Хроничен ентерит - диагноза

Лабораторни и инструментални данни

• _{Общ кръвен тест:} често се откриват хипохромна анемия с дефицит на желязо, хиперхромна анемия с дефицит на B12 или полифакторна анемия.
• Общ анализ на урината: без съществени промени. С развитието на хипоталамо-хипофизна недостатъчност и синдром на безвкусен диабет, плътността на урината намалява. При тежки случаи на хроничен ентерит са възможни лека протеинурия и микрохематурия; при гнилостна чревна диспепсия се увеличава екскрецията на индикан.
• Биохимичен кръвен тест: намалени нива на общ протеин, албумин, калций, натрий, желязо в кръвта; често хипогликемия; с развитието на реактивен хепатит, повишени нива на билирубин, аланин аминотрансфераза, холестерол.
• Хормонални нива в кръвта: при хипотиреоидизъм - намалени нива на тироксин, трийодтиронин; при хипокортицизъм - намалени нива на кортизол; при хипоталамо-хипофизна недостатъчност - намалени нива на соматотропин, гонадотропини, тиреотропин, кортикотропин; при хипофункция на половите жлези - намалени нива на полови хормони в кръвта.
• Копрологичен анализ: следните промени в изпражненията (копроцитограми) са характерни за хроничен ентерит:
  • полифекалия (количеството изпражнения се увеличава до 300 г или повече на ден);
  • цветът на изпражненията е сламеножълт или зеленикавожълт;
  • има парчета несмилаема храна;
  • слуз (в малки количества);
  • стеаторея (мастни киселини и сапуни се откриват в големи количества - чревен тип стеаторея);
  • креаторея (в изпражненията се откриват несмилаеми мускулни влакна);
  • амилорея (несмилаемо нишесте);
  • газови мехурчета, пенести изпражнения при ферментативна диспепсия;
  • киселинната реакция на изпражненията (pH под 5,5) показва нарушение на храносмилането на въглехидратите;
  • повишено отделяне на ентерокиназа и алкална фосфатаза с изпражненията.
  • Бактериологичното изследване на изпражненията разкрива дисбактериоза.
• Изследване на функционалния капацитет на червата:
  • Изследване на чревната абсорбционна функция.

Чревният абсорбционен капацитет се оценява чрез скоростта и количеството на различни вещества, приети през устата или въведени в дванадесетопръстника през тръба, появяващи се в кръвта, слюнката, урината и изпражненията. Най-често използваният тест е D-ксилоза. D-ксилозата се приема през устата в количество от 5 g, след което се определя нейното отделяне с урината в продължение на 5 часа. При хроничен ентерит отделянето на D-ксилоза с урината е намалено (обикновено се отделя 30% от цялата D-ксилоза, приета през устата).

За да се изключи влиянието на бъбреците върху резултатите от теста, е препоръчително да се определи нивото на D-ксилоза в кръвта 60 и 120 минути след перорален прием на 25 g D-ксилоза. Обикновено съдържанието на D-ксилоза в кръвта след 60 минути е 0,15±0,03 g/l, след 120 минути - 0,11+0,02 g/l.

При хроничен ентерит тези показатели са намалени.

D-ксилозният тест позволява да се оцени функционалният капацитет предимно на проксималната част на тънките черва.

Лактозният тест се използва за диагностициране на нарушения в разграждането и абсорбцията на лактоза. Обикновено, след перорален прием на 50 g лактоза, нивото на кръвната захар се повишава с поне 20% в сравнение с началната му стойност. Глюкозата се образува след разграждане на лактозата от лактазата. При хроничен ентерит разграждането и абсорбцията на лактозата са нарушени и нивото на глюкоза се повишава с по-малко от 20% в сравнение с началното ниво.

Тестът с калиев йодид е прост индикативен тест за оценка на състоянието на чревната абсорбционна функция, по-специално абсорбцията на соли.

Пациентът приема 0,25 g калиев йодид през устата, след което времето на поява на йод в слюнката се определя чрез реакцията с 10% разтвор на нишесте (когато се появи йод, слюнката посинява при добавяне на нишесте). Обикновено йодът се появява в слюнката не по-късно от 6-12 минути, при хроничен ентерит и нарушена абсорбционна функция на тънките черва това време се увеличава.

Тест с калциев хлорид. Пациентът приема перорално 20 ml 5% разтвор на калциев хлорид, след което след 2 часа се определя съдържанието на калций в кръвта. При нормална абсорбционна функция нивото на калций в кръвта се повишава, при хроничен ентерит то практически не се променя.

Тест с натоварване от албумин, маркиран с^11I. Тестът позволява да се оцени абсорбцията на протеини в тънките черва. В случай на нарушена абсорбция в тънките черва се наблюдава плоска крива на радиоактивност в кръвта, намаляване на екскрецията на ^11I с урината и увеличаване на екскрецията с изпражненията.

За изследване на абсорбцията на мазнини се използва тестът на Ван де Камер. На пациента се предписва диета, съдържаща 50-100 г мазнини, след което се определя съдържанието на мазнини в дневните изпражнения. При здрави хора загубата на мазнини с изпражненията на ден не надвишава 5-7 г. В случай на нарушена абсорбция на мазнини, количеството мазнини, отделяни с изпражненията на ден, може да бъде 10 г или повече.

Тест за липидно натоварване, маркиран с 11I ^. Пациентът приема перорално слънчогледово олио или триолеатглицерол, маркиран с ^11I; след това се определя радиоактивността на кръвта, урината и изпражненията. Когато абсорбцията на липиди в червата е нарушена, радиоактивността на кръвта и урината намалява, но радиоактивността на изпражненията се увеличава.

Водороден тест. Същността на теста е да се определи водород в издишания въздух. Водородът обикновено се образува в дебелото черво в резултат на активността на флората, абсорбира се в кръвта и се отделя от белите дробове. Ако разграждането и абсорбцията на дизахариди (лактоза, лактулоза) в тънките черва са нарушени, те попадат в дебелото черво, разграждат се от бактерии, образува се голямо количество водород и следователно количеството му в издишания въздух рязко се увеличава.

• Изследване на отделителната функция на тънките черва.

Изучаването на екскреторната функция на червата е много важно, особено при ексудативна хипопротеинемична ентеропатия. Най-простият тест за определяне на отделянето на протеини е тестът на Трибуле. Той се състои в добавяне на същото количество наситен разтвор на живачен хлорид към 6 мл 10% фекална емулсия. При повишено отделяне на протеини, разтворът става бистър над утайката след разклащане на разтвора и утаяването му при стайна температура.

По-точни методи за определяне на екскреторната функция на червата са фекална електроферограма за определяне на разтворим протеин, както и радионуклиден метод (интравенозно приложение на човешки серумен албумин, маркиран с ^11I, последвано от определяне на радиоактивността на кръвната плазма, чревния сок и изпражненията).

• Изследване на чревната подвижност.

За изследване на двигателната функция на червата се използва методът на радиотелеметра (с използване на радионуклиди и ендорадиосонда); въвеждането в червата на радиоактивни вещества, които не се абсорбират в червата - бенгалска роза, маркирана с ^31I и др., с последващо изследване на движението им през червата.

Достъпен метод за оценка на чревната моторна активност е определянето на пасажа на рентгеноконтрастното вещество бариев сулфат. Обикновено барият запълва йеюнума за 25-30 минути, илеума за 3-4 часа, запълва цялото дебело черво за 34 часа, а пълното му изпразване настъпва за 48-72 часа.

При хроничен ентерит двигателната функция на тънките черва обикновено е повишена.

• Изследване на храносмилателната функция на тънките черва.

За изследване на храносмилателната функция на тънките черва се определя активността на ентерокиназата и алкалната фосфатаза в чревния сок, изпражненията и лигавицата на тънките черва. Нормално съдържанието на ентерокиназа в дуоденалното съдържимо е 48-225 U/ml, алкална фосфатаза - 10-45 U/ml. При хроничен ентерит тези стойности са значително намалени.

Париеталното храносмилане се оценява въз основа на определянето на чревни храносмилателни ензими в промивки от биопсия на тънкочревната лигавица след отстраняване на чревния сок от повърхността и последователна десорбция на биопсията.

При хроничен ентерит е нарушено париеталното храносмилане.

• Рентгеново изследване: Рентгеновото изследване на тънките черва разкрива признаци, характерни за хроничен ентерит:
  • релефът на лигавицата е неравномерно удебелен, деформиран, гънките са изгладени;
  • натрупване на течност и газове поради нарушена абсорбционна функция (при тежки форми на ентерит);
  • повишена подвижност на тънките черва (при тежки случаи на ентерит е възможно намалена подвижност на тънките черва).
• Ендоскопско изследване на лигавицата на тънките черва: дванадесетопръстникът може да се изследва с помощта на фиброгастродуоденоскоп, а останалите части на тънките черва могат да се изследват с помощта на чревен фиброскоп. Гъвкавият чревен ендоскоп позволява изследване както на проксималните, така и на дисталните части на тънките черва. Изследването обаче е технически доста сложно и донякъде тежко за пациента.

При хроничен ентерит (особено по време на периода на обостряне), лигавицата на тънките черва е фокално или дифузно хиперемирана, оточна, съдовете са инжектирани, гънките са широки, удебелени, понякога деформирани. При продължителен хроничен ентерит лигавицата е бледа, атрофична, гънките ѝ са изтънени, изгладени.

В съмнителни случаи се извършва биопсия на лигавицата, за да се потвърди диагнозата хроничен ентерит и да се изключат други заболявания на тънките черва. Хроничният ентерит се характеризира с възпалително-дистрофични промени в лигавицата на тънките черва, атрофия с различна степен на тежест.

Диференциална диагноза

Диференциация на формите на хроничен ентерит в зависимост от локализацията на лезията на тънките черва

От голям клиничен интерес е да се определи локализацията на преобладаващата лезия на йеюнума или илеума при хроничен ентерит.

Диференциална диагноза на хроничен ентерит и чревна туберкулоза

Чревната туберкулоза може да бъде диагностицирана въз основа на следните признаци:

• наличие в анамнезата на индикации за предишен туберкулозен процес;
• преобладаващо увреждане на илеоцекалната област (илеотифлит);
• характерни палиативни промени в терминалния отдел на илеума и цекума - болка, уплътняване, нодуларност и лоша подвижност на тези части на червата;
• продължително повишаване на телесната температура, придружено от изпотяване, особено през нощта;
• палпаторна болка в проекцията на мезентериалния корен и уголемяване на мезентериалните лимфни възли, определени вляво над пъпа и в дясната илиачна област;
• положителни туберкулинови проби;
• положителна реакция за окултна кръв във фекалиите и определяне на микобактерии във фекалиите;
• откриване на калцифицирани мезентериални лимфни възли по време на рентгенологично изследване;
• откриване на туберкулозни язви в аналната област, които не са склонни да заздравяват;
• откриване по време на рентгеново изследване на чревни язви на лигавицата, цикатрична стеноза, понякога дефекти на запълване на цекума, тесен улцериран терминален илеум, патологично скъсяване в областта на цекума и възходящото дебело черво;
• откриване на овални или кръгли язви, псевдополипи по време на колоноскопия;
• откриване на Mycobacterium tuberculosis и епителиоидни грануломи с гигантски клетки на Пирогов-Лангханс в биопсии на чревната лигавица;
• откриване на увеличени мезентериални лимфни възли по време на ултразвуково изследване, както и симптом на засегнат кух орган - ултразвуково изображение с овална или кръгла форма с анехогенна периферия и ехогенен център; периферната част отразява патологично променената чревна стена, ехогенният център - съдържанието и гънките на лигавицата.

Диференциална диагноза на хроничен ентерит и чревна амилоидоза

Следните симптоми са характерни за чревната амилоидоза:

• наличието на симптоми на основното заболяване, причиняващо развитието на амилоидоза (туберкулоза, бронхиектазия, ревматоиден артрит, периодично заболяване и др.).
• упорита, често обилна диария, която не реагира на активно лечение с диета, антибактериални, стягащи, адсорбиращи средства;
• засягане на други органи в патологичния процес - черен дроб, далак, бъбреци, панкреас, сърце;
• _{повишени нива на α2-} и γ-глобулини в кръвта;
• значително увеличение на СУЕ;
• положителен тест на Бенгол (абсорбция на повече от 60% от инжектираното във вената конго червено багрило);
• откриване на амилоид в биопсии на венците, йеюнума, дванадесетопръстника и ректума.

Диференциална диагноза на хроничен ентерит и илеит при болестта на Crohn

Следните симптоми са характерни за илеит при болестта на Crohn:

• системни прояви (еритема нодозум, увреждане на очите под формата на еписклерит, увеит, кератит, ирит; полиартрит с увреждане на големи стави; увреждане на бъбреците);
• афтозни язви на устната лигавица и езика;
• коликова болка в дясната половина на корема, локализирана палпаторна болка и палпиране на тумороподобно образувание в дясната илиачна област;
• кашави, разхлабени или воднисти изпражнения;
• липса на полифекална материя и стеаторея (за разлика от хроничния ентерит);
• по време на рентгеново изследване на тънките черва (препоръчително е да се приложи барий през тръба зад лигамента на Трейц) се разкриват стриктури, фистули, псевдодивертикули, язви на лигавицата с различни размери, стесняване (симптом на „връв“) и скъсяване на променените участъци на червата;
• По време на лапароскопия, терминалният участък на илеума изглежда хиперемиран и разхлабен, мезентериумът и лимфните възли са уплътнени и имат червеникав оттенък.

Диференциална диагноза на хроничен ентерит и ензимни ентеропатии

Най-често е необходимо да се разграничи хроничният ентерит от глутенова и дизахаридна ентеропатия.

В диференциалната диагностика с цьолиакия основно значение се отдава на подобряването на състоянието и изчезването на диарията след прилагане на безглутенова диета, откриването на циркулиращи антитела срещу глутен в кръвта, положителен тест за натоварване с глиадин (бързо повишаване на нивото на глутамин в кръвта след перорално приложение на 350 mg глиадин на 1 kg телесно тегло); дълга история на заболяването, започваща в детска възраст.

При диагностицирането на дизахаридазна ентеропатия основно значение се отдава на индикациите за непоносимост към мляко, захароза и намаляване или изчезване на чревните симптоми (диария, газове) след елиминиране на млякото и продуктите, съдържащи мляко и захароза, от диетата.

Диагнозата хроничен ентерит се установява въз основа на анамнезата (наличието на етиологичен фактор), клиничната картина, данните от прегледа, както и лабораторните и инструменталните изследвания. В клиничната картина особено значение има комбинацията от чревни симптоми със синдром на малабсорбция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]