Симптоматични интензивни грижи при отравяния

Острото отравяне се лекува по един-единствен принцип, независимо от нивото на медицинските грижи. Обхватът на медицинската интервенция може да варира от максималната в специализирана болница до първа помощ или медицински грижи. Много техники за първа помощ (напр. стомашна промивка, лаксативи и др.) също са включени в обхвата на медицинските грижи в специализираните болници. Комплексът от медицински мерки се състои от симптоматична (интензивна синдромно-базирана) терапия, насочена към поддържане на жизненоважни функции в токсикогенния стадий на отравяне, рехабилитация на пациенти в соматогенния стадий и детоксикационни мерки, необходими за отстраняване на токсиканта от организма.

Симптоматичната (интензивна синдромална) терапия се състои в спешно елиминиране на дисфункции на жизненоважни органи и системи, развили се поради действието на токсично вещество. Сред различните синдроми, отбелязани в реанимацията като цяло и в токсикологията в частност, е необходимо да се подчертаят основните, свързани със селективната токсичност на дадено вещество, които са от решаващо значение в интензивното лечение и последващата рехабилитация на пациенти с остро отравяне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Синдром на увреждане на стомашно-чревния тракт

Синдромът на увреждане на стомашно-чревния тракт, наблюдаван при 40% от пациентите с остро отравяне и повече, се проявява под формата на функционални и органични промени. Най-честите симптоми са повръщане и диария (токсичен гастрит и гастроентерит), които в някои случаи могат да се разглеждат като защитна реакция на стомаха и червата към попаднало чуждо вещество и се възприемат като симптоматичен признак на редица отравяния, например хлорирани въглеводороди, органофосфорни съединения, разтворители, соли на тежки метали, алкохоли, разяждащи течности. Повръщането и диарията, с някои изключения (арсенови съединения, натриев флуоросиликат), не водят до сериозни нарушения на водно-електролитния баланс и спират след стомашна промивка. В такива случаи не е необходимо да се коригира загубата на течности и електролити. Органични лезии на храносмилателния тракт се наблюдават при отравяния с разрушителни отрови (киселини, основи, някои соли на тежки метали, лизол и др.). Субективните (оплаквания от болка в гърлото, зад гръдната кост, в корема, затруднено, болезнено преглъщане) и обективните признаци (промяна в цвета на лигавиците на устната кухина, фаринкса, подуване, болка при палпация в корема, езофагеално-стомашно кървене) служат като основа за спешни медицински мерки. Медицинските мерки при химическо изгаряне могат да бъдат разделени на две части: облекчаване на болката и лечение на изгарянето на самия храносмилателен тракт. Първата обикновено се провежда с помощта на болкоуспокояващи (наркотични аналгетици, антихистамини, антихолинергици, спазмолитици). Употребата на тези лекарства трябва да започне от предболничния етап, като правило, преди стомашна промивка и да се повтаря в зависимост от тежестта на болковия синдром. В болница, при нарушения на преглъщането, ефективни са цервикална паравертебрална новокаинова блокада, перорално приложение на обгръщащи и аналгетични средства, антиациди, H2 _.-блокери. За лечение на изгаряния се прилага курс от глюкокортикоиди, спазмолитици, антибиотици и диетична терапия. В репарационния период, при наличие на ерозии от изгаряния, локалната лазерна терапия е ефективна. Мониторингът на хода на изгарящата болест се извършва с помощта на езофагогастродуоденоскопия и стомашна флуороскопия. В случаите, когато изгарянето обхваща стомаха и червата, трябва да се помни за възможността от развитие на екзотоксичен шок, реактивен панкреатит и перитонит. Увреждането на нервната система се наблюдава под формата на нарушения в дейността на централната, вегетативната и периферната нервна система. Най-често се наблюдава потискане на ЦНС - коматозно състояние, което винаги показва тежко отравяне с развитие на токсично-хипоксична енцефалопатия, която обикновено изисква интензивни детоксикационни мерки, чийто обем и характер ще зависят от вида на токсиканта. В някои случаи на отравяне (опиоиди, бензодиазепини, метхемоглобинообразуватели, органофосфорни съединения), лечението с антидот се счита за необходимо условие за бързо извеждане на пациента от кома. Трябва да се помни, че комата може да причини развитието на такива опасни усложнения като аспирация на стомашно съдържимо, остра бъбречна недостатъчност (ОБН) и ОСФ с централен генезис. Освен това, в случай на развитие на коматозно състояние, е необходимо специално внимание при промиване на стомаха (предварителна трахеална интубация, наблюдение на функцията на външното дишане). В случай на възбуждане на ЦНС поради ефектите на антихолинергични или адренергични лекарства, терапевтичният ефект се постига чрез прилагане на 0,1% разтвор на аминостигмин в първия случай и успокоителни (диазепам, натриев оксибутират и др.) във втория. В случай на токсично-хипоксична енцефалопатия се препоръчва HBO (8-10 сеанса). В случай на ацидотична кома (pH на кръвта по-малко от 7), прекомерно пиене или отравяне със заместители на алкохола е показана „алкална“ HD.

Синдром на респираторен дистрес

Синдромът на дихателна недостатъчност се проявява главно в няколко основни форми. По честота на развитие в токсикогенната фаза на отравяне преобладават дихателната недостатъчност, дължаща се на аспирация на стомашно съдържимо, парализа на дихателния център, хипертонус или парализа на скелетните дихателни мускули. По-рядко се срещат нарушения, дължащи се на хемична хипоксия (карбокси- и метхемоглобинемия) и тъканна хипоксия (цианиди). Лечението на тези нарушения е добре познато на анестезиолозите и реаниматорите и представлява комплекс от дихателна терапия, а при отравяне с хемотоксични отрови и цианиди е задължителна антидотна терапия и ХБО. При инхалаторно увреждане на дихателните пътища с отрови с дразнещо, каутеризиращо действие (амоняк, хлор, пари на силни киселини и др.) се развиват токсичен трахеобронхит и токсичен бронхит, чието лечение, като правило, е малко познато на общопрактикуващите лекари и се състои от превантивни и терапевтични мерки.

За да се предотврати дихателна недостатъчност, за да се облекчат рефлексните ефекти, на пациента се дава фицин, нанесен върху памучен тампон, или противодимна смес (хлороформ и етанол - по 40 мл, серен етер - 20 мл, амоняк - 5 капки) за вдишване.

За лечение на токсичен трахеобронхит се използват антибиотици, бронходилататори, антихистамини и отхрачващи средства. В случай на дихателна недостатъчност, дължаща се на нарастващ оток на лигавицата на ларинкса, трахеята или бронхоспазъм, се започва изкуствена вентилация.

При признаци на хиперхидратация и ОЛ се прилага дехидратационна терапия. Препоръчителна е комбинация от 20% албумин, последван от фуроземид. Показанията за кислородна терапия и изкуствена вентилация съответстват на общоприетите.

Най-важната мярка за превенция и лечение на токсична ОЛ се счита за употребата на глюкокортикоиди. Започвайки от предболничния етап и след това в болницата, на пациента се предписва хидрокортизон (125 mg 1-2 пъти дневно) или преднизолон (30 mg 2-4 пъти дневно) интрамускулно.

Синдром на хемодинамично нарушение

Синдромът на хемодинамично нарушение се проявява главно под формата на първичен токсикогенен колапс, екзотоксичен шок. Последният се счита за най-тежкия синдром, изискващ спешна корекция. Основните принципи на шоковото лечение при остро екзогенно отравяне, което има хиповолемичен характер, са възстановяване на ефективната хемоциркулация и фармакотерапия. Първият се постига с помощта на инфузионна терапия, която играе водеща роля в комплексното лечение на този синдром и е насочена към възстановяване на базалноклетъчния кръвен поток (БКК), подобряване на клетъчния метаболизъм, реологичните свойства на кръвта и елиминиране на патологичната вътресъдова коагулация. Обемът, съставът и продължителността на прилагане на инфузионните разтвори се определят от тежестта на състоянието на пациента, естеството и степента на хемодинамичните промени. Контролът на адекватността на инфузионната терапия при екзотоксичен шок се извършва съгласно общоприети критерии.

Хепаторенален синдром

Хепаторенален синдром, или токсична хепато- и нефропатия - термини, използвани за обозначаване на токсично увреждане на черния дроб и бъбреците, което се развива главно в случаи на отравяне с токсиканти, които имат пряк увреждащ ефект върху тези органи. Такива вещества от групата на битовите и промишлените токсиканти включват, на първо място, метални съединения, различни въглеводороди, хемолитични отрови. Освен това, увреждането на бъбреците може да се развие в резултат на позиционна травма (миоренален синдром) при отравяне с наркотични вещества, въглероден оксид. В зависимост от клиничните и биохимичните показатели, запазването и, обратно, нарушаването на чернодробната и бъбречната функция, се разграничават три степени на тежест на тези синдроми - от лека, когато функциите са напълно запазени, до тежка, проявяваща се под формата на чернодробна (жълтеница, хеморагична диатеза, БЕ) или бъбречна недостатъчност.

Най-успешната превенция на чернодробните и бъбречните увреждания се постига с ранното прилагане на интензивна детоксикационна терапия, особено екстракорпорална детоксикация (хемосорбция, хемо- и ПД, ХДФ, плазмена филтрация, плазмафереза, албуминова диализа по MARS метода).