Отравяне със сърдечни гликозиди

Кардиоактивните стероидни съединения на редица растения - сърдечни гликозиди - са в основата на лекарствените препарати, предозиране на които водят до токсични ефекти, тоест причинява отравяне с сърдечен гликозид.

Епидемиология

Според някои оценки, честотата на токсичността на дигиталиса варира от 5-23%. Освен това, хроничното интоксикация е много по-често срещано от острото отравяне.

Вътрешната статистика за отравяне от сърдечни гликозиди не е налична. И според данните на токсикологичните центрове на САЩ, през 2008 г. е имало 2632 случая на отравяне с дигоксин със 17 смъртни случая, което е 0,08% от всички смъртни случаи поради предозиране на фармакологични лекарства.

Според Националната мрежа на центровете за контрол на отровите в Бразилия, през 1985-2014 г. в страната са били съобщени 525 отравяния с кардиотонични и хипотензивни агенти, представляващи 5,3% от всички токсичности за лекарства.

Наблюдава се спад на броя на случаите на токсична експозиция на сърдечни гликозиди - от 280 през 1993-94 до 139 през 2011-12 г., според експерти от Австралийския здравен институт (AIH). - Отбелязано от експерти от Австралийския здравен институт (AIH).

Причини на отравяне със сърдечни гликозиди

Медицинските специалисти приписват причините за отравяне с сърдечни гликозиди до превишаване на терапевтичните дози кардиотонични лекарства, които ги съдържат, които се използват при лечението на сърдечно-съдови заболявания, по-специално хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. Лекарствата, принадлежащи към сърдечни гликозиди (ATX код - C01a), увеличават инотропията (сила на контракциите) на миоцитите, което води до подобрен приток на кръв във всички тъкани на тялото.

Какви лекарства са това? На първо място, това е дигоксин (други търговски имена-диланацин, дигофтон, кордиоксил, ланикор), който съдържа сърдечен гликозиди на листата на отровната растителна фоклоу (Digitalis lanataa ehrh)-дигоксин и дигитоксин. В допълнение, D. lanata съдържа, хитоксин, дигитанин и gitaloxin. Foxglove има нисък терапевтичен индекс или тесен терапевтичен диапазон (съотношението на количеството на лекарството, което причинява терапевтичен ефект към количеството, което има токсичен ефект), така че безопасността на използването на неговите препарати изисква медицински надзор; Дигоксинът обикновено се използва в дневни дози от 0,125 до 0,25 mg.

Гликозидите на това растение са основната активна съставка на разтвора на диланизид за инжектиране; Капки лантозид; таблетки, капки и разтвор celanide. И таблетките Cordigit съдържат гликозиди на Foxglove purpurea (Digitalis purpurea L.). Освен това гликозидите на двата вида от това растение - с продължителна употреба на лекарства - се натрупват в организма и се отстраняват бавно.

Строфантин К, продукт за парентерална употреба в спешни случаи, включва почти дузина кардиоактивни гликозиди на дървото Strofhanthus liana (Strophanthus), включително: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, K-Strophanthoside.

Активни вещества на таблетки adonis-Brom са сърдечни гликозиди на Goricetum или Spring Adonis (Adonis Vernalis): адонитоксин, адонитоксол, k-строфан-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Кардиовалните капки съдържат екстракти от жълтеница (ерисимум дифурум) на кръстоцветното семейство и пролетното гориколор, т.е. смес от гликозиди еризимин, еризимозид, адонитоксин, цимарин и др.

Korezid, лекарство за интравенозно приложение, съдържа гликозиди на жълтеникавата левцемия (Erysimum cheiranthoides).

Коргликон (коргликард) действа върху миокарда поради конвелатоксина, конвелатоксол, конволозид и глюкококонвалозид, който съдържа, които са сърдечни гликозиди, получени от майката на долината (Convallaria majalis).

Механизмът на действие на терапевтичните дози от тези лекарства е: инхибиране на мембранен транспортен ензим-натриев-калий аденозин трифосфатаза (Na+/K+-ATP-ASE) или натриево-протеосий ATP-ASE помпа; инхибиране на активно движение на калций (Ca2+) и калий (K+) йони в мембраните на сърдечните клетки; Локално увеличение на концентрацията на Na+. Това повишава нивото на Ca2+ вътре в кардиомиоцитите и свиването на сърдечните мускули се увеличава.

Прекомерната доза нарушава фармакодинамиката на сърдечните гликозиди и те започват да действат като кардиотоксини, променяйки процесите на регулиране на потенциала на мембраната и причинява прекъсване на сърдечния ритъм и проводимост. [1]

Рискови фактори

Има повишен риск от интоксикация с препарати на сърдечни гликозиди:

• В напреднала възраст;
• С продължителна почивка на леглото;
• В индивидуална свръхчувствителност към кардиоактивни растителни стероиди;
• Ако нямате достатъчно мускулна маса;
• При наличие на исхемична сърдечна болест и белодробна сърдечна болест;
• С бъбречна недостатъчност;
• В случаи на киселинно-основен дисбаланс в организма;
• Ако се приемат диуретици, антиаритмичен лекарствен амиодарон, блокери на калциеви канали, антибиотици на макролидна група, сулфонамиди, противогъбични средства (клотримазол, миконазол);
• Когато има дефицит на хормони на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм);
• Когато нивата на серумния калий са ниски (хипокалиемия);
• В случай на повишено съдържание на калций в кръвта (което се случва при хиперпаратиреоидизъм и злокачествени новообразувания).

Докато хроничните токсични ефекти на сърдечните гликозиди са по-често срещани при пациенти в напреднала възраст в резултат на намален клирънс, недостатъчност на бъбречната функция или съпътстващото приложение на други лекарства, острото отравяне може да има иатрогенна етиология (поради грешки в лечението) или да бъде резултат от случайна или умишлена (самоубийствена), превишаваща единична доза.

Патогенеза

Механизмът на токсичност, патогенезата на отравяне с сърдечен гликозид, се дължи на редица електрофизиологични ефекти, тъй като кардиоактивните стероидни съединения засягат помпата на натриево-калиев ATP-ASE в клетките на сърдечния мускул, променяйки тяхната функция.

По този начин, поради блокиране на Na+/K+-ATP-ASE чрез повишени дози гликозиди, нивото на извънклетъчния калий (К+) се увеличава. Това води до вътреклетъчно натрупване на натриеви (Na+) и калциеви (Ca2+) йони, в резултат на което автоматизмът на импулсите на предсърдни и камерни миоцити се увеличава, причинявайки спонтанна деполяризация на мембраните на сърдечните мускули и

Сърдечните гликозиди действат върху вагусния нерв, увеличавайки тона му, което води до намаляване на предсърдното и камерното ефективно огнеупорно време и забавянето на синусовия ритъм - синус брадикардия.

Вентрикуларното възбуждане прогресира до вентрикуларна фибрилация на сърцето и намаляването на скоростта на проводимост на импулсите от предсърдията към вентрикулите може да прогресира до животозастрашаващо атриовентрикуларно (AV) блок на възлите. [2]

Симптоми на отравяне със сърдечни гликозиди

Тъй като сърдечните гликозиди могат да имат токсични ефекти върху сърдечно-съдовите, централни нервни и храносмилателни системи, симптомите на отравяне от тях ще бъдат разделени на сърдечен, неврологичен и стомашно-чревен.

Първите признаци на остро отравяне с поглъщане на препарати за лисици - сърдечни гликозиди дигоксин или дигитоксин - са стомашно-чревни (възникващи за 2-4 часа), включително: пълна загуба на апетит, гадене, повръщане, стомашни спазми и чревно разстройство.

След 8-10 часа се появяват сърдечно-съдови симптоми: нарушение на сърдечния ритъм с преждевременно свиване на сърцето; предсърдни аритмии; Закъснения на сърдечната проводимост (Bradyarrhythmia); силен, но бавен пулс (брадикардия); Вентрикуларна тахикардия до фибрилация, спад в BP, генерализирана слабост.

В тежки случаи могат да се появят ступор, конвулсии, объркване, халюциногенна делириум и шок.

При хронично интоксикация с дигиталис се наблюдава замаяност, повишена диуреза, летаргия, умора, мускулна слабост, тремор, зрително увреждане (Скотома, промени в цветовата възприятие). Може да се наблюдава хипер или хипокалиемия.

Усложнения и последствия

Токсичните ефекти на сърдечните гликозиди могат да доведат до фатални аритмии, предсърдно трептене и влошаване на интракардиалната хемодинамика.

Основните последици и усложнения на намалената проводимост на предсникъра се проявяват чрез пълен атриовентрикуларен блок, в който човекът губи съзнание и-при липса на спешна медицинска помощ-умира от сърдечен арест.

Диагностика на отравяне със сърдечни гликозиди

Диагнозата се основава на анамнеза за скорошно предозиране на кардиотонични лекарства, съдържащи сърдечни гликозиди, клинично представяне и тестване на плазменото ниво на калий. Инструменталната диагноза включва електрокардиография.

Тъй като първите признаци имат стомашно-чревен характер, диференциалната диагноза се провежда подобно на диагноза на остро отравяне. В допълнение, лекарите вземат предвид възможността за брадикардия или нарушения на проводимостта при основните сърдечни заболявания, както и при употребата на други лекарства, като бета-адреноблокари.

За да се диференцира сърдечните гликозиди на Foxglove от други кардиоактивни гликозиди, може да се извърши лабораторни тестове на дигоксинови серумни нива. Острото отравяне става клинично очевидно, когато серумната концентрация на дигоксин надвишава 2 ng/ml.

Въпреки че определянето на концентрациите на дигоксин може да помогне за потвърждаване на диагнозата, серумните нива корелират слабо с токсичните ефекти и трябва да бъдат интерпретирани заедно с клинични симптоми и показания на ЕКГ.

Лечение на отравяне със сърдечни гликозиди

Аварийно третиране на остро отравяне със сърдечни гликозиди-с прилагане на ентеросорбенти (активиран въглен) и физиологичен разтвор и стомашно промиване-се извършва в пълно съответствие с правилата на спешна помощ.

Въпреки това, стомашната промивка изисква премикация с атропин, тъй като тази процедура допълнително увеличава тонуса на вагусния нерв и може да ускори сърдечния блок.

В медицинско заведение симптоматична интензивна терапия за отравяне с постоянен сърдечен мониторинг, по-специално се прилагат капки с калиев хлорид, глюкоза и инсулинови разтвори; В случай на брадикардия и предсърдно-вентрикуларен блок, M-холиновите блокери (атропин, метопролол) се прилагат интравенозно; Магнезийският разтвор се прилага за поддържане на активността на помпата на натриево-калиев ATP-ASE.

Използват се и лекарства като лидокаин и фенитоин, антиаритмични лекарства от клас 1B.

Пълният сърдечен блок изисква електрокардостимулация и кардиопулмонална реанимация.

Съществува антидот за отравяне със сърдечни гликозиди, по-конкретно дигостин-специфични фрагменти от антитяло (FAB), DigiBind или Digifab, произведени от чуждестранни фармацевтични компании от фрагменти от овце имуноглобулин, имунизирани с дигоксиново производно (DDMA). Този антидот се прилага при остро отравяне с дигоксин, когато серумното му ниво е над 10 ng/ml.

При вътрешната токсикология интоксикацията се извършва с хелативни свойства на етилендиаминететраоцетна киселина (EDTA) или натриев димерркаптопропанесулфонат монохидрат (търговски наименования Dimercaprol, ититол). Страничните ефекти на меркаптанните производни включват гадене, повръщане, повишена BP, тахикардия. [3]

Предотвратяване

Ако е необходимо да се приемат сърдечни гликозиди, предотвратяването на отравяне от тях се състои в съответствие с режима и предписаната доза (понякога възлиза на 60% от смъртоносната доза). Както и да се вземат предвид всички противопоказания и функционалния капацитет на бъбреците на пациентите.

Прогноза

В случаи на отравяне със сърдечни гликозиди, особено остра интоксикация с препарати с лисици, прогнозата корелира със смъртността. Когато нивата на калий надвишават 5 mg-eq/L без прилагане на антидот, леталността може да бъде до 50% от случаите.