Спешна помощ

Оказването на спешна помощ при неотложни състояния на всички етапи повдига редица фундаментални въпроси, които изискват незабавни и правилни решения. Лекарят трябва във възможно най-кратки срокове да се ориентира в обстоятелствата на заболяването или травмата, да извърши синдромна оценка на нарушенията на жизненоважните системи и да осигури необходимата медицинска помощ. Ефективността на лечението зависи до голяма степен от пълнотата на информацията, с която разполага лекарят. Диагностичните възможности при оказване на спешна помощ остават ограничени, което определя насочването на действията на лекаря към най-спешните мерки, отлагайки патогенетичната и етиотропната терапия за по-късно.

Основата на оказването на помощ при спешни и критични състояния са спешните мерки за коригиране на дихателните и кръвоносните нарушения. Изключително важно е да се прави разлика между основното и второстепенното, да се разделят средствата за етиологична, патогенетична и симптоматична терапия. Необходимо е да се спазва определена последователност от диагностични и терапевтични мерки. Спешните терапевтични мерки трябва да вървят успоредно или дори да предшестват подробен преглед на пациента. Изключително важно е да се идентифицират пациенти с висок риск от развитие на дихателен и сърдечен арест. Идентификацията трябва да се основава на анамнеза, щателен преглед и изследване на пациента. В приблизително 80% от случаите клиничните признаци на влошаване на състоянието се развиват бързо през първите няколко часа преди сърдечния арест. Най-честите клинични предвестници са дихателни нарушения, тахикардия и намален сърдечен дебит.

Етапи на спешна помощ

При оказване на спешна помощ обикновено се разграничават следните етапи:

Началният етап е времето от момента на нараняване или заболяване до пристигането на медицинските звена (15-20 минути). Липсата на медицински работници и невъзможността на очевидци да окажат компетентна първа помощ на този етап води до ужасяващо неоправдана смъртност от 45 до 96%. 2. Етапът на оказване на професионална медицинска помощ:

• предевакуационна подготовка (15-20 минути) - включва времето, необходимо за оценка на състоянието на пациента и провеждане на мерки за подготовка за транспортирането му до болницата;
• евакуация (8-15 минути) - транспортиране на пациента до болницата. Опитът показва, че на този етап се наблюдава значително влошаване на състоянието на 55-75% от пострадалите. Смъртността при множествени наранявания сред тях е 21-36%.

Концепцията за „златния час“

За пациенти в критично състояние (особено с тежка травма) факторът време е от голямо значение. Поради това е въведена концепцията за „златния час“ - периодът от момента на нараняване до оказването на специализирана помощ на пострадалия в болница. Грижите, осигурени през този период от време, значително увеличават шансовете на пострадалия за оцеляване. Ако пострадалият бъде доставен в операционната зала в рамките на първия час след получаване на нараняването, се постига най-високо ниво на оцеляване. Обратно, ако нарушенията на кръвообращението при травматичен шок бъдат отстранени по-късно от шестдесет минути след нараняването, тежките нарушения в жизненоважните системи на организма могат да станат необратими.

Понятието „златен час“ е много условно. Въз основа на разбирането за патогенезата на спешно състояние, тежка травма с шок, може да се заяви: колкото по-бързо се спре разрушителният процес, предизвикан от тъканната хипоксия, толкова по-големи са шансовете за благоприятен изход.

Лична безопасност на медицинския персонал

При оказване на помощ медицинският персонал може да бъде изложен на заплаха за собственото си здраве и живот. Ето защо, преди преглед на пациент, е необходимо да се увери, че няма опасност за самия медицински персонал (активен трафик, електричество, замърсяване с газ и др.). Трябва да се вземат предпазни мерки и да се използват наличните предпазни средства.

Медицинските работници не трябва да влизат в зоната, където се намират пострадали, ако това е опасно и изисква специално обучение или оборудване. Работата в такива условия е прерогатив на спасителните екипи, обучени и екипирани по съответния начин (работа „на височина“, в запълнени с газ или обхванати от пожар помещения и др.).

Медицинският персонал може да бъде изложен на рискове, когато пациентите са изложени на токсични вещества или заразни инфекции.

Например, ако инцидентът се дължи на отравяне със силни газове (циановодород или сероводород), всяка асистирана вентилация трябва да се извършва чрез маска с отделен издишващ клапан. Тези вещества могат да причинят нараняване на лицето, оказващо помощ, при вдишване на въздух, съдържащ се в белите дробове на пострадалия (чрез дишане уста в уста, през дихателни пътища или през маска за лице).

Различни корозивни химикали (концентрирани киселини, основи и др.), както и органични фосфати и други вещества, които лесно могат да се абсорбират през кожата или храносмилателния тракт, са изключително токсични и опасни.

По време на реанимация, основният микроорганизъм, който е причинил инфекция на персонала, най-често е бил Nesseria meningitidis. В специализираната литература има изолирани съобщения за туберкулозна инфекция по време на реанимация.

По време на лечението внимавайте с остри предмети. Всички случаи на предаване на ХИВ са резултат от увреждане на кожата на спасителите или случайни убождания с игла/медицински инструмент.

В литературата не е съобщено за предаване на цитомегаловирус, вируси на хепатит B и C по време на кардиопулмонална ресусцитация.

Лицата, предоставящи медицински грижи, трябва да използват защитни очила и ръкавици. За да се предотврати предаването на инфекции по въздушно-капков път, трябва да се използват маски за лице с еднопосочен клапан или устройства, които запечатват дихателните пътища на пациента (ендотрахеални тръби, ларингеални маски и др.).

Синдромологичен подход

В практиката на предоставяне на спешна помощ при неотложни състояния е необходимо да се ограничим до установяване на основния синдром, който е преобладаващ по тежест (синдромът е неспецифично клинично явление, т.е. един и същ комплекс от патологични прояви може да е следствие от състояния с различна етиология). Като се имат предвид специфичните особености на лечението на спешните състояния (максимални усилия за предоставяне на спешна помощ с минимум информация), синдромологичният подход е напълно оправдан. Но напълно адекватно лечение може да се проведе само когато се постави окончателна диагноза, която отчита етиологията, патогенезата и патоморфологичния субстрат на заболяването.

Окончателната диагноза се основава на цялостно, комплексно проучване на основните системи и органи (анамнестична информация, резултати от медицински преглед, данни от инструментални и лабораторни изследвания). Диагностичният процес се основава на спешността на лечебните мерки, прогнозата на заболяването за цял живот, опасността от лечебни мерки в случай на погрешна диагноза и времето, прекарано в потвърждаване на предполагаемата причина за спешното състояние.

Оглед на местопрестъплението

Огледът на местоположението на пациента в безсъзнание може да помогне да се установи причината за развитието на тежкото му състояние. По този начин, намирането на жертвата в гараж с кола с работещ двигател (или с включено запалване) най-вероятно показва отравяне с въглероден окис.

Трябва да обърнете внимание на необичайни миризми, наличието на опаковки и бутилки с лекарства, домакински химикали, медицински сертификати и документи, които пациентът има със себе си.

Местоположението на пациента може да предостави определена информация. Ако е на пода, това показва бърза загуба на съзнание. Постепенното развитие на патологичния процес се посочва от присъствието на пострадалия в леглото.

Клиничен преглед

За да се използват рационално наличните възможности при оценка на състоянието на пациент или пациенти, е обичайно да се провежда първичен и вторичен преглед. Това разделение позволява универсален подход и вземане на правилно решение за избор на оптимална по-нататъшна тактика за управление на пациента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Първоначален преглед

Първоначалният преглед на пострадалия (не повече от 2 минути) се извършва, за да се определи причината, която представлява непосредствена заплаха за живота към момента на прегледа: запушване на дихателните пътища, външно кървене, признаци на клинична смърт.

По време на първоначалния преглед трябва да държите главата на пострадалия в едната си ръка (пациентът може да има травма на шийния отдел на гръбначния стълб), леко да го разклатите за рамото и да попитате: „Какво се е случило?“ или „Какво ти става?“ След това нивото на съзнание се оценява по следната схема.

Оценка на нивото на съзнание

• Пациентът е в съзнание - може да посочи името, местоположението и деня от седмицата си.
• Наблюдава се реакция на речта - пациентът разбира речта, но не е в състояние да отговори правилно на трите въпроса по-горе.
• Реакция на болка - реагира само на болка.
• Няма реакция - не реагира нито на реч, нито на болка.

Оценете дихателните пътища. Уверете се, че дихателните пътища са отворени или идентифицирайте и лекувайте съществуващи или потенциални запушвания на дихателните пътища.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Оценка на дишането

Проверява се дали пострадалият диша, дали дишането е адекватно или не, дали има риск от респираторен дистрес. Необходимо е да се идентифицират и елиминират всички съществуващи или потенциални фактори, които могат да причинят влошаване на състоянието на пациента.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Оценка на кръвообращението

Има ли пулс, има ли признаци на тежко вътрешно или външно кървене, в шок ли е пострадалият, нормална ли е скоростта на капилярно пълнене? Съществуващите или потенциални заплашващи фактори трябва да бъдат идентифицирани и елиминирани.

[ 13 ], [ 14 ]

Вторична инспекция

Вторичен преглед на пациента се извършва след отстраняване на непосредствената заплаха за живота му. Това е по-подробен преглед. По време на неговото провеждане е необходимо да се оцени общото състояние на пострадалия, нивото на съзнание, степента на съществуващите нарушения на кръвообращението и дишането. Пациентът трябва да бъде прегледан, изслушан и палпиран „от глава до пети“. Медицинският преглед трябва да включва и оценка на общите и фокални неврологични симптоми, както и наличните методи за функционално изследване и лабораторна диагностика. Необходимо е да се установи предварителна диагноза или водещият признак на нараняване.

Оценка на общото състояние на пациента

В клиничната практика най-често се разграничават пет степени на тежест на общото състояние:

1. задоволително - съзнанието е ясно, жизнените функции не са нарушени;
2. умерена тежест - ясно съзнание или умерен ступор, жизнените функции са леко нарушени;
3. тежко - дълбок ступор или вцепенение, тежки нарушения на дихателната или сърдечно-съдовата система;
4. изключително тежко - коматозно състояние от I-II степен, тежки дихателни и кръвоносни нарушения;
5. терминално състояние - кома от трета степен с тежки нарушения на жизнените функции.

[ 15 ], [ 16 ]

Събиране на анамнеза и изясняване на обстоятелствата при развитието на спешно състояние

В ситуации, когато се изискват незабавни действия, времето за събиране на анамнеза е ограничено. Въпреки това, след като терапията започне да дава положителни резултати, все още е необходимо да се получи необходимата информация.

Анамнезата и изясняването на обстоятелствата около спешното състояние трябва да се съберат възможно най-скоро. За получаване на най-пълна информация трябва да се използва целенасочена схема за анкетиране.

[ 17 ]

Алгоритъм за изясняване на обстоятелствата при развитието на извънредно състояние

1. Кой? Самоличност на пациента (пълно име, пол, възраст, професия).
2. Къде? Място на заболяване (у дома, на улицата, на работа, на обществено място, на парти и др.).
3. Кога? Време на поява на първите признаци на заболяването (време от началото на заболяването).
4. Какво се е случило? Кратко описание на съществуващите нарушения (парализа, конвулсии, загуба на съзнание, повръщане, повишена телесна температура, промени в пулса, дишането, преглъщането и др.).
5. Заради какво, след какво? Обстоятелства, обичайни и необичайни ситуации, непосредствено предхождащи заболяването (злоупотреба с алкохол, наранявания, физически травми, тежки психически сътресения, престой в болница, прекарани у дома заболявания, прегряване, ухапвания от животни, ваксинации и др.).
6. Какво беше преди това? Промени в състоянието от момента на заболяването до прегледа (кратко описание на скоростта на развитие и последователността на развитие на нарушенията - внезапно или постепенно начало, увеличаване или намаляване на тежестта на съществуващите нарушения).
7. Мерки за лечение, предприети от момента на заболяването до прегледа (списък на приетите лекарства, използвани мерки за лечение и степента им на ефективност).
8. Анамнеза за хронични заболявания (диабет, психични заболявания, сърдечно-съдови заболявания и др.).
9. Наличието на подобни състояния в миналото (време на възникване, признаци и симптоми на заболявания, тяхната продължителност, дали е било необходимо стационарно лечение, как е приключило).

Ако състоянието на пациента позволява (или след като се е стабилизирало в резултат на лечение), е необходимо да се събере информация за него по най-подробен начин. Събирането се извършва чрез разпит на роднини, приятели и други лица, които са били с пациента, и чрез внимателно оглеждане на стаята или мястото, където се намира пациентът, както и чрез търсене и изучаване на медицински документи и предмети, които ни позволяват да определим причината за спешното състояние (лекарства, храна и др.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Определение на състоянието на съзнанието

Определянето на състоянието на съзнанието позволява да се оцени степента на опасност от съществуващото увреждане за живота на пациента, позволява да се определи обемът и насоките на необходимите изследвания и да се избере видът спешна помощ (неврохирургична интервенция или интензивно лечение). В доболничния етап обикновено се използва скалата за кома на Глазгоу, която позволява да се оцени степента на нарушено съзнание при възрастни и деца над 4-годишна възраст. Оценката се извършва с помощта на три теста, които оценяват реакцията на отваряне на очите, говора и двигателните реакции. Минималният брой точки (три) означава мозъчна смърт. Максималният (петнадесет) показва ясно съзнание.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Кожа

Цветът и температурата на кожата на крайниците дават представа за състоянието на пациента. Топлата на допир розова кожа и розовите нокти показват достатъчен периферен кръвен поток и се считат за положителен прогностичен белег. Студената бледа кожа с бледи нокти показва централизация на кръвообращението. „Мраморирането“ на кожата, цианозата на ноктите, чийто цвят лесно побелява при натиск и не се възстановява дълго време, показва преход от спазъм на периферните съдове към тяхната пареза.

Наличието на хиповолемия се индикира от намален тургор (еластичност) на кожата. Тургорът се определя чрез хващане на кожна гънка между два пръста. Обикновено кожната гънка бързо изчезва след отдръпване на пръстите. При намален тургор на кожата, тя остава неизправена за дълго време - симптомът на "кожна гънка".

Степента на дехидратация може да се определи чрез интрадермално инжектиране на 0,25 ml физиологичен разтвор в предмишницата. Обикновено папулата се абсорбира в рамките на 45-60 минути. При лека степен на дехидратация времето за абсорбция е 30-40 минути, при умерена степен - 15-20 минути, а при тежка степен - 5-15 минути.

При някои патологични състояния се появява подуване на долните крайници, корема, кръста, лицето и други части на тялото, което показва хиперволемия. Контурите на оточните части на тялото се изглаждат, след натиск върху кожата с пръст остава вдлъбнатина, която изчезва след 1-2 минути.

Телесна температура

Чрез измерване на централната и периферната телесна температура може сравнително надеждно да се прецени хемоперфузията на периферните части на крайниците. Този показател служи като интегративна температурна характеристика на микроциркулацията и се нарича „ректално-кожен температурен градиент“. Показателят е лесен за определяне и представлява разликата между температурата в лумена на ректума (на дълбочина 8-10 см) и температурата на кожата на гърба на стъпалото в основата на първия пръст.

Плантарната повърхност на първия пръст на левия крак е стандартното място за наблюдение на температурата на кожата; там тя обикновено е 32-34 °C.

Ректално-кожният температурен градиент е доста надежден и информативен за оценка на тежестта на шоковото състояние на пострадалия. Обикновено той е 3-5 °C. Повишение с повече от 6-7 °C показва наличие на шок.

Ректално-кожният температурен градиент позволява обективна оценка на състоянието на микроциркулацията при различни състояния на тялото (хипотония, нормо- и хипертония). Повишаването му над 16°C показва фатален изход в 89% от случаите.

Мониторингът на динамиката на ректално-кожния температурен градиент позволява наблюдение на ефективността на антишоковата терапия и дава възможност за прогнозиране на изхода от шока.

Като допълнение може да се използва сравнение на температурата във външния слухов канал/усната кухина и аксиларната температура. Ако последната е по-ниска от първата с повече от 1 °C, перфузията на периферните тъкани вероятно е намалена.

[ 28 ], [ 29 ]

Оценка на кръвоносната система

Първоначалната оценка на кръвоносната система се извършва въз основа на анализ на характеристиките на пулса, артериалното и централното венозно налягане, както и състоянието на миокарда - с помощта на електрокардиоскопия или електрокардиография.

Сърдечна честота. Обикновено сърдечната честота е около 60-80 удара в минута. Отклонението ѝ в едната или другата посока при пациенти в критично състояние трябва да се счита за неблагоприятен признак.

Значително намаляване или повишаване на сърдечната честота може да причини спад на сърдечния дебит до ниво на хемодинамична нестабилност. Тахикардията (повече от 90-100 удара в минута) води до повишена сърдечна работа и увеличаване на кислородните му нужди.

При синусов ритъм, максимално поносимата сърдечна честота (т.е. поддържаща адекватно кръвообращение) може да се изчисли по формулата:

HR max = 220 - възраст.

Превишаването на тази честота може да причини намаляване на сърдечния дебит и миокардната перфузия дори при здрави индивиди. При коронарна недостатъчност и други патологични състояния сърдечният дебит може да намалее с по-умерена тахикардия.

Трябва да се има предвид, че синусовата тахикардия при хиповолемия е адекватна физиологична реакция. Следователно, хипотонията в това състояние трябва да бъде съпроводена с компенсаторна тахикардия.

Развитието на брадикардия (по-малко от 50 удара в минута) може да доведе до циркулаторна хипоксия, както и до критично намаляване на коронарния кръвен поток и развитие на миокардна исхемия.

Основните причини за тежка брадикардия в спешната медицина са хипоксемия, повишен вагусов тонус и блокади на сърдечната проводимост във висока степен.

Нормалното здраво сърце се адаптира към физиологични или патологични понижения на сърдечната честота чрез механизма на Старлинг. Добре трениран спортист може да има сърдечна честота в покой под 40 удара в минута без никакви нежелани реакции. При пациенти с нарушена миокардна контрактилност или податливост, брадикардия под 60 удара в минута може да бъде свързана със значително намаляване на сърдечния дебит и системното артериално налягане.

При нарушения на ритъма, пулсовите вълни могат да следват през неравномерни интервали, пулсът става аритмичен (екстрасистолия, предсърдно мъждене и др.). Броят на сърдечните удари и пулсовите вълни може да не съвпадат. Разликата между тях се нарича пулсов дефицит. Наличието на нарушения на сърдечния ритъм може значително да влоши състоянието на пациента и подлежи на коригираща терапия.

Измерването на кръвното налягане предоставя ценна информация за цялостното хемодинамично състояние. Най-лесният начин за измерване на кръвното налягане е чрез палпиране на пулса на радиалната артерия с помощта на маншет на сфигмоманометър. Този метод е удобен в спешни ситуации, но не е много точен в случаи на ниско налягане или при наличие на вазоконстрикция. Освен това, този метод може да определи само систоличното кръвно налягане.

По-точно, но изискващо повече време и използване на фонендоскоп, е измерването чрез аускултация на Коротковите тонове над артериите в кубиталната ямка.

В момента индиректното измерване на кръвното налягане с помощта на автоматизирана осцилометрия става все по-популярно.

Точността на различните електронни устройства за неинвазивно измерване на кръвното налягане, които са налични в момента, не е по-добра, а понякога дори по-лоша, отколкото при стандартните методи. Повечето модели са неточни при систолично налягане под 60 mmHg. Освен това, високото кръвно налягане се подценява. Определянето на налягането може да не е възможно по време на епизоди на аритмия, а осцилометрите не са в състояние да открият резки скокове в кръвното налягане.

При пациенти с шок инвазивните методи за измерване на кръвното налягане са за предпочитане, но в момента те са малко полезни в доболничния етап (въпреки че технически тези методи не представляват големи трудности).

Систоличното кръвно налягане в рамките на 80-90 mm Hg показва опасно, но съвместимо с поддържането на основните жизнени функции влошаване. Систоличното налягане под 80 mm Hg показва развитието на животозастрашаващо състояние, изискващо незабавни спешни мерки. Диастоличното налягане над 80 mm Hg показва повишаване на съдовия тонус, а пулсовото налягане (разликата между систоличното и диастоличното налягане обикновено е 25-40 mm Hg) под 20 mm Hg - намаляване на ударния обем на сърцето.

Величината на артериалното налягане косвено характеризира мозъчния и коронарния кръвоток. Авторегулацията на мозъчния кръвоток поддържа постоянството на мозъчния кръвоток с промени в средното артериално налягане от 60 до 160 mm Hg поради регулиране на диаметъра на кръвоснабдителните артерии.

Когато се достигнат границите на авторегулацията, връзката между средното артериално налягане и обемния кръвен поток става линейна. Когато систоличното артериално налягане е под 60 mm Hg, рефлацията на мозъчните съдове се нарушава, в резултат на което обемът на мозъчния кръвен поток започва пасивно да следва нивото на артериалното налягане (при артериална хипотония мозъчната перфузия рязко намалява). Но трябва да се помни, че артериалното налягане не отразява състоянието на кръвния поток на органите и тъканите в други части на тялото (с изключение на мозъка и сърцето).

Относителната стабилност на артериалното налягане при пациент с шок не винаги показва поддържането на нормалния физиологичен оптимум на организма, тъй като неговата непроменливост може да се постигне чрез няколко механизма.

Кръвното налягане зависи от сърдечния дебит и общото съдово съпротивление. Връзката между систоличното и диастоличното кръвно налягане може да се разглежда като връзката между ударния обем и минутния обем на кръвообращението, от една страна, и съпротивлението (тонуса) на периферните съдове, от друга. Максималното налягане отразява главно обема на кръвта, изхвърлена в съдовото легло в момента на сърдечната систола, тъй като се определя главно от минутния обем на кръвообращението и ударния обем. Кръвното налягане може да се промени в резултат на промени в съдовия тонус на периферните съдове. Увеличаването на съдовото съпротивление при непроменен минутен обем на кръвообращението води до преобладаващо повишаване на диастоличното налягане с намаляване на пулсовото налягане.

Нормалното средно артериално налягане (САН) е 60-100 mm Hg. В клиничната практика средното артериално налягане се изчислява по формулите:

Систолно кръвно налягане = диастолично кръвно налягане + (системно кръвно налягане - разстоянно кръвно налягане)/3 или Систолно кръвно налягане = (системно кръвно налягане + 2А диастолично кръвно налягане)/3.

Обикновено при пациент, лежащ по гръб, средното артериално налягане е еднакво във всички големи артериални съдове. Обикновено има малък градиент на налягането между аортата и радиалните съдове. Съпротивлението на съдовото легло оказва значително влияние върху кръвоснабдяването на тъканите на тялото.

Средно артериално налягане от 60 mmHg може да осигури обилен кръвен поток през силно разширено съдово русло, докато средно артериално налягане от 100 mmHg може да е недостатъчно при злокачествена хипертония.

Грешки при измерване на кръвното налягане. Налягането, определено чрез сфигмоманометрия, се характеризира с неточност, когато ширината на маншета е по-малка от 2/3 от обиколката на ръката. Измерването може да покаже повишено кръвно налягане в случай на използване на твърде тесен маншет, както и при наличие на тежка атеросклероза, предотвратяваща компресията на брахиалната артерия чрез налягане. При много пациенти с хипотония и нисък сърдечен дебит точките на заглушаване и изчезване на тоновете при определяне на диастоличното налягане са слабо различими. По време на шок всички тонове на Коротков могат да бъдат загубени. В тази ситуация доплеровата ултразвукова кардиография помага за откриване на систолично налягане под прага на слуха.

Състоянието на централната хемодинамика може бързо да се оцени чрез съотношението на пулсовата честота и систоличното налягане. Следната номограма е удобна за определяне на тежестта на състоянието и необходимостта от спешни мерки.

Нормално систоличното налягане е два пъти по-голямо от пулса (съответно 120 mm Hg и 60 удара в минута). Когато тези стойности се изравнят (тахикардия до 100 в минута и понижение на систоличното налягане до 100 mm Hg), можем да говорим за развитие на заплашително състояние. По-нататъшно понижение на систоличното кръвно налягане (80 mm Hg и по-долу) на фона на тахикардия или брадикардия показва развитие на шоково състояние. Централното венозно налягане е ценен, но много приблизителен показател за оценка на състоянието на централната хемодинамика. То представлява градиент между интраплевралното налягане и налягането в дясното предсърдие. Измерването на централното венозно налягане позволява индиректна оценка на венозния обратен поток и състоянието на контрактилната функция на дясната камера на миокарда.

Централното венозно налягане се определя с помощта на катетър, поставен в горната празна вена през подключичната или югуларната вена. Към катетъра се свързва устройство за измерване на централно венозно налягане на Валхчан. Нулевата маркировка на скалата му е поставена на нивото на средноаксиларната линия. Централното венозно налягане характеризира венозния обратен поток, който зависи главно от обема на циркулиращата кръв и способността на миокарда да се справи с този обратен поток.

Нормално стойността на централното венозно налягане е 60-120 mm H2O. Намаляването му до по-малко от 20 mm H2O е признак на хиповолемия, докато повишаването му с повече от 140 mm H2O се причинява от потискане на помпената функция на миокарда, хиперволемия, повишен венозен тонус или запушване на кръвния поток (сърдечна тампонада, белодробна емболия и др.). Тоест, хиповолемичните и разпределителните шокове причиняват понижаване на централното налягане, а кардиогенните и обструктивните шокове - повишаване.

Повишаването на централното венозно налягане над 180 mm H2O показва декомпенсация на сърдечната дейност и необходимост от спиране или ограничаване на обема на инфузионната терапия.

Ако централното венозно налягане е в рамките на 120-180 mm H2O, може да се използва пробна струйна инфузия на 200-300 ml течност във вената. Ако няма допълнително повишаване или то се елиминира в рамките на 15-20 минути, инфузията може да продължи чрез намаляване на скоростта на инфузия и проследяване на венозното налягане. Ниво на централно венозно налягане под 40-50 mm H2O трябва да се разглежда като доказателство за хиповолемия, изискваща компенсация.

Този тест служи като ключов тест за определяне на хемодинамичните резерви. Подобряването на сърдечния дебит и нормализирането на системното кръвно налягане без развитие на симптоми на прекомерно налягане на сърдечно пълнене дава възможност за коригиране на инфузията и лекарствената терапия.

Скорост на капилярно пълнене. При оценка на състоянието на кръвообращението е полезно да се провери пулсовото пълнене и скоростта на пълнене на капилярите на нокътното легло (симптом на петно). Продължителността на пълнене на капилярите на нокътното легло след натиск обикновено е не повече от 1-2 секунди, а при шок надвишава 2 секунди. Този тест е изключително прост, но не е много популярен в клиничната практика, тъй като е трудно точно да се определи моментът и часът на изчезване на бледото петно по кожата след натиск.

[ 30 ], [ 31 ]

Оценка на дихателната система

При оценката на дихателната система първо трябва да се вземат предвид фактори като честотата, дълбочината и характера на дишането, адекватността на движенията на гръдния кош и цвета на кожата и лигавиците. Необходимо е внимателно изследване на врата, гръдния кош и корема, за да се разграничат парадоксалните движения. Трябва да се извърши аускултация на белодробните полета, за да се определи адекватността на въздухоснабдяването и да се открие бронхиална обструкция или пневмоторакс.

Нормалната дихателна честота е 12-18 в минута. Увеличаването на дихателната честота над 20-22 в минута води до намаляване на ефективността на дихателната функция, тъй като това увеличава дела на мъртвия обем в минутната вентилация на белите дробове и увеличава работата на дихателните мускули. Рядкото дишане (по-малко от 8-10 в минута) е свързано с риск от развитие на хиповентилация.

Изключително важно е да се оцени степента на проходимост на горните дихателни пътища при пациенти с риск от развитие на тяхната обструкция. При частична обструкция на горните дихателни пътища пациентът е в съзнание, възбуден, оплаква се от затруднено дишане, кашлица и шумно дишане.

Инспираторният стридор се причинява от обструкция в или под ларинкса. Наличието на експираторни хрипове показва обструкция на долните дихателни пътища (колапс и обструкция по време на вдишване).

При пълно запушване на горните дихателни пътища дишането не се чува и няма движение на въздуха от устната кухина.

Гъркащите звуци по време на дишане показват наличието на течни или полутечни чужди тела в дихателните пътища (кръв, стомашно съдържимо и др.). Хъркащите звуци се появяват, когато фаринксът е частично блокиран от езика или меките тъкани. Ларингеалният спазъм или запушването произвеждат звуци, напомнящи „кукуригане“.

Различни патологични състояния могат да причинят нарушения в ритъма, честотата и дълбочината на дишането. Дишането на Чейн-Стокс се характеризира с поредица от постепенно нарастващи дълбочини на вдишвания, редуващи се с периоди на плитко дишане или кратки паузи в дишането. Може да се наблюдава нарушено, аритмично редуване на дълбоки и плитки вдишвания с отчетливо затруднено издишване - дишане на Био. При пациенти с нарушено съзнание, в изключително тежко състояние, на фона на ацидоза, често се развива дишане на Кусмаул - патологично дишане, характеризиращо се с равномерни, редки дихателни цикли, дълбоко шумно вдишване и форсирано издишване. При някои заболявания се развива хриптящо дишане (остри, неравномерно възникващи конвулсивни контракции на диафрагмата и дихателните мускули) или групово дишане (редуващи се групови вдишвания с постепенно удължаващи се дихателни паузи).

Разграничава се и атонално дишане, което се случва по време на процеса на умиране след терминалната пауза. Характеризира се с появата на кратка серия от вдишвания (или едно плитко вдишване) и показва началото на агония.

Необходимата информация може да бъде предоставена чрез определяне на вида дихателна недостатъчност. Така, при повишени екскурзии на коремните мускули с едновременно изключване на гръдните мускули от акта на дишане (коремен тип), в някои случаи е възможно да се предположи увреждане на шийния отдел на гръбначния мозък. Асиметрията на движенията на гръдния кош показва наличието на пневмоторакс, хемоторакс, едностранно увреждане на диафрагмалния или блуждаещия нерв.

При оценката на състоянието на дихателната система е необходимо да се вземат предвид клинични симптоми като цианоза, изпотяване, тахикардия, артериална хипертония.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Инструментални методи за изследване

Ако преди 10 години трябваше да се каже, че за съжаление лекарят на етапа на оказване на спешна помощ е практически лишен от възможността да изследва пациентите инструментално, то в момента ситуацията се е променила коренно. Създадени са и въведени в клиничната практика голям брой преносими устройства, които позволяват, използвайки качествени или количествени методи, да се предостави пълна информация за състоянието на пациентите в реално време и на мястото на инцидента.

Електрокардиография

Електрокардиографията е метод за графично записване на електрически явления, които възникват в сърцето, когато мембранните потенциали се променят.

Електрокардиограмата обикновено показва положителни P и RwT вълни, отрицателни Q и S вълни. Понякога се наблюдава непостоянна U вълна.

Р вълната на електрокардиограмата отразява възбуждането на предсърдията. Възходящото ѝ коляно се причинява главно от възбуждането на дясното предсърдие, изходящото коляно - от възбуждането на лявото. Обикновено амплитудата на Р вълната не надвишава -2 мм, продължителността е 0,08-0,1 секунди.

P вълната е последвана от PQ интервала (от P вълната до началото на Q или R). Той съответства на времето за провеждане на импулса от синусовия възел до камерите. Продължителността му е 0,12-0,20 секунди.

Когато камерите са възбудени, QRS комплексът се записва на електрокардиограмата. Неговата продължителност е 0,06-0,1 секунди.

Q вълната отразява възбуждането на междукамерната преграда. Тя не винаги се регистрира, но ако е налице, амплитудата на Q вълната не трябва да надвишава 1/4 от амплитудата на R вълната в това отвеждане.

R вълната е най-високата вълна на камерния комплекс (5-15 мм). Тя съответства на почти пълно разпространение на импулса през камерите.

S вълната се регистрира при пълно възбуждане на камерите. Като правило, тя има малка амплитуда (2,5-6 mm) и може изобщо да не се изрази.

След QRS комплекса се записва права линия - ST интервалът (съответства на фазата на пълна деполяризация, когато няма потенциална разлика). Продължителността на ST интервала варира в широки граници в зависимост от учестения сърдечен ритъм. Изместването му не трябва да надвишава 1 mm от изоелектричната линия.

Т-вълната съответства на фазата на реполяризация на камерния миокард. Обикновено е асиметрична, има възходящо коляно, заоблен връх и по-стръмно низходящо коляно. Амплитудата ѝ е 2,5-6 мм. Продължителността ѝ е 0,12-0,16 секунди.

QT интервалът се нарича електрическа систола. Той отразява времето на възбуждане и възстановяване на камерния миокард. Продължителността на QT интервала варира значително в зависимост от сърдечната честота.

При спешни и терминални състояния за оценка обикновено се използва стандартно отвеждане II, което позволява по-добро разграничаване на редица количествени показатели (например, разграничаване на камерно мъждене с малка вълна от асистолия).

Второто стандартно отвеждане се използва за определяне на сърдечна аритмия, отвеждане V5 - за идентифициране на исхемия. Чувствителността на метода при идентифициране е 75%, а в комбинация с данните от отвеждане II се увеличава до 80%.

Електрокардиографските промени при различни патологични състояния ще бъдат описани в съответните раздели.

Кардиомониторите - устройства, които постоянно записват електрокардиографска крива на дисплея на монитора, са намерили широко приложение в практиката на спешната помощ. Използването им позволява бързо да се определят нарушения на сърдечния ритъм, миокардна исхемия (депресия на ST сегмента) и остри електролитни нарушения (предимно промени в K+).

Някои сърдечни монитори позволяват компютърен анализ на електрокардиограмата, по-специално на ST сегмента, което позволява ранното откриване на миокардна исхемия.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Пулсова оксиметрия

Пулсовата оксиметрия е информативен неинвазивен метод за непрекъсната оценка на сатурацията на хемоглобина с кислород (SpO2) в артериалната кръв и периферния кръвен поток. Методът се основава на измерване на абсорбцията на светлина в изследваната област на тялото (ушна мида, пръст) във височината на пулсовата вълна, което позволява получаването на стойности на сатурация, близки до артериалните (заедно с плетизмография и стойности на сърдечната честота).

Хемоглобинът, свързан с кислород (HbO2), и неоксигенираният хемоглобин (Hb) абсорбират по различен начин светлина с различна дължина на вълната. Оксигенираният хемоглобин абсорбира повече инфрачервена светлина. Деоксигенираният хемоглобин абсорбира повече червена светлина. Пулсовият оксиметър има два светодиода от едната страна на сензора, които излъчват червена и инфрачервена светлина. От другата страна на сензора има фотодетектор, който измерва интензитета на светлинния поток, падащ върху него. Устройството определя величината на артериалната пулсация чрез разликата между количеството светлина, абсорбирано по време на систола и диастола.

Наситеността се изчислява като съотношение на количеството HbO2 към общото количество хемоглобин, изразено в проценти. Наситеността корелира с парциалното налягане на кислорода в кръвта (нормално PaO2 = 80-100 mm Hg). При PaO2 80-100 mm Hg SpO2 е в рамките на 95-100%, при 60 mm Hg SpO2 е около 90%, а при 40 mm Hg SpO2 е около 75%.

В сравнение с инвазивните методи за определяне на кръвната оксигенация (SaO2), пулсовата оксиметрия предоставя възможност за бързо получаване на информация, позволява ви да оцените нивото на кръвен поток в органите и адекватността на доставянето на кислород до тъканите. Данните от пулсовата оксиметрия, показващи насищане на оксихемоглобина под 85% с концентрация на кислород във вдишваната смес над 60%, показват необходимостта от прехвърляне на пациента на изкуствена вентилация.

В днешно време съществува широка гама от преносими пулсови оксиметри, както захранвани от електрическата мрежа, така и захранвани с батерии, които могат да се използват на мястото на инцидент, у дома или при транспортиране на пациенти с линейка. Използването им може значително да подобри диагностиката на дихателните нарушения, своевременно да идентифицира риска от хипоксия и да предприеме мерки за елиминирането му.

Понякога пулсовата оксиметрия не отразява точно белодробната функция и нивата на PaO2. Това често се наблюдава при:

• неправилно поставяне на сензора;
• ярка външна светлина;
• движения на пациента;
• намалена перфузия на периферните тъкани (шок, хипотермия, хиповолемия);
• анемия (при стойности на хемоглобина под 5 g/l може да се наблюдава 100% насищане на кръвта дори при липса на кислород);
• отравяне с въглероден оксид (високите концентрации на карбоксихемоглобин могат да доведат до насищане от около 100%);
• нарушение на сърдечния ритъм (променя възприятието на пулсовия сигнал от пулсовия оксиметър);
• наличие на оцветители, включително лак за нокти (който може да причини ниски стойности на насищане). Въпреки тези ограничения, пулсовата оксиметрия вече се е превърнала в приет стандарт за мониторинг.

Капнометрия и капнография

Капнометрията е измерване и цифрово показване на концентрацията или парциалното налягане на въглероден диоксид във вдишвания и издишван газ по време на дихателния цикъл на пациента. Капнографията е графично показване на същите тези показатели под формата на крива.

Методите за оценка на нивата на въглероден диоксид са изключително ценни, защото позволяват да се прецени адекватността на вентилацията и газообмена в тялото на пациента. Обикновено нивото на pCO2 в издишания въздух е 40 mm Hg, т.е. приблизително равно на алвеоларния pCO2 и с 1-2 mm Hg по-ниско, отколкото в артериалната кръв. Винаги има артериално-алвеоларен градиент на парциално налягане на CO2.

Обикновено при здрав човек този градиент е 1-3 mm Hg. Разликата се дължи на неравномерното разпределение на вентилацията и перфузията в белия дроб, както и на шунтирането на кръвта. При наличие на белодробна патология градиентът може да достигне значителни стойности.

Устройството се състои от система за вземане на газови проби за анализ и самия анализатор.

За анализ на газовата смес обикновено се използва инфрачервена спектрофотометрия или масспектрометрия. Промяната в парциалното налягане на въглеродния диоксид в дихателните пътища на пациента по време на вдишване и издишване се показва графично чрез характеристична крива.

Кривата AB отразява потока на лишен от CO2 въздух от мъртвото пространство в анализатора (фиг. 2.5). Започвайки от точка B, кривата се изкачва нагоре, което

Причинява се от притока на смес, съдържаща CO2 в нарастващи концентрации. Следователно, секция BC е показана като крива, стръмно издигаща се нагоре. Към самия край на издишването скоростта на въздушния поток намалява и концентрацията на CO2 се доближава до стойността, наречена крайна експираторна концентрация на CO2 - EtCO2 (секция CD). Най-високата концентрация на CO2 се наблюдава в точка D, където тя се доближава плътно до концентрацията в алвеолите и може да се използва за приблизителна оценка на pCO2. Сегмент DE отразява намаляване на концентрацията в анализирания газ, причинено от притока на смес с ниско съдържание на CO2 в дихателните пътища в началото на вдишването.

Капнографията до известна степен отразява адекватността на вентилацията, газообмена, производството на CO2 и състоянието на сърдечния дебит. Капнографията се използва успешно за наблюдение на адекватността на вентилацията. Така, при случайна интубация на хранопровода, неволна екстубация на пациента или запушване на ендотрахеалната тръба, се наблюдава значително понижение на нивото на pCO2 в издишания въздух. Внезапно понижение на нивото на pCO2 в издишания въздух най-често се наблюдава при хиповентилация, запушване на дихателните пътища или увеличаване на мъртвото пространство. Увеличение на pCO2 в издишания въздух най-често се наблюдава при промени в белодробния кръвоток и хиперметаболитни състояния.

Според насоките на ERC и AHA от 2010 г., непрекъснатата капнография е най-надеждният метод за потвърждаване и наблюдение на позицията на ендотрахеалната тръба. Съществуват и други методи за потвърждаване на позицията на ендотрахеалната тръба, но те са по-малко надеждни от непрекъснатата капнография.

По време на транспортиране или преместване на пациенти съществува повишен риск от разместване на ендотрахеалната тръба, така че спасителите трябва непрекъснато да следят честотата на вентилация, използвайки капнограма, за да потвърдят позицията на ендотрахеалната тръба.

При измерване на издишания CO2 се взема предвид, че кръвта преминава през белите дробове и следователно капнограмата може да действа и като физиологичен индикатор за ефективността на гръдните компресии и възстановяването на сърдечния кръвообращение (ROSC). Неефективните гръдни компресии (поради характеристики на пациента или действия на болногледача) водят до ниски стойности на PetCO2. Намаляването на сърдечния дебит или повтарящият се сърдечен арест при пациенти с ROSC също води до намаляване на PetCO2. Обратно, ROSC може да причини рязко повишаване на PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Определяне на тропонин и сърдечни маркери

Експресната диагностика на миокарден инфаркт се извършва лесно на предболничния етап, като се използват различни висококачествени тестови системи за определяне на "Тропонин I". Резултатът се определя 15 минути след нанасяне на кръв върху тест лентата. В момента са създадени експресни тестови системи за диагностициране на миокарден инфаркт, базирани на висококачествено имунохроматографско откриване на няколко маркера едновременно (миоглобин, CK-MB, Тропонин I).

Количественото определяне на концентрацията на сърдечни маркери е възможно с помощта на имунохимични експресни анализатори. Това са преносими устройства (тегло 650 g, размери: 27,5 x 10,2 x 55 cm), чийто принцип на действие се основава на използването на високоспецифични имунохимични реакции. Точността на изследванията е силно сравнима с лабораторните имунохимични методи за анализ. Определяните параметри са тропонин T (диапазон на измерване 0,03-2,0 ng/ml), CK-MB (диапазон на измерване 1,0-10 ng/ml), миоглобин (диапазон на измерване 30-700 ng/ml), J-димер (диапазон на измерване 100-4000 ng/ml), натриуретичен хормон (NT-proBNP) (диапазон на измерване 60-3000 pg/ml). Времето за получаване на резултата е от 8 до 12 минути от момента на вземане на кръв.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Измерване на нивата на глюкоза

Стандартите за предоставяне на спешна помощ на пациенти с нарушено съзнание изискват измерване на нивата на кръвната захар. Това изследване се провежда с помощта на преносим глюкомер. За да използвате глюкомера, ви е необходима писалка за пробиване на кожата, стерилни ланцети и специални тест ленти, вещество

Който реагира с кръвта. Оценката на нивото на концентрация на глюкоза зависи от вида на устройството. Принципът на действие на фотометричните модели се основава на оцветяването на индикаторната област, дължащо се на реакцията на кръвта и активното вещество. Наситеността на цвета се анализира с помощта на вграден спектрофотометър. Електрохимичните устройства, напротив, измерват силата на електрическия ток, който се появява в резултат на химическата реакция на глюкозата и ензимното вещество на тест лентата. Устройствата от този тип се характеризират с лекота на използване, получаване на бърз (от 7 секунди) резултат от измерването. За диагностика е необходимо малко количество кръв (от 0,3 µl).

Измерване на кръвни газове и електролити

Експресното изследване на газовия състав на кръвта и електролитите (включително на болничен етап) стана възможно с разработването на преносими анализатори. Това са мобилни и прецизни устройства с лесна работа, които могат да се използват навсякъде и по всяко време (фиг. 2.9). Скоростта на измерване на параметрите варира от 180 до 270 секунди. Устройствата имат вградена памет, която съхранява резултатите от анализа, идентификационния номер, датата и часа на анализа. Устройствата от този тип са способни да измерват pH (йонна концентрация - активност на H+), парциално налягане на CO2 (pCO2), парциално налягане на O2 (pO2), концентрация на натриеви йони (Na+), калий (K+), калций (Ca2+), уреен азот в кръвта, глюкоза и хематокрит. Изчислените параметри са концентрацията на бикарбонат (HCO3), общ CO2, излишък (или дефицит) на бази (BE), концентрация на хемоглобин, сатурация с O2, коригиран O2 (O2CT), сума от базите на всички кръвни буферни системи (BB), стандартен излишък на бази (SBE), стандартен бикарбонат (SBC), артериално-алвеоларен O2 градиент, респираторен индекс (RI), стандартизиран калций (cCa).

Обикновено тялото поддържа постоянен баланс между киселини и основи. pH е стойност, равна на отрицателния десетичен логаритъм от концентрацията на водородни йони. pH на артериалната кръв е 7,36-7,44. При ацидоза то намалява (pH < 7,36), а при алкалоза се увеличава (pH > 7,44). pH отразява съотношението на CO2, чието съдържание се регулира от белите дробове, и бикарбонатния йон HCO3, чийто обмен се осъществява в бъбреците. Въглеродният диоксид се разтваря, за да образува въглеродна киселина H2CO3, основният киселинен компонент на вътрешната среда на тялото. Концентрацията му е трудна за директно измерване, така че киселинният компонент се изразява чрез съдържанието на въглероден диоксид. Обикновено съотношението CO2/HCO3 е 1/20. Ако балансът е нарушен и киселинното съдържание се увеличи, се развива ацидоза, ако основата PaCO2 е парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв. Това е дихателният компонент на киселинно-алкалната регулация. Зависи от честотата и дълбочината на дишане (или адекватността на механичната вентилация). Хиперкапнията (PaCO2 > 45 mmHg) се развива поради алвеоларна хиповентилация и респираторна ацидоза. Хипервентилацията води до хипокапния - намаляване на парциалното налягане на CO2 под 35 mmHg и респираторна алкалоза. При нарушения на киселинно-алкалния баланс, дихателната компенсация се активира много бързо, поради което е изключително важно да се проверят стойностите на HCO2 и pH, за да се установи дали промените в PaCO2 са първични или са компенсаторни промени.

PaO2: парциално налягане на кислорода в артериалната кръв. Тази стойност не играе основна роля в регулирането на киселинно-алкалния баланс, ако е в нормалните граници (не по-малко от 80 mmHg).

SpO2: насищане на хемоглобина в артериалната кръв с кислород.

BE (ABE): дефицит или излишък на основи. Обикновено отразява количеството на кръвните буфери. Ненормално висока стойност е характерна за алкалоза, ниски стойности са характерни за ацидоза. Нормална стойност: +2,3.

HCO-: плазмен бикарбонат. Основният бъбречен компонент на регулирането на киселинно-алкалния баланс. Нормалната стойност е 24 mEq/l. Намаляването на бикарбоната е признак на ацидоза, а повишаването му - на алкалоза.

Мониторинг и оценка на ефективността на терапията

В допълнение към първоначалната оценка на състоянието на пациента, е необходимо динамично наблюдение по време на лечението, особено по време на транспортиране. Адекватността на терапията трябва да се оценява комплексно, по няколко критерия и поетапно, в зависимост от етапа на интензивното лечение.

Мониторингът на жизненоважните функции на организма във времето е неразделна технология в практиката на спешната медицина. При критични състояния тези функции се променят толкова бързо, че е много трудно да се следят всички промени. Получените нарушения са полифункционални, протичат едновременно и в различни посоки. И лекарят се нуждае от обективна и максимално пълна информация за функционирането на жизненоважните системи в реално време, за да управлява и замества нарушените функции. Ето защо е наложително в клиничната практика на спешната медицина да се въведат стандарти за мониторинг на жизненоважните функции - динамичен контрол на функционалната корекция и управление на жизненоважните функции при пациенти и пострадали в критично състояние.

Мониторингът е не само важен, но и фундаментално незаменим набор от действия, без които ефективното управление на пациенти в критични състояния е невъзможно. В началния етап на оказване на помощ е невъзможно да се проведат повечето диагностични мерки и съвременен мониторинг на жизнените функции. Следователно, оценката на такива лесно интерпретируеми показатели при всякакви състояния, като ниво на съзнание, пулс, артериално и централно венозно налягане и диуреза, излиза на преден план за оценка на адекватността на предоставяните интензивни грижи. Тези показатели ни позволяват да преценим в достатъчна степен адекватността на предоставената терапия в първите часове от развитието на спешно състояние.

Например, адекватността на инфузионната терапия може да се прецени по количеството диуреза. Адекватното производство на урина най-вероятно предполага адекватна перфузия на други жизненоважни органи. Постигането на диуреза в рамките на 0,5-1 ml/kg/h показва адекватна бъбречна перфузия.

Олигурията е намаляване на скоростта на диурезата до по-малко от 0,5 ml/kg/h. Диуреза под 50 ml/h показва намалена тъканна и органна перфузия, по-малко от 30 ml/h показва необходимостта от спешно възстановяване на периферния кръвен поток.

При анурия обемът на диурезата на ден е по-малък от 100 мл.

В случай на развитие на мозъчна недостатъчност при пациент, от голямо значение е динамичното наблюдение на нивото на съзнание, появата на общи мозъчни симптоми, дислокационен синдром и др.