Миокарден инфаркт: лечение

Лечението на миокарден инфаркт има за цел да намали увреждането, с изключение на исхемия, ограничаване на инфарктната зона, намаляване на тежестта върху сърцето и предотвратяване или лечение на усложнения. Миокарден инфаркт - спешна медицинска ситуация, резултатът до голяма степен зависи от скоростта на диагнозата и терапията.

Лечението на миокардния инфаркт се извършва едновременно с диагнозата. Необходимо е да се осигури надежден венозен достъп, да се даде на пациента кислород (обикновено 2 литра през носния катетър) и да се започне мониторинг на ЕКГ в един проводник. Доболнична дейности по време на извънредното положение (включително ЕКГ, дъвченето на аспирин, ранна тромболиза, направени при първа възможност, и транспорт до съответната болница) могат да намалят риска от заболеваемост и смъртност.

Първите резултати от проучване на сърдечни маркери откриването на пациенти с нисък риск със съмнение за остър коронарен синдром (например, пациенти с първоначално отрицателни сърдечни маркери и ЕКГ данни), които могат да бъдат хоспитализирани в отдела за 24-часово наблюдение и кардиология Center. Пациентите с по-висок риск трябва да бъдат насочени към отделение с възможност за мониторинг или специализирана единица за реанимация. Съществуват няколко общоприети скали за разслояване на риска. Рисковата скала за тромболиза при инфаркт на миокарда вероятно е най-честата. Пациентите със съмнение за HSTHM и умерен или висок риск трябва да бъдат хоспитализирани в отделението по кардиология. Пациентите със STHM са насочени към специализиран ОКП.

По отношение на рутинния дългосрочен мониторинг сърдечната честота, сърдечната честота и ЕКГ данни в един олово са показателни. Някои лекари обаче препоръчват рутинно мониториране на ЕКГ данни в много изводи с непрекъсната регистрация на ST- сегмент , което позволява проследяване на преходните промени в този сегмент. Такива симптоми, дори при пациенти, които не се оплакват, показват исхемия и помагат при идентифицирането на пациенти с висок риск, които може да се нуждаят от по-активна диагноза и лечение.

Квалифицираните сестри са в състояние да разпознаят появата на аритмия съгласно данните от ЕКГ и да започнат лечение съгласно съответния протокол. Всички служители трябва да могат да извършват кардио-развлекателни дейности.

Съпътстващите заболявания (напр. Анемия, сърдечна недостатъчност) също трябва да бъдат активно лекувани.

Отделението за такива пациенти трябва да бъде тихо, спокойно, за предпочитане с единични стаи; е необходимо да се осигури поверителност при осъществяването на мониторинга. Обикновено посещенията и телефонните обаждания до членовете на семейството са ограничени през първите няколко дни. Наличието на стенни часовници, календари и прозорци помага на пациента да се движи и да предотврати усещането за изолация, както и наличието на радио, телевизия и вестници.

Стриктното почивка легло се изисква в първите 24 часа. На пациентите първия ден без усложнения (например, хемодинамична нестабилност, текущо исхемия), както и тези, които успешно възстановява кръвоснабдяването на миокарда използване фибринолитични агенти или NOVA, може да седи на стола, за да започне пасивен упражнения и да използва нощно шкафче. Скоро те позволяват да ходят до тоалетната и да правят спокойна работа с документи. В случай на неефективно възстановяване на притока на кръв или наличието на усложнения пациента се предписва по-дълго залежаване, обаче, и те (особено в напреднала възраст) трябва да започне да се движи възможно най-скоро. Продължителното залежаване води до бърза загуба на физическите способности с развитието на ортостатична хипотония, понижена производителност, повишена сърдечна честота по време на тренировка и повишен риск от дълбока венозна тромбоза. По-дългото почивка на леглото също така увеличава усещането за депресия и безпомощност.

Тревожността, промените в настроението и отрицателните нагласи са доста често срещани. Често в такива случаи назначавайте леки транквиланти (обикновено бензодиазепини), но много експерти смятат, че такива лекарства са много рядко необходими.

Депресията се развива по-често до 3-ия ден на заболяването и (почти при всички пациенти) по време на възстановяване. В края на острата фаза на заболяването най-важната задача често е да се отстрани пациентът от депресия, да се реабилитира и да се прилагат дългосрочни превантивни програми. Прекомерното настояване на почивка в леглото, бездействие, и подчертават сериозността на заболяването укрепва депресия, така че пациентите трябва да бъдат насърчавани да седне, да стана от леглото и да започне наличната физическа активност възможно най-скоро. При пациента трябва да говорите подробно за проявите на болестта, прогнозата и индивидуалната програма за рехабилитация.

Важно е да се поддържа нормалното функциониране на червата чрез предписване на лаксативи (например бисакодил), за да се предотврати запек. Възрастните често имат забавяне на урината, особено след няколко дни почивка в леглото или срещу назначаването на атропин. Понякога може да се наложи да инсталирате катетър, но по-често състоянието се решава от себе си, когато пациентът се изправи или седна на тоалетната.

Тъй като пушенето в болницата е забранено, пребиваването в болница може да помогне да спрете да пушите. Всички присъстващи трябва непрекъснато да коригират пациента, за да се откажат.

Въпреки факта, че почти всички пациенти в остри състояния имат лош апетит, вкусна храна в малко количество поддържа добро настроение. Обикновено се предписва светлина диета (1500-1800 ккал / ден) с намаляване на приема на натрий 2-3 В случаите, когато няма признаци на сърдечна недостатъчност, натриев ограничение не е необходимо след първите 2 или 3 дни. На пациентите се предписва диета с ниско съдържание на холестерол и наситени мазнини, за да преподава на пациента здравословна диета.

Тъй като болката в гърдите, свързана с инфаркт на миокарда, обикновено изчезва в рамките на 12-24 часа, всяка болка в гърдите, която остава по-дълго или се появява отново, е показател за допълнителен преглед. Той може да покаже усложнения като продължаваща исхемия, перикардит, белодробна емболия, пневмония, гастрит или язви.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Средства за инфаркт на миокарда

Обикновено се използват антитромбоцитни и антитромботични лекарства, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци. Често добавете анти-исхемични лекарства (напр. Бета-блокери, нитроглицерин интравенозно), особено в ситуации, в които болката в гръдния кош или АХ продължават. Фибринолитичните средства понякога се предписват за STMM, но влошават прогнозата за нестабилна ангина или HSTMM.

Болката в гръдния кош може да бъде потисната от назначаването на морфин или нитроглицерин. Морфин интравенозно 2 до 4 мг с многократно приложение на 15 минути, ако е необходимо много ефективни, но може да инхибира дишане, намаляване на контрактилитета на миокарда и е мощен венозна вазодилататор. При артериална хипотония и брадикардия след употребата на морфин може да се води борба с бързо издигане на ръцете. Първоначално нитроглицеринът се дава под езика и след това, ако е необходимо, продължава да се инжектира, интравенозно капе.

При навлизане в отдела за приемане при повечето пациенти кръвното налягане е нормално или леко се увеличава. През следващите няколко часа кръвното налягане постепенно намалява. С дълготрайни AH предписани антихипертензивни лекарства. Нитроглицеринът се предпочита интравенозно: намалява кръвното налягане и намалява натоварването на сърцето. Изразът артериална хипотония или други признаци на шок са заплашителни симптоми, те трябва да бъдат интензивно подтиснати чрез интравенозно инжектиране на течности и (понякога) вазопресорни лекарства.

Антиагреганти

Примери за антитромбоцитни средства са ацетилсалициловата киселина, клопидогрел, тиклопидин и IIb / IIIa инхибитори на гликопротеиновите рецептори. Първо, всички пациенти получават ацетилсалицилова киселина в доза 160-325 mg (редовни таблетки, а не бързо разтваряща се форма), ако няма противопоказания. След това това лекарство им се предписва на 81 mg веднъж дневно за продължителен период от време. Дъвчането на таблетката преди поглъщане ускорява усвояването. Ацетилсалициловата киселина намалява както краткосрочния, така и дългосрочния риск от смъртност. Ако това лекарство не може да бъде предписано, можете да използвате клопидогрел (75 mg веднъж дневно) или тиклопидин (250 mg 2 пъти дневно). Клопидогрел до голяма степен заменя тиклопидин, тъй като има риск от развитие на неутропения при предписване на тиклопидин, затова е необходимо редовно проследяване на броя на белите кръвни клетки в кръвта. Пациенти с нестабилна стенокардия или HSTMM, което не е планирано началото на хирургично лечение в продължение на най-малко 1 месец предписват аспирин и клопидогрел едновременно.

Инхибитори IIb / IIIa гликопротеин рецепторни антагонисти (абциксимаб, тирофибан, ептифибатид) - мощен антитромбоцитно средство, приложено интравенозно. Най-често те се използват с NOVA, особено при поставянето на стентове. Резултатите са най-добри, ако тези лекарства се прилагат най-малко 6 часа преди NOVA. Ако НОВА работи инхибитори IIb / IIIa гликопротеинови рецептори определят високорискови пациенти, особено тези с повишени количества на сърдечни маркери при пациенти с персистиращи симптоми, въпреки адекватна медицинска терапия, или комбинация от тези фактори. Прилагането на тези лекарства продължава 24 до 36 часа и се извършва ангиография преди края на времето на приложение. В момента рутинната употреба на инхибитори на IIb / IIIa гликопротеинови рецептори с фибринолитични средства не се препоръчва.

[9], [10], [11]

Антитромботични лекарства (антикоагуланти)

Обикновено се предписва ниско молекулно тегло форми на хепарин (LMWH) или нефракциониран хепарин, ако няма противопоказания (например, активно кървене или предишна работа на стрептокиназа или Ани-streplazy). При нестабилна стенокардия и HSTMM можете да използвате всяко лекарство. При STMM, изборът зависи от начина, по който се възстановява миокардното кръвоснабдяване. Когато се използва нефракциониран хепарин, контрола на активирано парциално тромбопластиново време (APTT) е необходим за 6 часа, след това на всеки 6 часа до 1,5-2 пъти контролираното време; При назначаването на LMWH не е необходимо проучване на APTTV.

Предлага се в САЩ фибринолитични лекарства

Особеност	Стрептокиназа	Нистреплаза	Алтеплазе	Тенектеплаза
Доза за интравенозно приложение	1,5х10 6 единици за 30-60 минути	30 mg за 5 минути	15 mg болус, след това 0,75 mg / kg през следващите 30 минути (максимум 50 mg), след това 0,50 mg / kg в продължение на 60 min (максимум 35 mg) до обща доза от 100 mg	Изчислено по тегло на телесния болус веднъж за 5 секунди: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 кг - 50 мг
Полуживот, мин	20	100	6	Началният полуживот е 20-24 минути; полуживотът на оставащото количество е 90-130 минути
Конкурентно взаимодействие с натриев хепарин	Не	Не	Да	Да
Алергични реакции	Да Изразена	Да Изразена	Рядко Умерено	Рядко Умерено
Честота на интрацеребралния кръвоизлив,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
Честотата на реканализация на миокарда в 90 минути,%	40	63	79	80
Броят на спасените животи на 100 лекувани пациенти	2.5	2.5	3.5	3.5
Стойност на дозата	Евтино	Скъпо	Много скъпо	Много скъпо

Еноксапарин натрий - LMWH по избор, той е най-ефективен в началото на въвеждането веднага след доставянето на пациента в клиниката. Напропарин калций и натриев тепидарин също са ефективни. Свойствата на хирудин и бивалирудин, нови директни антикоагуланти, изискват допълнително клинично проучване.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Бета-блокерите

Тези лекарства не се предписват само ако има противопоказания (като брадикардия, сърдечна блокада, артериална хипотония или астма), особено при високорискови пациенти.

B-адреноблокерите намаляват сърдечната честота, кръвното налягане и контрактилитета, като по този начин намаляват натоварването на сърцето и необходимостта от кислород. Интравенозни б-блокери в първите няколко часа подобрява прогнозата чрез намаляване на размера на инфаркта, повторение скорост, брой на вентрикуларна фибрилация и смъртността. Размерът на инфарктната зона до голяма степен определя сърдечната функция след възстановяване.

По време на лечението с b-адреноблокери е необходимо внимателно проследяване на кръвното налягане и сърдечния ритъм. С развитието на брадикардия и артериална хипотония, дозата се намалява. Изразените странични ефекти могат да бъдат напълно елиминирани чрез прилагане на бета-адренергичния изопротенол агонист в доза от 1-5 ug / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Нитрати

Някои пациенти са предписвани кратко действащ нитрат-нитроглицерин, за да се намали натоварването на сърцето. Това лекарство разширява вените, артериите и артериолите, намалявайки пре-и постнагрушката на лявата камера. В резултат на това намалява необходимостта от миокард в кислорода и следователно от исхемия. Интравенозно нитроглицерин препоръчва през първите 24-48 часа, при пациенти със сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда предишния обширна постоянен дискомфорт в гърдите или хипертония. Кръвното налягане може да бъде намалено с 10-20 mm Hg. Но не под систолната 80-90 mm Hg. Чл. По-продължителна употреба може да бъде показана при пациенти с повтаряща се гръдна болка или постоянно задръстване в белите дробове. При пациенти с висок риск назначаване на нитроглицерин в първите няколко часа намалява зоната на инфаркта и краткосрочен план и евентуално дългосрочния риск смъртност. Нитроглицеринът обикновено не се предписва на нискорискови пациенти с неусложнен миокарден инфаркт.

Други лекарства

Показано е, че АСЕ инхибиторите намаляват риска от смъртност при пациенти с миокарден инфаркт, особено при предходен инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност или тахикардия. Най-голям ефект се наблюдава при пациентите с най-висок риск в ранния период на възстановяване. АСЕ инхибиторите се предписват 24 часа по-късно и след тромболиза; благодарение на дългосрочния положителен ефект, който те могат да се използват дълго време.

Ангиотензин II рецепторните блокери могат да бъдат ефективна алтернатива при пациенти, които не могат да приемат ACE инхибитори (напр. Поради кашлица). В момента те не се считат за първа линия при лечението на миокарден инфаркт. Противопоказанията включват артериална хипотония, бъбречна недостатъчност, двустранна стеноза на бъбречните артерии и алергии.

Лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без повишаване на ST сегмента

Лекарствените вещества се прилагат, както е описано по-горе. Можете да използвате LMWH или нефракциониран хепарин. Някои пациенти могат да извършват и NOVA (понякога CABG). Фибринолитичните лекарства не се предписват за нестабилна стенокардия или HSTHM, тъй като рискът превишава потенциалната полза.

Перкутанна хирургия на коронарните артерии

Аварийният ПТСА обикновено не се предписва за нестабилна ангина или за HSTHM. Въпреки това, в началото изпълнение ангиография CHOVA (ако е възможно, в рамките на 72 часа след приемане) показва високо рискови пациенти, особено тези с хемодинамична нестабилност, значително повишаване на сърдечни маркери или и двете от тези критерии, както и тези, които са запазили симптоми сред максимална доза терапия. Тази тактика подобрява резултата, особено когато се използват и инхибитори на IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. При пациенти с междинен риск и текущия миокардна исхемия рано ангиография е подходящ за откриване на лезии характер, оценка на тежестта и други промени в лява вентрикуларна функция. По този начин може да се изясни потенциалната възможност за извършване на NOVA или CABG.

Лечение на нестабилна ангина и инфаркт на миокарда с повишаване на ST-сегмента

Ацетилсалициловата киселина, b-адреноблокерите и нитратите се прилагат по същия начин, както е описано по-горе. Почти винаги се прилага натриев хепарин или LMWH, а изборът на лекарството зависи от възможността за възстановяване на кръвоснабдяването на миокарда.

С STMM, бързото възстановяване на притока на кръв към увредената област на миокарда поради HOBA или фибринолиза значително намалява риска от смъртност. Аварийният CABG е най-добрият метод за приблизително 3-5% от пациентите с широко разпространено заболяване на коронарните артерии (идентифицирани по време на спешна ангиография). Въпросът за CABG също трябва да се има предвид при ситуации, при които NOVA е неуспешна или не може да бъде извършена (например с остра коронарна дисекция). При условие, че опитни хирурзи извършват CABG с остър STMM, смъртността е 4-12%, а повторното заболяване в 20-43% от случаите.

Перкутанна хирургия на коронарните артерии

При условие, че през първите 3 часа след дебютния миокарден инфаркт от опитен персонал NOVA е по-ефективен от тромболизата и служи като предпочитан вариант за възстановяване на миокардното кръвоснабдяване. Ако обаче прилагането на NOVA в този интервал е невъзможно или има противопоказания за неговото прилагане, се използва интравенозна фибринолитична терапия. В някои ситуации с "лека" версия на NOVA, преди да се извърши тромболиза. Точният интервал от време, през който е необходимо да се извърши тромболиза преди NOVA, все още не е известна.

Показания за забавено NOVA включват нестабилна хемодинамика, противопоказания за тромболиза, злокачествени аритмии, изискващи имплантиране на пейсмейкър или повторно кардиоверсия на възраст над 75 години. Въпросът за прилагането на NOVA след тромболиза се счита, след 60 минути или повече след началото на тромболиза запазен болка в гърдите или елевация на електрокардиограмата или те се повтарят, но само ако NOVA може да се извърши в рамките на 90 минути след подновяването на симптоми. Ако NOVA не е налице, тромболизата може да се повтори.

След HOBA, особено ако е инсталиран стент, е показана допълнителна терапия с abciximab (приоритетен инхибитор на IIb / IIIa гликопротеинови рецептори), която трае 18-24 часа.

Фибринолитики (тромболитики)

Възстановяването на кръвоснабдяването на миокарда, дължащо се на действието на тромболитични лекарства, е най-ефективно през първите няколко минути или часове след дебюта на инфаркт на миокарда. Колкото по-рано е началото на тромболизата, толкова по-добре. Целевото време от приемане до приложението на лекарството е от 30 до 60 минути. Най-добрите резултати се получават в първите 3 часа, но лекарства могат да бъдат ефективни до 12 часа. Въпреки това, обучен персонал, администриращи фибриполитици линейка до хоспитализация може да се намали времето за лечение, както и да го подобри. Когато се използва с ацетилсалицилова киселина, фибринолиците намаляват смъртността на болниците с 30-50% и подобряват камерната функция.

Електрокардиографски Критерии за тромболиза включват елевация в две или повече съседни води типични симптоми и първата блокада появи ляв бедрен блок, и задна инфаркт на миокарда (висок зъб R а и V-сегмента депресия води V3 -V4 потвърди ЕКГ 15 води). При някои пациенти, на острата фаза на миокарден infarktf види появата на гигантски зъби Т. Тези промени не се считат указания за аварийно тромболиза; ЕКГ се повтаря след 20-30 минути, за да се определи дали ST сегментът е нараснал.

Абсолютни противопоказания за тромболиза са аортна дисекция, перикардит прехвърлени хеморагичен инсулт (по всяко време), исхемичен инсулт в предходната година активно вътрешно кървене (не менструални) и интракраниални тумори. Относителните противопоказания включват артериално налягане над 180/110 mm Hg. Чл. (В контекста получи антихипертензивна терапия), травма или голяма операция в рамките на предходните 4 седмици, активна пептична язва, бременност, хеморагичен диатеза, и състоянието на антикоагуланти (сименс> 2). Пациентите, които са получавали стрептокиназа или анестереплаза, тези лекарства не са преназначени.

Тенектеплазе, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, анистреплаза и (комплекс голи плазминогенен активатор), се прилага интравенозно, са активатори на плазминогена. Те превръщат едноверижен плазминоген в двойно-верижен, който има фибринолитична активност. Лекарствата имат различни характеристики и режими на дозиране.

Най-препоръчителната тенектеплазе и ретеплазе, тъй като тенектеплазе се прилага с един болус в продължение на 5 секунди и ретеплазе - с двоен болус. Намаляването на продължителността на приложението води до намаляване на броя на грешките в сравнение с други фибринолитици, които имат по-сложен режим на дозиране. Тенектеплазе, подобно на алтеплазе, има умерен риск от вътречерепни кръвоизливи, по-висока степен на възстановяване на проходимостта на съда в сравнение с други тромболитици, но те имат високи разходи. Reteplase създава най-голям риск от интрацеребрални кръвоизливи, честотата на възстановяването на пропускливостта на съда е сравнима с тенектеплазе, а цената е висока.

Стрептокиназата може да причини алергични реакции, особено ако е предписана преди, в допълнение, времето на нейното приложение е от 30 до 60 минути; обаче, това лекарство има нисък риск от развитие на вътречерепни кръвоизливи и е относително евтино. Антистплацезата в сравнение със стрептокиназата дава същата честота на алергични усложнения, струва малко повече, но може да се приложи с един болус. Нито едно от тези лекарства не изисква съпътстващо приложение на хепарин натрий. Честотата на възстановяване на пропускливостта на съда и в двата препарата е по-ниска от другите активатори на плазминоген.

Алептоза се прилага в ускорена версия или чрез продължителна инжекция до 90 минути. Комбинирано прилагане с интравенозно алтеплаза назначаване натриев хепарин повишава ефективността, тя не трябва антиалергични и има по-висока честота на възстановяване проходимостта на кораб в сравнение с други фибринолитици, но е скъпо.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Антикоагуланти

Интравенозно лечение с нефракциониран хепарин или LMWH се предписва на всички пациенти със STMM, освен тези, на които се прилага стрептокиназа или алтеплазе и ако има други противопоказания. При назначаването на хепарин натрий се определя APTT след 6 часа и допълнително на всеки 6 часа до увеличаване на индекса от 1,5-2 пъти в сравнение с контролата. LMWH не изисква определението за APTT. Прилагането на антикоагулант може да продължи повече от 72 часа при пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения.

LMWH натриев еноксапарин, използван с тенектеплазе, има същата ефикасност като нефракционирания хепарин и е икономически жизнеспособен. Не са провеждани големи проучвания за комбинираното приложение на натриев еноксапарин с алтеплаза, ретеплаза или CHOVA. Първото подкожно инжектиране се извършва незабавно след интравенозно приложение. Подкожното приложение продължава до реваскуларизация или отделяне. При пациенти на възраст над 75 години комбинираното приложение на натриев еноксапарин и тенектеплазе повишава риска от хеморагични инсулти. За тези пациенти се предпочита използването на нефракциониран хепарин в доза, изчислена съобразно телесното тегло на пациента.

Не се препоръчва употребата на интравенозен натриев хепарин със стрептокиназа или алтеплазе. Потенциалните ползи от подкожното приложение на хепарин натрий в сравнение с липсата на тромболитична терапия не са изяснени. Въпреки това, при пациенти с висок риск от системна емболия [например, богат с предварително инфаркт на миокарда, присъствието на тромби в лявата камера, атриална фибрилация (AF)] Натриев интравенозно хепарин намалява броя на възможните тромбоемболични събития.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]