Кардиопулмонална ресусцитация

Кардиопулмоналната ресусцитация е организирана, последователна процедура за овладяване на спиране на кръвообращението, която включва оценка на кръвоносната и дихателната недостатъчност, основна животоподдържаща дейност (BLS) с компресии на гръдния кош и изкуствено дишане, разширена сърдечна животоподдържаща дейност (ACLS) и пост-реанимационни грижи.

Скоростта, ефикасността и правилното изпълнение на кардиопулмоналната ресусцитация определят благоприятен неврологичен изход. Редки изключения са случаите на дълбока хипотермия, когато реанимационните мерки са били успешни след дълъг период на спиране на кръвообращението.

След потвърждаване на липсата на съзнание и дишане започва комплекс от мерки за подпомагане на жизненоважните функции - поддържане на проходимостта на дихателните пътища, дишането и кръвообращението (КК). При наличие на камерно мъждене (ВК) или камерна тахикардия (КТ) се извършва дефибрилация (Д) за възстановяване на нормалния сърдечен ритъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Поддържане на проходимостта на дихателните пътища и дишането

Осигуряването на проходимостта на дихателните пътища е приоритет.

Трябва незабавно да се започне дишане „уста в уста“ (при възрастни и деца) или „уста в уста и нос“ (при кърмачета). Регургитацията на стомашно съдържимо трябва да се предотврати чрез натиск върху крикоида, докато се постигне трахеална интубация. При деца налягането трябва да бъде умерено, за да се избегне компресия на трахеята. Поставянето на назогастрална тръба трябва да се отложи, докато се установи аспирация, тъй като тази процедура може да причини регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. Ако вентилацията причини значително раздуване на стомаха, което не може да се облекчи чрез горните методи, пациентът се поставя в странично положение, прилага се епигастрален натиск и се наблюдават дихателните пътища.

Дефибрилацията не трябва да се отлага, докато не се постигне трахеална интубация. Компресиите на гръдния кош трябва да продължат по време на подготовката на трахеята и интубацията.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Тираж

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Затворен масаж на сърцето

В случай на внезапна загуба на съзнание и колапс е необходимо незабавно да се започне затворен сърдечен масаж и изкуствено дишане. Ако е възможна дефибрилация през първите 3 минути след спиране на кръвообращението, тя трябва да предшества затворения сърдечен масаж.

Техника за кардиопулмонална ресусцитация

	Един спасител	Двама спасители	Инспираторен обем
Възрастни	2 вдишвания (по 1 сек. всяко) след 30 шока с честота 100/мин	2 вдишвания (по 1 сек. всяко) след 30 шока с честота 100/мин	Всяко вдишване е около 500 мл (избягвайте хипервентилация)
Деца (1-8 години)	2 вдишвания (1 сек.) след всеки 30 шока с честота 100/мин	2 вдишвания (1 сек.) след всеки 15 шока с честота 100/мин	По-малък отколкото при възрастни (достатъчно, за да повдигне гръдния кош)
Кърмачета (до една година)	2 вдишвания (1 сек.) след всеки 30 шока с честота 100/мин	2 вдишвания (1 сек.) след всеки 15 шока с честота 100/мин	Малки вдишвания, равни на обема на устата на оператора

При осигуряване на надеждна проходимост на дихателните пътища се извършват 8-10 вдишвания/мин без прекъсване за затворен сърдечен масаж.

В идеалния случай, пулсът трябва да е осезаем по време на сърдечен масаж със затворен гръден кош, въпреки че сърдечният дебит е само 30-40% от нормалния. Палпацията на пулса по време на сърдечен масаж обаче е трудна. Мониторингът на концентрацията на издишан CO2 (etCO2) осигурява по-обективна оценка на сърдечния дебит; пациентите с неадекватна перфузия имат ниско венозно връщане към белите дробове и съответно ниско etC02 _. Зениците с нормален размер със запазена фотореактивност показват адекватно мозъчно кръвообращение и оксигенация. Запазената фотореактивност с разширени зеници показва неадекватна мозъчна оксигенация, но може все още да не е настъпило необратимо мозъчно увреждане. Персистиращо разширените зеници без реакция на светлина също не показват мозъчно увреждане или смърт, тъй като високите дози кардиотоници и други лекарства, както и наличието на катаракта, могат да променят размера и реакцията на зеницата. Възстановяването на спонтанното дишане или отварянето на очите показва възстановяване на кръвообращението.

Едностранният компресионен масаж на гръдния кош може да бъде ефективен, но е противопоказан при пациенти с проникващо нараняване на гръдния кош, сърдечна тампонада и по време на торакотомия и спиране на сърдечната дейност (в операционната зала).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лекарства за специализирана сърдечна помощ

Въпреки широко разпространената и добре установена употреба, нито едно лекарство не е подобрило преживяемостта в болница при пациенти със сърдечен арест. Някои лекарства помагат за възстановяване на кръвообращението и следователно са полезни.

При пациенти с периферен венозен достъп, приложението на лекарства се извършва на фона на болусно приложение на течности (при възрастни се отваря струйна капкова инфузия; 3-5 мл при деца), това е необходимо, за да може лекарството да попадне в централния кръвен поток. При пациенти без интравенозен и вътрекостен достъп, атропин и епинефрин могат да се прилагат в ендотрахеална тръба в доза 2-2,5 пъти по-висока от интравенозната доза.

Лекарства от първа линия. Норепинефринът е основното лекарство, използвано при сърдечен арест, но има все повече доказателства за неговата неефективност. Обикновено приложението му се повтаря на всеки 3-5 минути. Норепинефринът е α- и β-адренергичен агонист. α-адренергичният ефект повишава коронарното диастолично налягане и субендокардната перфузия по време на сърдечен масаж, увеличавайки вероятността за ефективна дефибрилация. β-адренергичният ефект е неблагоприятен, тъй като увеличава кислородните нужди на миокарда и причинява вазодилатация. Интракардиалното приложение на норепинефрин не се препоръчва поради риск от усложнения под формата на пневмоторакс, увреждане на коронарните съдове и сърдечна тампонада.

Единична доза от 40 U вазопресин може да бъде алтернатива на норепинефрина (само при възрастни); употребата му преди приложение на норепинефрин обаче не се счита за оправдана.

Атропинът има ваголитичен ефект, увеличава сърдечната честота и проводимостта в атриовентрикуларния възел. Използва се при асистолия (с изключение на деца), брадиаритмия и високостепенен атриовентрикуларен блок, но ефектът му върху преживяемостта на пациентите не е доказан.

Амиодарон се прилага като еднократна доза, ако дефибрилацията е неефективна след прилагане на норепинефрин или вазопресин. Амиодарон може да бъде ефективен, ако камерна фибрилация (КФ) или камерна венозна тромбоза (КТ) се появят отново след кардиоверсия; в този случай намалена доза се прилага отново след 10 минути и след това лекарството се прилага като непрекъсната инфузия.

Лекарства, използвани при кардиопулмонална реанимация

Лекарства	Дозировки за възрастни	Дози за деца	Коментар
Аденозин	6 mg, след това 12 mg (2 пъти)	0,1 mg/kg, след това 0,2 mg/kg (2 пъти) Максимална доза 12 mg	Интравенозен болус с инфузия на разтвори, максимална доза 12 mg
Амиодарон за фибрилация/вентрикуларна тромбоза (с нестабилна хемодинамика)	300 мг	5 мг/кг	Интравенозна струйна инфузия в продължение на 2 минути
При КТ (със стабилна хемодинамика	150 mg незабавно, след това капкова инфузия: 1 mg/min за 6 часа, след това 0,5 g/min за 24 часа	5 мг/кг за 20-60 минути Може да се повтори, но не превишавайте 15 mg/kg/ден	Първата доза се прилага интравенозно в продължение на 10 минути.
Ампринон	Веднага 0,75 mg/kg за 2-3 минути, след това капково вливане 5-10 mcg/kg/min	Веднага 0,75-1 mg/kg за 5 минути, може да се повтори до 3 mg/kg, след това инфузия: 5-10 mcg/kg/min	500 mg в 250 ml 0,9% разтвор на NaCl, скорост на инфузия 2 mg/ml
Атропин	0,5-1 мг 1-2 мг ендотрахеално	0,02 мг/кг	Повтаряйте след 3-5 минути, докато се постигне ефект или общата доза е 0,04 mg/kg; минималната доза е 0,1 mg
Калиев хлорид	1 г	20 мг/кг	10% разтвор съдържа 100 мг/мл
Глицерат	0,66 г	Не е приложимо	22% разтвор, 220 мг/мл
Глюконат	0,6 г	60-100 мг/кг	10% разтвор съдържа 100 мг/мл
Добутамин	2-20 мкг/кг/мин; започнете с 2-5 мкг/кг/мин	Също така	500 мг в 250 мл 5% глюкоза съдържа 2000 мкг/мл
Допамин	2-20 мкг/кг/мин; започнете с 2-5 мкг/кг/мин	Също така	400 mg в 250 ml 5% глюкоза съдържа 1600 mcg/ml
Норепинефрин Болус	1 мг	0,01 мг/кг	Повторете след 3-5 минути В Необходими неща
Ендотрахеално	2-2,5 мг	0,01 мг/кг	8 мг в 250 мл 5% глюкоза - 32 мкг/мл
Инфузия	2-10 мкг/мин	0,1-1,0 мкг/кг/мин
Глюкоза	25 g в 50% разтвор	0,5-1 г/кг	Избягвайте високи концентрации: 5% разтвор - 10-20 мл/кг; 10% разтвор - 5-10 мл/кг 25% разтвор - 2-4 мл/кг (за по-големи деца, в големи вени)

Други лекарства. Разтвор на калциев хлорид се препоръчва при пациенти с хиперкалиемия, хипермагнезиемия, хипокалцемия и в случай на предозиране на блокери на калциевите канали. В други случаи, когато концентрацията на вътреклетъчния калций вече надвишава нормата, допълнителното приложение на калций е противопоказано. Сърдечният арест при пациенти на хемодиализа настъпва в резултат на или на фона на хиперкалиемия, така че приложението на калций е показано, ако не е възможно незабавно да се определи нивото на калий. При прилагане на калций е необходимо да се помни, че той повишава токсичността на дигиталисовите препарати, което може да причини сърдечен арест.

Магнезиевият сулфат не подобрява резултатите от реанимацията в рандомизирани проучвания. Въпреки това, той може да бъде полезен при пациенти с хипомагнезиемия (поради алкохолизъм, продължителна диария).

Прокаинамид е лекарство от втора линия за лечение на рефрактерна фибрилация на кухините (КК) или венозна тахикардия (КТ). Не се препоръчва за употреба при деца с нестабилна хемодинамика.

Фенитоинът рядко се използва за лечение на фибрилация (ВК) или венозна тахикардия (ВТ), освен ако тези ритъмни нарушения не са причинени от дигиталисова интоксикация или не реагират на други лекарства.

NaHC03 вече не се препоръчва за употреба, освен в случаи на спиране на кръвообращението _, причинено от хиперкалиемия, хипермагнезиемия или предозиране на трициклични антидепресанти със сложни камерни аритмии. В педиатричната практика се предписва, ако кардиопулмоналната ресусцитация продължава повече от 10 минути, при условие че вентилацията е добра. При използване на NaHC03 _е необходимо да се измери pH на артериалната кръв преди началото на инфузията и след всеки 50 mEq (1-2 mEq/kg за деца).

Лидокаинът и бретилиумът вече не се използват при CPR.

Лечение на ритъмни нарушения

КФ/КТ с нестабилна хемодинамика. Дефибрилация се извършва еднократно. Препоръчителната сила на разреждане за бифазен дефибрилатор е 120-200 J, за монофазен дефибрилатор - 360 J. При неуспешна кардиоверсия се прилага интравенозно 1 mg норепинефрин и процедурата се повтаря след 4-5 минути. Вместо епинефрин могат да се прилагат интравенозно еднократно 40 U вазопресин (не е разрешено при деца). Кардиоверсията се повтаря със същата сила 1 минута след приложението на лекарството (обосновката за увеличаване на силата на разреждане за бифазен дефибрилатор не е установена). Ако КФ продължи, се прилага интравенозно 300 mg амиодарон. При възобновяване на КФ/КТ се започва 6-часова инфузия с амиодарон в доза 1 mg/min, след това 0,5 mg/min.

Асистолия. За да се изключи грешка, е необходимо да се проверят контактите на електродите на ЕКГ монитора. Ако асистолията се потвърди, се инсталира транскутанен пейсмейкър и се прилага 1 mg норепинефрин интравенозно, като се повтаря след 3-5 минути, и 1 mg атропин интравенозно, като се повтаря след 3-5 минути, до обща доза от 0,04 mg/kg. Електрическата стимулация рядко е успешна. Забележка: атропинът и стимулацията са противопоказани в педиатричната практика при асистолия. Дефибрилацията е неприемлива в случай на доказана асистолия, тъй като електрическият разряд уврежда неперфузирания миокард.

Електрическата дисоциация е състояние, при което кръвообращението в тялото спира въпреки задоволителните сърдечни комплекси на ЕКГ. В случай на електрическа дисоциация е необходимо интравенозно приложение като бърза инфузия на 500-1000 ml (20 ml/kg) 0,9% разтвор на NaCl и 0,5-1,0 mg норепинефрин, които могат да се прилагат отново след 3-5 минути. Ако сърдечната честота е по-малка от 60 в минута, се прилага интравенозно 0,5-1,0 mg атропин. Сърдечната тампонада причинява електрическа дисоциация при ексудативен перикардит или тежка травма на гръдния кош. В този случай е необходимо незабавно извършване на перикардиоцентеза.

Прекратяване на реанимационните мерки

Кардиопулмоналната ресусцитация продължава, докато се възстанови спонтанното кръвообращение, не се обяви смърт или един човек е физически неспособен да продължи CPR. При хипотермични пациенти CPR трябва да продължи, докато телесната температура се повиши до 34°C.

Биологичната смърт обикновено се обявява след неуспешен опит за възстановяване на спонтанното кръвообращение в рамките на 30-45 минути след кардиопулмонална ресусцитация и специализирана кардиологична помощ. Тази оценка обаче е субективна, въпреки факта, че отчита продължителността на периода на отсъствие на кръвообращение преди лечението, възрастта, предходното състояние и други фактори.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Оказване на помощ след успешна реанимация

Възстановяването на спонтанното кръвообращение (ROSC) е само междинна цел на реанимационните мерки. Само 3-8% от пациентите с ROS оцеляват до изписване от болницата. За да се постигне максимален резултат, е необходимо оптимизиране на физиологичните параметри и предприемане на мерки за лечение на съпътстващи заболявания. При възрастни е особено важно да се разпознае миокардният инфаркт и да се започне реперфузионна терапия (тромболиза, перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика) възможно най-скоро. Важно е да се помни, че тромболизата след агресивна CPR може да доведе до сърдечна тампонада.

Лабораторните изследвания след CPR включват газове в артериалната кръв, пълна кръвна картина (ПКК) и серумна химия, включително електролити, глюкоза, урейен азот в кръвта, креатинин и маркери за миокардно увреждане (CK обикновено е повишен поради увреждане на скелетните мускули по време на CPR). Артериалното PaO2 трябва да се поддържа в нормални граници (80-100 mmHg), Hct малко над 30%, глюкозата 80-120 mg/dL и електролитите, особено калият, в нормални граници.

Стабилизиране на кръвното налягане. Средното артериално налягане (САН) трябва да бъде 80 mmHg при пациенти в напреднала възраст или повече от 60 mmHg при млади и преди това здрави хора. При пациенти с хипертония, целевото систолично кръвно налягане трябва да бъде с 30 mmHg по-ниско от налягането, което е могло да бъде преди спирането на кръвообращението.

При пациенти с ниско средно артериално налягане (MAP) или данни за левокамерна недостатъчност може да се наложи катетеризация на белодробната артерия, за да се наблюдава сърдечният дебит, налягането в белодробната артерия (PAOP) и сатурацията на смесената венозна кислород (оценка на периферната перфузия) с цел оптимизиране на лекарствената терапия. Сатурацията на смесената венозна кислород трябва да бъде по-висока от 60%.

При пациенти с ниско средно артериално налягане (САН), ниско централно венозно налягане (ЦВН) или ниско ниво на задържане на кислород (ПАЗН), хиповолемията трябва да се коригира с дискретно приложение на 250 ml 0,9% разтвор на NaCl. При пациенти в напреднала възраст с умерено понижено САН (70-80 mm Hg) и нормално или повишено ЦВН/ПАЗН е препоръчително да се започне инотропна подкрепа с добутамин, като се започне с доза от 2-5 mcg/kg/min. Може да се използва милринон или амринон. При липса на ефект се прилага лекарство с дозозависимо инотропно и вазоконстрикторно действие - допамин. Алтернативи са адреналин и периферни вазоконстриктори норепинефрин и фенилефрин. Вазоактивните лекарства трябва да се използват в минимални дози, които позволяват поддържане на САН на минимално приемливо ниво, защото могат да повишат съдовото съпротивление и да намалят перфузията на органите, особено в червата. Тези лекарства увеличават натоварването на сърцето с намалените му резерви. Ако САН остане под 70 mmHg при пациенти с миокарден инфаркт, трябва да се извърши интрааортна балонна помпа. Пациенти с нормален среден артериален кръвен налягане (MAP) и висок CVP/PAWP се лекуват или с инотропни средства, или с намаляване на следнатоварването с нитропрусид или нитроглицерин.

Интрааортната балонна контрапулсация се използва, когато сърдечният дебит е нисък поради намалена помпена функция на лявата камера, резистентна на медикаментозно лечение. Балонен катетър се въвежда през бедрената артерия ретроградно в гръдната аорта, дистално от лявата подключична артерия. Балонът се надува по време на всяка диастола, подобрявайки коронарната перфузия, и се спуква по време на систола, намалявайки следнатоварването. Ценността на тази техника е, че позволява да се спести време в случаите, когато причината за сърдечната недостатъчност може да бъде коригирана хирургично.

Лечение на аритмия. Въпреки че фибрилацията на кухините (КК) или венозната тахикардия (КТ) могат да се появят отново след CPR, антиаритмичните лекарства не се прилагат профилактично, тъй като не подобряват резултата. По принцип, такава аритмия може да се лекува с прокаинамид или амиодарон, както е описано по-горе.

Постреанимационната суправентрикуларна тахикардия с високи нива на ендогенни и екзогенни катехоламини изисква лечение, ако е продължителна и е свързана с хипотония или признаци на коронарна исхемия. За тази цел се предписва интравенозна инфузия на есмолол, като се започва с доза от 50 мкг/кг/мин.

Пациенти, които са претърпели сърдечен арест поради камерна фибрилация (КФ) или камерна венозна тахикардия (КТ) без миокарден инфаркт, са кандидати за имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ИКД). Това устройство разпознава аритмията и или дефибрилира, или поддържа предварително определен ритъм.

Неврологична подкрепа. Дисфункция на ЦНС се среща при 8-20% от възрастните, претърпели сърдечен арест. Увреждането на мозъка е резултат от директно исхемично действие върху невроните и оток.

Увреждането може да се развие 48-72 часа след CPR.

Поддържането на адекватна оксигенация и мозъчна перфузия може да намали вероятността от мозъчни усложнения. Хипергликемията трябва да се избягва, тъй като може да увеличи постисхемичното мозъчно увреждане. Приложението на глюкоза трябва да се избягва, освен в случаи на хипогликемия.

Няма убедителни доказателства за ползата от умерена хипотермия. Употребата на множество фармакологични средства (антиоксиданти, глутаматни инхибитори, блокери на калциевите канали) е от висок теоретичен интерес. Тяхната ефективност е доказана в животински модели, но не е потвърдена в проучвания върху хора.

Скала за категории на педиатрични церебрални прояви

Точки	Категория	Описание
1	Норма	Умственото развитие е съобразено с възрастта
2	Леки нарушения	Минимално неврологично увреждане, което е контролирано и не пречи на ежедневното функциониране. Децата в предучилищна възраст имат минимално забавяне в развитието, но повече от 75% от контролните точки за ежедневно функциониране са над 10-ия персентил. Децата посещават редовно училище, но са в подходящ за възрастта клас, или децата завършват подходящ за възрастта клас, но не успяват поради когнитивно увреждане.
3	Умерени нарушения	Тежко неврологично увреждане, което е неконтролирано и засяга ежедневието. Повечето показатели за ежедневно функциониране са под 10-ия персентил. Децата посещават специално училище поради когнитивно увреждане.
4	Тежки нарушения	Децата в предучилищна възраст имат резултати за ежедневна активност под 10-ия персентил и са силно зависими от другите в ежедневието си. Децата в училищна възраст не могат да посещават училище и са зависими от други в ежедневието си. Анормалната двигателна активност при деца в предучилищна и училищна възраст може да включва нецеленасочени, декортикативни или децеребративни реакции на болка.
5	Кома или вегетативно състояние	Безсъзнателно състояние
6	Смърт

„Категорията се основава на най-лошото проявление на който и да е критерий. Разглеждат се само неврологични разстройства. Заключенията се правят само въз основа на медицински записи или думите на настойника.“

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Усложнения от затворен сърдечен масаж

Увреждането на черния дроб е най-тежкото (понякога фатално) усложнение, което обикновено възниква, когато се прилага компресия на гръдния кош под гръдната кост. Руптурата на стомаха е рядка, обикновено когато стомахът е раздут с въздух. Руптурата на далака е рядка. По-често срещани са регургитация и аспирация на стомашно съдържимо, последвани от аспирационна пневмония, която може да бъде фатална.

Фрактурите на ребрата понякога са неизбежни, защото ударите трябва да са достатъчно дълбоки, за да осигурят адекватен кръвен поток. Децата рядко имат фрактури поради еластичността на гръдния кош. Увреждането на белодробната тъкан е рядко, но пневмоторакс може да възникне при фрактури на ребрата. Сърдечните увреждания са редки без сърдечна аневризма. Рискът от тези усложнения не е причина за отказ на CPR.

Мониторинг и интравенозен достъп. Осигурява се ЕКГ мониторинг. Осигурява се интравенозен достъп; наличието на два съдови достъпа намалява вероятността от загубата му по време на CPR. Предпочита се периферен венозен достъп с катетър с голям диаметър за предмишницата. Ако периферен достъп не е възможен при възрастни, трябва да се осигури централен венозен достъп (подключична или вътрешна югуларна вена). При деца се предпочитат вътрекостен и феморален достъп. Поставянето на дълъг феморален венозен катетър, който се въвежда в централна вена, е много практично, тъй като не изисква прекъсване на CPR, но тази процедура е усложнена от невъзможността за палпиране на пулсацията на бедрената артерия. Видът на инфузионния разтвор и неговият обем зависят от клиничната ситуация. Бавна инфузия на нормален физиологичен разтвор обикновено се използва за поддържане на отворен съдов достъп. При хиповолемия се препоръчват големи обеми кристалоиди, колоиди и кръвни продукти.

Дефибрилация

Най-честата аритмия по време на сърдечен арест е камерната фибрилация (КФ); кардиоверсията трябва да се извърши възможно най-скоро. КФ с неефективна хемодинамика се лекува по същия начин като КФ.

При липса на дефибрилация се използва прекордиален удар. Силен прекордиален удар рядко е ефективен и не се препоръчва за деца. Нанасят се един или два удара по границата между средната и долната трета на гръдната кост със свит юмрук от височина 20-25 см над гръдната кост.

Дефибрилацията е по-ефективна от антиаритмичните лекарства, въпреки че ефективността ѝ намалява с 10% с всяка минута. Контактните електроди на дефибрилатора се поставят между ключицата и второто междуребрено пространство вдясно (от оператора) на гръдната кост и на върха на сърцето в 5-то или 6-то междуребрено пространство. При поставяне на електродите се използва проводима паста или гел; някои дефибрилатори имат вече вграден проводим материал в електродите. Кардиоверсията се извършва еднократно (преди се препоръчваше 3 пъти). Енергията на разряда за бифазни дефибрилатори е 120-200 J (2 J/kg за деца); за монофазни - 360 J. Веднага след кардиоверсията сърдечният ритъм не се оценява; това се прави след 2 минути кардиопулмонална ресусцитация; при постоянно наблюдение това може да се направи по-рано. Всеки следващ разряд се произвежда с енергия със същата или по-голяма мощност (максимум 360 J, 2-4 J/kg при деца). Ако фиброзата (ФФ) или венозната тромбоза (ВТ) персистира, се прилага лекарствена терапия.

Специални обстоятелства

В случай на токов удар е необходимо да се гарантира, че пациентът не е в контакт с източника на електричество. За целта е необходимо пострадалият да бъде преместен на безопасно място с неметален предмет, за да се започне кардиопулмонална ресусцитация.

В случаи на удавяне, изкуственото дишане може да се започне в плитка вода, докато ефективният сърдечен масаж изисква поставянето на човека върху твърда повърхност.

Ако спирането на кръвообращението настъпи след нараняване, първо трябва да се възстанови дишането. Движенията в шийните прешлени трябва да са минимални, без да се отмята главата назад и да се избутва челюстта напред. В повечето случаи на тежко нараняване, затвореният сърдечен масаж няма да бъде ефективен поради значителна кръвозагуба или увреждане на мозъка, несъвместимо с живота. В случай на сърдечна тампонада или тензионен пневмоторакс, декомпресията с игла трябва да се извърши незабавно, в противен случай всички реанимационни мерки ще бъдат неефективни.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]