Трансплантация на зъби

Загубата на постоянния първи молар на долната челюст при деца и юноши води до значителни деформации на зъбната дъга и, като следствие, на цялата зъбно-челюстна система.

Загубата на зъби при възрастни има пагубен ефект върху дъвкателната функция и принуждава пациентите да прибягват до зъбни протези, които не винаги ги удовлетворяват във функционално и козметично отношение. В тази връзка, зъболекарите отдавна и упорито разработват различни видове одонтопластика: авто-, алотрансплантация и имплантация на зъбни корени.

Автотрансплантация на зъби

Автотрансплантацията на зъби е показана в следните случаи:

1. при отстраняване на ретиниран зъб, чиято корекция в правилна захапка с помощта на консервативни ортодонтски методи е невъзможна;
2. ако е необходимо заместване на дефект в зъбния ред, ако ортодонтското лечение включва екстракция на зъб;
3. при сложни аномалии на прорезването на зъбите, когато консервативното ортодонтско лечение не дава желаните резултати;
4. ако е възможно да се премахне мъдрецът и да се използва за заместване на предварително отстранени първи или втори молари.

Въпросите на автотрансплантацията на зъби са задълбочено разработени от Н. А. Чудновская (1964), В. А. Козлов (1974) и други.

Автотрансплантацията на зъб е противопоказана при общи и локални заболявания, които нарушават процеса на костна регенерация (възпалителни процеси в челюстите и устната лигавица, туберкулоза, други хронични и остри инфекциозни, ендокринни, онкологични заболявания и др.).

Само неизникнали зъби, които са в етап на пълно формиране на коронката, но с корени, които не са напълно оформени (или са в началото на формирането си), трябва да се трансплантират с ясно очертана на рентгеновата снимка бифуркация. Трансплантатът се трансплантира заедно със зъбен сак.

Трансплантацията на мъдреци се извършва едновременно с отстраняването на корените на първия долен молар (на два отделни етапа).

I етап от операцията: отстраняване на корените на първия постоянен долен молар и подготовка на рецептивно легло в неговата алвеола. Първият долен молар или корените му се отстраняват с форцепс възможно най-атравматично, гранулация, гранулом или киста се изстъргват от алвеолата; ако има гингивална фистула, тя се кюретира с малка лъжичка. Интеррадикуларната преграда се резецира частично. Раната се промива с антибиотичен разтвор и в нея се поставя марлен тампон, напоен с антибиотик, който се оставя на място до момента на трансплантация на зачатъка на мъдреца.

Втори етап от операцията:

• Неизникнал мъдрец със зъбна торбичка се изважда чрез отрязване на външната стена на челюстта до дълбочината на костната пластинка в рамките на мястото на мъдреца;
• изваденият зъб и неговата торбичка веднага се поставят в предварително подготвено легло, от което се изважда тампон с антибиотик;
• В областта на трансплантата и съседните зъби се изработва шина-капачка от бързовтвърдяваща се пластмаса, която се закрепва, когато зъбите на пациента са затворени.

На 25-ия ден след операцията, шинната капачка се отстранява. Благодарение на техниката на производство на шинната капачка, трансплантатът е изложен на физиологично натоварване още от първите минути след трансплантацията, което има благоприятен ефект върху процеса на костна регенерация около трансплантирания зъб и неговата трофика.

Рентгенографиите, направени след операция с този метод, показват постепенно образуване на бифуркация, образуване на коренова кухина на зъба, растеж на корена и присаждане на трансплантата, предимно от пародонтален тип. Контактната повърхност на коронката на трансплантирания зъб постепенно достига нивото на оклузалната повърхност на съседните зъби и контактува с антагонистите.

Два месеца след операцията се откриват първите признаци на реакцията на пулпата към въздействието на апарата за електроодонтодиагностика. Постепенно показателите за електрическа възбудимост на трансплантирания зъб се доближават до тези на симетричния зъб и се изравняват с тях.

Според някои автори, чувствителността на трансплантирания зъб се причинява не от възстановяването на пулпата, а от врастването на корена на зъба в канала, както и на съединителна тъкан и кост, съдържащи нервни окончания, в пулпната камера.

Въз основа на наблюдения е установено, че причината за несрастването на зъбите по правило е значително превишение на обема на новосъздадената алвеола в сравнение с обема на корена на зъба. Това се случва например, когато ретинираният зъб е разположен близо до алвеолата, възникнала след екстракцията на втория молар или неговите корени, в резултат на което двете кухини в костта (на мястото на втория молар и трансплантирания мъдрец) неизбежно се сливат в една, чиито размери надвишават обема на корена на зъба. За да се избегне това, се препоръчва екстрахираният ретиниран зъб да се постави в консервираща течност (100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 10 ml 96% етилов алкохол) за 2 месеца и да се съхранява в хладилник при температура 4-6°C. След 2 месеца в младата костна тъкан, образувана на мястото на предишната операция, се образува кухина-алвеола и в нея се поставя консервираният зъб. Година след автотрансплантацията, на фона на пълно клинично благополучие, се наблюдава пълно или завършващо възстановяване на костната тъкан около трансплантирания зъб, като линията на пародонталната цепка остава непроменена само на определени места. На други места костта е плътно прилепнала към корена на зъба.

В експерименти с автотрансплантация на мандибуларни зъбни рудименти (чрез размяна на едноименните между тях), В. Н. Земчиков (1972) установява, че тази операция обикновено завършва с тяхното присаждане и развитие, въпреки че хирургическата травма, нанесена на рудиментите по време на изолирането и трансплантацията на ново място, нарушава тяхната морфогенеза и хода на минералния и протеиновия метаболизъм при по-нататъшното им развитие. За да се намали вредният ефект от тази травма, трансплантираният рудимент трябва да се доближи до мандибуларния съдово-нервен сноп, чак до контакт с него.

При разработването на техниката за трансплантация на ретиниран зъб в зъбната дъга, редица дентални хирурзи подчертават важността на преместването на зъба в правилната позиция, без да се разкъсва съдово-нервният сноп, но отбелязват, че това е възможно само ако позицията на зъба позволява преместването само на коронката му, докато кореновият връх се оставя „в първоначалното си положение“. Предложената операция включва отстраняване само на слоя костна тъкан между компактната кост и корена на премествания зъб по цялата му дължина, последвано от фиксирането му с шина в постигнатото положение. Конците се поставят по краищата на алвеолата около трансплантирания зъб. Тази деликатна операция със запазване на най-тънкия съд може да се извърши само от много опитен дентален хирург, специализиран в трансплантацията на зъби.

Важно е и къде се поставя зъбният автотрансплантат. При трансплантация в естествена алвеола той сраства по-благоприятно - според пародонталния тип, а в изкуствена - според остеоиден тип, т.е. по-неблагоприятен тип, при който жизнеспособността на трансплантираните зъби е намалена с 1-3 години; освен това използването на такива зъби (сраснали според остеоиден тип) като опора за фиксирани протези води до прогресивна резорбция на корените, докато при пародонталния тип срастване такива промени не се наблюдават.

[ 1 ], [ 2 ]

Алотрансплантация на зъби

Алотрансплантацията на зъби е от голям практически интерес и затова отдавна привлича вниманието на експериментатори и клиницисти.

Трансплантацията на зъбни рудименти е показана в случай на поява (или наличие от раждането) на дефекти в зъбните дъги при деца, които нарушават дъвкателната и говорната функция, не се поддават на ортодонтско лечение и заплашват да нарушат растежа и развитието на алвеоларните процеси, по-специално:

• ако дете със смесена или постоянна захапка има два или повече съседни зъба или липсват техните зачатъци, загубени в резултат на прекаран пародонтит или травма, със запазен алвеоларен израстък и липса на изразени деструктивни промени в него;
• при липса на големи молари на долната челюст или техните зачатъци при малки деца (6-8 години), което води до бързо развитие на деформация на алвеоларния процес, забавяне в развитието на съответната половина на челюстта;
• в случай на вродена адентия.

Въз основа на резултатите от експериментални изследвания, проведени в тази област от различни автори (В. А. Козлов, М. М. Максудов, Г. Е. Драновски и др.), могат да се направят следните заключения:

1. най-благоприятното време за трансплантация на зъбни рудименти е периодът, когато те вече съдържат основните структури без изразена диференциация или образуване;
2. Вземането на рудименти от донора и трансплантацията им на реципиента трябва да се извършва при стриктно спазване на асептичните изисквания и с опит за минимална травма на трансплантата;
3. Трансплантираните рудименти трябва да бъдат приведени в контакт с тъканите на реципиента по цялата им повърхност, като по този начин се осигури здрава фиксация и хранене на торбичката;
4. Рудиментите трябва да бъдат изолирани от орална инфекция със слепи конци или лепило за целия период на тяхното присаждане и развитие.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Имплантиране на зъбни корени

Съществуват 5 вида импланти: субгингивални, периостални, интердентални, вътрекостни и комбинирани. GKH Fallashussel (1986) разглежда субгингивалните импланти като специален вид и добавя група от транскостни импланти, докато P. Telsch (1984) смята за уместно да се прави разлика между затворени и отворени импланти: затворен имплант е този, който е изцяло покрит от мезенхимна тъкан (напр. магнит), докато отворен имплант е този, който прониква в епитела. Освен това JG Schwarz (1983) подразделя имплантите в зависимост от формата им на винтовидни, игловидни, цилиндрични, във формата на естествен зъбен корен, плоски и комбинирани вътрекостно-субпериостални.

Г. Струб (1983) идентифицира 4 различни вида връзки кост-тъкан-имплант в зависимост от материалите:

1. костна връзка (биостъкло, стъклокерамика);
2. костен контакт (титаниева, въглеродна, алуминиево-оксидна керамика);
3. обгръщане със съединителна тъкан (полимери, акрилати);
4. комбинация (всички небиоактивни материали).

В зависимост от близостта им до анатомичните структури се прави разлика между вътрекостни и субпериостални импланти.

Вътрекостни - директно се фиксират в костта, а субпериосталните лежат върху костта (опират се върху нея), размерът и структурата на костите определят формата и големината на импланта. Вътрекостни импланти най-често получават формата на винт, цилиндър, скоба или лист.

Субпериосталните импланти, които повтарят формата на алвеоларния израстък на челюстта, върху която са поставени, се изработват според отпечатъка, получен по време на първата хирургична интервенция, и се поставят по време на втората операция. Имплантът се състои от вътрешна (фиксираща) част и външна (поддържаща) част.

Въз основа на естеството на функцията, която изпълняват, имплантите могат да бъдат разделени на задържащи и поддържащи, предназначени за фиксиране както на подвижни, така и на несменяеми протезни конструкции.

Имплантите, поставени във фронталната част на долната челюст, са предназначени изключително за стабилизиране на подвижни протези при пълна липса на зъби. За тези цели най-често се използват винтови и скобовидни импланти.

За създаване на дистална опора при терминални дефекти на зъбните дъги, най-подходящи са листовидните структури, които могат да се използват и на двете челюсти без риск от увреждане на важни анатомични структури. Вграждането им е технически просто, а самите импланти, когато са правилно поставени, разпределят равномерно механичните натоварвания върху челюстната кост. Такива импланти могат да бъдат произведени чрез фрезоване от титан, частично с титаниево прахово покритие.

Въз основа на клинични и експериментални данни, В. В. Лос (1985) определя общи и локални показания и противопоказания за употреба на вътрекостни импланти. Имплантацията може да се извърши при лица, които според заключението на консултант-интернист нямат системни заболявания, причиняващи бавно заздравяване на рани.

Имплантацията е противопоказана при пародонтит, кръвни заболявания, ендокринни заболявания, алергични състояния, различни видове тумори или тумороподобни образувания.

Локални показания: наличие на ясно изразен алвеоларен гребен в областта на извлечените зъби, когато мандибуларният канал и дихателните пътища са на разстояние, което позволява поставянето на вътрекостен имплант. Всяка имплантация трябва да се извърши със задължителното съгласие на пациента. Може да се извърши на хора от всички възрастови групи. На пациенти с лабилна нервна система се предписват успокоителни за 2-3 дни преди операцията.

Подготовка за дентална имплантация

Диагностичните модели, сравнявани в захапката, определят възможността за поставяне на протеза с опора върху импланта и естествените зъби. При необходимост се подравнява оклузалната равнина. Контактните интраорални рентгенографски изображения дават представа за състоянието на тъканта на мястото на предложената имплантация, местоположението на мандибуларния канал и максиларния синус.

Техника на имплантиране според В. В. Лос

Под местна анестезия се прави разрез по центъра на алвеоларния гребен до костта с офталмологичен скалпел. Дължината му е 1-1,5 см, което леко надвишава размера на импланта. Краищата на раната се разтварят тъпо, докато се оголи алвеоларният гребен. След това имплантът се пробва в раната, за да се избегнат грешки при определяне на посоката и дължината на планирания имплант в костта. Костта се изрязва според размера на импланта. За тази цел се използват карбидни или специални борери, чийто диаметър е с 0,1-0,2 мм по-малък от напречния размер на импланта.

В мелиодисталните ъгли на раната, перпендикулярно на гребена на алвеоларния израстък и успоредно на съществуващите зъби, които ограничават дефекта, се създават перфорационни отвори с дълбочина 5-7 мм. Чрез свързване на 3-4 отвора, лежащи на една линия, се получава готово имплантно легло. Дълбочината му се контролира със специална сонда. Изключването на прегряване на костта се постига чрез работа с ниски скорости и постоянно напояване на костната рана със студен физиологичен разтвор.

За да се предотврати металоза, раната се промива, увредената кост се остъргва и костните стружки се извличат от нея със струя физиологичен разтвор. След това имплантът се поставя в жлеба до упор и се заклинява в костта с леки удари с хирургически чук през мандрел. Правилността на операцията се показва от:

1. Имплантът е неподвижен и стабилизиран в костта.
2. Вътрекостната му част е потопена под кортикалната плоча.
3. Шията е на нивото на периоста.
4. Носещият елемент на импланта е разположен успоредно на носещите зъби.
5. Между опорната част и противоположните зъби има разстояние от 2-3 мм.
6. Между мандибуларния канал и импланта или въздушния синус и импланта се поддържа разстояние от 5-7 мм.

В местата на най-голямо напрежение на ламките раната се зашива с полиамиден конец. Операцията продължава 30-40 минути.

На пациентите се препоръчва орална хигиена: напояване с отвара от лайка с малко количество водороден прекис, разтвор на фурацилин, цитрал, изкуствен лизозим (от белтък на пилешко яйце). След операцията се предписва аналгетик през устата.

Седмица след операцията конците се отстраняват и се прави контролна рентгенова снимка.

По-лесно е да се извърши операция на горната челюст: там има по-малко плътна костна тъкан. В противен случай хирургичните интервенции на горната и долната челюст нямат забележими разлики.

Постоперативният рентгенографски контрол след 5-7 дни позволява да се прецени правилността на позицията на импланта, неговите взаимоотношения с анатомичните структури и дава представа за резорбцията и прилягането на костната тъкан. Нормализирането на плътността на костния модел около импланта показва завършване на процеса на вграждане на структурата. Изследването на лигавицата в областта на имплантирането позволява да се прецени наличието или отсъствието на възпалителни явления.

В по-голямата част от случаите хирургическата рана заздравява първично, но винаги съществува риск от инфекция в устната кухина. За да се предотврати това, се обръща специално внимание на устната хигиена.

Два месеца след операцията започват да поправят зъбния дефект, ограничен от едната страна от имплант. Необходимите условия за това са неподвижността на импланта и липсата на възпалителни явления в лигавицата около него.

Естествените опорни зъби, които ограничават дефекта (за предпочитане два съседни), се обработват по обичайния метод. За получаване на отпечатъци се използват силиконови отпечатъчни материали.

В. В. Лос предпочита моделите на протези, изработени по метода „лято на място“, тъй като според него те имат по-високи медицински и биологични свойства. За да се намали натоварването върху опорните елементи при моделиране на междинната част на мостовата протеза, той намалява площта на дъвкателната ѝ повърхност с 1/3. Междинната част не трябва да надвишава три зъба по дължина. След проверка на дизайна, мостовата протеза се фиксира към опорните елементи с цимент.

След определен период на адаптация (1-2 седмици по-дълъг от обичайното), такава протеза, фиксирана върху имплант и зъби, дава напълно задоволителен функционален ефект.

В Украинския национален медицински университет група автори разработиха нов метод за хирургично въвеждане на вътрекостни цилиндрични импланти ("Метод за възстановяване на фронтални дефекти на зъбни редове"). Тази операция се извършва на два етапа: първият е образуване на изкуствена амниода в алвеоларния израстък на челюстта, вторият е въвеждане и заклинване на вътрекостния цилиндричен имплант.

За да се предотврати прекомерна костна травма и евентуални усложнения, произтичащи от прегряването ѝ по време на пробиване, както и за да се разширят показанията за имплантиране в случаи на тесен алвеоларен израстък (среща се в 49,1% от случаите), се извършва неговата хирургична подготовка, която се осъществява по следния начин: под местна анестезия в лигавицата в центъра на алвеоларния израстък с перфоратор, който е с 0,5 мм по-малък от диаметъра на шийката на импланта, се прави кръгъл отвор с диаметър 2,5-3,0 мм. Това води до факта, че след поставяне на импланта лигавицата плътно покрива шийката му и образува епителен "маншет" около нея, в резултат на което не е необходимо дисектиране на меки тъкани, налагане и последващо отстраняване на конци. След това, с помощта на костни перфоратори, последователно, поради уплътняването на гъбестата кост, се създава канал, в който се заклещва разширяващ се щифт. След две седмици се извършва вторият етап: разширителният щифт се отстранява и се оформя вътрекостен канал с помощта на костни перфоратори с подходящ размер, съответстващ на размера на импланта, в който той се заклинява.

За да се вземе решение за избора на дизайн на импланта, е необходимо да се вземе предвид морфофункционалната структура на алвеоларния израстък. За тази цел Ю. В. Вовк, П. Я. Галкевич, И. О. Кобилник, И. Я. Волошин (1998) определят вертикалните структурни характеристики на алвеоларния израстък преди операцията, използвайки клинико-инструментално-рентгенологични методи; Г. Г. Крикляс, В. А. Лубенец и О. И. Сенникова (1998) обаче установяват 7 варианта на хоризонтален релеф на беззъбите алвеоларни израстъци, оголени от хирурга, и следователно смятат, че хирургът може да вземе решение за избора на структура на импланта само след като е оголил гребена на алвеоларния израстък и е проучил неговия релеф.

Използването на вътрекостни импланти открива широки възможности за зъбно протезиране с фиксирани мостови конструкции, които могат да служат дълго време, предотвратявайки развитието на вторични деформации както в челюстите, така и в зъбните дъги.