Отравяне със сърдечни гликозиди

Сърдечноактивни стероидни съединения на редица растения - сърдечни гликозиди - са в основата на лекарствата, чието предозиране води до токсичен ефект, тоест причинява отравяне със сърдечни гликозиди.

Епидемиология

Според някои оценки, честотата на дигиталисовата токсичност варира от 5-23%. Освен това хроничната интоксикация е много по-честа от острото отравяне.

Вътрешна статистика за отравяне със сърдечни гликозиди не е налична. А според центровете за контрол на отравянията в САЩ през 2008 г. Е имало 2632 случая на отравяне с дигоксин със 17 смъртни случая, което представлява 0,08% от всички смъртни случаи поради предозиране с лекарства.

Според Националната мрежа от центрове за контрол на отравянията на Бразилия, през 1985-2014 г. В страната са регистрирани 525 отравяния с кардиотонични и антихипертензивни лекарства, което е 5,3% от всички случаи на токсично въздействие на лекарствата.

Намаляване на броя на случаите на токсични ефекти на сърдечните гликозиди - от 280 през 1993-1994 г. До 139 през 2011-12 г - казват експерти от Австралийския здравен институт (AIH).

Причини отравяне със сърдечни гликозиди

Лекарите приписват причините за отравяне със сърдечни гликозиди на превишението на терапевтичните дози съдържащи ги кардиотонични лекарства, които се използват при лечението на заболявания на сърдечно-съдовата система, по-специално хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. Лекарствата, свързани със сърдечните гликозиди (АТС код - C01A) повишават инотропията (силата на контракциите) на миоцитите, което води до подобряване на притока на кръв във всички тъкани на тялото.

Какви са тези лекарства? На първо място, това е  Дигоксин  (други търговски наименования са Диланацин, Дигофтон, Кордиоксил, Ланикор), който съдържа сърдечни гликозиди от листата на отровното растение дигиталис вълнест (Digitalis lanataa Ehrh) – дигоксин и дигитоксин. В допълнение, D. Lanata съдържа хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Дигиталисът има нисък терапевтичен индекс или тесен терапевтичен диапазон (съотношението на количеството лекарство, което предизвиква терапевтичен ефект, към неговото количество, което има токсичен ефект), така че безопасността на употребата на неговите лекарства изисква лекарско наблюдение; дигоксин обикновено се използва в дневни дози от 0,125 до 0,25 mg.

Гликозидите на това растение са основното активно вещество на инжекционния разтвор на Dilanizide; капки Lantozid; таблетки, капки и разтвор  Целанид . А таблетките Kordigit съдържат гликозиди на дигиталис пурпура (Digitalis purpurea L.). Освен това гликозидите и от двата вида на това растение - при продължителна употреба на лекарства - се натрупват в тялото и се отделят бавно.

Средство за парентерално приложение в спешни случаи - Strofanthin K - включва почти дузина сърдечноактивни гликозиди от лиана на дървото строфантус (Strophanthuss), включително: строфантин G, цимарин, глюкоцимарол, K-строфантозид.

Активните вещества на  таблетките Adonis-  bromine са сърдечни гликозиди на Adonis или Adonis spring (Adonis vernalis): адонитоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Капките Кардиовален съдържат екстракти от обикновена жълтеница (Erysimum diffusum) от семейство кръстоцветни и пролетен адонис, тоест смес от гликозиди еризимин, еризимозид, адотоксин, цимарин и др.

Съставът на Corezid - препарат за интравенозно приложение - включва гликозиди на иктерус левкоин (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) действа върху миокарда поради съдържащите се в него конвалатоксин, конвалатоксол, конвалозид и глюкоконвалозид - сърдечни гликозиди, получени от майската момина сълза (Convallaria majalis).

Механизмът на действие на терапевтичните дози от тези лекарства е: инхибиране на мембранния транспортен ензим - натриево-калиева аденозин трифосфатаза (Na + / K + -АТФ-аза) или натриево-калиева АТФ-азна помпа; при потискане на активното движение на калциеви йони (Ca2+) и калиеви (K+) през мембраните на сърдечните клетки; при локално повишаване на концентрацията на Na+. В същото време нивото на Ca2+ вътре в кардиомиоцитите се увеличава и свиването на сърдечните мускули се увеличава.

Превишаването на дозата нарушава фармакодинамиката на сърдечните гликозиди и те започват да действат като кардиотоксини, променяйки регулацията на мембранния потенциал и причинявайки  нарушения в ритъма и проводимостта на сърцето .[1]

Рискови фактори

Рискът от интоксикация с лекарства от сърдечни гликозиди се увеличава:

• в напреднала възраст;
• с продължителна почивка на легло;
• с индивидуална свръхчувствителност към кардиоактивни растителни стероиди;
• ако има недостатъчна мускулна маса на тялото;
• при наличие на коронарна болест на сърцето и пулмонале сърце;
• с бъбречна недостатъчност;
• в случаи на киселинно-алкален дисбаланс в организма;
• ако се приемат диуретици, антиаритмичното лекарство амиодарон, блокери на калциевите канали, макролидни антибиотици, сулфонамиди, противогъбични средства (клотримазол, миконазол);
• с липса на хормони на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм);
• с ниски серумни нива на калий (хипокалиемия);
• в случай на повишено съдържание на калций в кръвта (което се случва при хиперпаратиреоидизъм и злокачествени новообразувания).

Ако хроничните токсични ефекти на сърдечните гликозиди са по-чести при пациенти в напреднала възраст в резултат на намален клирънс, бъбречна недостатъчност или съпътстваща употреба на други лекарства, тогава острото отравяне може да има ятрогенна етиология (поради грешки в лечението) или да е резултат от случайни или умишлено (самоубийствено) превишаване на единична доза.

Патогенеза

Механизмът на токсичност - патогенезата на отравяне със сърдечни гликозиди - се дължи на редица електрофизиологични ефекти, тъй като кардиоактивните стероидни съединения влияят на натриево-калиевата АТФазна помпа в клетките на сърдечния мускул, променяйки тяхната функция.

И така, поради блокирането на Na + / K + -ATP-азата от повишени дози гликозиди, нивото на извънклетъчния калий (K +) се повишава. В този случай настъпва вътреклетъчно натрупване на натриеви (Na +) и калциеви (Ca2 +) йони, в резултат на което се увеличава автоматичността на импулсите на предсърдните и камерните миоцити, което води до спонтанна деполяризация на мембраните на клетките на сърдечния мускул. И  камерна екстрасистола .

Сърдечните гликозиди действат върху блуждаещия нерв, повишавайки неговия тонус, което води до намаляване на предсърдния и вентрикуларния ефективен рефрактерен период и забавяне на синусовия ритъм -  синусова брадикардия .

Вентрикуларното възбуждане прогресира до  камерно мъждене  , а намаляването на скоростта на провеждане на импулси от предсърдията към вентрикулите може да прогресира до животозастрашаваща блокада на атриовентрикуларния (AV) възел.[2]

Симптоми отравяне със сърдечни гликозиди

Тъй като сърдечните гликозиди могат да имат токсичен ефект върху сърдечно-съдовата, централната нервна и храносмилателната система, симптомите на отравяне от тях се разделят на сърдечни, неврологични и стомашно-чревни.

Първите признаци на остро отравяне при поглъщане на дигиталисови препарати - сърдечни гликозиди дигоксин или дигитоксин - са стомашно-чревни (появяват се след 2-4 часа), включително: пълна загуба на апетит, гадене, повръщане, стомашни спазми и чревно разстройство.

След 8-10 часа се появяват сърдечно-съдови симптоми: нарушение на сърдечния ритъм с преждевременно свиване на сърцето; предсърдни аритмии; забавяне на сърдечната проводимост (брадиаритмия); силен, но бавен сърдечен ритъм (брадикардия); камерна тахикардия до фибрилация, спадане на кръвното налягане, генерализирана слабост.

При тежки случаи са възможни ступор, конвулсии, объркване, халюциногенен делириум, шок.

При хронична интоксикация с дигиталис се наблюдават замаяност, повишена диуреза, летаргия, умора, мускулна слабост, тремор, зрително увреждане (скотом, промяна в цветовото възприятие). Може да се появи хипер или хипокалиемия.

Усложнения и последствия

Токсичните ефекти на сърдечните гликозиди могат да доведат до фатална аритмия, предсърдно трептене и влошаване на интракардиалната хемодинамика.

Основните последици и усложнения от намаляването на атриовентрикуларната електропроводимост се проявяват чрез пълен  атриовентрикуларен блок , при който човек губи съзнание и - при липса на спешна медицинска помощ - умира от спиране на сърцето.

Диагностика отравяне със сърдечни гликозиди

Диагнозата се основава на анамнеза за скорошно предозиране на кардиотонични лекарства, съдържащи сърдечни гликозиди, клинична картина и анализ на плазмените нива на калий. Инструменталната диагностика включва  електрокардиография .

Тъй като първите признаци са стомашно-чревни по природа, диференциалната диагноза се извършва подобно на  диагнозата при остро отравяне . Освен това лекарите вземат предвид възможността за брадикардия или нарушения на проводимостта при основното сърдечно заболяване, както и при използване на други лекарства, като бета-блокери.

За да се разграничат сърдечните дигиталисови гликозиди от други сърдечноактивни гликозиди, може да се проведе лабораторно изследване на съдържанието на  дигоксин в кръвния серум . Острото отравяне става клинично очевидно, когато серумната концентрация на дигоксин надвиши 2 ng/mL.

Въпреки че нивата на дигоксин могат да помогнат за потвърждаване на диагнозата, серумните нива на дигоксин не корелират добре с токсичните ефекти и трябва да се тълкуват във връзка с клиничните симптоми и ЕКГ находките.

Лечение отравяне със сърдечни гликозиди

Спешна помощ в случай на остро отравяне със сърдечни гликозиди - с прием на ентеросорбенти (активен въглен) и физиологичен лаксатив и стомашна промивка - се извършва в пълно съответствие с правилата  за спешна помощ .

Стомашната промивка обаче изисква премедикация с атропин, тъй като тази процедура допълнително повишава тонуса на вагуса и може да предизвика сърдечен блок.

В лечебно заведение  се провежда симптоматична интензивна терапия за отравяне  с постоянен сърдечен мониторинг, по-специално поставят капкомери с разтвори на калиев хлорид, глюкоза и инсулин; с брадикардия и атриовентрикуларна блокада се прилагат интравенозно m-антихолинергици (атропин, метопролол); за поддържане на активността на натриево-калиевата АТФ-азна помпа се въвежда разтвор на магнезий.

Използват се и лекарства като лидокаин и фенитоин, антиаритмични лекарства от клас 1В.

Пълният сърдечен блок изисква стимулация и  кардиопулмонална реанимация .

Има антидот при отравяне със сърдечни гликозиди, по-точно дигостин - дигоксин-специфично антитяло - фрагменти на дигоксин-специфично антитяло (Fab), Digibind (Digibind) или DigiFab, произведени от чуждестранни фармацевтични компании от фрагменти от овчи имуноглобулинови производни на дигоксин имуноглобулин (DDMA). Този антидот се прилага при остро отравяне с дигоксин, когато серумното му ниво е над 10 ng/ml.

В домашната токсикология интоксикацията се извършва с хелатни свойства на етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA) или натриев димеркаптопропансулфонат монохидрат (търговски наименования Dimercaprol, Unitiol). Сред страничните ефекти на производните на меркаптан са гадене, повръщане, повишено кръвно налягане, тахикардия.[3]

Предотвратяване

Ако е необходимо да се приемат сърдечни гликозиди, предотвратяването на отравяне с тях се състои в спазване на режима на приложение и предписаната доза (понякога до 60% от смъртоносната доза). А също и при отчитане на всички противопоказания и функционалност на бъбреците на пациентите.

Прогноза

В случаи на отравяне със сърдечни гликозиди, по-специално остра интоксикация с препарати на дигиталис, прогнозата корелира със смъртността. При ниво на калий над 5 mg-eq / l, без въвеждането на антидот, смъртността може да достигне до 50% от случаите.