Инфаркт на миокарда: лечение

Лечението на миокардния инфаркт е насочено към намаляване на щетите, елиминиране на исхемията, ограничаване на зоната на инфаркта, намаляване на натоварването на сърцето и предотвратяване или лечение на усложнения. Миокардният инфаркт е спешно медицинско състояние, резултатът от което зависи до голяма степен от бързината на диагнозата и терапията.

Лечението на миокарден инфаркт се извършва едновременно с поставянето на диагнозата. Необходимо е да се осигури надежден венозен достъп, да се даде на пациента кислород (обикновено 2 л през носов катетър) и да се започне мониторинг на ЕКГ в едно отвеждане. Предболничните мерки по време на спешна помощ (включително ЕКГ, дъвчене на аспирин, ранна тромболиза при първа възможност и транспортиране до подходяща болница) могат да намалят риска от смъртност и усложнения.

Ранните резултати от сърдечните маркери помагат за идентифициране на пациенти с нисък риск и съмнение за остър коронарен синдром (напр. пациенти с първоначално отрицателни сърдечни маркери и ЕКГ), които могат да бъдат приети в отделение за 24-часово наблюдение или център за сърдечни грижи. Пациентите с по-висок риск трябва да бъдат насочени към отделение с възможности за мониторинг или специализирано отделение за интензивно лечение на сърдечни заболявания. Съществуват няколко приети скали за стратификация на риска. Скалата за риск от тромболиза при миокарден инфаркт е може би най-широко използваната. Пациенти със съмнение за HSTHM и умерен до висок риск трябва да бъдат приети в отделение за интензивно лечение на сърдечни заболявания. Пациенти със STHM се насочват към специализирано отделение за интензивно лечение на сърдечни заболявания.

За рутинно непрекъснато наблюдение са полезни сърдечната честота, ритъмът и едноканалната ЕКГ. Някои клиницисти обаче препоръчват рутинно многоканално ЕКГ наблюдение с непрекъснато записване на ST сегмента за откриване на преходни промени в ST сегмента. Такива симптоми, дори при асимптоматични пациенти, са показателни за исхемия и могат да помогнат за идентифициране на пациенти с висок риск, които може да се нуждаят от по-агресивна оценка и лечение.

Квалифицираните медицински сестри са способни да разпознаят появата на аритмия въз основа на ЕКГ данни и да започнат лечение съгласно съответния протокол. Целият персонал трябва да може да извършва мерки за сърдечна ресусцитация.

Съпътстващите заболявания (напр. анемия, сърдечна недостатъчност) също трябва да бъдат активно лекувани.

Отделението за такива пациенти трябва да е тихо, спокойно, за предпочитане с единични стаи; поверителността на мониторинга е от съществено значение. Посещенията и телефонните разговори с членове на семейството обикновено са ограничени през първите няколко дни. Стенен часовник, календар и прозорец помагат на пациента да се ориентира и предотвратяват чувството на изолация, както и наличието на радио, телевизия и вестници.

Строгата почивка на легло е задължителна през първите 24 часа. През първия ден пациентите без усложнения (напр. хемодинамична нестабилност, продължаваща исхемия) и тези, които успешно са възстановили миокардната перфузия с фибринолитични средства или NOVA, могат да седят на стол, да започнат пасивни упражнения и да използват нощно шкафче. Скоро се разрешава ходене до тоалетна и лека работа с документи. В случай на неефективно възстановяване на перфузията или усложнения, на пациентите се предписва по-дълга почивка на легло, но те (особено възрастните хора) трябва да започнат да се движат възможно най-скоро. Продължителната почивка на легло води до бърза загуба на физическа способност с развитие на ортостатична хипотония, намалена работоспособност, учестен сърдечен ритъм по време на физическо натоварване и повишен риск от дълбока венозна тромбоза. Продължителната почивка на легло също така засилва чувството за депресия и безпомощност.

Тревожността, промените в настроението и негативното отношение са често срещани. Често се предписват леки транквиланти (обикновено бензодиазепини), но много експерти смятат, че такива лекарства рядко са необходими.

Депресията се развива най-често до 3-ия ден от заболяването и (при почти всички пациенти) по време на възстановяването. След острата фаза на заболяването най-важната задача често е извеждането на пациента от депресия, рехабилитацията и прилагането на дългосрочни превантивни програми. Прекомерното настояване за почивка на легло, бездействието и подчертаването на сериозността на заболяването засилват депресивното състояние, затова пациентите трябва да бъдат насърчавани да седят, да станат от леглото и да започнат достъпна физическа активност възможно най-скоро. С пациента трябва да се обсъдят подробно проявите на заболяването, прогнозата и индивидуалната рехабилитационна програма.

Поддържането на нормална чревна функция чрез предписване на лаксативи (напр. бисакодил) за предотвратяване на запек е важно. Задържането на урина е често срещано при възрастните хора, особено след няколко дни почивка на легло или когато е предписан атропин. Понякога може да се наложи поставяне на катетър, но най-често състоянието отшумява спонтанно, когато пациентът стане или седне на тоалетната.

Тъй като пушенето е забранено в болницата, престоят в болница може да помогне за отказване от тютюнопушенето. Всички лица, полагащи грижи, трябва постоянно да насърчават пациента да се откаже напълно от тютюнопушенето.

Въпреки че почти всички пациенти в остро състояние имат лош апетит, вкусната храна в малки количества поддържа доброто настроение. Обикновено се предписва лека диета (1500 до 1800 kcal/ден), като приемът на натрий е намален до 2-3 г. В случаите, когато няма признаци на сърдечна недостатъчност, ограничаване на натрия не се изисква след първите 2 или 3 дни. На пациентите се предписва диета с ниско съдържание на холестерол и наситени мазнини, за да се научи пациентът на здравословно хранене.

Тъй като болката в гърдите, свързана с миокарден инфаркт, обикновено отшумява в рамките на 12 до 24 часа, всяка болка в гърдите, която продължава по-дълго или се появява отново, е индикация за по-нататъшно изследване. Тя може да показва усложнения като продължаваща исхемия, перикардит, белодробна емболия, пневмония, гастрит или язва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лекарства за миокарден инфаркт

Антитромбоцитните и антитромботичните лекарства обикновено се използват за предотвратяване на образуването на тромби. Често се добавят антиисхемични средства (напр. бета-блокери, интравенозен нитроглицерин), особено в ситуации, при които болката в гърдите или хипертонията персистира. Фибринолитични средства понякога се използват при STMM, но те влошават прогнозата при нестабилна ангина или HSTMM.

Болката в гърдите може да се облекчи чрез прилагане на морфин или нитроглицерин. Морфинът интравенозно от 2 до 4 mg, който се повтаря след 15 минути, ако е необходимо, е много ефективен, но може да потисне дишането, да намали миокардния контрактилитет и е мощен венозен вазодилататор. Артериалната хипотония и брадикардията след морфин могат да се лекуват чрез бързо повдигане на ръцете нагоре. Нитроглицеринът първоначално се прилага сублингвално, а след това, ако е необходимо, продължава да се прилага интравенозно чрез капково вливане.

При постъпване в спешното отделение повечето пациенти имат нормално или леко повишено кръвно налягане. През следващите няколко часа кръвното налягане постепенно се понижава. Ако хипертонията персистира дълго време, се предписват антихипертензивни лекарства. За предпочитане е интравенозен нитроглицерин: той понижава кръвното налягане и намалява натоварването на сърцето. Тежката артериална хипотония или други признаци на шок са зловещи симптоми и трябва да се лекуват интензивно с интравенозни течности и (понякога) вазопресорни лекарства.

Антитромбоцитни средства

Примери за антитромбоцитни средства включват аспирин, клопидогрел, тиклопидин и инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa рецепторите. На всички пациенти първоначално се дава аспирин 160–325 mg (обикновени таблетки, а не бързоразтварящата се форма), освен ако не е противопоказано. След това им се дава 81 mg веднъж дневно за дълъг период. Дъвченето на таблетката преди поглъщане ускорява абсорбцията. Аспиринът намалява както краткосрочния, така и дългосрочния риск от смъртност. Ако това лекарство не може да бъде предписано, може да се използва клопидогрел (75 mg веднъж дневно) или тиклопидин (250 mg два пъти дневно). Клопидогрел до голяма степен е заменил тиклопидин, тъй като тиклопидинът носи риск от неутропения, така че е необходимо редовно проследяване на броя на белите кръвни клетки. На пациенти с нестабилна ангина или HSTMM, на които не е планирано ранно хирургично лечение, се предписва ацетилсалицилова киселина и клопидогрел едновременно в продължение на поне 1 месец.

Инхибиторите на гликопротеин IIb/IIIa рецепторите (абциксимаб, тирофибан, ептифибатид) са мощни антитромбоцитни средства, прилагани интравенозно. Те се използват най-често с NOVA, особено когато е необходимо поставяне на стент. Резултатите са най-добри, когато тези лекарства се прилагат поне 6 часа преди NOVA. Ако NOVA не се извърши, инхибиторите на гликопротеин IIb/IIIa рецепторите са запазени за пациенти с висок риск, особено тези с повишени сърдечни маркери, тези с персистиращи симптоми въпреки адекватната лекарствена терапия или комбинация от тези фактори. Тези лекарства се прилагат в продължение на 24 до 36 часа, а ангиографията се извършва преди края на времето за приложение. Рутинната употреба на инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa рецепторите с фибринолитици понастоящем не се препоръчва.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Антитромботични лекарства (антикоагуланти)

Обикновено се предписват нискомолекулен хепарин (НМХ) или нефракциониран хепарин, освен ако не са противопоказани (напр. активно кървене или предишна употреба на стрептокиназа или анистреплаза). И двете лекарства могат да се използват при нестабилна ангина и HSTMM. При STMM изборът зависи от метода за възстановяване на миокардната перфузия. При използване на нефракциониран хепарин е необходимо мониториране на активираното парциално тромбопластиново време (APTT) в продължение на 6 часа, след това на всеки 6 часа, докато се достигне 1,5-2 пъти контролното време; при предписване на НМХ, APTT тестването не е необходимо.

Фибринолитични лекарства, предлагани в САЩ

Характеристика	Стрептокиназа	Нистреплаза	Алтеплаза	Тенектеплаза
Доза за интравенозно приложение	1,5 x 10 6 единици за 30-60 минути	30 мг за 5 минути	15 mg болус, след това 0,75 mg/kg през следващите 30 минути (макс. 50 mg), след това 0,50 mg/kg през 60 минути (макс. 35 mg) до обща доза от 100 mg	Изчислено по телесно тегло, еднократен болус за 5 секунди: <60 кг - 30 мг; 60-69 кг - 35 мг; 70-79 кг - 40 мг; 80-89 кг - 45 мг; > 90 кг - 50 мг
Полуживот, мин	20	100	6	Началният полуживот е 20-24 минути; полуживотът на останалото количество настъпва след 90-130 минути.
Конкурентно взаимодействие с натриев хепарин	Не	Не	Да	Да
Алергични реакции	Да Изразено	Да Изразено	Рядко Умерено	Рядко Умерено
Честота на интрацеребралните кръвоизливи, %	0.3	0.6	0.6	0,5-0,7
Скорост на миокардна реканализация за 90 минути, %	40	63	79	80
Брой спасени животи на 100 лекувани пациенти	2.5	2.5	3.5	3.5
Цена на доза	Евтино	Скъпо	Много скъпо	Много скъпо

Еноксапарин натрий е нискомолекулният хепарин по избор и е най-ефективен, когато се приложи веднага след пристигане в болницата. Надропарин калций и далтепарин натрий също са ефективни. Свойствата на хирудин и бивалирудин, нови директни антикоагуланти, изискват по-нататъшни клинични проучвания.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Бета-блокери

Тези лекарства не се предписват само ако има противопоказания (като брадикардия, сърдечен блок, артериална хипотония или астма), особено при пациенти с висок риск.

Бета-блокерите намаляват сърдечната честота, кръвното налягане и контрактилитета, като по този начин намаляват сърдечното натоварване и кислородните нужди. Интравенозното приложение на бета-блокери през първите няколко часа подобрява прогнозата чрез намаляване на размера на инфаркта, честотата на рецидиви, честотата на камерно мъждене и риска от смъртност. Размерът на инфаркта до голяма степен определя сърдечната функция след възстановяване.

По време на лечение с b-адренергични блокери е необходимо внимателно наблюдение на кръвното налягане и сърдечната честота. При развитие на брадикардия и артериална хипотония дозата се намалява. Изразените странични ефекти могат да бъдат напълно елиминирани чрез прилагане на b-адренергичния агонист изопротенол в доза от 1-5 мкг/мин.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Нитрати

При някои пациенти се прилага краткодействащ нитрат нитроглицерин, за да се намали натоварването на сърцето. Това лекарство разширява вените, артериите и артериолите, намалявайки пред- и следнатоварването на лявата камера. В резултат на това се намалява кислородната нужда на миокарда и следователно исхемията. Интравенозен нитроглицерин се препоръчва през първите 24-48 часа при пациенти със сърдечна недостатъчност, предишен обширен миокарден инфаркт, персистиращ дискомфорт в гърдите или хипертония. Кръвното налягане може да бъде намалено с 10-20 mm Hg, но не под систоличното 80-90 mm Hg. По-продължителна употреба може да е показана при пациенти с повтаряща се болка в гърдите или персистираща белодробна конгестия. При пациенти с висок риск, нитроглицеринът, приложен през първите няколко часа, помага за намаляване на зоната на инфаркта и краткосрочния, а евентуално и дългосрочния риск от смъртност. Нитроглицеринът обикновено не се предписва на пациенти с нисък риск и неусложнен миокарден инфаркт.

Други лекарства

Доказано е, че АСЕ инхибиторите намаляват риска от смъртност при пациенти с миокарден инфаркт, особено при преден миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност или тахикардия. Най-голям ефект се наблюдава при пациенти с най-висок риск по време на ранния период на възстановяване. АСЕ инхибиторите се прилагат 24 часа или повече след тромболиза; дълготрайният им благоприятен ефект позволява продължителна употреба.

Блокерите на ангиотензин II рецепторите могат да бъдат ефективна алтернатива за пациенти, които не могат да приемат АСЕ инхибитори (напр. поради кашлица). Понастоящем те не се считат за лекарства от първа линия за лечение на миокарден инфаркт. Противопоказанията включват артериална хипотония, бъбречна недостатъчност, двустранна стеноза на бъбречната артерия и алергия.

Лечение на нестабилна ангина и миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента

Лекарствата се прилагат както е описано по-горе. Може да се използва нискомолекулен хепарин (НМХ) или нефракциониран хепарин. При някои пациенти може да се извърши и NOVA (понякога CABG). Фибринолитици не се прилагат при нестабилна ангина или HSTHM, тъй като рисковете надвишават потенциалните ползи.

Перкутанен коронарен байпас

Спешната ACE ангиография обикновено не е показана при нестабилна ангина или HSTHM. Въпреки това, ранната ACE ангиография (в рамките на 72 часа от приемането в болница, ако е възможно) е показана при пациенти с висок риск, особено тези с хемодинамична нестабилност, значително повишени сърдечни маркери или и двете, и при тези, които остават симптоматични въпреки максималната медикаментозна терапия. Тази стратегия подобрява резултата, особено когато се използват и инхибитори на гликопротеиновите рецептори IIb/IIIa. При пациенти със среден риск и продължаваща миокардна исхемия, ранната ангиография е полезна за идентифициране на естеството на лезията, оценка на степента на други промени и оценка на функцията на лявата камера. Това може да помогне за определяне на потенциалната полза от ACE или CABG.

Лечение на нестабилна ангина и миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента

Ацетилсалицилова киселина, бета-блокери и нитрати се предписват по същия начин, както е описано по-горе. Почти винаги се използва натриев хепарин или нискомолекулен хепарин (НМХ), като изборът на лекарство зависи от опцията за възстановяване на миокардното кръвоснабдяване.

При STMM, бързото възстановяване на кръвния поток към увредения миокард чрез NOVA или фибринолиза значително намалява риска от смъртност. Спешното CABG е най-добрият вариант за приблизително 3% до 5% от пациентите с обширна коронарна болест на сърцето (открита по време на спешна ангиография). CABG трябва да се обмисли и в ситуации, при които NOVA е неуспешна или не може да бъде извършена (напр. остра дисекация на коронарната артерия). Когато се извършва от опитни хирурзи, CABG при остър STMM има смъртност от 4% до 12% и честота на рецидив от 20% до 43%.

Перкутанен коронарен байпас

При условие че се извърши в рамките на първите 3 часа след началото на миокардния инфаркт от опитен персонал, NOVA е по-ефективна от тромболизата и е предпочитаният вариант за възстановяване на кръвоснабдяването на миокарда. Ако обаче NOVA не може да се извърши в този интервал от време или има противопоказания за нейното прилагане, се използва интравенозна фибринолитична терапия. В някои ситуации тромболизата се извършва преди NOVA с „леката“ версия на NOVA. Точният интервал от време, в който трябва да се извърши тромболизата преди NOVA, все още не е известен.

Показанията за отложена NOVA включват хемодинамична нестабилност, противопоказания за тромболиза, злокачествени аритмии, изискващи имплантиране на пейсмейкър или повторна кардиоверсия, и възраст над 75 години. NOVA след тромболиза се разглежда, ако болката в гърдите или елевацията на ЕКГ персистират или се появят отново 60 минути или повече след началото на тромболизата, но само ако NOVA може да се извърши по-рано от 90 минути след повторна поява на симптомите. Ако NOVA не е налична, тромболизата може да се повтори.

След NOVA, особено ако е поставен стент, е показана допълнителна терапия с абциксимаб (приоритетен инхибитор на IIb/IIIa гликопротеиновите рецептори), чиято продължителност е 18-24 часа.

Фибринолитици (тромболитици)

Възстановяването на миокардното кръвоснабдяване чрез тромболитични лекарства е най-ефективно в първите няколко минути до часове след началото на миокардния инфаркт. Колкото по-рано се започне тромболизата, толкова по-добре. Целевото време от приемането до приложението на лекарството е от 30 до 60 минути. Най-добри резултати се получават през първите 3 часа, но лекарствата могат да бъдат ефективни до 12 часа. Въпреки това, приложението на фибринолитици от обучен спешен персонал преди хоспитализация може да намали и подобри времето за лечение. Когато се използват с аспирин, фибринолитиците намаляват болничната смъртност с 30 до 50% и подобряват камерната функция.

Електрокардиографските критерии за тромболиза включват елевация на сегмента в две или повече съседни отвеждания, типични симптоми и нововъзникнал блок на ляв бедрен сноп, както и заден миокарден инфаркт (висок R вълнов ефект във V и депресия на сегмента в отвеждания V3–V4, потвърдени с 15-канална ЕКГ). При някои пациенти хиперострата фаза на миокардния инфаркт се проявява с гигантски Т вълни. Такива промени не се считат за индикация за спешна тромболиза; ЕКГ се повтаря след 20–30 минути, за да се определи дали се е появила елевация на ST сегмента.

Абсолютните противопоказания за тромболиза включват аортна дисекация, перикардит, предишен хеморагичен инсулт (по всяко време), предишен исхемичен инсулт през предходната година, активно вътрешно кървене (не менструално) и вътречерепен тумор. Относителните противопоказания включват кръвно налягане по-високо от 180/110 mmHg (докато получавате антихипертензивна терапия), травма или голяма операция през предходните 4 седмици, активна пептична язва, бременност, хеморагична диатеза и хипокоагулируемо състояние (INR > 2). Пациенти, които са получавали стрептокиназа или анистреплаза, не трябва да получават повторно тези лекарства.

Тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа и анистреплаза (неизолиран плазминогенен активаторен комплекс), прилагани интравенозно, са активатори на плазминоген. Те превръщат едноверижния плазминоген в двуверижен плазминоген, който има фибринолитична активност. Лекарствата имат различни характеристики и режими на дозиране.

Тенектеплаза и ретеплаза са най-препоръчителните, тъй като тенектеплаза се прилага като единичен болус за 5 секунди, а ретеплаза - като двоен болус. Намаляването на продължителността на приложение води до намаляване на броя на грешките в сравнение с други фибринолитици, които имат по-сложен режим на дозиране. Тенектеплаза, подобно на алтеплаза, има умерен риск от вътречерепен кръвоизлив, по-висока скорост на възстановяване на съдовата проходимост в сравнение с други тромболитици, но са скъпи. Ретеплаза създава най-голям риск от вътремозъчен кръвоизлив, скоростта на възстановяване на съдовата проходимост е сравнима с тенектеплаза, цената е висока.

Стрептокиназата може да причини алергични реакции, особено ако е била прилагана преди това, а времето за приложение е от 30 до 60 минути; това лекарство обаче има нисък риск от вътречерепен кръвоизлив и е сравнително евтино. Анистреплаза има подобна честота на алергични усложнения в сравнение със стрептокиназата, малко по-скъпа е, но може да се прилага като еднократна болус инжекция. Нито едно от двете лекарства не изисква едновременно приложение на натриев хепарин. Скоростта на възстановяване на проходимостта на съдовете и за двете лекарства е по-ниска от тази на други плазминогенни активатори.

Алтеплаза се прилага в ускорен вариант или чрез непрекъснато приложение до 90 минути. Комбинираното приложение на алтеплаза с интравенозен натриев хепарин повишава ефективността, не е алергенно и има по-висока степен на възстановяване на проходимостта на съдовете в сравнение с други фибринолитици, но е скъпо.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антикоагуланти

Интравенозно приложение на нефракциониран хепарин или нискомолекулен хепарин (НМХ) се предписва на всички пациенти със STMM, с изключение на тези, на които се прилага стрептокиназа или алтеплаза, и ако има други противопоказания. Когато се предписва натриев хепарин, APTT се определя след 6 часа и след това на всеки 6 часа, докато показателят се увеличи 1,5-2 пъти в сравнение с контролата. НМХ не изисква определяне на APTT. Приложението на антикоагуланта може да продължи повече от 72 часа при пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения.

НМНХ еноксапарин натрий, използван с тенектеплаза, има същата ефикасност като нефракционирания хепарин и е рентабилен. Не са провеждани големи проучвания за комбинираната употреба на еноксапарин натрий с алтеплаза, ретеплаза или CHOVA. Първото подкожно приложение се извършва веднага след интравенозното. Подкожното приложение продължава до реваскуларизация или изписване. При пациенти над 75-годишна възраст комбинираната употреба на еноксапарин натрий и тенектеплаза увеличава риска от хеморагичен инсулт. За тези пациенти е за предпочитане нефракционираният хепарин в доза, изчислена според телесното тегло на пациента.

Употребата на интравенозен натриев хепарин със стрептокиназа или алтеплаза понастоящем не се препоръчва. Потенциалните ползи от подкожното приложение на натриев хепарин в сравнение с липсата на тромболитична терапия са неясни. Въпреки това, при пациенти с висок риск от системна емболия [напр. предишен масивен миокарден инфаркт, наличие на тромби в лявата камера, предсърдно мъждене (ПМ)], интравенозният натриев хепарин намалява честотата на потенциални тромбоемболични събития.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]