Инфаркт на миокарда при възрастни хора

Концепцията „исхемична болест на сърцето“ (ИБС) в момента включва група заболявания и патологични състояния, чиято основна причина е склерозата на коронарните артерии.

При възрастните хора се наблюдават различни форми на проявление на коронарна болест на сърцето - миокарден инфаркт при възрастни хора, ангина пекторис, атеросклеротична кардиосклероза, хронична кръвоносна недостатъчност, ритъмни нарушения и междинни форми на коронарна недостатъчност (малък фокален миокарден инфаркт при възрастни хора и фокална миокардна дистрофия). При патогенезата е необходимо да се вземат предвид възрастово свързаните промени, предразполагащи към развитие на коронарна болест на сърцето:

1. Адаптивната функция на сърдечно-съдовата система намалява, нейните безусловни рефлекторни реакции към различни стимули - мускулна активност, стимулиране на интерорецепторите (промяна в положението на тялото, окулокардиален рефлекс), светлина, звук, болезнено дразнене - при възрастните хора протичат с дълъг патентен период, изразени са много по-слабо. Наблюдава се относителна симпатикотония, повишава се чувствителността към неврохуморални фактори - това води до често развитие на спастични реакции на склеротични съдове. Трофичното влияние на нервната система е отслабено.
2. Активността на хуморалния и клетъчния имунитет намалява, а непълните имунни реакции водят до циркулация на имунни комплекси в кръвта, което може да увреди интимата на артериите.
3. Съдържанието на бета-липопротеини, триглицериди и холестерол в кръвта се увеличава; отделянето на холестерол от черния дроб и активността на липопротеин липазата (ензим, който разрушава липопротеините) намаляват.
4. Толерантността към въглехидрати намалява.
5. Функциите на щитовидната жлеза и половите жлези намаляват, реактивността на симпатико-надбъбречната и ренин-алдостероновата системи се повишава, а нивото на вазопресин в кръвта се повишава.
6. Хронично активиране на системата за кръвосъсирване и функционална недостатъчност на антикоагулантните механизми при стресови условия.
7. Храненето се влошава, енергийният метаболизъм в съдовата стена намалява, съдържанието на натрий в нея се увеличава, което води до активиране на атеросклеротичния процес, по-изразени вазоконстриктивни реакции на артериите. Нуждата на сърдечния мускул от кислород се увеличава поради възрастовата му хипертрофия. Елиминирането на рисковите фактори за коронарна болест на сърцето може да увеличи продължителността на живота на възрастните хора с 5-6 години, а на възрастните хора с 2-3 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Как се проявява миокардният инфаркт при възрастните хора?

Дългосрочните клинични наблюдения показват, че най-честата форма на коронарна болест на сърцето при пациенти над 60-годишна възраст е стабилната ангина, характеризираща се с постоянство на клиничните прояви (характер, честота, продължителност на болковия синдром).

Стабилната ангина може да стане нестабилна, но тази форма е по-рядка, отколкото в средна възраст. В напреднала и старческа възраст спонтанната ангина е изключително рядка, чиято патогенеза се основава на спазъм на коронарните съдове.

Синдромът на болката при стабилна ангина може да бъде типичен. Болката в областта на сърцето при хора над 50-годишна възраст е предимно симптом на коронарна болест на сърцето (ИБС). Пристъпите на болка в областта на сърцето могат да бъдат проява на хронична ИБС и остър миокарден инфаркт, както и следствие от остеохондроза на шийните прешлени. С обстоен разпит на пациента обикновено е възможно да се установи причината за синдрома на болката, което е изключително необходимо за изграждане на рационална терапия. Трябва да се има предвид обаче, че диагнозата болка в областта на сърцето, причинена от остеохондроза на шийните прешлени, не изключва диагнозата ангина, причинена от ИБС. И двете заболявания са проява на патология, често срещана при хора на средна възраст, възрастни и стари хора.

Миокардният инфаркт при възрастните хора има свои собствени характеристики, които се проявяват с липсата на ярко емоционално оцветяване. Атипичните признаци на коронарна циркулаторна недостатъчност зачестяват с нарастване на възрастта (срещат се при 1/3 от възрастните хора и при 2/3 от пациентите с коронарна болест на сърцето в напреднала възраст).

Атипичната ангина може да се прояви в:

• Еквиваленти на болка:
  • пароксизмална инспираторна или смесена диспнея, понякога придружена от кашлица или кашлица;
  • прекъсвания в работата на сърцето, палпитации, пароксизми на тахи- и брадиаритмия;
  • нискоинтензивно чувство на тежест в областта на сърцето по време на физическо натоварване, тревожност, изчезващо в покой или след прием на нитроглицерин.
• Промяна в локализацията на болката:
  • периферен еквивалент без ретростернален компонент: дискомфорт в лявата ръка („мит за лявата ръка“), скапуларната област, долната челюст отляво, неприятни усещания в епигастралната област;
  • провокиране на обостряне на заболявания на други органи (например, жлъчния мехур) - "рефлексна" ангина.
• Промени във времето на начало и продължителността на болката:
  • „синдром на забавена манифестация (болка)“ - от няколко десетки минути до няколко часа.
• Наличието на неспецифични симптоми:
  • пристъпи на замаяност, припадък, обща слабост, чувство на гадене, изпотяване, гадене.

При възрастни и сенилни хора честотата на тиха миокардна исхемия (ТМИ) се увеличава. Това се улеснява от приема на лекарства, които намаляват чувствителността към болка, като нифедипин, верапамил и удължени нитрати.

ИАК е преходно нарушение на кръвоснабдяването на сърдечния мускул, с всякаква тежест, без типичен ангинозни пристъпи или техни клинични еквиваленти. ИАК се открива чрез ЕКГ мониторинг (Холтер), непрекъснато записване на показателите на левокамерната функция и тест с физическо натоварване. Коронарната ангиография при такива лица често разкрива стеноза на коронарните артерии.

При много хора от „третата възраст“ обострянето на коронарната недостатъчност е свързано с повишаване на кръвното налягане. В някои случаи на преден план излизат неврологични симптоми, причинени от недостатъчно мозъчно кръвообращение в басейна на определен съд, най-често във вертебробазиларната област.

Миокардният инфаркт при възрастните хора може да бъде предизвикан от метеорологични фактори, като например значителни промени в атмосферното налягане, температурата или влажността.

Обилното хранене, причиняващо преливане и подуване на корема, също често е провокиращ фактор за ангина. Мастното натоварване, което причинява алиментарна хиперлипемия, активира системата за кръвосъсирване при възрастни и стари хора, така че след консумация дори на малко количество мазна храна могат да се появят пристъпи на ангина (особено през нощта).

В случай на ангинозна атака с продължителност повече от 15 минути, трябва да се помисли за такова спешно състояние като миокарден инфаркт при възрастните хора. С възрастта по-често се развиват атипични форми на заболяването: астматични, аритмични, колаптоидни, церебрални, коремни и други варианти на миокарден инфаркт при възрастните хора. В 10-15% от случаите миокардният инфаркт при възрастните хора протича асимптоматично. Характерна особеност на миокардния инфаркт при възрастните и сенилни пациенти е по-честото развитие на субендокардна некроза с появата на рецидивиращи форми.

Прогнозата на заболяването при гериатрични пациенти е значително по-лоша, отколкото в средна възраст, тъй като острият миокарден инфаркт при възрастните хора почти винаги е съпроводен с ритъмни нарушения, често динамични мозъчно-съдови инциденти, кардиогенен шок с развитие на бъбречна недостатъчност, тромбоемболизъм и остра левокамерна недостатъчност.

По-трудно е да се разпознае миокардният инфаркт при възрастните хора, отколкото при хората на средна възраст, не само поради по-честия му атипичен ход, изчезването на много клинични симптоми и появата на нови признаци, причинени от множеството патологични лезии на тялото, но и поради електрокардиографските характеристики.

Миокардният инфаркт при възрастни хора с елевация на ST-сегмента (субепикарден) обикновено има относително доброкачествен ход, въпреки че по-често е рецидивиращ. Това е единственият вариант на инфаркт на миокарда без патологична Q-вълна, когато е показана тромболитична терапия.

Миокардният инфаркт при възрастни хора с намаление на ST сегмента спрямо изолинията (субендокардиален), засяга относително тънък слой на сърдечния мускул, често значителен по площ, и е относително тежък. Депресията на ST сегмента персистира в продължение на няколко седмици. Този тип инфаркт на миокарда често се развива при възрастни и сенилни хора с тежка атеросклероза на коронарните артерии, страдащи от захарен диабет, артериална хипертония със сърдечна недостатъчност. Често се повтаря, може да бъде разпространен, кръгов, с рецидивиращ ход и може да се трансформира в инфаркт на миокарда с вълна 3. По-често се наблюдава внезапна смърт.

Въпреки това, изместването на ST сегмента не винаги се наблюдава в острия период; промените по-често засягат Т вълната. Тя става отрицателна в няколко отвеждания и придобива заострен вид. Отрицателната Т вълна в гръдните отвеждания често персистира в продължение на много години, като е признак за предишен миокарден инфаркт.

Ехокардиографските признаци на инфаркт на миокарда при пациенти в напреднала възраст се различават от тези при лица на средна възраст по по-голяма площ на зони на хипокинезия на сърдечния мускул, по-честа регистрация на миокардна дискинезия, по-голямо увеличение на размера на сърдечните камери и намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул.

При диагностициране на миокарден инфаркт е необходимо да се вземе предвид по-слабата температурна реакция, а често и пълната ѝ липса при възрастни и особено сенилни хора. Кръвните промени (повишен брой левкоцити, ускорена СУЕ) са изразени при тях много по-слабо, отколкото при млади хора. Ако кръвта е изследвана малко преди началото на миокардния инфаркт, получените данни трябва да се сравняват динамично. Трябва да се помни, че повишена СУЕ често се наблюдава при практически здрави хора и се дължи на промяна в протеиновия състав на кръвта, която не надхвърля физиологичните възрастови промени. При пациенти със съмнение за остра коронарна болест на сърцето е необходимо динамично (след 6-12 часа) да се определят такива маркери за увреждане на сърдечния мускул като тропонини Т или I, миоглобин или креатинин фосфокиназа (CPK).

Как се лекува миокарден инфаркт при възрастни хора?

Лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да бъде комплексно и диференцирано в зависимост от стадия на заболяването и наличието на усложнения. Основните му принципи при хора в напреднала и старческа възраст са:

• приемственост на лекарственото лечение, включително антиисхемични, антитромбинови и антитромбоцитни средства, фибринолитици;
• ранна хоспитализация с непрекъснато ЕКГ мониториране при първите признаци на риск от развитие на остър коронарен синдром (продължителен! Дискомфорт или болка в гърдите, наличие на ЕКГ промени и др.);
• коронарна реваскуларизация (възстановяване на проходимостта на увредената артерия) с помощта на тромболитична терапия, балонна ангиопластика или коронарен байпас;
• подобряване на метаболитните процеси в миокарда, ограничаване на зоната на исхемично увреждане и некроза;
• предотвратяване на аритмии и други усложнения на острия коронарен синдром;
• ремоделиране на лявата камера и съдовете.

Основата на лекарствената терапия за ангина пекторис са нитратите. Тези лекарства подобряват съотношението между доставянето на кислород до сърдечния мускул и неговата консумация, като разтоварват сърцето (чрез разширяване на вените, те намаляват кръвния поток към сърцето, а от друга страна, чрез разширяване на артериите, намаляват следнатоварването). Освен това, нитратите разширяват нормалните и атеросклеротичните коронарни артерии, увеличават колатералния коронарен кръвоток и инхибират агрегацията на тромбоцитите. Нитроглицеринът, поради бързото му разграждане в организма, може да се приема по време на продължаващ пристъп на ангина пекторис след 4-5 минути, а по време на повторен пристъп - след 15-20 минути.

При предписване на лекарството за първи път е необходимо да се проучи ефектът му върху нивото на кръвното налягане: появата на слабост и замаяност при пациента обикновено показва значително понижение на него, което е важно за хора, страдащи от тежка коронарна склероза. В началото нитроглицеринът се предписва в малки дози (1/2 таблетка, съдържаща 0,5 mg нитроглицерин). Ако няма ефект, тази доза се повтаря 1-2 пъти. Възможно е да се препоръча комбинацията, предложена от Б. Е. Вотчал: 9 ml 3% ментолов алкохол и 1 ml 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин (5 капки от разтвора съдържат половин капка 1% нитроглицерин). На пациенти с пристъпи на ангина пекторис и ниско кръвно налягане едновременно се инжектира нитроглицерин подкожно, кордиамин или мезатон в малка доза.

Нитратите с удължено действие са най-показани при пациенти с ангина пекторис с левокамерна дисфункция, бронхиална астма и периферни артериални заболявания. За поддържане на ефективността се препоръчва многократно приложение на лекарството не по-рано от 10-12 часа. Нитратите с удължено действие могат да повишат вътреочното и вътречерепното налягане, така че не се използват при пациенти с глаукома.

Бета-блокерите имат антиангинален ефект, дължащ се на влиянието им върху кръвообращението и енергийния метаболизъм в сърдечния мускул. Те забавят сърдечната честота, намаляват кръвното налягане и миокардната контрактилитет. Лекарствата от тази група намаляват честотата на ангинозните пристъпи и могат да предотвратят развитието на миокарден инфаркт и внезапна смърт.

В гериатрията най-често се използват селективни бета-блокери: атенолол (атенобен) 25 mg веднъж дневно, бетаксолол (лакрен) 5 mg дневно и др., които имат селективно действие и са лесни за приложение. По-рядко се използват неселективни бета-блокери: пропранолол (акаприлин, обзидан) 1-10 mg 2-3 пъти дневно, пиндолол (вискен) 10 mg 2-3 пъти дневно.

Ограничения за употребата на бета-адренергични блокери са: тежка сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларни блокове, брадикардия, периферна артериална циркулаторна недостатъчност, обструктивен бронхит и астма, захарен диабет, дислипидемия, депресия.

Калциевите антагонисти са силни дилататори на коронарните и периферните артерии. Лекарствата от тази група предизвикват обратното развитие на левокамерна хипертрофия, подобряват реологичните свойства на кръвта (намаляват тромбоцитната агрегация и вискозитета на кръвта, повишават фибринолитичната активност на плазмата). Тези лекарства са показани при пациенти с исхемична болест на мозъка, хиперлипидемия, захарен диабет, хронични обструктивни белодробни заболявания, психични разстройства. Верапамил често се използва при тахиаритмии и диастолична сърдечна недостатъчност (дневна доза от 120 mg в 1-2 дози).

АСЕ инхибиторите имат вазодилататорен ефект, водещ до ремоделиране не само на сърцето, но и на кръвоносните съдове. Този ефект е изключително важен, тъй като чрез намаляване на миокардната хипертрофия е възможно да се увеличи коронарният резерв и да се намали рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания като внезапна смърт (с 3-6 пъти), инсулт (с 6 пъти). Възстановяването на съдовата стена забавя развитието на артериална хипертония и исхемична болест на сърцето. АСЕ инхибиторите спомагат за намаляване на секрецията на алдостерон, увеличават екскрецията на натрий и вода, намаляват белодробното капилярно налягане и крайното диастолично налягане в лявата камера. Те увеличават продължителността на живота и физическата работоспособност.

Лекарствата в тази група включват: престариум в доза 2-4-6 mg веднъж дневно, каптоприл (капотен) в доза 6,25 mg веднъж дневно; еналаприп (енап) в доза 2,5 mg веднъж дневно.

Специални показания за употребата на АСЕ инхибитори включват: прояви на сърдечна недостатъчност, прекаран миокарден инфаркт, захарен диабет, висока плазмена ренинова активност.

Периферните вазодилататори, използвани за коронарна болест на сърцето при възрастни хора, включват молсидомин, който намалява венуларния тонус и по този начин предварителното натоварване на сърцето. Лекарството подобрява колатералния кръвен поток и намалява агрегацията на тромбоцитите. Може да се използва за облекчаване (сублингвално) и предотвратяване на пристъпи на ангинозна стенокардия (перорално 1-2-3 пъти дневно).

При пациенти с коронарна недостатъчност, които страдат от диабет, нивата на кръвната захар не трябва да се намаляват рязко. Необходимо е особено внимание при намаляване на количеството въглехидрати в храната и при предписване на инсулин; в противен случай може да възникне хипогликемия, която има отрицателен ефект върху метаболитните процеси в сърцето.

За профилактика и лечение на коронарна недостатъчност в гериатричната практика от голямо значение са рационалната организация на труда, физическата активност в подходящ обем, диетата и хранителният режим, почивката и др. Препоръчват се лечебна гимнастика, разходки и други видове активен отдих. Тези мерки са показани дори в случаите, когато прилагането им е възможно само при условие на предварителен прием на антиангинозни лекарства.

Общите принципи на лечение на пациенти в острия период на миокарден инфаркт са: ограничаване на работата на сърцето, облекчаване и премахване на болката или задушаването, психическия стрес, провеждане на терапия за поддържане на функцията на сърдечно-съдовата система и елиминиране на кислородното гладуване на организма; превенция и лечение на усложнения (кардиогенен шок, сърдечна аритмия, белодробен оток и др.).

При прилагане на обезболяваща терапия при пациенти в напреднала възраст е необходимо да се вземе предвид повишената чувствителност към наркотични аналгетици (морфин, омнопон, промедол), които в големи дози могат да причинят потискане на дихателния център, мускулна хипотония. За засилване на аналгетичния ефект и намаляване на страничните ефекти те се комбинират с антихистамини. При риск от потискане на дихателния център се прилага кордиамин. Препоръчително е аналгетици (фентанил) да се комбинират с невролептични лекарства (дроперидоп). При миокарден инфаркт е ефективна анестезията със смес от азотен оксид (60%) и кислород (40%). Ефектът ѝ се потенцира от малки дози морфин, промедол, омнопон, халоперидол (1 mg 0,5% разтвор интрамускулно).

Препоръчително е да се използват хепарин и фибринолитични средства в комплексната терапия за миокарден инфаркт при възрастни и сенилни хора с известно намаляване на дозите им и с особено внимателно наблюдение на нивото на протромбиновия индекс на кръвта, времето на съсирване и анализа на урината (наличие на хематурия).

Употребата на сърдечни гликозиди в острия период на миокарден инфаркт е спорна. Клиницистите обаче смятат, че те са показани при пациенти в напреднала и старческа възраст с остър миокарден инфаркт, дори без клинични прояви на сърдечна недостатъчност.

Миокарден инфаркт при възрастни хора и грижи

В първите дни на острия миокарден инфаркт пациентът задължително трябва да спазва строг режим на легло. По указание на лекаря, медицинската сестра може да обърне пациента настрани. Уринирането и дефекацията се извършват в леглото. Необходимо е да се обясни на пациента опасността от активна промяна на позицията, недопустимостта на използването на тоалетна. Необходимо е да се следи функцията на червата, тъй като запек често се наблюдава по време на почивка на легло. За да се предотврати задържането на изпражнения, е необходимо в диетата да се включат плодови сокове с пулп (кайсия, праскова), компоти от сушени кайсии и стафиди, печени ябълки, цвекло и други зеленчуци и плодове, които стимулират чревната перисталтика. За борба със запека може да се използва прием на леки лаксативи от растителен произход (препарати от зърнастец, сена), леко алкални минерални води.

Важна роля принадлежи на медицинския персонал за осигуряване на психическо спокойствие на пациента. Във всеки отделен случай се решава въпросът за посещенията, изпращането на писма и телеграми, възможността за приемане на храните, които се носят на пациента.

В първите дни на острия миокарден инфаркт, особено ако има болка в сърцето, на пациента се дават няколко малки порции (1/4-1/3 чаша) лесно смилаема храна. Ограничете консумацията на готварска сол (до 7 г) и течности. Пациентът не трябва да бъде насилван да се храни.

В следващите дни предписвайте пасирано извара, задушени котлети, зеленчуци и плодове под формата на пюре с рязко намалена енергийна стойност и ограничен прием на течности (600-800 мл). Не давайте сладкиши и ястия, които причиняват подуване на корема, което се отразява негативно на функцията на сърцето. Храненето трябва да е частично. Енергийната стойност се увеличава с подобряване на състоянието на пациента: постепенно, поради продукти, съдържащи пълноценни протеини (месо, варена риба) и въглехидрати (овесена каша, черен хляб, сурови пасирани плодове и др.).

При благоприятен ход на заболяването, от втората седмица некротичната област на сърцето се замества от съединителна тъкан - образуване на белези. Продължителността на този период е 4-5 седмици.

До края на втората седмица настъпва период на клинична стабилизация с относително възстановяване на кръвообращението. Признаците на тежка сърдечно-съдова (остра хипотония) недостатъчност изчезват, пристъпите на ангинозна стенокардия намаляват или изчезват, тахикардията и аритмията спират, телесната температура се нормализира, а на ЕКГ се наблюдава положителна динамика.

В случаи на лек миокарден инфаркт, строгата почивка на легло се преустановява постепенно, за да се елиминира възможността за колапс или сърдечна недостатъчност, когато пациентът премине от хоризонтално във вертикално положение. Частичната промяна на почивката на легло (позволявайки на пациента да седи на удобен стол) обаче не означава, че пациентът може да стане и да се разхожда из стаята.

С премахването на строгия режим на легло постепенно се въвеждат елементи на физическа активност и терапевтични упражнения (ЛФК).

В същото време е необходимо да се подхожда с голямо внимание при определянето на обема на физическите упражнения, като се започва, като правило, с малки натоварвания и постепенно се увеличава интензивността на физическите упражнения под контрола на функционалните показатели на сърдечно-съдовата система.

Физическите упражнения трябва да се спрат незабавно, ако се появи дискомфорт или умора.

Нарушението на сърдечния ритъм (аритмия) е честа проява на кардиосклероза при хора в напреднала и старческа възраст. Разграничават се аритмиите: екстрасистолни, предсърдни и сърдечен блок. В повечето случаи тези видове аритмии могат да се определят чрез палпиране на пулса и прослушване на сърцето. За по-пълна диагноза винаги е необходимо електрокардиографско изследване. Необходимо е обаче да се вземе предвид, че аритмията е чест симптом на миокарден инфаркт. В тази връзка, появата на аритмия при хора над 50-годишна възраст, особено след пристъп на болка или други неприятни усещания в областта на сърцето или зад гръдната кост, задух - винаги трябва да се разглежда като възможна проява на тежко сърдечно увреждане, в много случаи изискващо спешна хоспитализация, строг режим на легло.

При наблюдение на възрастен пациент трябва да се помни, че аритмията може да бъде провокирана от следните фактори:

• остра хипоксия, исхемия и увреждане на миокарда;
• електролитни нарушения (хипокалиемия, хиперкалцемия, хипомагнезиемия);
• застойна сърдечна недостатъчност, кардиомегалия (уголемено сърце);
• преходни метаболитни нарушения (например, захарен диабет);
• нервна възбуда (изолирана и при неврози);
• ацидоза, респираторни нарушения;
• рязко повишаване или понижаване на кръвното налягане;
• консумация на алкохол, тютюнопушене, злоупотреба; кафе или чай;
• дисбаланс на симпатиковата и парасимпатиковата активност;
• полифармация, аритмогенно действие на антиаритмични лекарства, сърдечни гликозиди
• обемно претоварване на миокарда, аритмогенни промени в миокарда на лявата камера.

Най-тежките нарушения на сърдечната функция се наблюдават при предсърдно мъждене (с нередовен пулс, когато броят на сърдечните удари надвишава 100 за 1 минута). При този вид аритмия, която особено често съпътства миокарден инфаркт, често е трудно да се прецени сърдечната честота (HR) по пулса, тъй като много от тях, произтичащи от непълно пълнене на камерите на сърцето с кръв, не произвеждат пулсова вълна с достатъчна мощност, за да достигне периферните участъци на съдовете. В тези случаи се говори за пулсов дефицит. Големината на дефицита, т.е. разликата в броя на сърдечните контракции, определена чрез слушането му и палпирането на пулса, е по-голяма, колкото по-изразено е нарушението на сърдечната функция.

След откриване на аритмия при пациент, медицинската сестра трябва да го постави в леглото, а за лежащо прикован пациент да предпише строг режим и да осигури спешен преглед от лекар. След записване на електрокардиограма, лечението се предписва строго индивидуално. Необходимо е лечение на основните и съпътстващите заболявания, елиминиране на факторите, които провокират и влошават аритмията (исхемия, хипоксия, електролитни нарушения и др.), специално антиаритмично лечение - потискане на нарушенията на сърдечния ритъм и тяхната вторична профилактика: приложение на антиаритмични лекарства, електроимпулсна терапия, електрическа кардиостимулация и/или хирургични методи на лечение.