Миокарден инфаркт при пациенти в старческа възраст

Терминът "коронарна болест на сърцето" (IHD) понастоящем включва група от заболявания и патологични състояния, основната причина за която е склерозата на коронарните артерии.

Възрастните хора са открили различни форми на исхемична болест на сърцето - инфаркт на миокарда в напреднала възраст, ангина, атеросклеротична Cardiosclerosis, хронична кръвоносната недостатъчност, сърдечни аритмии, и междинни форми на коронарна недостатъчност (малки фокална инфаркт на миокарда в напреднала възраст и фокална инфаркт дистрофия). Патогенезата е необходимо да се вземат предвид свързаните с възрастта промени, които предразполагат към развитие на коронарна болест на сърцето:

1. Намалена адаптивна функция на сърдечно-съдовата система, неговите безусловни рефлексни отговори към стимули от различни видове - мускулната дейност, стимулиране interoceptors (промяна на положението на тялото, очите сърдечна рефлекс), светлина, звук, стимулиране болка - при възрастните хора имат голям патент период, са много по-слабо изразени. Има относително симпатикотонията, повишена чувствителност към неврохуморални фактори - това води до често развитие на спастични реакции sclerosed съдове. Трофичното влияние на нервната система е отслабено.
2. Активността на хуморалния и клетъчен имунитет намалява, непълнотата на имунните реакции води до циркулиране в кръвта на имунните комплекси, които могат да увредят интимата на артериите.
3. Повишени нива на бета-липопротеините, триглицеридите, холестерола в кръвта; намаляване на отделянето на холестерол от черния дроб, липопротеинова липазна активност (ензим, който разрушава липопротеините).
4. Понижена толерантност към въглехидратите.
5. Функциите на щитовидната жлеза намаляват, реактивността на симпатико-надбъбречните и ренин-алдостероновите системи се повишава, нивото на вазопресина се увеличава в кръвта.
6. Хронично активиране на системата за кръвосъсирване и функционален дефицит на антикоагулантни механизми при стрес.
7. Диетата се влошава, енергийният метаболизъм в съдовия стек намалява, съдържанието на натрий в него се увеличава, което води до активиране на атеросклеротичния процес, по-изразени вазоконстриктивни реакции на артериите. Необходимостта от сърдечен мускул в кислорода се увеличава поради свързаната с възрастта хипертрофия. Елиминиране на рисковите фактори IHD може да увеличи продължителността на живота на възрастните хора с 5-6 години, възрастните хора в продължение на 2-3 години.

[1], [2], [3], [4]

Как се проявява миокардният инфаркт при пациенти в напреднала възраст?

Дългосрочните клинични наблюдения показват, че стабилната ангина, характеризираща се с постоянни клинични прояви (характер, честота, продължителност на синдрома на болка), е най-честата форма на ИХБ при пациенти над 60-годишна възраст.

Стабилната ангина може да се превърне в нестабилна ангина, но тази форма е по-рядка, отколкото в средна възраст. При възрастните и старческа възраст, рядко се наблюдава спонтанна ангина, чиято патогенеза е причинена от спазъм на коронарните съдове.

Болният синдром със стабилна ангина може да бъде типичен. Болката в областта на сърцето при хора над 50 години е главно симптом на коронарна болест на сърцето (СРС). Пристъпи на болка в сърцето може да бъде израз на хронична исхемична болест на сърцето и остър инфаркт на миокарда, както и в резултат на дегенеративни диск заболяване на шийните прешлени. При задълбочено разпитване на пациента обикновено е възможно да се установи причината за синдрома на болката, който е изключително необходим за изграждането на рационална терапия. Имайте предвид обаче, че диагнозата на сърцето, причинена от остеохондроза на шийката на матката болката в гръбначния стълб, не изключва диагнозата на стенокардия, причинена от заболяване на коронарната артерия. И двете заболявания са проява на патология, често срещана при хора на средна, възрастна и старческа възраст.

Инфаркт на миокарда при възрастните хора има свои особености, които се проявяват от липсата на ярко емоционално оцветяване. Прогресивно, с нарастваща възраст, атипичните признаци на коронарна артериална недостатъчност се увеличават (те се проявяват при 1/3 от възрастните хора и при 2/3 от пациентите с инфекциозна инсулт в напреднала възраст).

Атипичната ангина може да се прояви:

• Еквиваленти на болката:
  • пароксизмално вдишваща или смесена диспнея, понякога придружена от кашлица или кашлица;
  • прекъсвания в работата на сърцето, сърцебиене, пароксизми на тахия и брадиаритмии;
  • чувство на ниска интензивност на натоварване в областта на сърцето с физическо натоварване, вълнение, изчезващо в покой или след приемане на нитроглицерин.
• Промяна в локализацията на болката:
  • периферна еквивалент без ретростернална компоненти: дискомфорт в лявата ръка ( "мит ляво рамо"), региона на острие на долната челюст наляво epigastrapnoy неприятни усещания в областта;
  • предизвикване на обостряне на заболявания на други органи (например жлъчния мехур) - "рефлексна" ангина.
•  Промяна на времето на появата и продължителността на болката:
  • "Забавен синдром (болка)" - от няколко десетки минути до няколко часа.
• Наличие на неспецифични симптоми:
  • пристъпи на замаяност, припадане, обща слабост, чувство на припадък, изпотяване, гадене.

При възрастни и старчески хора честотата на безболезнена миокардна исхемия (BIM) се увеличава. Това се улеснява от употребата на лекарства, които намаляват чувствителността към болката - като например нифедипин, верапамил и продължителни нитрати.

BIM е преходно увреждане на кръвоснабдяването на сърдечния мускул, независимо от степента, без типична стенокардна атака или нейните клинични еквиваленти. BIM се открива по време на мониторинг на ЕКГ (Холтер), постоянен запис на функцията на лявата камера и тест за упражнения. При коронарографията тези индивиди често имат стесняване на коронарните артерии.

При много хора от "третата възраст" влошаването на коронарната недостатъчност е свързано с повишаване на кръвното налягане. В някои случаи, на преден план неврологични симптоми, дължащи се на мозъчно-съдова недостатъчност в басейна на плавателен съд, най-често в вертебробазиларната региона.

За да се предизвика инфаркт на миокарда при възрастните може да има метеорологични фактори, например, значителни промени в атмосферното налягане на температура или влажност.

Изобилието от храна, което води до преливане и подуване на червата, също често е провокиращ фактор при ангина пекторис. Дебел натоварване за да оправдае храносмилателния giperlipitsemiyu, от по-възрастните хора, за да активирате съсирването на кръвта, така че след поглъщане на дори малки количества мазни храни може да се появи (особено през нощта) ангина.

При антагонистична атака, продължаваща повече от 15 минути, трябва да се мисли за такова спешно състояние като миокарден инфаркт при възрастните хора. С възрастта атипичните форми на болестта се развиват по-често: астматични, аритмични, колапеидни, мозъчни, коремни и други) варианти на МВ. В 10-15% от случаите миокардният инфаркт при пациенти в старческа възраст е асимптомен. Особеността на МИ при пациенти в старческа възраст и в старческа възраст е по-често развитие на субендокардиална некроза при появата на повтарящи се форми.

Прогноза на заболяването при пациенти в напреднала възраст е значително по-лоша от средната възраст като остър миокарден инфаркт в напреднала възраст е почти винаги придружени от аритмии, често - динамичен удар, кардиогенен шок с развитието на бъбречна недостатъчност, тромбоемболия, остра левокамерна недостатъчност.

Разпознаване на миокарден инфаркт при пациенти в напреднала възраст е по-трудно, отколкото при хора на средна възраст, не само поради своята по-често нетипичен разбира се, да се носят на много клинични симптоми и появата на нови симптоми, причинени от многообразието на патологични лезии на тялото, но и защото на електрокардиографски функции.

Инфаркт на миокарда при пациенти в старческа възраст с повишение на ST сегмента (субпекакардиален) като правило е сравнително благоприятен, въпреки че по-често има повтарящ се курс. Това е единственият вариант на миокарден инфаркт без патологична Q вълна, когато е показана тромболитична терапия.

Инфаркт на миокарда при пациенти в напреднала възраст с понижение на относителния сегмент ST (подендокардиален), покрива относително тънък слой на сърдечния мускул, по-често значим в областта, продължава сравнително силно. Депресията на ST сегмента продължава няколко седмици. Този вариант на МИ често се развива при пациенти в старческа възраст и със старческа възраст с тежка атеросклероза на коронарните артерии, страдащи от захарен диабет, артериална хипертония със сърдечна недостатъчност. По-често се повтаря, може да бъде широко разпространена, кръгова, с повтарящ се курс, може да се трансформира в инфаркт с зъб 3. По-често се забелязва внезапна смърт.

Въпреки това, ST сегмента не винаги се появява в острия период; промените често оказват влияние върху вълната Т. Тя става отрицателна в няколко посоки, придобивайки остър външен вид. Отрицателната Т вълна в гръбначния стълб често се запазва в продължение на много години, като е знак за прехвърленото МИ.

Ехокардиографски данни на миокарден инфаркт при пациенти в напреднала възраст се различават от тези на средна възраст по-голяма площ зони на хипокинезия на сърдечния мускул, част от инфаркт на регистрация дискинезия, голямо увеличение на размера на сърдечни камери и намалена индекси на контрактилитета на миокарда.

При диагностицирането на миокарден инфаркт следва да се разглежда по-слаба реакционна температура, и често пълна липса него в напреднала възраст, особено възрастни лица. Промените в кръвта (увеличаването на броя на левкоцитите, ускоряването на ЕМС) в тях се изразяват) е много по-слабо, отколкото при младите хора. Ако кръвта беше изследвана малко преди началото на инфаркта на миокарда, получените данни трябва да бъдат сравнени в динамика. Трябва да се помни, че скорост на утаяване на еритроцитите повишена често се наблюдава при здрави хора и поради промени в протеиновия състав на кръвта, не е отвъд границите на физиологичните промени, свързани с възрастта. При пациенти със съмнение за остра коронарна болест е необходимо да се определи динамиката (6-12 часа) маркери, като например увреждане на сърдечния мускул тропонин Т или I миоглобинът или креатинин фосфокиназа (СРК).

Как се лекува миокардният инфаркт при пациенти в старческа възраст?

Лечението на пациенти с IHD трябва да бъде сложно диференцирано в зависимост от стадия на заболяването, наличието на усложнения. Неговите основни принципи за възрастните и сенилната възраст са:

• приемственост на лекарственото лечение, включително анти-исхемични, антитромбинови и антитромбоцитни средства, фибринолитици;
• ранна хоспитализация при непрекъснато наблюдение на ЕКГ при първия признак на риск от развитие на остър коронарен синдром (продължителен дискомфорт или болка в гръдния кош, наличие на промени в ЕКГ и т.н.);
• коронарна реваскуларизация (възстановяване на проходимостта на увредената артерия) с помощта на тромболитична терапия, балонна ангиопластика или коронарна артериална байпас присаждане;
• подобряване на метаболитните процеси в миокарда, ограничаване на зоната на исхемично увреждане и некроза;
• предотвратяване на аритмии и други усложнения при остър коронарен синдром;
• ремоделиране на лявата камера и съдовете.

Основата на лекарствената терапия за ангина пекторис е нитрати. Тези лекарства подобряване на съотношението между доставката на кислород към сърдечния мускул и неговата употреба поради разтоварване на сърцето (вена простираща се намали притока на кръв към сърцето и, от друга страна, разширяване на артериите, намалява следнатоварването). В допълнение, нитратите разширяват нормалната и зашеметена атеросклероза на коронарните артерии, повишават обезпечението на коронарния кръвен поток и инхибират агрегацията на тромбоцитите. Нитроглицеринът, дължащ се на бързо разрушаване в тялото, може да се приема с продължителна атака на ангина в 4-5 минути, а когато се повтаря - в 15-20 минути.

Назначаване на лекарството за първи път, е необходимо да се проучи влиянието му върху кръвното налягане: появата на слабост на пациента, виене на свят обикновено пробиват до значително намаляване на неговата, че не е безразличен към хора, които страдат от тежка koronaroskleroza. В началото нитроглицеринът се предписва в малки дози (1/2 таблетка, съдържаща 0,5 mg нитроглицерин). При отсъствие на ефект тази доза се повтаря 1-2 пъти. Можете да препоръчате комбинацията, предложена от BE Votchal: 9 ml 3% ментолов алкохол и 1 ml 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин (в 5 капки от разтвора съдържа половин капка 1% нитроглицерин). Пациенти с ангина атаки и ниско кръвно налягане едновременно с нитроглицерин подкожно приложен кърджамин или мезазон в малка доза.

Нитратите с продължително действие най-често се показват при пациенти с ангина пекторис с дисфункция на лявата камера, бронхиална астма, заболявания на периферните артерии. За поддържане на ефективността на многократното използване на лекарството се препоръчва не по-рано от 10-12 часа. Нитратите с продължително действие могат да увеличат вътреочното и вътречерепното налягане, така че те не се използват при пациенти с глаукома.

Антиангиновото действие има бета-адреноблогенни средства, дължащи се на влиянието върху кръвообращението и енергийния метаболизъм в сърдечния мускул. Те забавят сърдечната честота, намаляват кръвното налягане и свиваемостта на миокарда. Лекарствата в тази група намаляват честотата на ангина атаки, могат да предотвратят развитието! Миокарден инфаркт и внезапна смърт.

В гериатрията използва все повече селективни бета-блокери: атенолол (atenoben) от 1 до 25 мг веднъж на ден, бетаксолол (Лакра), но 5 мг на ден и т.н., имащ селективност на действие и лекота на прилагане .. По-рядко се използват селективни бета-блокери: пропранолол (akaprilin, obzidan) 1 10 мг 2-3 пъти на ден, пиндолол (уиски) 10 мг от 2 до 3 пъти на ден.

Ограниченията, свързани с употребата на бета-adrenobpokatorov са изразени сърдечна недостатъчност, atrioventrikupyarnye блокада, брадикардия, периферна артериална недостатъчност на кръвообращението, обструктивен бронхит и астма, диабет 1 диабет, дислипидемия, депресия.

Калциевите антагонисти са мощни дилататори на коронарните и периферните артерии. Препаратите от тази група причиняват обратно развитие на левокамерната хипертрофия, подобряват реологичните свойства на кръвта (намаляват агрегацията на тромбоцитите и вискозитета на кръвта, повишават фибринолитичната активност на плазмата). Тези лекарства са показани за пациенти с исхемично мозъчно заболяване, хиперлипидемия, захарен диабет, хронични обструктивни белодробни заболявания, психични разстройства. При тахиаритмии и диастолични форми на сърдечна недостатъчност, често се използва верапамил (дневна доза от 120 mg за 1-2 дози).

АСЕ инхибиторите имат вазодилатиращ ефект, който води до ремоделиране не само на сърцето, но и на съдовете. Този ефект е изключително важен, тъй като намалявайки хипертрофията на миокарда, можете да увеличите коронарния резерв и да намалите риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания като внезапна смърт (3-6 пъти), инсулт (6 пъти). Възстановяването на съдовата стена забавя развитието на артериална хипертония и коронарна болест на сърцето. АСЕ инхибиторите намаляват секрецията на алдостерон, увеличават освобождаването на натрий и вода, намаляват белодробното капилярно налягане и крайното диастолично налягане в лявата камера. Те увеличават продължителността на живота и физическото представяне.

Наркотиците от тази група са: Престарий в доза от 2 до 4 mg веднъж дневно, каптоприл (капротин) в доза от 6,25 mg веднъж дневно; enalaprip (enap) в доза от 2,5 mg веднъж дневно.

Специални индикации за употребата на АСЕ инхибитори включват: прояви, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, захарен диабет, захарен диабет, висока плазмена ренинова активност.

Периферните вазодилататори, използвани в ИХБ при възрастни хора, включват молсидомин, който намалява венозния тонус и по този начин претоварва сърцето. Лекарството подобрява притока на кръв и намалява агрегацията на тромбоцитите. Той може да се използва за поставяне в купинг (под езика) и за предотвратяване на ангина атаки (вътре 1-2-3 пъти на ден).

При пациенти с коронарна недостатъчност, които страдат от захарен диабет, е невъзможно рязко да се понижи нивото на захарта в кръвта. Специални грижи са необходими за намаляване на количеството въглехидрати в храната и назначаването на инсулин; в противен случай може да се появи хипогликемия, която неблагоприятно засяга метаболитните процеси в сърцето.

За превенцията и лечението на коронарната недостатъчност при гериатричната практика рационалната организация на труда, двигателната активност в подходящ обем, режимът и диетата, почивката и т.н. Са от голямо значение. Терапевтична гимнастика, разходки и други видове дейности на открито. Тези мерки са показани дори и в случаите, когато те са възможни само ако антиангиналните лекарства са взети предварително.

Общите принципи на лечение на пациентите в острата фаза на миокарден инфаркт са: ограничаване на сърцето, облекчаване и премахване на болка или задух, психически стрес, провеждане на терапия, за да поддържа функцията на сърдечно-съдовата система и премахването на кислород глад на тялото; профилактика и лечение на усложнения (кардиогенен шок, сърдечна аритмия, белодробен оток и др.).

По време на терапия на болка при пациенти в напреднала възраст трябва да бъде наясно с повишена чувствителност към наркотични аналгетици (морфин, omnopon, Promedolum), способни на високи дози предизвика потискане на дихателния център, мускулите хипотония. За да се подобри аналгетичният ефект и да се намалят страничните ефекти, те се комбинират с антихистамини. Когато заплахата от потискане на респираторния център се прибягва до въвеждането на карбиамин. Препоръчително е да комбинирате аналгетици (фентанил) с невролептични лекарства (droperidop). При миокарден инфаркт анестезията е ефективна със смес от азотен оксид (60%) и кислород (40%). Неговото действие се потенцира от малки дози морфин, промедол, омнопон, халоперидол (1 тp 0,5% разтвор интрамускулно).

Препоръчително е да се използва при лечението на инфаркт на миокарда в напреднала възраст и сенилни хепарин и фибринолитични агенти, с известно намаляване на дозата и особено внимателно проследяване на нивото на протромбиновото индекс, време на съсирване на кръвта и урината (наличие на хематурия).

Използването на сърдечни гликозиди в острия период на миокарден инфаркт води до дискусия. Клиницистите обаче смятат, че те се показват при пациенти в старческа и старческа възраст с остър инфаркт на миокарда дори без клинични прояви на сърдечна недостатъчност.

Миокарден инфаркт при пациенти в старческа възраст и грижи

В първите дни на остър миокарден инфаркт, пациентът, разбира се, трябва да спазва строгата почивка на легло. По посока на лекаря медицинската сестра може да я обърне настрани. Уринирането и дефекацията се извършват в леглото. Необходимо е да се обясни на пациента опасността от активна промяна на позицията, недопустимост на използването на тоалетната. Необходимо е да се следи функцията на червата, тъй като по време на почивка в леглото често се наблюдава запек. За предотвратяване на забавянето на стола трябва да бъдат включени в диетата на плодови сокове с пулпа (кайсия, pepsikovogo), компот от сушени кайсии и стафиди, печени ябълки, цвекло и други зеленчуци и плодове, стимулиращи перисталтиката. Получаване лаксативи от растителен произход (лекарства зърнастец, сена), слабо алкална минерална вода може да се използва за борба с констипация.

Важна роля играе медицинският персонал за осигуряването на умствена почивка на пациента. Във всеки отделен случай, въпросът за посещенията, предаването на писма и телеграми, възможността да се получат онези храни, които носят пациента.

В първите дни на остър инфаркт на миокарда, особено при наличие на болка в сърцето, пациентът получава няколко малки порции (1 / 4-1 / 3 чаша) лесно смилаема храна. Ограничете консумацията на сол (до 7 g) и течността. Не принуждавайте пациента да яде.

В следващите дни вие обозначавате настърганото извара, патладжаните, зеленчуците и плодовете под формата на пюре с рязко намалена енергийна стойност и ограничение на течността (600-800 мл). Не давайте сладкиши и ястия, които причиняват подуване, което оказва неблагоприятно влияние върху функцията на сърцето. Храната трябва да е малка част. Енергийната стойност се увеличава, тъй като състоянието на пациента се подобрява: постепенно, благодарение на продуктите, съдържащи висококачествени протеини (месо, риба във варена форма) и въглехидрати (кайсии, черен хляб, сурови пюрета и др.).

При благоприятния ход на заболяването, некротичната област на сърцето се заменя с съединителна тъкан от 2-ра седмица - белези. Продължителността на този период е 4-5 седмици.

До края на втората седмица има период на клинично стабилизиране с относително възстановяване на кръвообращението. Симптомите изчезват тежка сърдечна и съдова (внезапна хипотония) недостатъчност, намаляване или изчезват ангина пекторис, тахикардия и аритмия прекратява, нормалната телесна температура, положителната динамика в ЕКГ.

В случаи на лек инфаркт на миокарда стриктното ограничаване на леглото постепенно се премахва, за да се изключи възможността за развитие на колапс или сърдечна недостатъчност, когато пациентът се премести от хоризонтално положение към вертикално. Частичната промяна в леглото за почивка (позволено да седи на удобен стол) обаче не означава, че пациентът може да стане и да се разхожда из стаята.

С премахването на строга почивка легло постепенно въведе елементи на моторна дейност, терапия (LFK).

В същото време е необходимо да се внимава при определянето на количеството упражнения, като се започне, като правило, с малки товари и постепенно се увеличава интензивността на физическите упражнения под контрола на функционалните параметри на сърдечно-съдовата система.

Физическите упражнения трябва незабавно да бъдат преустановени, ако се появят неудобства или умора.

Сърдечна аритмия (аритмия), - често проява Cardiosclerosis в напреднала възраст и starchekom. Разграничаване на аритмия: екстрасистолна, цилиарна и сърдечна блокада. В повечето случаи тези видове аритмия могат да се определят чрез палпиране на пулса и слушане на сърцето. За по-пълна диагноза винаги е необходимо електрокардиографско изследване. Въпреки това, трябва да се има предвид, че аритмията е чест симптом на миокарден инфаркт. В тази връзка, появата на аритмии при хората на възраст над 50 години, особено след появата на болка или други неприятни усещания в областта) на сърцето или гръдния кош, задух - винаги трябва да се разглежда като възможен признаци на тежка porazhenin сърце, в много случаи, изискващи спешна хоспитализация, строг легло режим.

Когато наблюдавате пациент в напреднала възраст, не забравяйте, че аритмията може да се задейства от следните фактори:

• остра хипоксия, исхемия и увреждане на миокарда;
• електролитни нарушения (хипокалиемия, хиперкалцемия, хипомагнезиемия);
• застойна сърдечна недостатъчност, кардиомегалия (разширение на сърцето);
• преходни метаболитни нарушения (например, захарен диабет);
• нервно възбуда (изолирано и с невроза);
• ацидоза, респираторни нарушения;
• рязко увеличаване или намаляване на кръвното налягане;
• приемане на алкохол, пушене, злоупотреба кафе или чай;
• дисбаланс на симпатиковата и парасимпатиковата активност;
• полипрограма, аритмогенен ефект на антиаритмичните лекарства, сърдечни гликозиди
• обемно претоварване на миокарда, аритмогенни промени в левия вентрикуларен миокард.

Най-тежка сърдечна дисфункция, наблюдавани по време предсърдно мъждене (с хаотично импулс, когато броят на сърдечната честота по-голяма от 100 в 1 мин). При този вид аритмия, най-често придружаващи инфаркт на миокарда, на сърдечната честота често е трудно да се прецени сърдечната честота (HR), тъй като много от тях, произтичащи от непълното запълване на кръвта на сърдечните вентрикули на, не се даде импулс вълна от достатъчна мощност, достигайки до периферните съдови департаменти , В тези случаи липсва пулс. Големината на дефицит, т.е. Разликата в броя на контракциите на сърцето, когато се определя преслушване и палпация на импулса, толкова повече от експресията на функцията на сърцето.

Намирането на пациент аритмия медицинска сестра трябва да го слага в леглото, и лежащо болни да назначи строг режим, и да се осигури спешен медицински преглед. Записването на електрокардиограми, лечението се предписва стриктно индивидуално. Изисква терапия основните и съпътстващи заболявания, елиминиране задейства и изостря аритмия фактори (исхемия, хипоксия, електролитни нарушения и т.н.), Специфична антиаритмично лечение - потискане на сърдечни аритмии и вторична профилактика: използването на антиаритмични средства, кардиоверзия, темпото, и / FPI хирургични методи на лечение.