Хроничен ентерит

Хроничният ентерит е хронично заболяване на тънките черва, характеризиращо се с нарушаване на неговите функции, предимно храносмилане и абсорбция, което води до чревни нарушения и промени във всички видове метаболизъм. Терминът „хроничен ентерит“ се използва главно за увреждане на тънките черва (решение на Президиума на „Асоциацията на гастроентерологичните дружества“ - бившето Всесъюзно научно дружество на гастроентеролозите).

Хроничният ентерит не е възпалително заболяване в класическия смисъл на термина. Наред с възпалителните елементи, в тънките черва се развиват изразени дистрофични промени, нарушава се регенерацията на лигавицата и се развива нейната атрофия, което води до развитие на синдроми на малгигестия и малабсорбция. Засегнати са и ендокринните, имунологичните и двигателните функции на тънките черва. При преобладаващо увреждане на проксималната част на тънките черва е прието да се говори за йеюнит, а при преобладаващо увреждане на дисталната част на илеума - за илеит.

Причините за хроничен ентерит могат да бъдат разнообразни и включват следното:

1. Възпалителни стомашно-чревни заболявания: Това включва заболявания като болестта на Крон и улцерозен колит, които се характеризират с хронично възпаление на стените на стомашно-чревния тракт.
2. Инфекции: Някои инфекции, като хронични бактериални, вирусни или паразитни инфекции, могат да причинят хронично възпаление на стомашно-чревния тракт.
3. Автоимунни състояния: Някои автоимунни заболявания, като цьолиакия и болест на червения вълк, могат да доведат до хроничен ентерит.
4. Хранителна непоносимост: Някои хора може да имат хроничен ентерит поради непоносимост към определени храни, като лактоза (лактазен дефицит) или глутен (цьолиакия).
5. Токсични или химични експозиции: В някои случаи излагането на токсини или химикали може да причини хронично възпаление или увреждане на стомашно-чревната лигавица.

Симптомите на хроничен ентерит могат да включват коремна болка, диария, загуба на тегло, умора и други храносмилателни или общи симптоми. Лечението на хроничен ентерит зависи от причината и симптомите. То може да включва лекарства за контрол на възпалението, диетични препоръки, хирургическа намеса или други мерки за овладяване на състоянието и облекчаване на симптомите. Консултацията с гастроентеролог обикновено е необходима за диагностициране и лечение на хроничен ентерит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хроничен ентерит

Този процес може да има различни причини и фактори, които могат да допринесат за неговото развитие. Някои от основните причини и рискови фактори за хроничен ентерит включват:

1. Възпалително заболяване на червата:

   • Болест на Крон: Това е хронично възпалително стомашно-чревно заболяване, което може да засегне всяка част от стомашно-чревния тракт и да причини хроничен ентерит.
   • Улцерозен колит: Това е друго хронично възпалително стомашно-чревно заболяване, което засяга дебелото черво и може да причини хроничен ентерит.

2. Инфекции:

   • Хроничните или повтарящи се стомашно-чревни инфекции могат да причинят хроничен ентерит.

3. Хранителна непоносимост:

   • Лактазна недостатъчност: Липсата на ензима лактаза, необходим за смилането на лактозата (захарта в млякото), може да причини хроничен ентерит след консумация на млечни продукти.
   • Глутенова непоносимост (цьолиакия): Това автоимунно заболяване се дължи на непоносимост към глутен, която може да причини възпаление и увреждане на лигавицата на тънките черва.

4. Автоимунни заболявания:

   • Автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус или автоимунен хепатит могат да причинят хроничен ентерит в резултат на имунни атаки срещу собствените стомашно-чревни тъкани на организма.

5. Генетични нарушения:

   • Някои генетични заболявания, като синдром на Нейман-Пик и други, могат да доведат до хроничен ентерит.

6. Други фактори:

   • Други фактори като дългосрочно излагане на токсини или химикали, неправилно хранене и неконтролирана употреба на лекарства също могат да бъдат причини за хроничен ентерит.

Причини за хроничен ентерит

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Патогенезата на хроничния ентерит е разнообразна и зависи от конкретната му причина, но като цяло включва следните основни механизми:

1. Възпаление: Много форми на хроничен ентерит включват възпаление на стомашно-чревната лигавица. Възпалението може да бъде причинено от имунни нарушения, инфекция, автоимунни процеси или други фактори. В резултат на възпалението се появяват язви, ерозии и други увреждания на лигавицата.
2. Промени в имунната система: В някои случаи хроничният ентерит е свързан с нарушаване на нормалното функциониране на имунната система. Това може да доведе до автоимунни процеси, при които имунните клетки атакуват собствените лигавични тъкани на тялото.
3. Микробният дисбаланс: Съставът и балансът на микроорганизмите в чревната микробиота могат да бъдат нарушени, което може да допринесе за развитието на хроничен ентерит. Този микробният дисбаланс може да промени функционалността на червата и да засили възпалителните процеси.
4. Генетични фактори: При някои хора фамилната анамнеза може да играе роля в развитието на хроничен ентерит. Например, болестта на Крон и цьолиакията имат генетичен компонент.
5. Диета и хранене: Въвеждането в диетата на храни, съдържащи алергени или силно дразнещи лигавицата, също може да допринесе за развитието на ентерит.
6. Токсини и инфекциозни агенти: Някои видове хроничен ентерит могат да се развият след излагане на токсини, инфекции или вредни химикали.

Симптоми хроничен ентерит

Симптомите на хроничен ентерит могат да варират в зависимост от специфичния вид и местоположение на възпалението, както и от неговата тежест. По-долу са изброени често срещаните симптоми, които могат да съпътстват хроничния ентерит:

1. Коремна болка: Пациентите с хроничен ентерит често се оплакват от коремна болка, която може да бъде с колики или по-постоянен характер.
2. Диария: Един от най-характерните симптоми е диарията, която може да бъде редка, честа и да съдържа кръв или слуз.
3. Запек: Някои пациенти могат да имат редуващи се периоди на диария и запек.
4. Подуване на корема: Поради нарушено храносмилане и абсорбция, пациентите с хроничен ентерит могат да развият подуване на корема и газове.
5. Загуба на апетит: Много пациенти изпитват загуба на апетит и могат да отслабнат.
6. Умора и слабост: Хроничният ентерит може да причини обща умора, слабост и неразположение.
7. Ректална болка: Когато има възпаление в долната част на дебелото черво, пациентите могат да изпитват болка в ректалната област.
8. Слуз и кръв: В някои случаи в изпражненията могат да се наблюдават следи от слуз и кръв.
9. Недохранване и хранителни дефицити: Хроничният ентерит може да доведе до нарушено усвояване на хранителни вещества, което може да доведе до дефицит на витамини, минерали и протеини.

Симптомите на хроничен ентерит могат да варират в зависимост от причината, местоположението и тежестта му.

Симптоми на хроничен ентерит

Хроничен неспецифичен ентерит (ХНЕ) при деца

Може да бъде причинено от различни фактори и да има различни симптоми. Това състояние може да бъде причинено от инфекции, алергии, автоимунни процеси или други причини. Важно е диагнозата и лечението да се провеждат под ръководството на педиатър или гастроентеролог. Ето някои често срещани аспекти на хроничния неспецифичен ентерит при деца:

1. Симптоми: Симптомите на хронична невралгия на еритематозу (CNE) могат да варират в зависимост от конкретната причина и местоположението на възпалението, но могат да включват:

   • Болки в стомаха.
   • Диария.
   • Повръщане.
   • Липса на апетит.
   • Загуба на тегло.
   • Недоразвитие или забавяне на растежа и развитието.

2. Диагностика: За да се установи диагноза ХНП при деца, могат да се проведат следните изследвания:

   • Тестове на изпражнения за откриване на инфекции или възпалителни маркери.
   • Гастроентероскопия и колоноскопия с биопсия за оценка на състоянието на чревната лигавица и идентифициране на патологични промени.
   • Лабораторни кръвни изследвания, включително пълна кръвна картина и биохимични тестове.

3. Лечение: Лечението на хронична невралгия (ХНЕ) при деца зависи от конкретната причина и тежестта на състоянието. Възможните лечения включват:

   • Диетична терапия: Може да са необходими промени в диетата, за да се намалят симптомите и да се предотвратят обостряния. В някои случаи може да се наложи временно прилагане на специализирани диети.
   • Лекарства: Вашият лекар може да Ви предпише противовъзпалителни лекарства, антибиотици или други лекарства в зависимост от диагнозата.
   • Поддържаща грижа: Антисекреторни лекарства и рехидратация за предотвратяване на дехидратация могат да се използват за лечение на симптоми като диария и повръщане.

4. Следване на съветите на лекаря: Родителите трябва стриктно да спазват съветите на лекаря относно лечението и диетата на детето си, както и редовно да го преглеждат и да следват план за наблюдение.

За да се определи точно причината и лечението на хроничната невралгия (ХНН) при дете, е важно да се консултирате с квалифициран лекар. Всеки случай може да е индивидуален и педиатър или гастроентеролог може да ви помогне да разработите най-добрия план за лечение за вашето дете.

Форми

Хроничният ентерит може да се класифицира въз основа на различни критерии, като например причина, местоположение на лезията, естество на промените в лигавицата и други фактори. Някои често срещани класификации са:

1. Поради:

   • Възпалителни ентеропатии: Тези състояния са причинени от хронично възпаление на стомашно-чревния тракт и включват болестта на Крон и улцерозен колит.
   • Инфекциозни ентеропатии: причинени от инфекция на стомашно-чревния тракт, като хронична бактериална, вирусна или паразитна инфекция.
   • Хранителни непоносимости: Свързани с непоносимост към определени храни, като лактоза (лактазен дефицит) или глутен (цьолиакия).
   • Генетични нарушения: причинени от генетични мутации, като синдром на Нейман-Пик и др.
   • Автоимунни ентеропатии: Възникват поради автоимунни атаки срещу собствените стомашно-чревни тъкани на организма.

2. По местоположение на лезията:

   • Тънко черво: Ентеритът може да засегне тънките черва, което се нарича тънкочревен ентерит.
   • Дебело черво: Ако лезията е концентрирана в дебелото черво, това може да се нарече ентероколит.
   • Генерализиран ентерит: Когато са засегнати както тънките, така и дебелите черва.

3. По естеството на промените в лигавицата:

   • Еозинофилен ентерит: Характеризира се с натрупване на еозинофили в лигавицата.
   • Улцерозен ентерит: Съпроводен от образуване на язви и увреждане на лигавицата.
   • Инфилтративен ентерит: Характеризира се с възпалителни инфилтрати в тъканите на лигавицата.

Класифицирането на хроничния ентерит може да бъде трудно поради разнообразието от форми и причини.

Видове хроничен ентерит

Хроничният неспецифичен ентерит и хроничният улцерозен ентерит са два различни вида хронично възпалително заболяване на червата, които имат различни характеристики и лечение:

1. Хроничен неспецифичен ентерит:

   • Този термин обикновено се използва за описание на хронично възпалително състояние на червата, което няма специфична идентифицируема причина или не е свързано с класически възпалителни заболявания на червата като болестта на Крон или улцерозен колит.
   • Симптомите могат да включват коремна болка, диария, лошо храносмилане и световъртеж.
   • Диагнозата на хроничен неспецифичен ентерит може да бъде трудна и включва обширни изследвания, включително гастроскопия, колоноскопия, биопсии и лабораторни изследвания.

2. Хроничен улцерозен ентерит (болест на Крон):

   • Болестта на Крон е хронично възпалително заболяване на червата, което може да засегне всяка част от храносмилателната система, от устата до ануса, но най-често засяга долния край на тънките черва (илеума) и началото на дебелото черво.
   • Симптомите на болестта на Crohn могат да включват коремна болка, диария, повръщане, загуба на тегло, язви и други проблеми.
   • Диагнозата болест на Крон може да бъде потвърдена чрез гастроскопия, колоноскопия, биопсии и други лабораторни изследвания. Болестта на Крон обикновено се характеризира със специфични промени в чревната лигавица.

Лечението на хроничен неспецифичен ентерит и болестта на Crohn може да включва различни методи, включително лекарства за намаляване на възпалението, контрол на симптомите, хирургическа намеса при усложнения и промени в диетата.

Диагностика хроничен ентерит

Диагнозата на хроничен ентерит изисква цялостен подход и може да включва следните методи и етапи:

1. Медицинска анамнеза и физически преглед: Лекарят ще проведе подробен разговор с пациента, за да определи естеството и продължителността на симптомите. Физическият преглед може да разкрие признаци като коремна болка, подуване на корема или други промени.

2. Лабораторни изследвания:

   • Клиничен кръвен тест: Позволява да се идентифицират признаци на възпаление и анемия.
   • Тест на изпражненията: Може да помогне да се определи дали има кръв, бактерии, паразити или други аномалии в изпражненията.
   • Имунологични тестове: Например, тестове за глутенови антитела за откриване на цьолиакия.
   • Биохимични тестове: Може да включват нива на лактаза, чернодробни ензими и други маркери.

3. Инструментални изследвания:

   • Гастроентероскопия: Това е процедура, при която лекар извършва ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт с помощта на гастроентероскоп. По време на тази процедура може да се вземе биопсия на лигавицата за лабораторно изследване.
   • Колоноскопия: Подобна на гастроентероскопията, но изследва дебелото черво.
   • Бариева клизма: Тази рентгенова техника може да се използва за изследване на структурата на червата.
   • Абдоминален ултразвук: Може да помогне за откриване на промени в структурата на коремните органи.

4. Генетични тестове: За диагностициране на генетични заболявания като цьолиакия или други редки наследствени заболявания.

5. Други специални тестове:

   • Проба с ограничаване на храните: Ако се подозира непоносимост към определени храни, може да се извърши проба с елиминиране на храни.
   • Тестове за инфекции: Ако симптомите са свързани с инфекции, могат да бъдат назначени подходящи тестове.

Диагностика на хроничен ентерит

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение хроничен ентерит

Лечението на хроничния ентерит зависи от неговата причина и естество. Ентеритът може да бъде причинен от различни фактори, като инфекции, възпалителни заболявания на червата, алергии или други медицински състояния. Следователно, за ефективно лечение е необходимо първо да се постави диагноза и да се определи основната причина за заболяването. Ето общите принципи за лечение на хроничен ентерит:

1. Установяване на точна диагноза: Важно е първо да се извърши цялостен медицински преглед и диагностично изследване, включително лабораторни изследвания, образователни методи, ендоскопия, биопсия и други процедури, за да се определи причината и естеството на ентерита.
2. Лечение на основната причина: Лечението ще бъде насочено към основното заболяване или състояние, което причинява ентерита. Например, възпалителни заболявания на червата като болестта на Крон или улцерозен колит ще използват специфични лекарства като антибиотици, имуномодулатори или лекарства, които намаляват възпалението.
3. Контрол на симптомите: За облекчаване на симптомите на хроничен ентерит могат да се използват различни лекарства. Например, в зависимост от симптомите могат да се предписват лекарства против диария, антибиотици, спазмолитици и обезболяващи.
4. Диета и хранителна подкрепа: В зависимост от вида на ентерита и симптомите се препоръчва специфична диета. Например, при цьолиакия глутенът трябва да бъде напълно елиминиран от диетата. В някои случаи може да са необходими специализирани медицински хранителни продукти.
5. Предотвратяване на усложнения: Важно е да се провеждат редовни прегледи при Вашия лекар и да се следват препоръки за предотвратяване на усложнения като анемия, дефицит на витамини и минерали, възпалителни промени и други.
6. Поддържащи грижи: Някои пациенти с хроничен ентерит могат да получат поддържащи грижи, като например лекарства, които помагат за възстановяване на лигавицата и нормализиране на чревната функция.

Лечението на хроничен ентерит трябва да се провежда под наблюдението на лекар, който ще разработи индивидуален план за лечение в зависимост от диагнозата и тежестта на заболяването. Самолечението не се препоръчва, тъй като неправилното лечение може да влоши състоянието.

Лечение на хроничен ентерит

Лекарства за хроничен ентерит

Лечението на хроничен ентерит зависи от неговата причина и характеристики. Ето някои от лекарствата, които могат да се използват за лечение на различни форми на хроничен ентерит:

1. Противовъзпалителни лекарства:

   • Месаламин: Използва се за лечение на възпалителни заболявания на червата, като улцерозен колит.
   • Сулфасалазин: Използва се при улцерозен колит и някои други възпалителни заболявания на червата.

2. Глюкокортикостероиди:

   • Преднизолон, бетаметазон и други: Използват се за намаляване на възпалението и облекчаване на симптомите по време на обостряния на хроничен ентерит.

3. Имуномодулатори:

   • Азатиоприн, метотрексат и други: Използват се за потискане на имунния отговор и намаляване на възпалението при възпалителни заболявания на червата.

4. Биологични лекарства:

   • Инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и други: Тези лекарства могат да се използват за по-сериозни форми на възпалителни заболявания на червата, като болестта на Крон и улцерозен колит.

5. Антибиотици:

   • Метронидазол, ципрофлоксацин и други: Могат да се използват при инфекциозни форми на хроничен ентерит.

6. Антиеозинофилни лекарства:

   • Глюкокортикостероиди и левкотриенови антагонисти (напр. монтелукаст): Използват се за еозинофилна ентеропатия.

7. Лекарства за симптоматично лечение:

   • Спазмолитици (напр. мевакам, дротаверин): Използват се за облекчаване на коремна болка и спазми.
   • Лекарства против изпражнения (напр. лоперамид): Използват се за намаляване на честотата и тежестта на диарията.
   • Препарати за поддържане на нормална чревна микрофлора, като например пробиотици.

8. Промени в диетата: Диетата може да играе важна роля в лечението на хроничен ентерит и Вашият лекар може да препоръча специална диета в зависимост от диагнозата.

Диета и хранене при хроничен ентерит

Диетата и храненето играят важна роля в овладяването на симптомите и поддържането на здравето при хроничен ентерит. Подходът към храненето може да варира в зависимост от вида и причината за ентерита, затова се препоръчва да се консултирате с лекар или диетолог, за да разработите най-добрия хранителен план. Ето някои общи хранителни препоръки за хроничен ентерит:

1. Премахване или ограничаване на храните, които предизвикват отравяне:

   • Ако имате цьолиакия или глутенова непоносимост, напълно елиминирайте храните, съдържащи глутен (пшеница, ечемик, ръж), от диетата си.
   • Ако имате лактозна непоносимост, избягвайте мляко и млечни продукти, съдържащи лактоза. Вместо това можете да използвате алтернативи без лактоза или с ниско съдържание на лактоза.
   • При други видове хранителни непоносимости и алергии, елиминирайте храните, които причиняват реакцията.

2. Мека диета:

   • Ако симптомите се влошат, може да се наложи да преминете към лека диета, която изключва мазни, пикантни и сурови храни.
   • Опитайте повече кашести зърнени храни, преработени зеленчуци и плодове, картофи и меки протеини (като пилешко месо без кожа).
   • Избягвайте алкохола и газираните напитки.
3. Увеличете приема на вода: Дехидратацията може да бъде един от симптомите на хроничен ентерит, така че е важно да увеличите приема на вода, за да предотвратите дехидратация.
4. Малки, чести хранения: Вместо да ядете три големи хранения, опитайте се да ядете по-малки хранения по-често през деня. Това може да помогне за намаляване на натоварването на стомашно-чревния ви тракт.
5. Диета с високо съдържание на фибри: При някои форми на хроничен ентерит, като например болестта на Крон, храните с високо съдържание на фибри могат да влошат симптомите. В този случай избягвайте сурови зеленчуци, семена и храни с едри фибри.
6. Следете приема на микроелементи: Може да се наложи да увеличите приема на определени микроелементи, като желязо, витамин B12 и фолат, ако имате дефицит поради лошо усвояване.
7. Пробиотици: Някои хора с хроничен ентерит намират облекчение, като приемат пробиотици, които могат да помогнат за възстановяване на баланса на микрофлората в стомашно-чревния тракт.
8. Поддържане на оптимално тегло и хранителен статус: Редовното наблюдение от лекар и диетолог ще помогне за поддържане на оптимален хранителен статус и тегло.

Клинични насоки

Хроничният ентерит е хронично възпалително заболяване на чревната лигавица. Лечението и клиничните препоръки за пациенти с хроничен ентерит могат да варират в зависимост от причината и тежестта на заболяването. Ето общи клинични препоръки за лечение на хроничен ентерит:

1. Диагностика и оценка:

   • Първата стъпка е точното диагностициране на причината за хроничния ентерит. Това може да изисква различни лабораторни и инструментални изследвания, като кръвни изследвания, изследвания на изпражнения, ендоскопия с биопсия и други.

2. Лечение на основното заболяване:

   • Лечението на хроничен ентерит зависи пряко от причината му. Например, ако основната причина е болестта на Крон или улцерозен колит, тогава лечението ще бъде насочено към облекчаване на симптомите и намаляване на възпалението в съответствие с препоръките на лекаря.

3. Фармакотерапия:

   • Вашият лекар може да Ви предпише лекарства като противовъзпалителни лекарства, имуносупресори, антибиотици и други, в зависимост от причината за хроничния Ви ентерит и тежестта на симптомите.
   • Пациентите трябва стриктно да спазват указанията на лекаря относно дозировката и продължителността на лечението.

4. Диета и хранене:

   • В зависимост от причината и симптомите може да се наложи корекция в диетата. Например, при болестта на Крон или цьолиакия може да се наложи елиминиране на определени храни, като глутен или определени видове храни, за да се намали чревното дразнене.
   • Препоръчително е да се консумират лесно смилаеми храни и да се спазва режим на хранене.

5. Мониторинг и инспекция:

   • Пациентите с хроничен ентерит трябва да се подлагат на редовни медицински прегледи и да следят чревната си функция.
   • Лекарят ще оцени ефективността на лечението и ще направи необходимите корекции.

6. Управление на симптомите:

   • На пациентите могат да бъдат предписани лекарства за намаляване на симптомите, като спазмолитици, антиеметици и други.
   • Трябва да се избягват фактори, които могат да влошат симптомите, като стрес и неправилно хранене.

7. Подкрепа за начин на живот и психологическа подкрепа:

   • Важно е да се поддържа здравословен начин на живот, включително нива на физическа активност и управление на стреса.
   • Пациентите с хроничен ентерит може да се нуждаят от психологическа подкрепа, тъй като заболяването може да повлияе на качеството на живот.

8. Проучване на причините и превенция: В някои случаи, особено при автоимунни форми на ентерит, е важно да се проучат причините за заболяването и да се вземат мерки за неговото предотвратяване.

Пациентите с хроничен ентерит се съветват да работят в тясно сътрудничество с лекаря си, за да разработят индивидуален план за лечение и подкрепа и стриктно да спазват медицинските препоръки за управление на заболяването.

Предотвратяване

Превенцията на хроничния ентерит зависи от неговата причина и основните рискови фактори. Ето някои общи препоръки и превантивни мерки:

1. Спазване на хигиенните правила:

   • Мийте ръцете си редовно със сапун преди хранене и след използване на тоалетната, особено на обществени места.
   • Уверете се, че храната се приготвя и съхранява чиста, за да предотвратите стомашно-чревни инфекции.

2. Превенция на инфекции:

   • Ако е възможно, избягвайте контакт с хора със стомашно-чревни инфекции.
   • Приготвяйте и боравете правилно с храната, за да предотвратите разпространението на хранителни инфекции.

3. Правилно хранене:

   • Ако имате хранителни непоносимости или алергии, избягвайте храни, които причиняват реакции.
   • Поддържайте балансирана диета и се уверете, че диетата ви съдържа достатъчно важни микроелементи и витамини.

4. Поддържане на здравословен начин на живот:

   • Поддържайте активен начин на живот с редовна физическа активност.
   • Избягвайте прекомерната консумация на алкохол и никотин.

5. Спазване на лечението и препоръките на лекаря:

   • Ако вече сте диагностицирани с хроничен ентерит, следвайте препоръките на Вашия лекар за лечение и диета.
   • Периодично се подлагайте на преглед и консултации с лекар, за да следите състоянието и своевременно да коригирате лечението.

6. Вземане на предпазни мерки при пътуване:

   • Когато пътувате до страни с лоши санитарни условия, не забравяйте да спазвате правилата за безопасност на храните и да пиете само бутилирана или преварена вода.

7. Превенция на стреса:

   • Стресът може да влоши симптомите на хроничен ентерит. Практикувайте техники за релаксация и управление на стреса.

8. Предотвратяване на усложнения:

   • При болестта на Крон и улцерозен колит, следвайте препоръките на Вашия лекар, за да предотвратите усложнения и обостряния.