Инфаркт на миокарда: прогноза и рехабилитация

Рехабилитация и лечение в амбулаторни условия

Физическата активност се увеличава постепенно през първите 3 до 6 седмици след изписването. Насърчава се възобновяване на сексуалната активност, което често е проблем за пациента, както и друга умерена физическа активност. Ако добрата сърдечна функция се поддържа в продължение на 6 седмици след остър миокарден инфаркт, повечето пациенти могат да възобновят нормалната си активност. Рационалната програма за физическа активност, отчитаща начина на живот, възрастта и сърдечното състояние, намалява риска от исхемични събития и подобрява общото благосъстояние.

Острият период на заболяването и лечението на ACS трябва да се използват за развиване на силна мотивация за промяна на рисковите фактори у пациента. При оценката на физическото и емоционалното състояние на пациента и обсъждането им с него е необходимо да се говори за начина на живот (включително тютюнопушене, диета, режим на работа и почивка, необходимостта от физически упражнения), тъй като елиминирането на рисковите фактори може да подобри прогнозата.

Лекарства. Някои лекарства значително намаляват риска от смъртност след миокарден инфаркт и винаги трябва да се използват, освен ако няма противопоказания или непоносимост.

Ацетилсалициловата киселина намалява смъртността и честотата на повторните инфаркти при пациенти, прекарали миокарден инфаркт, с 15 до 30%. За продължителна употреба се препоръчва бързо разтварящ се аспирин в доза от 81 mg веднъж дневно. Данните показват, че едновременното приложение на варфарин със или без ацетилсалицилова киселина намалява смъртността и честотата на повторните инфаркти.

β-блокерите се считат за стандартна терапия. Най-широко достъпните β-блокери (като ацебутолол, атенолол, метопролол, пропранолол, тимолол) намаляват смъртността след миокарден инфаркт с приблизително 25% в продължение на поне 7 години.

АСЕ инхибиторите се предписват на всички пациенти, прекарали миокарден инфаркт. Тези лекарства могат да осигурят дългосрочна защита на сърцето чрез подобряване на ендотелната функция. Ако АСЕ инхибиторите не се понасят, например поради кашлица или алергичен обрив (но не съдов оток или бъбречна недостатъчност), те могат да бъдат заменени с блокери на ангиотензин II рецепторите.

На пациентите са показани и инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини). Понижаването на нивата на холестерола след миокарден инфаркт намалява честотата на рецидивиращи исхемични събития и смъртността при пациенти с повишени или нормални нива на холестерол. Статините вероятно ще бъдат полезни при пациенти след миокарден инфаркт, независимо от началните нива на холестерола. Пациенти след миокарден инфаркт, които имат дислипидемия, свързана с нисък HDL или повишени триглицериди, могат да се повлияят благоприятно от фибрати, но тяхната ефикасност все още не е експериментално потвърдена. Хиполипидемичната терапия е показана за продължителен период от време, ако няма значителни нежелани реакции от нея.

Прогноза за миокарден инфаркт

Нестабилна ангина. Около 30% от пациентите с нестабилна ангина ще получат миокарден инфаркт в рамките на 3 месеца след епизода; внезапна смърт настъпва по-рядко. Откриваемите ЕКГ промени, заедно с болка в гърдите, показват по-висок риск от последващ миокарден инфаркт или смърт.

Миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента и миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента. Общата смъртност е приблизително 30%, като 50% до 60% от тези пациенти умират доболнично (обикновено поради камерно мъждене). Вътреболничната смъртност е приблизително 10% (най-вече поради кардиогенен шок), но варира значително в зависимост от тежестта на сърдечната недостатъчност. Повечето пациенти, умиращи поради кардиогенен шок, имат комбинация от инфаркт и постинфарктна кардиосклероза или новият миокарден инфаркт обхваща поне 50% от масата на лявата камера. Пет клинични характеристики предсказват 90% от смъртността при пациенти със STHM: по-напреднала възраст (31% от общата смъртност), ниско систолично кръвно налягане (24%), клас > 1 (15%), висока сърдечна честота (12%) и предно разположение (6%). Смъртността е малко по-висока сред пациенти със захарен диабет и жени.

Смъртността сред пациентите, подложени на първоначална хоспитализация, е от 8% до 10% през първата година след остър миокарден инфаркт. Повечето смъртни случаи настъпват през първите 3 до 4 месеца. Персистираща камерна аритмия, сърдечна недостатъчност, лоша камерна функция и персистираща исхемия са маркери за висок риск. Много експерти препоръчват провеждането на стрес тест с ЕКГ преди или до 6 седмици след изписване от болницата. Добрият резултат от теста без промени в ЕКГ находките е свързан с благоприятна прогноза; по-нататъшни изследвания обикновено не са необходими. Ниската толерантност към физическо натоварване е свързана с лоша прогноза.

Състоянието на сърдечната функция след възстановяване зависи до голяма степен от това колко функциониращ миокард е останал след острия пристъп. Към новото увреждане се добавят белези от предишни миокардни инфаркти. В случай на увреждане > 50% от масата на лявата камера, дългата продължителност на живота е малко вероятна.

Класификация на Килип и смъртност от остър миокарден инфаркт*

Клас	РО 2	Симптоми	Болнична смъртност, %
1	Нормално	Няма признаци на левокамерна недостатъчност	3-5
II	Леко намалено	Лека до умерена левокамерна недостатъчност	6-10
III	Намалено	Тежка левокамерна недостатъчност, белодробен оток	20-30
IV	Тежка степен на недостатъчност	Кардиогенен шок: артериална хипотония, тахикардия, нарушено съзнание, студени крайници, олигурия, хипоксия	>80

Определя се при многократни прегледи на пациента по време на протичането на заболяването. Определя се дали пациентът диша стаен въздух.