечни гликозиди, се дължи на редица електрофизиологични ефекти, тъй като кардиоактивните стероидни съединения засягат натриево-калиевата АТФ-азна помпа в клетките на сърдечния мускул, променяйки тяхната функция.

По този начин, поради блокиране на Na+/K+-ATP-азата от повишени дози гликозиди, нивото на извънклетъчния калий (К+) се повишава. Това води до вътреклетъчно натрупване на натриеви (Na+) и калциеви (Ca2+) йони, в резултат на което автоматизмът на импулсите на предсърдните и камерните миоцити се увеличава, причинявайки спонтанна деполяризация на клетъчните мембрани на сърдечния мускул и камерна екстрасистола .

Сърдечните гликозиди действат върху блуждаещия нерв, повишавайки неговия тонус, което води до намаляване на ефективния рефрактерен период на предсърдията и камерите и забавяне на синусовия ритъм - синусова брадикардия .

Вентрикуларното възбуждане прогресира до камерно мъждене на сърцето, а намаляването на скоростта на провеждане на импулси от предсърдията към вентрикулите може да прогресира до животозастрашаващ атриовентрикуларен (AV) възлов блок.[2]

Симптоми на отравяне със сърдечни гликозиди

Тъй като сърдечните гликозиди могат да имат токсични ефекти върху сърдечно-съдовата, централната нервна и храносмилателната системи, симптомите на отравяне с тях ще бъдат разделени на сърдечни, неврологични и стомашно-чревни.

Първите признаци на остро отравяне при поглъщане на препарати от напръстник - сърдечни гликозиди дигоксин или дигитоксин - са стомашно-чревни (настъпват след 2-4 часа), включително: пълна загуба на апетит, гадене, повръщане, стомашни спазми и чревно разстройство.

След 8-10 часа се появяват сърдечно-съдови симптоми: нарушение на сърдечния ритъм с преждевременно свиване на сърцето; предсърдни аритмии; забавяне на сърдечната проводимост (брадиаритмия); силен, но бавен пулс (брадикардия); камерна тахикардия до фибрилация, спад на кръвното налягане, генерализирана слабост.

В тежки случаи може да се появи ступор, конвулсии, объркване, халюциногенен делириум и шок.

При хронична интоксикация с дигиталис се наблюдават замаяност, повишена диуреза, летаргия, умора, мускулна слабост, тремор, зрителни увреждания (скотома, промени в цветовото възприятие). Може да се наблюдава хипер или хипокалиемия.

Усложнения и последствия

Токсичните ефекти на сърдечните гликозиди могат да доведат до фатални аритмии, предсърдно трептене и влошаване на интракардиалната хемодинамика.

Основните последици и усложнения от намалената атриовентрикуларна проводимост се проявяват чрез пълен атриовентрикуларен блок , при който лицето губи съзнание и - при липса на спешна медицинска помощ - умира от сърдечен арест.

Диагностика на отравяне със сърдечни гликозиди

Диагнозата се основава на анамнеза за скорошно предозиране на кардиотонични лекарства, съдържащи сърдечни гликозиди, клинична картина и изследване на нивото на плазмения калий. Инструменталната диагностика включва електрокардиография .

Тъй като първите признаци са стомашно-чревни по природа, диференциалната диагноза се извършва подобно на диагностиката на остро отравяне . В допълнение, лекарите вземат предвид възможността за брадикардия или нарушения на проводимостта при основното сърдечно заболяване, както и при употребата на други лекарства, като бета-адреноблокери.

За разграничаване на сърдечните гликозиди от напръстник от други кардиоактивни гликозиди може да се извърши лабораторно изследване на серумните нива на дигоксин . Острото отравяне става клинично очевидно, когато серумната концентрация на дигоксин надвиши 2 ng/mL.

Въпреки че определянето на концентрациите на дигоксин може да помогне за потвърждаване на диагнозата, серумните нива корелират слабо с токсичните ефекти и трябва да се тълкуват във връзка с клиничните симптоми и показанията на ЕКГ.

Лечение на отравяне със сърдечни гликозиди

Спешното лечение на остро отравяне със сърдечни гликозиди - с прилагане на ентеросорбенти (активен въглен) и физиологично слабително и стомашна промивка - се извършва в пълно съответствие с правилата за спешна помощ .

Стомашната промивка обаче изисква премедикация с атропин, тъй като тази процедура допълнително повишава тонуса на блуждаещия нерв и може да ускори сърдечния блок.

В лечебно заведение се прилага симптоматична интензивна терапия за отравяне с постоянен сърдечен мониторинг, по-специално капки с разтвори на калиев хлорид, глюкоза и инсулин; в случай на брадикардия и предсърдно-вентрикуларен блок, m-холиноблокери (атропин, метопролол) се прилагат интравенозно; разтвор на магнезий се прилага за поддържане на активността на натриево-калиевата АТФ-азна помпа.

Използват се и медикаменти като лидокаин и фенитоин, антиаритмични лекарства от клас 1В.

Пълният сърдечен блок изисква електрокардиостимулация и кардиопулмонална реанимация .

Съществува антидот при отравяне със сърдечни гликозиди, по-точно дигостин - фрагменти на дигоксин-специфично антитяло (Fab), Digibind или DigiFab, произведени от чуждестранни фармацевтични компании от фрагменти на овчи имуноглобулин, имунизиран с производно на дигоксин (DDMA). Този антидот се прилага при остро отравяне с дигоксин, когато серумното му ниво е над 10 ng/mL.

В домашната токсикология интоксикацията се извършва с хелатни свойства на етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA) или натриев димеркаптопропансулфонат монохидрат (търговски наименования Dimercaprol, Unithiol). Страничните ефекти на производните на меркаптан включват гадене, повръщане, повишено кръвно налягане, тахикардия.[3]

Предотвратяване

Ако е необходимо да се приемат сърдечни гликозиди, предотвратяването на отравяне с тях се състои в спазване на режима и предписаната доза (понякога възлизаща на 60% от леталната доза). Както и отчитане на всички противопоказания и функционалния капацитет на бъбреците на пациентите.

Прогноза

При отравяне със сърдечни гликозиди, особено при остра интоксикация с препарати от напръстник, прогнозата корелира със смъртността. Когато нивата на калий надхвърлят 5 mg-eq/L без прилагане на антидот, смъртността може да достигне до 50% от случаите.