Деснокамерен миокарден инфаркт

Фокус на некроза на мускулна тъкан в дебелината на стената на дясната камера на сърцето - нейния миокард - се определя като инфаркт на миокарда на дясната камера.

Острият миокарден инфаркт, засягащ само дясната камера, е много по-рядко срещан от миокардния инфаркт на лявата камера, тъй като стените на дясната камера са по-тънки и налягането в нея е по-ниско. [ 1 ]

Епидемиология

Оклузията на дясната коронарна артерия е рядка, така че инфарктът, засягащ само миокарда на дясната камера, представлява около 4% от случаите. В 30% от клиничните случаи се наблюдава фокална миокардна некроза на дясната камера при пациенти с долен заден трансмурален миокарден инфаркт на лявата камера, а в 10-50% от случаите е комбинирана с миокардна дисфункция на долната стена на лявата камера.

Сравнително ниската честота на миокарден инфаркт на дясната камера може да се обясни с няколко фактора: по-ниска кислородна нужда на дясната камера поради по-ниска мускулна маса и натоварване; повишен кръвен поток по време на диастола и систола; по-обширна колатерализация на дясната камера, предимно от лявата коронарна страна; и дифузия на кислород от интракамерната кръв през тънката стена на белодробната артерия във физните вени. [ 2 ], [ 3 ]

Причини деснокамерен миокарден инфаркт

Основната причина за миокарден инфаркт на дясната камера е острата коронарна недостатъчност, произтичаща от спиране на кръвоснабдяването на тъканта на стената на дясната камера поради атеросклеротична оклузия на проксималния сегмент на захранващия съд - доминантната дясна коронарна артерия, която се разклонява от десния аортен синус (над десния лист на аортната клапа) или лявата предна низходяща артерия (лява предна интервентрикуларна артерия).

Пълното запушване на лумена на дясната коронарна артерия от нейното начало до средата на заострения външен ръб на дясната камера чрез тромбоза или емболия може да причини миокарден инфаркт не само на дясната камера, но и на долната стена на лявата камера, често комбинирана некроза на сърдечния мускул и в двете камери. Това се обяснява с факта, че дясната коронарна артерия на сърцето - освен че кръвоснабдява дясната камера - кръвоснабдява 25-30% от лявата камера.

Повече информация:

• Миокарден инфаркт: причини
• Атеросклероза на сърдечните съдове

Рискови фактори

Фактори, които увеличават риска от инфаркт на миокарда на дясната камера, включват:

• Ангина пекторис (стабилна и нестабилна);
• Исхемична болест на сърцето;
• Високо кръвно налягане (артериална хипертония);
• Повишени нива на холестерол в кръвта (хиперлипидемия), водещи до атеросклероза на сърдечните съдове;
• Хиподинамия (липса на физическа активност);
• Наднормено тегло и тютюнопушене.

Патогенеза

Механизмът на промяна на миокардните клетки (кардиомиоцити) се дължи на спиране на кръвоснабдяването им, т.е. на снабдяването с кислород, който е необходим за вътреклетъчния метаболизъм.

В резултат на това в зоната на исхемия настъпва некротична смърт на сърдечните миоцити - поради липса на кислород и основни хранителни вещества - с образуване на гранулационна тъкан от миофибробласти и белегова тъкан от миокардни фибробласти с натрупване на фибриларен колаген върху увредената област на миокарда.

Симптоми деснокамерен миокарден инфаркт

При миокарден инфаркт на дясната камера първите признаци се проявяват с интензивна болка в гърдите (разпространяваща се към рамото и лопатката), диспнея, периферни отоци и студена пот.

Вижте:

• Миокарден инфаркт: симптоми
• Симптоми на миокарден инфаркт

Също така за инфаркт на тази локализация се характеризират такива симптоми като

• Понижаване на кръвното налягане под формата на неконтролируема хипотония;
• Подуване на югуларната вена поради повишено инспираторно кръвно налягане в дясното предсърдие и обратен кръвен поток (регургитация) през трикуспидалната аортна клапа - симптом на Кусмаул.

Интензивността на симптомите и състоянието на пациентите зависи от стадия на инфаркта: остър (първите два часа от началото на инфаркта), остър (първите десет дни), подостър (от десетия ден до два месеца) или белези (който започва в края на втория месец от началото на инфаркта и продължава до шест месеца).

В зависимост от дълбочината на миокардното увреждане се разграничават видовете инфаркт на дясната камера:

• Субепикарден (с фокус на некроза във външния слой, под епикарда);
• Субендокардиален (с увреждане на вътрешния слой - под ендокарда, покриващ вътрешността на сърцето);
• Интрамурално (с локализация на зоната на некроза в дебелината на камерната стена),
• Трансмурален (с миокардно увреждане на цялата дебелина на миокарда).

Усложнения и последствия

Усложненията на миокардния инфаркт на дясната камера варират от тежка артериална хипотония и камерно мъждене до кардиогенен шок. Последиците включват:

• Постинфарктна кардиосклероза;
• Миокардна акинезия;
• Увреждане на междукамерната преграда, водещо до нейно разкъсване;
• Аневризма на дясната камера;
• Дисфункция или разкъсване на папиларните мускули в камерната стена;
• Дясна сърдечна недостатъчност с диспнея и оток;
• Развитие на атриовентрикуларен блок iI-III степен.

Диагностика деснокамерен миокарден инфаркт

Типичната триада, наблюдавана при физикален преглед, е хипотония, придружена от балониране на югуларната вена и бистри бели дробове. Запазената функция на лявата камера (ЛК) потвърждава диагнозата. [ 4 ]. Шум от трикуспидална регургитация, симптом на Кусмаул (повишено централно венозно налягане при вдишване, проявяващо се чрез раздуване на югуларната вена) и парадоксален пулс са признаци на значителни хемодинамични ефекти, дължащи се на исхемия на дясната камера. [ 5 ]. В някои случаи тези симптоми отсъстват при приемане и не се появяват, докато не се предпишат диуретици или нитрати.

Публикацията - миокарден инфаркт: диагноза е посветена на диагнозата

На първо място се извършва инструментална диагностика: електрокардиография (ЕКГ), ехокардиография, [ 6 ] коронарография, камерна сцинтиграфия, коронарна ангиография.

Тъй като стандартната 12-канална електрокардиограма е недостатъчна за оценка на засягането на дясната камера, винаги се използват десни прекардиални отвеждания. ЕКГ признаците на миокарден инфаркт на дясната камера включват: елевация на ST-сегмента (изместване нагоре) в долните отвеждания (както и в левите прекардиални отвеждания V1-V3); възходяща широка Т-вълнова форма; и разширени Q-вълнови форми. [ 8 ]

Вижте също:

• Проучване на сърцето
• ЕКГ за миокарден инфаркт.

Необходими са кръвни изследвания за нивата на сърдечните ензими (тропонини); изоензимите креатин фосфокиназа, аспартат аминотрансфераза и лактат дехидрогеназа; броя на белите кръвни клетки; и скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ).

Необходима е диференциална диагноза с други остри сърдечни и сърдечно-съдови състояния със сходни симптоми: сърдечна тампонада, остър коронарен синдром, белодробна емболия, констриктивен перикардит.

Лечение деснокамерен миокарден инфаркт

Лечението на миокарден инфаркт на дясната камера се извършва с помощта на:

• Реперфузионна тромболиза (антитромбоцитна или тромболитична терапия) - за разрушаване на тромба и възстановяване на кръвоснабдяването на миокарда;
• Интравенозно инфузионно натоварване - интравенозна инфузия на физиологичен разтвор (40 ml в минута) с хемодинамичен мониторинг - за коригиране на преднатоварването на дясната камера и оптимизиране на сърдечния дебит;
• Контрол и поддържане на сърдечната честота и ритъм, а атропин (0,5-1 mg w/v) се използва в случай на симптоматично понижение на сърдечната честота;
• Инотропна подкрепа на миокардната контрактилност - чрез интравенозно приложение на кардиотонични средства, по-специално добутамин (2-5 мкг на кг телесно тегло в минута с увеличаване на дозата на всеки 10 минути).

За реперфузионна тромболиза се използват интравенозно лекарства като аспирин и хепарин, както и други лекарства от тромболитичната група: стрептокиназа (стрептаза), тенектеплаза, алтеплаза.

Една седмица след началото на инфаркта могат да се предпишат таблетни инхибитори на тромбоцитната агрегация: Клопидогрел (Plavix) или Тиклопидин (Ticlid).

Приложение на нитроглицерин при миокарден инфаркт на дясната камера. Чрез отпускане на гладкомускулните влакна на съдовите стени, нитроглицеринът предизвиква тяхното разширяване, а също така понижава кръвното налягане. Използва се за облекчаване на остри спазми на коронарните съдове при ангина пекторис. При инфаркт на дясната камера - с рязко понижаване на кръвното налягане - това лекарство може да причини припадък, така че употребата му е противопоказана. Освен това, при нарушена миокардна контракция и дяснокамерна недостатъчност, нитратите могат да доведат до влошаване на състоянието.

Прочетете също - миокарден инфаркт: лечение

Предотвратяване

За да се избегне миокарден инфаркт от всякаква локализация, е необходимо да се предприемат мерки за предотвратяване на сърдечно-съдови патологии, сред които на първо място - атеросклероза и коронарна болест на сърцето, които са ключова причина за увреждане на миокарда.

И за това е необходимо да се откажете от лошите навици, да поддържате физическа активност, да се отървете от излишното тегло и да ограничите консумацията на храни с високо съдържание на „лош“ холестерол.

Прогноза

Само навременното и правилно лечение дава благоприятна прогноза за пациенти, претърпели инфаркт на миокарда на дясната камера. И трябва да се помни, че той се влошава при наличие на усложнения. Вижте - миокарден инфаркт: прогноза и рехабилитация

Ако пациентите не са имали дяснокамерна недостатъчност, 30-дневната болнична смъртност е била 4,4% при тромболитична терапия и 3,2% при перкутанна коронарна интервенция (PCI). Тази цифра се увеличава до 13% при тромболиза и 8,3% при PCI при пациенти с дяснокамерна недостатъчност. При пациенти с кардиогенен шок смъртността се увеличава до 100% при тромболиза и 44% при PCI. [ 9 ]