Симптоми на инфаркт на миокарда

Симптомите на миокарден инфаркт се основават на три основни признака:

• характерна силна болка, която продължава повече от 20-30 минути и не отшумява след прием на нитроглицерин;
• специфични електрокардиографски данни;
• лабораторни параметри.

Миокардният инфаркт, чиито симптоми имат нетипичен ход, може да доведе до диагностични грешки.

Разграничават се следните основни клинични варианти на протичане на миокарден инфаркт:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Болезнен вариант (статус ангиносус)

Болката е един от основните симптоми на развиващ се миокарден инфаркт. Болезненият вариант се наблюдава при 70-95% от пациентите в острия период на миокардния инфаркт. Тежестта на болковия синдром може да варира от непоносима болка до относително лека болка. Но във всеки случай, болковият синдром по време на миокарден инфаркт надвишава по сила и продължителност обичайната болка за конкретен пациент, съпътстваща пристъп на ангина пекторис. Болката обикновено е притискаща, свиваща, пареща, режеща. Сублингвалното приложение на нитроглицерин и други антиангинални лекарства е неефективно. Дори прилагането на наркотични аналгетици често дава непълен и краткотраен ефект.

Най-често болката се локализира зад гръдната кост, в областта на сърцето, в епигастралната област. Болката може да се разпространява към лявата ръка, лявото рамо, лопатката, врата, междулопатковото пространство. В литературата са описани симптоми на миокарден инфаркт с иррадиация на болката към дясната ръка, рамото, двете ръце, долната челюст, краката.

Болката трае от 10-20 минути до 1-2 дни. Може да спре за няколко часа и след това да се възобнови.

Пациентите най-често са неспокойни, стенещи, неспособни да останат в едно положение. Болковият синдром при пациенти с миокарден инфаркт може да бъде съпроводен с чувство на страх, страх от смъртта. Понякога болката става непоносима и резистентна към лекарствена терапия още от самото начало. Такива случаи най-често се усложняват от кардиогенен шок.

Съществува известна корелация между тежестта на ангинозния статус, размера на миокардната некроза и нейната локализация. Големите фокални обширни инфаркти обикновено са съпроводени със синдром на интензивна болка. Пристъпът на болка при малък фокален инфаркт обикновено е по-слабо изразен.

Синдромът на интензивните ангинозни болки основно съответства на класическото описание на ангинозния статус. Той се причинява от остра миокардна исхемия. С появата на некроза, като правило, симптомите на миокарден инфаркт и болката престават, а в клиничната картина на заболяването на преден план излизат признаците на резорбционно-некротичен синдром.

Остатъчните болки са с тъп, болезнен характер и не причиняват никакви нарушения в благосъстоянието или състоянието на пациентите.

Перикардната болка обикновено е пронизваща, усеща се при дълбоко вдишване и при промяна на позицията на тялото и е свързана с участието на перикарда във възпалителния процес.

При атипичен болков синдром болката се усеща само в местата на облъчване - болка само в дясната или лявата ръка, долната челюст и др.

При физикален преглед на пациенти с неусложнен миокарден инфаркт в първите часове след развитието на болков синдром се откриват бледност, цианоза на устните и повишена влажност на кожата. Като правило, болковият синдром е съпроводен с развитие на тахикардия (до 100-120 удара/мин), по-рядко брадикардия. Впоследствие сърдечната честота в повечето случаи се връща към обичайните за дадения пациент стойности (в първите часове или дни). Дори за неусложнен миокарден инфаркт е характерно наличието на различни аритмии (най-често екстрасистоли). Много нарушения на сърдечния ритъм протичат без субективни усещания. Те могат да възникнат и да завършат незабелязано от пациента. Те могат да се разглеждат не като усложнение на миокардния инфаркт, а като характерни симптоми на миокарден инфаркт.

Кръвното налягане в първите часове на заболяването, в разгара на болковия синдром, често е повишено. По-късно то се връща до обичайното за пациента ниво или, по-често, леко се понижава (главно поради систолично налягане). Ако болковият синдром не се облекчи, може да се развие кардиогенен шок.

Размерът на сърцето при неусложнени случаи обикновено не се променя. Уголемяване на сърцето обикновено се наблюдава при усложнения като руптури на междукамерната преграда и папиларен мускул, сърдечни аневризми, дилатация на лявата камера. Уголемяването на сърцето може да бъде причинено и от артериална хипертония, атеросклеротична и постинфарктна кардиосклероза и др.

При палпиране на сърдечната област при пациенти с трансмурален и нетрансмурален миокарден инфаркт често се откриват предсърдни пулсации, увеличение на апикалната импулсна зона и парадоксални пулсации вляво от гръдната кост.

При аускултация, още в първите часове от развитието на миокарден инфаркт, се отбелязва отслабване на първия тон, поради което вторият тон се чува като силен. При обширен инфаркт се чуват приглушени тонове. Възможна е поява на систоличен шум над върха, което обикновено се счита за лош прогностичен признак.

Тих систоличен шум над върха на сърцето, който се появява на втория и следващите дни, се разглежда като признак на относителна бикуспидална клапа с дилатация на лявата камера или увреждане на папиларните мускули на лявата камера. Галопен ритъм се чува при приблизително 25% от пациентите. Предсърдният галоп (IV тон) е по-често срещан от камерния галоп (III тон). Понякога III и IV допълнителни тонове се сливат (сумационен галоп). Камерният галоп се наблюдава по-често при левокамерна недостатъчност със или без сърдечна дилатация. Предсърдният галоп може да се чуе без сърдечна недостатъчност. Галопът ритъм най-често се появява на първия или втория ден и спира с подобряване на сърдечната дейност. При достатъчно обширен инфаркт на предната стена на лявата камера може да се чуе краткотраен перикарден шум в ограничена област.

Голямофокален миокарден инфаркт се характеризира с повишаване на температурата до 38°C в първите дни след развитието на миокардния инфаркт. Това повишаване на температурата се дължи на развитието на резорбционно-некротичен синдром.

Асептичната миокардна некроза е съпроводена и с промени в морфологичната картина на кръвта (левкоцитоза) и ускорено утаяване на еритроцитите. Температурната реакция продължава няколко дни и спира до седмица. Повишаването на температурата може да бъде причинено не само от некротични промени в сърдечния мускул, но и от перикардит, париетален ендокардит и усложнения от други органи и системи. Миокарден инфаркт, особено дребнофокален, може да възникне на фона на нормална температура.

Аритмичен вариант и симптоми на миокарден инфаркт

Нарушения на сърдечния ритъм се наблюдават в различна степен при почти всички пациенти с миокарден инфаркт. Тяхното наличие не е основа за диагностициране на аритмичен миокарден инфаркт. Аритмичният миокарден инфаркт се характеризира с преобладаване на нарушения на сърдечния ритъм и съпътстващи симптоми.

Развитието на ритъмни нарушения по време на миокарден инфаркт се основава на електрическата нестабилност на сърцето, която се развива в резултат на нарушаване на метаболитните процеси на сърдечния мускул, микроциркулацията и промени във водно-електролитния баланс.

Като правило, аритмичният вариант се проявява под формата на пароксизми на стомашна или суправентрикуларна тахикардия, периоди на камерно мъждене, предсърдна тахиаритмия, напречен блок или високостепенен атриовентрикуларен блок с брадисистолия. Болката може да не е изразена или да изчезне след спиране на сърдечната аритмия.

При този вариант често се развива аритмогенен кардиогенен шок, а смъртността е висока.

Аритмичният вариант може да доведе до значително влошаване на кръвоснабдяването и мозъчна исхемия. Често такива симптоми се разглеждат като церебрален вариант на миокарден инфаркт (например при синдрома на Моргани-Адамс-Стокс). Но в този случай церебралните симптоми трябва да се разглеждат като симптоми на миокарден инфаркт от аритмичния вариант.

Въпреки факта, че при аритмичния вариант първоначално на преден план излизат ритъмни нарушения, общите модели на развитие и протичане на миокардния инфаркт впоследствие се повтарят.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Астматичен вариант

Астматичният вариант (status asthmaticus) се проявява като пристъп на задушаване в резултат на развитието на остра левокамерна недостатъчност. Пациентът се оплаква от задух, чувство за липса на въздух (картина на сърдечна астма). Болковият синдром в този случай избледнява на заден план или липсва напълно. Липсата на болка може да се дължи на появата на огнища на некроза в зоната, бедна на рецепторния апарат.

Този вариант често се развива при повтарящи се миокардни инфаркти, хронична аневризма на лявата камера и инфаркт на папиларен мускул. Астматичният вариант на миокарден инфаркт се характеризира със значителна тежест и висока смъртност.

[ 18 ], [ 19 ]

Гастралгичен вариант и симптоми на миокарден инфаркт (status abdominalis)

Този вариант на миокарден инфаркт „симулира“ клиничната картина на остър корем или остър гастрит. Характеризира се с комбинация от болка в горната част на корема с различни видове диспептични разстройства. Пациентите могат да изпитват напрежение в коремната стена, подуване на корема, гадене, повръщане, хълцане, остра стомашна атония, чревна пареза. Болестният процес може да започне с повръщане, болка в подкожната област и понякога диария.

Обективният преглед разкрива високо положение на диафрагмата, увеличение на Траубеовото пространство, изразен тимпанит в областта на стомаха, липса на перисталтика и звук на плискане в стомаха. В някои случаи стомашната атония се усложнява от развитието на остри стомашни язви и появата на стомашно-чревно кървене.

Развитието на болка в горната част на корема най-вероятно се дължи на разпространението на болкови импулси към съседните части на задните рога на гръбначния мозък. Най-често този клиничен вариант се наблюдава при долни миокардни инфаркти. Понякога подобни клинични симптоми се причиняват от комбинация от миокарден инфаркт и остър панкреатит.

Цереброваскуларен вариант

Среща се сравнително рядко, по-често при пациенти в напреднала възраст с изразена генерализирана атеросклероза. Клиничната картина е доминирана от симптоми на преходен мозъчносъдов инцидент. Най-често мозъчно-съдовият вариант на миокарден инфаркт се проявява със припадък, гадене, повръщане, фокални неврологични симптоми. Сърдечната болка при такива пациенти обикновено е слабо изразена или липсва напълно. Нарушенията на мозъчното кръвообращение са свързани с намаляване на сърдечния дебит, което води до хипоксия и оток на мозъчната тъкан.

При тромбоза и емболия на мозъчните съдове се развива картина на остър мозъчносъдов инцидент, който не представлява особени диагностични трудности.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Асимптоматичен вариант

Понякога миокардният инфаркт може да протече асимптоматично или с минимални прояви на увреждане на сърдечния мускул. Пациентът не обръща внимание на лек задух, лека болка в областта на сърцето или на тяхната повишена честота. Вероятно такъв ход се дължи на намалена чувствителност на нервната система, редица конституционални фактори, особености на коронарното кръвообращение и метаболитни нарушения в сърдечния мускул. Асимптоматичният миокарден инфаркт трябва да се разграничава от безболезнения, тъй като, въпреки че болката липсва и при двете форми, други симптоми (нарушения на сърдечния ритъм, кръвообращението и др.) също липсват при асимптоматичния.

Честотата на тихите форми на миокарден инфаркт варира от 4 до 25% от всички случаи на миокарден инфаркт.

Тези форми на миокарден инфаркт най-често се диагностицират случайно, когато пациентът потърси медицинска помощ за друго заболяване.

Повечето автори разглеждат болезнения вариант като типичен ход на миокарден инфаркт. Други форми (астматични, аритмични, мозъчно-съдови и абдоминални варианти) се класифицират като атипичен миокарден инфаркт. Атипичните варианти (с изключение на асимптоматичните) не могат да бъдат класифицирани като неусложнени форми на миокарден инфаркт.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]