Оказване на спешна помощ

Предоставянето на спешна помощ при извънредни ситуации на всички етапи повдига редица основни въпроси, които изискват спешно и правилно решение. Лекарят трябва да се движи в най-кратки срокове при обстоятелствата на заболяването или травмата, да извърши оценка на нарушенията на жизненоважни системи и да осигури необходимата медицинска помощ. Ефективността на лечението до голяма степен зависи от пълнотата на информацията, която има лекарят. Диагностичните възможности при предоставяне на спешна помощ са ограничени, което определя посоката на действията на лекаря за извършване на най-спешните мерки, като отлага патогенетичната и етиотропната терапия за по-късно.

В основата на спешната помощ при критични и извънредни ситуации се предприемат спешни мерки за коригиране на дихателните и циркулаторните нарушения. Изключително важно е да се прави разлика между основното и средното, да се отделят средствата за етиологична, патогенетична и симптоматична терапия. Необходимо е да се спазва определена последователност от диагностични и терапевтични мерки. Непосредствените медицински мерки трябва да вървят паралелно или дори да предхождат подробен преглед на пациента. Изключително важно е да се идентифицират пациенти с висок риск от развитие на респираторен и сърдечен арест. Идентификацията трябва да се основава на анамнеза, задълбочен преглед и преглед на пациента. В приблизително 80% от случаите, клиничните признаци на влошаване се развиват бързо през първите няколко часа преди сърдечния арест. Най-честите клинични прекурсори са нарушения на дишането, тахикардия и намаление на сърдечния дебит.

Етапи на спешна помощ

При осигуряването на спешна помощ обикновено се определят следните стъпки:

Първоначалният етап е времето от момента на получаване на травмата или началото на болестта до пристигането на медицинските единици (15-20 минути). Липсата на медицински персонал и неспособността на свидетели на злополука да осигурят компетентна първа помощ на този етап води до ужасна неоправдана смъртност от 45 до 96%. 2. Етап на професионална медицинска помощ:

• предварително обучение за евакуация (15-20 минути) - включва времето, необходимо за оценка на състоянието на пациента и предприемане на мерки за подготовката му за транспортиране до болницата;
• евакуация (8-15 минути) - транспортиране на пациента в болница. Опитът показва, че на този етап се наблюдава значително влошаване на състоянието на 55-75% от жертвите. Смъртността с политрамус сред тях е 21-36%.

Концепцията за "златния час"

При пациенти в критично състояние (особено при тежки травми) факторът време е от голямо значение. Ето защо беше въведена концепцията за "златен час" - периодът от момента на получаване на вредата за предоставяне на специализирана помощ на жертвата в болницата. Помощта, предоставена през този период от време, значително увеличава шансовете на жертвата да оцелее. Ако жертвата се предаде в операционната зала в рамките на първия час след нараняването, се постига най-високата степен на оцеляване. Обратно, ако нарушенията на кръвообращението при травматичен шок се елиминират повече от шестдесет минути след увреждането, тежките смущения от страна на жизненоважните телесни системи могат да станат необратими.

Концепцията за "златния час" е много условна. Въз основа на разбирането на патогенезата на извънредното положение, тежка травма с шок може да се твърди, че по-бързо затвори разрушителен процес, стартиран от тъканна хипоксия, толкова по-големи шансовете за благоприятен изход.

Лична безопасност на медицинския персонал

Медицинският персонал в предоставянето на грижи може да бъде изложен на риск за собственото си здраве и живот. Ето защо, преди да започнете да изследвате пациента, трябва да сте сигурни, че няма опасност за медицинския персонал (активен трафик, електричество, замърсяване на газа и т.н.). Трябва да се съблюдават предпазните мерки и да се използват наличните защитни устройства.

Медицинските работници не трябва да влизат в зоната на жертвата, ако това е опасно и изисква специално обучение или оборудване. Работата в такива условия е прерогативът на подходящо обучени и оборудвани спасителни екипи (работа "на височина", в газови или пламъчно засегнати помещения и др.).

Медицинския персонал може да бъде изложен на риск, ако пациентът е ранен от токсични вещества или от заразни инфекции.

Например, ако произшествие е настъпило в резултат на отравяне мощни газообразни вещества (водороден цианид или сероводород газ), тогава всеки спомагателен вентилация трябва да се проведе чрез маска с отделен клапан за издишване. Тези вещества могат да доведат до увреждане на респираторната помощ, която се съдържа в белите дробове на жертвата (с лигавици от уста на уста, дихателна маска или лицева маска).

Изключително токсични и опасни са различните корозивни химикали (концентрирани киселини, алкали и др.), Както и органични фосфати и други вещества, които лесно могат да се адсорбират през кожата или хранителния тракт.

По време на реанимацията Nesseria meningitidis е най-разпространеният микроорганизъм, причинил инфекция на персонала. В специализираната литература има изолирани съобщения за туберкулозна инфекция по време на реанимация.

По време на медицински събития трябва да се пазите от остри предмети. Всички случаи на предаване на ХИВ са резултат от наранявания на кожата на спасители или случайно убождане с игла / медицински инструмент.

Предаването на цитомегаловирус, хепатит В и С вирус по време на кардиопулмонална реанимация от литературни източници не е отбелязано.

Онези, които осигуряват медицинска помощ, трябва да използват защитни очила и ръкавици. За да се предотврати предаването на инфекции, предавани от въздуха капчици, маски трябва да се използват с клапана работи в една посока или устройства за уплътняване на дихателните пътища на пациента (ендотрахеална тръби, ларингеални маски и т.н.).

Синдромният подход

В практиката на спешна помощ в случай на авария в началото трябва да се ограничава до установяването на основните преобладаващата от тежестта на този синдром (синдром -. Неспецифична клинична феномен, който е един и същ набор от патологични проявления може да се дължи на различни състояния етиология). Предвид специфичните особености на спешното лечение (максимални усилия за предоставяне на спешна помощ с минимална информация), синдромният подход е напълно оправдан. Но напълно адекватно лечение може да се извършва само при създаване на крайната диагноза, която се взема предвид етиология, патогенеза и патологията на основата на заболяването.

Определянето на крайната диагноза се основава на изчерпателно и изчерпателно изследване на основните системи и органи (анамнестични данни, резултати от медицински преглед, данни от инструментални и лабораторни изследвания). Процесът на диагноза е изградена като се има предвид спешността на оздравителни мерки, прогноза за цял живот, за опасностите от терапевтични мерки в погрешна диагноза и отнема много време, за да потвърдите Предполагаема причина за извънредното положение.

Проверка на сцената

Проверката на местонахождението на пациента в състояние на безсъзнание може да помогне за установяване на причината за развитието на тежкото му състояние. По този начин разкриването на жертвата в гаража с колата с работещ двигател (или с включено запалване) е много вероятно да показва отравяне с въглероден окис.

Необходимо е да се обърне внимание на необичайни миризми, наличието на опаковки и флакони от лекарства, домакински химикали, медицински сертификати и документи, достъпни за пациента.

Определена информация може да даде мястото на пациента. Ако той е на пода, това показва бърза загуба на съзнание. Постепенното развитие на патологичния процес показва намирането на жертвата в леглото.

Клинично изследване

За да се използват рационално наличните възможности при оценката на състоянието на пациента или пациентите, е обичайно да се извършва първичен и вторичен преглед. Това разделение ни позволява да използваме универсален подход и да вземем правилното решение да изберем оптималните допълнителни тактики за управление на пациента.

[1], [2], [3]

Първоначална проверка

Първоначалното изследване на жертвата (не повече от 2 минути) се извършва, за да се определи каузата, която представлява непосредствена заплаха за живота по време на изследването: нарушение на проходимостта на дихателните пътища, външно кървене, признаци на клинична смърт.

По време на първоначалния преглед трябва, фиксиране на главата на жертвата с една ръка (на пациента могат да са нанесени на шийните прешлени), леко го разклатете за рамото и попитал: "Какво се е случило?" Или "Какво не е наред с теб?". Тогава нивото на съзнание се оценява според следната схема.

Оценка на нивото на съзнанието

• Пациентът в съзнанието - може да назове името, мястото и деня на седмицата.
• Има реакция на речта - пациентът разбира говора, но не може да отговори правилно на трите въпроса по-горе.
• Болка - реагира само на болка.
• Реакцията липсва - тя не реагира на речта или болката.

Оценка на проходимостта на дихателните пътища. Необходимо е да се убедите в проходимостта на дихателните пътища или да разкриете и елиминирате наличните и потенциални нарушения на проходимостта на дихателните пътища

[4], [5], [6], [7]

Оценка на дишането

Проверява се дали жертвата диша, дали дишането е адекватно или не, дали съществува заплаха от дихателно разстройство. Необходимо е да се идентифицират и премахнат всички съществуващи или потенциални фактори, които могат да причинят влошаване на състоянието на пациента.

[8], [9], [10], [11], [12]

Оценка на кръвообращението

Определен ли е импулсът, има ли някакво доказателство за тежко вътрешно или външно кървене, е жертва в шок, е нормалното количество капилярен пълнеж? Необходимо е да се идентифицират и премахнат съществуващи или потенциално застрашаващи фактори.

[13], [14]

Вторична проверка

Вторичното изследване на пациента се извършва след отстраняването на непосредствена заплаха за живота му. Това е по-подробен преглед. По време на поведението му е необходимо да се оцени общото състояние на жертвата, нивото на съзнание, степента на нарушения на кръвообращението и дишането. Пациентът трябва да бъде изследван, изследван и почувстван "от главата до петите". Медицинският преглед също така трябва да включва оценка на общите и фокусни неврологични симптоми, както и наличните методи за функционален преглед и лабораторна диагностика. Необходимо е да се установи предварителна диагноза или водещ признак за увреждане.

Оценка на общото състояние на пациента

В клиничната практика най-често срещаните са пет степени на тежест на общото състояние:

1. задоволително - Ясно съзнание, жизненоважни функции не са нарушени;
2. умерено - съзнанието е ясно или умерено зашеметяващо, жизнените функции не са засегнати значително;
3. тежко - дълбоко зашеметяване или повръщане, изразени смущения от дихателната или сърдечно-съдовата система;
4. изключително тежка - кома с степен I-II, изразени нарушения на дишането и кръвообращението;
5. терминално състояние - кома от трета степен с груби нарушения на жизнените функции.

[15], [16]

Събиране на анамнеза и изясняване на обстоятелствата на развитието на аварийно състояние

В среда, в която е необходимо незабавно действие, почти няма време да се събере анамнеза. Въпреки това, след като терапията започне да дава положителни резултати, все още трябва да получите необходимата информация.

Събирането на анамнеза и изясняване на обстоятелствата на развитието на аварийно състояние трябва да се направи възможно най-скоро. За да получите най-пълната информация, трябва да използвате целева схема за проучване.

[17]

Алгоритъм за изясняване на обстоятелствата на развитието на извънредна ситуация

1. Кой? Личност, болна (име, пол, възраст, професия).
2. Къде? Мястото на заболяването (у дома, на улицата, на работното място, на обществено място, на парти и т.н.).
3. Кога? Време на появата на първите признаци на болестта (време от началото на заболяването).
4. Какво стана? Кратко описание на съществуващите нарушения (парализа, конвулсии, загуба на съзнание, повръщане, треска, промени в сърдечната честота, дишане, преглъщане и т.н.).
5. За какво, след какво? Обстоятелства, обичайни и необичайни ситуации, непосредствено преди заболяване (злоупотреба с алкохол, травма, травма, тежки психични шок, остават в болница, болест, прехвърлени дома, прегряване, ухапвания от животни, ваксинации и т.н.).
6. Какво се е случило преди? Промени в състоянието от момента на заболяването до изследването (кратко описание на скоростта на развитие и последователността на развитието на нарушенията - внезапно или постепенно настъпване, увеличаване или намаляване на тежестта на съществуващите разстройства).
7. Медицински мерки, които се извършват от момента на заболяването до изследването (трансфер на приети лекарства, прилагани терапевтични мерки и степента на тяхната ефективност).
8. Хронични заболявания при анамнезата (диабет, психични заболявания, заболявания на сърдечно-съдовата система и др.).
9. Наличието в миналото на подобни състояния (времето на появата, признаците и симптомите на заболяването, продължителността им, дали е необходима стационарна грижа, отколкото е завършила).

Ако състоянието на пациента позволява (или след стабилизиране в резултат на лечението), е необходимо да се събере информация за него по най-детайлния начин. Прибирането на реколтата се извършва чрез интервюиране роднини и други, които са били с пациента и внимателно проучване на помещенията или местата, където болните и като резултат от търсенето и проучването на медицински документи и предмети, което позволява да разберете причината за извънредното положение (лекарства, храна и т.н. И т.н.).

[18], [19], [20], [21], [22]

Определяне състоянието на съзнанието

Определяне на състоянието на съзнанието ни позволява да се оцени степента на опасност на съществуващите лезии за живота на пациента, като ви позволява да се определи обхватът и посоката на необходимите изследвания, изберете вида на спешна медицинска помощ (хирургическа намеса или интензивни грижи). Предболничната фаза обикновено използва скалата на скалата на Глазгоу Кома, която ви позволява да оцените степента на увреждане при възрастни и деца над 4-годишна възраст. Оценката се извършва с помощта на три теста, оценяващи реакцията на отваряне на очите, речта и моторните реакции. Минималният брой точки (три) означава мозъчна смърт. Максимумът (петнадесет) показва ясно съзнание.

[23], [24], [25], [26], [27]

Покрития за кожа

Цветът и температурата на кожата на крайниците дават представа за състоянието на пациента. Топлата до докосване розова кожа и розови нокти показват достатъчно периферен кръвен поток и се считат за положителен прогностичен знак. Студената бледа кожа с бледи нокти показва централизация на кръвообращението. "Мраморът" на кожата, цианозата на ноктите, които цвят при натискане лесно става бяла и не се възстановява дълго време, показва преминаването от спазми на периферните съдове към тяхната пареза.

Наличието на хиповолемия е показано от понижено успокояване (еластичност) на кожата. Тургор се определя, като кожата се слага в гънката с два пръста. Обикновено кожната гънка след отстраняването на пръстите бързо изчезва. При понижен объл на кожата, тя остава в неблагоприятно състояние от дълго време - симптом на "кожна гънка".

Степента на дехидратация може да се определи чрез интрадермално инжектиране в областта на предмишницата на 0.25 ml физиологичен разтвор. Обикновено резорбцията на папулата се извършва след 45-60 минути. При лесна степен на обезводняване, времето за резорбция е 30-40 минути, със средна степен 15-20 минути, с тежка степен 5-15 минути.

При някои патологични състояния се появяват отоци на долните крайници, корема, долната част на гърба, лицето и други части на тялото, които говорят за хиперволемия. Контурите на подутите части на тялото се заглаждат, след като натискат пръст върху кожата, износването на изсъхва след 1-2 минути.

Телесна температура

Чрез измерване на централната и периферната температура на тялото е възможно да се прецени с достатъчна сигурност хемодифузията на периферните части на крайниците. Този индикатор служи като вградена температурна характеристика на микроциркулацията и се нарича "градиент на температурата на ректалната кожа". Индикаторът е лесен за определяне и представя разликата между температурата в лумена на ректума (на дълбочина 8-10 см) и температурата на кожата в задната част на стъпалото в основата на първия пръст.

Плантационната повърхност на първия пръст на левия крак е стандартното място за контрол на температурата на кожата, тук обикновено е 32-34 ° C.

Температурата на температурата на ректума е достатъчно надеждна и информативна за оценка на тежестта на шоковото състояние на жертвата. Обикновено това е 3-5 ° C. Увеличаването му с повече от 6-7 ° C показва шок.

Градиентът на температурата на ректума позволява обективна оценка на състоянието на микроциркулацията при различни състояния на тялото (хипотензия, нормо- и хипертензия). Увеличаването с повече от 16 ° C показва вероятност за смъртоносен изход в 89% от случаите.

Наблюдението на динамиката на ректално-кожния температурен градиент прави възможно наблюдението на ефективността на антишоковата терапия и дава възможност за предвиждане на резултата от ударната вълна.

Като допълнение, може да се използва сравнение на температурата във външния слухов канал / температура в устната кухина и температурата в подножието. Ако последният е по-нисък от първия с повече от 1 ° С, вероятно перфузията на периферните тъкани е намалена.

[28], [29],

Оценка на кръвоносната система

Първоначалната оценка на кръвоносната система се извършва въз основа на анализ на пулсовите характеристики, артериалното и централното венозно налягане, състоянието на миокарда - с помощта на електрокардиография или електрокардиография.

Сърдечна честота. Обикновено сърдечната честота е около 60-80 удара в минута. Отклонението му от едната или от другата страна при пациенти в критично състояние трябва да се счита за неблагоприятен знак.

Значително намаляване или увеличение на сърдечната честота може да доведе до спад в сърдечния дебит до ниво на хемодинамична нестабилност. Тахикардия (повече от 90-100 удара в минута) води до увеличаване на работата на сърцето и увеличаване на потребността от кислород.

При синусов ритъм максималният допустим сърдечен ритъм (т.е. Поддържане на адекватно кръвообращение) може да се изчисли по формулата:

Максимална сърдечна честота = 220 - възраст.

Превишаването на тази честота може да доведе до намаляване на сърдечната дейност и перфузия на миокарда, дори при здрави хора. В случай на коронарна недостатъчност и други патологични състояния сърдечният изход може да намалее с по-умерена тахикардия.

Трябва да се има предвид, че синусовата тахикардия с хиповолемия е адекватен физиологичен отговор. Ето защо, хипотонията в това състояние трябва да бъде придружена от компенсационна тахикардия.

Развитието на брадикардия (по-малко от 50 удара на минута) може да доведе до циркулаторна хипоксия, както и критично намаляване на коронарния кръвен поток и развитието на миокардна исхемия.

Основните причини за тежка брадикардия при спешна медицина са хипоксемия, повишена вагална тонус и блокада на сърдечната проводимост в голяма степен.

Обикновено здраво сърце се адаптира към физиологичната или патологичната депресия на сърдечния ритъм чрез механизма на Старлинг. Един добре обучен спортист може да има сърдечен ритъм по-малко от 40 удара в минута в покой без никакви отрицателни последици. При пациенти с нарушена контрактилност или дилатативност на миокарда брадикардия с по-малко от 60 контракции на минута може да бъде придружена от значително понижение на сърдечния дебит и системното кръвно налягане.

При нарушения на ритъма пулсните вълни могат да се проследяват през неравномерни интервали от време, пулсът става аритмичен (екстрасистол, предсърдно мъждене и т.н.). Броят на сърдечните и пулсните вълни може да не съвпадат. Разликата между тях се нарича импулсен дефицит. Наличието на смущения в сърдечния ритъм може значително да влоши състоянието на пациента и да бъде предмет на коригираща терапия.

Измерването на кръвното налягане осигурява ценна информация за състоянието на хемодинамиката като цяло. Най-лесният начин за измерване на кръвното налягане е палпирането на импулса на радиалната артерия, като се използва маншет от сфигмоманометър. Методът е удобен при аварийни ситуации, но не е много точен при ниско налягане или при наличие на вазоконстрикция. Освен това, по този начин може да се определи само систоличното кръвно налягане.

По-точно, но изискващо повече време и използване на фоноендоскоп е измерването чрез аускултация на тоновете на Коротков над артериите в уннарната кост.

Понастоящем непрякото измерване на кръвното налягане с използването на автоматична осцилометрия придобива все по-голяма популярност.

Точността на различните електронни устройства за измерване на неинвазивно кръвно налягане, която понастоящем е на разположение, не е по-добра, а понякога дори по-лоша, отколкото при използването на стандартни методи. Повечето модели не са точни при систолично налягане под 60 mm Hg. Чл. Освен това има подценяване на високото кръвно налягане. Определянето на налягане може да не е възможно по време на епизоди на аритмия, освен това осцилоскопите не са в състояние да откриват рязко скокове в кръвното налягане.

Пациенти с шок предпочитани инвазивни методи за измерване на кръвното налягане, но в момента те не са много приложими в доболнична фаза (макар и технически тези методи не представляват голяма част от предизвикателствата).

Систолично кръвно налягане в рамките на 80-90 mm Hg. Чл. Означава опасен, но съвместим с поддържането на основни влошавания на жизнените функции. Систолното налягане е под 80 mm Hg. Чл. Свидетелства за развитието на животозастрашаващо състояние, изискващо спешни спешни мерки. Диастолично налягане над 80 mm Hg. Чл. Показва повишаване на съдовия тонус и пулсовото налягане (разликата между систолното и диастолното налягане в нормата от 25-40 mm Hg) е по-малко от 20 mm Hg. Чл. - намаляване на обема на инсулт на сърцето.

Степента на артериалното налягане индиректно характеризира церебралния и коронарния кръвен поток. Авторегулацията на церебралния кръвен поток поддържа консистенцията на мозъчния кръвен поток с промени в средното артериално налягане от 60 до 160 mm Hg. Чл. Поради регулирането на диаметъра на захранващите артерии.

Когато се достигнат границите на авторегулация, отношението между средното артериално налягане и обемния кръвен поток приема линеен характер. При систолично кръвно налягане под 60 mm Hg. Чл. Възпалението на мозъчните съдове се нарушава, в резултат на което обемът на мозъчния кръвен поток започва да пасивно следва нивото на артериалното налягане (хипотонията намалява драстично перфузията на мозъка). Но трябва да се има предвид, че артериалното налягане не отразява състоянието на органния и тъканния кръвен поток в други части на тялото (с изключение на мозъка и сърцето).

Относителната стабилност на артериалното налягане при пациент с шок не винаги показва запазването на нормален физиологичен оптимум на организма, тъй като неговата инвариантност може да бъде постигната чрез няколко механизма.

Артериалното налягане зависи от сърдечния дебит и общото съдово съпротивление. Съотношението между нивото на систолното и диастолното кръвно налягане може да се разглежда като съотношението между обема на удара и минутния обем на кръвообращението от едната страна и съпротивлението (тона) на периферните съдове, от друга. Максималното налягане отразява главно обема на изхвърлената кръв в съдовия слой по време на сърцето на сърцето, тъй като се определя главно от минутния обем на циркулацията и обема на удар. Артериалното налягане може да се промени в резултат на промени в съдовия тонус на периферните съдове. Увеличаването на васкуларното съпротивление с непроменен минимален обем кръвообращение води до преобладаващо увеличение на диастолното налягане с намаляване на пулсовото налягане.

Средното артериално налягане (SBP) обикновено е 60-100 mm Hg. Чл. В клиничната практика средното артериално налягане се изчислява по формулите:

САЩ = AD диаст + (AD syst-AD dist) / 3 или USA = (AD syst + 2A D диаст) / 3.

Обикновено средното артериално налягане, лежащо на гърба на пациента, е еднакво във всички големи артериални съдове. Обикновено има малък градиент на налягане между аортата и радиалните съдове. Значителното влияние върху кръвоснабдяването на тъканите на организма се упражнява от съпротивлението на съдовото легло.

Средно артериално налягане от 60 mm Hg. Чл. Може да причини обилен кръвен поток през значително разширения съдов слой, докато средното артериално налягане е 100 mm Hg. Може да е неадекватен по време на злокачествена хипертония.

Грешки при измерването на кръвното налягане. Налягането, определено от сфигмоманометрията, се характеризира с неточност, когато ширината на маншета е по-малка от 2/3 от обиколката на рамото. Измерването може да покаже надценено кръвно налягане при използване на прекалено тесен маншет, както и при наличие на тежка артериосклероза, което предотвратява компресията на архиерията чрез налягане. При много пациенти с хипотония и нисък сърдечен дебит, точките на заглушаване и изчезване на тоновете по време на определянето на диастолното налягане са слабо забележими. По време на удара всички тонове на Коротков могат да бъдат загубени. В тази ситуация доплеровата ултразвукова кардиография помага да се открие систолично налягане под прага на чуваемост.

Състоянието на централната хемодинамика може бързо да бъде определено от съотношението на сърдечния ритъм и систолното налягане. За да се определи тежестта на състоянието и необходимостта от спешни мерки, е удобна номограмата.

Обикновено, систолното налягане надвишава два пъти пулса (съответно 120 mm Hg и 60 удара в минута). Когато тези показатели бъдат изравнени (тахикардия до 100 на минута и систолично спадане на налягането до 100 mm Hg), тогава можем да говорим за развитието на заплашително състояние. По-нататъшно намаляване на систолното кръвно налягане (80 mm Hg и по-ниско) на фона на тахикардия или брадикардия показва развитието на шоково състояние. Централното венозно налягане е ценен, но много приблизителен показател за оценка на състоянието на централната хемодинамика. Това е градиент между интраплерното налягане и дясното предсърдно налягане. Измерването на централното венозно налягане позволява индиректна оценка на възвръщането на вените и състоянието на контрактилната функция на дясната камера на миокарда.

Централното венозно налягане се определя като се използва катетър, вмъкнат в превъзходната вена кава чрез подклавианска или югуларна вена. Устройство за измерване на централното венозно налягане на Valhchan е свързано с катетъра. Нивото на неговата скала се определя на нивото на средната аксиларна линия. Централният венозен натиск характеризира венозното връщане, главно в зависимост от обема на циркулиращата кръв и способността на миокарда да се справи с това връщане.

Обикновено централното венозно налягане е 60-120 мм вода. Чл. Намаляването му е по-малко от 20 мм вода. Чл. Е признак на хиповолемия, докато увеличение с повече от 140 мм вода. Чл. Се причинява от потискане на помпената функция на миокарда, хиперволемия, повишен венозен тонус или обструкция на кръвния поток (сърдечна тампонада, белодробна емболия и др.). Това означава, че хиповолемичните и разпределителни шокове причиняват намаляване на централното налягане, а кардиогенен и обтурация - увеличение.

Увеличаване на централното венозно налягане над 180 мм вода. Чл. Показва декомпенсиране на сърдечната активност и необходимостта от спиране или ограничаване на обема на инфузионната терапия.

С централно венозно налягане в рамките на 120-180 мм вода. Чл. Можете да използвате проточна инфузия с 200-300 ml течност във вена. Ако няма допълнително възстановяване или се елиминира в рамките на 15-20 минути, инфузията може да продължи, като се намали скоростта на инфузия и се контролира венозното налягане. Нивото на централното венозно налягане е под 40-50 мм вода. Чл. Трябва да се разглежда като доказателство за хиповолемия, изискваща компенсация.

Тази проба служи като ключов тест за определяне на хемодинамичните резерви. Подобряването на сърдечния дебит и нормализирането на системното кръвно налягане без развитие на симптоми на прекомерно сърдечно налягане на пълнене дава възможност за коригиране на текущата инфузия и лекарствена терапия.

Скоростта на зареждане на капилярите. Оценявайки състоянието на кръвообращението, е полезно да проверите пълненето на импулса и скоростта на запълване на капилярите на нокътното легло (симптом на място). Продължителността на пълнене на капилярите на нокътното легло след нормалното налягане е не повече от 1-2 секунди, а ударът надвишава 2 секунди. Този тест е изключително прост, но не е много популярен в клиничната практика, тъй като е трудно точно да се определи моментът и времето на изчезване на бледо петно върху кожата след натискане.

[30], [31],

Оценка на дихателната система

При оценяването на дихателната система на първо място е необходимо да се вземат предвид фактори като честота, дълбочина, естество на дишането, адекватност на гръдните движения, оцветяване на кожата и лигавиците. Необходимо е задълбочено изследване на шията, гръдния кош и корема, за да се разграничи парадоксалното движение. Трябва да се извърши аускулация на белодробни полета, за да се определи адекватността на приема на въздух и да се открие бронхиална обструкция или пневмотор.

Нормалната честота на дихателните движения е 12-18 в минута. Учестено дишане над 20-22 милиардминута води до намаляване на ефективността на дихателната функция, тъй като се увеличава делът на мъртъв обем до минутна вентилация и респираторни работа се увеличава мускулните. Редкият дишане (по-малко от 8-10 на 1 минута) е свързан с риск от хиповентилация.

Изключително важно е да се оцени степента на проходимост на горните дихателни пътища при пациенти с риск от развитие на препятствие. При частично запушване на горните дихателни пътища, пациентът е съзнателен, развълнуван, се оплаква от задух, кашлица, шумно дишане.

Вдъхновението е причинено от запушване на ларинкса или по-ниско. Наличието на експираторни валета свидетелства за запушване на долните дихателни пътища (колапс и запушване по време на вдъхновение).

При пълна запушване на горните дихателни пътища не се чува дишане и няма движение на въздуха от устната кухина.

Шумове по време на дишането показват наличие на течности или полутечни чужди тела в дихателните пътища (кръв, съдържание на стомаха и т.н.). Хъркането на звуците се случва при частично запушване на фаринкса с език или мека тъкан. С ларингеален спазъм или запушване, звуците приличат на "тълпи от тълпи".

При различни патологични състояния може да има нередности в ритъма, честотата и дълбочината на дишането. За Чейн-Stokes дишане се характеризира със серия от постепенно нарастващи вдишвания дълбочина, редуващи се с периоди на повърхностно дишане или кратко спиране дишането. Неразрешен, неправилен образец на дълбоко и плитко дишане може да бъде наблюдаван с различна трудност на издишване - дишането на Биот. При пациенти с нарушено съзнание, които са в критично състояние, срещу ацидоза често се развива кусмаулово дишане - ненормално дишане, характеризиращо се с еднакво рядко респираторен цикъл, шумна дълбоко дъх и да издишате подсилени. В някои заболявания развива хрипкав дишане (остри, с неправилна срещащи апнея и дихателни диафрагма мускулна контракция) или група дишане вдишвания (група променлив вдишвания на постепенно удължават дихателни паузи).

Съществува и атонален дъх, възникващ по време на процеса на умиране след крайна пауза. Тя се характеризира с появата на кратка поредица от вдишвания (или едно повърхностно вдъхновение) и показва началото на агония.

Необходимата информация може да бъде дадена чрез дефинирането на вида на дихателното разстройство. Така че, когато подсилена мускули екскурзии стомаха, докато не изключите от акта на дишането гръдните мускули (коремни тип), а в някои случаи може да се предположи увреждане на гръбначния мозък на шийката на матката. Асиметрията на движенията на гръдния кош показва наличието на пневмоторакс, хемоторакс, едностранно увреждане на диафрагмата или нервния нерв.

При оценката на състоянието на дихателната система е необходимо да се вземат под внимание такива клинични симптоми като цианоза, потене, тахикардия, артериална хипертония

[32], [33], [34], [35]

Инструментални методи за изследване

Ако преди 10 години трябваше да заявим, че за съжаление лекарят на етапа на предоставяне на първа помощ практически е лишен от възможностите за инструментално изследване на пациентите, понастоящем ситуацията се е променила радикално. Голям брой преносими устройства, които позволяват използването на качествени или количествени методи за предоставяне на пълна информация за състоянието на пациентите в реално време и на сцената, са създадени и въведени в клиничната практика.

Електрокардиография

Електрокардиографията е метод за графично записване на електрически явления, които се появяват в сърцето, когато се променят потенциала на мембраната.

На електрокардиограмата нормално се записват положителни зъби P, RwT, отрицателни Q и S щифтове. Понякога се наблюдава нестандартна U вълна.

Зъбът P на електрокардиограмата отразява възбуждането на предсърдията. Неговото възходящо коляно се дължи основно на възбуждането на дясното предсърдие, което се дължи на възбуждането на лявото предсърдие. Обикновено амплитудата на вълната P не надвишава -2 mm, продължителността е 0,08-0,1 секунди.

Зад зъба P следва интервалът PQ (от зъба P до началото на Q или R). Това съответства на времето на импулса от синусовия възел към вентрикулите. Продължителността му е 0.12-0.20 секунди.

Когато вентрикулите се възбуждат на електрокардиограма, QRS комплексът се записва. Продължителността му е 0.06-0.1 секунди.

Зъбът Q отразява възбуждането на интервентрикуларната преграда. Не винаги се записва, но ако е налице, амплитудата на вълната Q не трябва да надвишава 1/4 от амплитудата на R вълната в този олово.

Зъбът R е най-високият зъб на вентрикуларния комплекс (5-15 mm). Тя съответства на почти пълното разпространение на импулса по дължината на вентрикулите.

Синус S се записва с пълно възбуждане на вентрикулите. По правило малка амплитуда (2,5-6 mm) може да не бъде напълно изразена.

След комплекса QRS се записва права линия - ST интервалът (съответства на пълната деполяризационна фаза, когато няма потенциална разлика). Продължителността на ST интервала варира в широки граници, в зависимост от честотата на сърдечните контракции. Неговото изместване не трябва да надвишава повече от 1 мм от изоелектричната линия.

Tine T съответства на фазата на реполяризация на вентрикуларния миокард. В норма е асиметрично, има възходящо коляно, заоблен връх и по-стръмно коляно надолу. Амплитудата му е 2,5-6 мм. Продължителността е 0,12-0,16 секунди.

QT интервалът се нарича електрически систол. Отразява времето на възбуждане и възстановяване на вентрикуларния миокард. Продължителността на QT варира значително в зависимост от сърдечната честота.

При спешни и терминални състояния обикновено се използват II стандартни проводници за оценка, което позволява по-добра диференциация на редица количествени показатели (например, диференциране на малък мащаб на камерната фибрилация от асистола).

Второто стандартно олово се използва за определяне на сърдечните аритмии, V5 води до исхемична идентификация. Чувствителността на метода при идентификацията е 75%, а в комбинация с данните за втория олово нараства до 80%.

Електрокардиографските промени в различни патологични състояния ще бъдат описани в съответните раздели.

При практикуването на спешна помощ, широко се използват кардиомонитори, устройства за постоянно фиксиране на кривата на електрокардиограмата на дисплея на монитора. Използването им позволява бързо да се определят нарушенията на сърдечния ритъм, миокардната исхемия (депресията на сегмента на ST), острите електролитни нарушения (особено промените в K +).

При някои кардиомонитори е възможен компютърен анализ на електрокардиограмата, по-специално на ST сегмента, което позволява ранно откриване на миокардна исхемия.

[36], [37], [38], [39], [40]

Пулсова оксиметрия

Pulse оксиметрия - информационен неинвазивен метод за непрекъсната оценка на насищане на хемоглобина на артериалното кислород (SpO2) и периферен кръвен поток. Методът се основава на измерване на светлина абсорбция в пробата за изпитване тяло (ухото, пръст) на височината на пулсовата вълна, която дава възможност да се получат стойностите на насищане в близост до артериална (заедно с plethysmogram и сърдечната честота стойности).

Хемоглобинът (Hb), свързан с кислород (HbO2) и несвързан с кислорода, по различен начин абсорбира светлина с различна дължина на вълната. Оксигенираният хемоглобин абсорбира повече инфрачервена светлина. Деоксигенираният хемоглобин абсорбира повече червена светлина. Пулсов оксиметър от едната страна на сензора има два светодиода, излъчващи червена и инфрачервена светлина. От другата страна на сензора е фотодетектор, който определя интензивността на светлинния поток, който се случва върху него. Чрез разликата между количеството светлина, абсорбирано по време на систола и диастола, устройството определя количеството на артериалната пулсация.

Насищането се изчислява като съотношението на количеството на HbO2 към общото количество хемоглобин, изразено в проценти. Насищането корелира с частичното кислородно напрежение в кръвта (скоростта на PaO2 = 80-100 mm Hg). При PaO2 80-100 mm Hg. Чл. SpO2 е в диапазона от 95-100%, с 60 mm Hg. Чл. SpO2 е около 90% и при 40 mm Hg. SpO2 е около 75%.

В сравнение с инвазивните методи за определяне на оксигенацията на кръвта (SaO2) пулсовата оксиметрия дава възможност за бързо получаване на информация, позволява да се оцени нивото на кръвния поток на органа и адекватността на доставянето на кислород в тъканите. Данните от импулсната оксиметрия, показващи кислородно насищане на хемоглобина по-малко от 85% с концентрация на кислород във вдишаемата смес над 60%, показват необходимостта от прехвърляне на пациент на изкуствена белодробна вентилация.

В момента има широк спектър от портативни, мрежови и акумулаторни импулсни оксиметри, които могат да се използват на място, в къщи или при транспортиране на пациенти в линейка. Тяхното използване може значително да подобри диагностиката на респираторните заболявания, навременно да установи опасността от развитие на хипоксия и да предприеме мерки за елиминирането му.

Понякога импулсната оксиметрия не отразява точно белодробната функция и нивото на PaO2. Това често се наблюдава, когато:

• неправилно положение на сензора;
• ярка външна светлина;
• движения на пациента;
• намаляване на перфузията на периферните тъкани (шок, хипотермия, хиповолемия);
• анемия (при стойности на хемоглобина под 5 g / l, 100% насищане на кръвта може да се забележи дори при липса на кислород);
• отравяне с въглероден окис (високи концентрации на карбоксихемоглобин могат да дадат стойност на насищане около 100%);
• нарушение на сърдечната честота (променя възприемането на пулсовия импулсен сигнал);
• наличие на багрила, включително лак за нокти (може да провокира понижена стойност на насищане). Въпреки тези ограничения, пулсовата оксиметрия вече се превърна в общоприет стандарт за мониторинг.

Капнометрия и капнография

Capnometry се отнася до измерването и цифровото показване на концентрацията или парциалното налягане на въглеродния диоксид в вдишания и издишания газ по време на цикъла на дишане на пациента. Капнографията се разбира като графично представяне на тези показатели под формата на крива.

Методите за оценка на съдържанието на въглероден двуокис са с висока стойност, тъй като те ни позволяват да преценим адекватността на вентилацията и обмяната на газ в тялото на пациента. Обикновено нивото на pCO2 в издишвания въздух е 40 mm Hg. Т.е. Приблизително равно на алвеоларния pCO2 и 1-2 mm Hg. Чл. По-ниска отколкото в артериалната кръв. Винаги има артериално-алвеоларен градиент на частичния стрес на СО2.

Обикновено при здрави хора този градиент е 1-3 mm Hg. Чл. Разликата се дължи на неравномерното разпределение на вентилацията и перфузията в белите дробове, както и на изместването на кръвта. Ако има патология на белите дробове, тогава градиентът може да достигне значителни стойности.

Апаратът се състои от система за вземане на проби от газ за анализ и от самия анализатор.

За анализа на газова смес обикновено се използват инфрачервени спектрофотометрични методи или методи за масова спектрометрия. Промяната в парциалното налягане на въглеродния диоксид в дихателните пътища на пациента по време на вдъхновение и изтичане е графично представена от характеристична крива.

Сегментът на кривата AB отразява пристигането на замърсен въздух, отделен от CO2, в анализатора (Фигура 2.5). Започвайки от точка В, кривата се издига нагоре

Се дължи на приемането на смес, съдържаща СО2, в нарастващи концентрации. Следователно секцията на слънцето е изобразена под формата на стръмно издигаща се крива. В самия край на издишането скоростта на въздушния поток намалява и концентрацията на CO2 се доближава до стойността, наречена концентрация на CO2 в края на издишането - EtCO2 (раздел CD). Най-високата концентрация на CO2 се наблюдава в точка D, където тя се приближава към концентрацията в алвеолите и може да се използва за оценка на pCO2. Сегментът DE отразява спада в концентрацията в анализирания газ, условното пристигане с появата на вдъхновение в дихателните пътища на смес с ниско съдържание на СО2.

Капнографията до известна степен отразява адекватността на вентилацията, обмяната на газ, производството на CO2 и състоянието на сърдечната продукция. Капнографията се използва успешно за проследяване на адекватността на вентилацията. По този начин, при случайна интубация на хранопровода, непреднамерена екулбация на пациента или обструкция на ендотрахеалната епруветка, се наблюдава значително намаляване на нивото на pCO2 в издишвания въздух. Внезапно понижение на pCO2 в издишвания въздух най-често се дължи на хиповентилация, обструкция на дихателните пътища или увеличаване на мъртвото пространство. Нарастването на pCO2 в издишвания въздух най-често се дължи на промени в белодробния кръвоток и хиперметаболните състояния.

Съгласно препоръките на ERC и AHA 2010, непрекъснатата капнография е най-надеждният метод за потвърждаване и мониториране на положението на ендотрахеалната епруветка. Има и други начини да се потвърди позицията на ендотрахеалната епруветка, но те са по-малко надеждни от непрекъснатото капнография.

По време на транспортиране или за придвижване на пациентите са изложени на повишен риск от изместване на ендотрахеалната тръба, така че възстановяването на продукта трябва постоянно да следи нивото на вентилация на kapnogrammy да потвърдите поставянето ендотрахеална тръба.

При измерване на съдържанието на СО2 при изтичане се има предвид, че кръвта преминава през белите дробове и поради това капнограмата може да действа и като физиологичен индикатор за ефективността на компресионните компресии и възстановяването на спонтанната циркулация. Неефективните компресионни компреси (поради характеристиките на пациента или действията на лицето, което се грижи за него) причиняват ниски стойности на PetCO2. Намаляването на сърдечния дебит или повторното спиране на сърцето при пациенти с възстановена спонтанна циркулация води също до намаляване на PetC02. И, напротив, възстановяването на спонтанното кръвообращение може да доведе до рязко увеличение на PetCO2

[41], [42], [43]

Определяне на тропонин и кардиомаркери

Бързата диагноза на инфаркт на миокарда се осъществява лесно в предболничната фаза с помощта на различни качествени тестови системи за определяне на "Тропонин I". Резултатът се определя 15 минути след прилагането на кръв към тест лентата. Понастоящем са разработени бързи тестови системи за диагностициране на инфаркт на миокарда, базирани на качествено имунохроматографско откриване на няколко маркера (миоглобин, SK-MB, Troponin I).

Количествено определяне на концентрацията на кардиомаркери е възможно с помощта на имунохимични експресни анализатори. Това преносимо преносимо устройство (тегло 650 г, размери: 27,5 х 10,2 х 55 см), принципът на който се основава на използването на силно специфични имунохимични реакции. Точността на изследванията е силно сравнима с лабораторните имунохимични методи за анализ. Определените параметри са тропонин Т (диапазон на измерване 0.03-2.0 ng / ml), SK-MB (диапазон на измерване 1.0-10 ng / ml), миоглобин (диапазон на измерване 30-700 ng / ml) димер (обхват на измерване 100-4000 ng / ml), натриуретичен хормон (NT-proBNP) (диапазон на измерване 60-3000 pg / ml). Времето за получаване на резултата е от 8 до 12 минути от момента на вземане на кръвни проби.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Измерване на глюкозата

Стандартите за спешна помощ при пациенти с нарушено съзнание изискват измерване на кръвната захар. Това проучване се извършва с помощта на портативен глюкомер. За да използвате измервателния уред, имате нужда от дръжка за пробиване на кожата, стерилни лонтове и специални тест ленти, субстанция

Който реагира с кръв. Оценката на нивото на концентрация на глюкозата зависи от вида на устройството. Принципът на фотометричните модели се основава на оцветяването на зоната на индикатора, дължащо се на реакцията на кръвта и активното вещество. Цветното насищане се анализира с вградения спектрофотометър. Електрохимичните инструменти, от друга страна, измерват силата на електрическия ток, който се появява в резултат на химичната реакция на глюкозата и ензимното вещество на тест лентата. Устройствата от този тип се характеризират с лекота на използване, като получават бърз (от 7 секунди) резултат от измерването. За диагностициране се изисква малко количество кръв (от 0,3 μl).

Измерване на газовия състав на кръвта и електролитите

Бързо проучване на газовата композиция на кръвта и електролитите (включително на болничния етап) стана възможно благодарение на създаването на преносими анализатори. Това са мобилни и прецизни инструменти с лесен контрол, които могат да се използват навсякъде и по всяко време (Фигура 2.9). Скоростта на измерване на индикаторите варира от 180 до 270 секунди. Устройствата имат вградена памет, която съхранява резултатите от анализа, идентификационния номер, датата и часа на анализа. Устройства от този тип са способни на измерване на рН (концентрацията на йони - активност Н +), CO2 парциалното налягане (pCO2), частичен O2 налягане (РО2), концентрацията на натриеви йони (Na +), калий (К +), калций (Са2 +), уреята , глюкоза и хематокрит. Изчислените параметри са концентрацията на бикарбонат (HCO3), общата СО2, излишък (или дефицит) от основите (BE), концентрацията на насищане на хемоглобина (насищане) O2, O2 коригира (O2ST), сумата на базата на всички системи буферни кръв (ВВ), стандартната база излишък (SBE), стандартен бикарбонат (SBC), алвеоларна-артериална O2 градиент, респираторен индекс (RI), стандартизиран калций (PAS).

Обикновено тялото поддържа постоянен баланс между киселини и основи. PH е стойността, равна на отрицателния десетичен логаритъм на концентрацията на водородни йони. Стойността на рН на артериалната кръв е 7,36-7,44. При ацидозата тя намалява (рН <7.36), с повишаване на алкалозата (рН> 7.44). РН отразява съотношението на СО2, съдържанието на което се регулира от белите дробове, и HCO3 бикарбонатния йон, чиято смяна се осъществява в бъбреците. Въглеродният диоксид се разтваря, за да образува въглеродна киселина H2CO3, основният кисела съставка на вътрешната среда на тялото. Неговата концентрация не може да бъде измерена директно, така че киселинният компонент се изразява чрез съдържанието на въглероден диоксид. Обикновено съотношението на CO2 / HCO3 е 1/20. Ако балансът се наруши и киселинното съдържание се повиши, тогава се развива ацидоза, ако базата на RaCO2: частичното напрежение на въглеродния диоксид в артериалната кръв. Това е респираторният компонент на регулирането на киселинно-базовото състояние. Тя зависи от честотата и дълбочината на дишането (или адекватността на вентилацията). Хиперкания (PaCO2> 45 mmHg) се развива в резултат на алвеоларна хиповентилация и респираторна ацидоза. Хипервентилацията води до хипокапния - намаляване на парциалното налягане на СО2 под 35 mmHg и дихателна алкалоза. В случай на нарушения на CBS, дихателната компенсация се включва много бързо, затова е изключително важно да се проверят стойностите на HCO2 и pH, за да се установи дали промените в PaCO2 са първични или са компенсаторни промени.

PaO2: частично кислородно напрежение в артериалната кръв. Тази стойност не играе основна роля в регулирането на CBS, ако е в рамките на нормата (не по-малко от 80 mmHg).

SpO2: насищане на артериален кръвен хемоглобин с кислород.

BE (ABE): недостиг или излишък на бази. По принцип тя отразява броя на кръвните буфери. Анормално висока стойност е характерна за алкалозата, ниските стойности са за ацидоза. Нормална стойност: + 2.3.

HCO-: бикарбонат на плазмата. Основният бъбречен компонент на CBS регулацията. Нормалната стойност е 24 meq / l. Намаляването на бикарбонатите е признак на ацидоза, увеличение - алкалоза.

Мониторинг и оценка на ефективността на терапията

В допълнение към първоначалната оценка на състоянието на пациента е необходимо динамично наблюдение по време на лечението, особено по време на транспортирането. Адекватността на терапията трябва да бъде оценена по изчерпателен начин, според няколко критерия и на етапи, в зависимост от етапа на интензивно лечение.

Контролът на жизненоважни функции на тялото във времето е неразделна технология в практиката на спешната медицина. В критичните състояния промяната в тези функции се осъществява толкова бързо, че е много трудно да се следват всички промени. Нарастващите нарушения са многофункционални, възникват едновременно и в различни посоки. И един лекар за управление и замяна на нарушени функции се нуждае от обективна и максимална информация за функционирането на жизненоважни системи в реално време. Поради това в клиничната практика на спешната медицина е задължително да се въведат стандарти за мониторинг на жизнените функции - динамично наблюдение на функционалната корекция и управление на жизнените функции при пациентите и тези, които са в критично състояние.

Мониторингът е не само важен, но и фундаментално необходим комплекс от действия, без който е невъзможно ефективното управление на пациентите в критични условия. В началния стадий на грижа няма възможност за провеждане на повечето диагностични дейности и съвременно наблюдение на жизненоважни функции. Следователно, оценката на такива лесно интерпретирани показатели като нивото на съзнание, пулс, артериално и централно венозно налягане, диуреза, е първата стъпка за оценка на адекватността на провежданата интензивна терапия. Тези показатели позволяват да се прецени адекватно адекватността на терапията през първите часове на развитие на аварийно състояние.

Така например, адекватността на инфузионната терапия може да бъде оценена от големината на диурезата. Адекватното производство на урина най-вероятно ще предложи адекватността на перфузията на други жизненоважни органи. Постигането на диуреза в рамките на 0,5-1 ml / kg / h показва адекватна бъбречна перфузия.

Oligouric е намаление на скоростта на диурезата, по-малко от 0,5 ml / kg / h. Екскрецията на урината по-малко от 50 ml / h показва намалена перфузия на тъкани и органи, по-малко от 30 ml / h - показва необходимостта от спешно възстановяване на периферния кръвен поток.

При анурия обемът на диурезата на ден е по-малък от 100 ml.

В случая на пациент, развиващ мозъчна недостатъчност, динамично проследяване на нивото на съзнание, появата на мозъчни симптоми, синдром на дислокация и т.н. Е от голямо значение.