Хроничен ентерит - Причини

Хроничният ентерит е полиетиологично заболяване. Често може да бъде резултат от остър ентерит, но може да се развие и самостоятелно. Инфекционните причинители играят съществена роля в развитието на заболяването, въпреки че някои изследователи смятат, че функционалните нарушения най-често се наблюдават след остри чревни инфекции, с което е трудно да се съгласи.

Минали остри чревни инфекции

Според изследвания, прекарани чревни инфекции са причина за хроничен ентерит при приблизително 33-40% от пациентите. Хроничният ентерит се развива след дизентерия, салмонелоза, стафилококова инфекция. През последното десетилетие голямо значение се отдава на йерсиниоза, кампилобактер, протеус, псевдомонас аеругиноза, вируси, по-специално ротавирус, както и протозойни и хелминтни инвазии (лямблии, кръгли червеи, стронгилоиди, широки тении, описторхоза, криптоспоридии). Установено е например, че много паразити с продължителна инвазия нарушават абсорбционната функция на тънките черва и могат да доведат до развитие на синдром на малабсорбция. Прекарани ентеровирусни инфекции също могат да играят определена роля.

В случай на масивна инвазия, хроничният ентерит може да бъде причинен от Giardia. Хората, които са носители на HLA-A1 и B12 антигени, са най-податливи на инвазия от Giardia.

Хранителен фактор

Сухата храна, преяждането, консумацията на храна с небалансиран състав (т.е. предимно въглехидратна и бедна на витамини), злоупотребата с подправки и люти подправки играят определена роля в развитието на хроничен ентерит. Трябва да се отбележи обаче, че гореспоменатите хранителни грешки, естествено, не са основните етиологични фактори. По-скоро те предразполагат към развитието на това заболяване.

Злоупотреба с алкохол

Алкохолът може да причини дисфункция на лигавицата, да има токсичен ефект върху нея и да допринесе за развитието на хроничен ентерит.

Алергия

Най-важният алергенен ефект е хранителната алергия. „Хранителната алергия е клиничната проява на повишена чувствителност на организма към хранителни продукти, зависеща от имунната реакция на хранителните антигени със съответните антитела или сенсибилизирани лимфоцити.“

Най-често срещаните алергенни продукти са краве мляко, риба, шоколад, яйца и др.

Излагане на токсични и лекарствени вещества

Хроничният ентерит може да се развие в резултат на излагане на токсични вещества (арсен, олово, живак, цинк, фосфор и др.), както и при продължителна употреба на много лекарства (салицилати, индометацин, кортикостероиди, имуносупресори, цитостатични лекарства, някои антибиотици с продължителна или неконтролирана употреба).

Йонизиращо лъчение

Йонизиращите ефекти върху тънките черва причиняват развитие на радиационен ентерит. Това е възможно по време на лъчетерапия на злокачествени тумори на коремната кухина и малкия таз.

Недостатъчност на илеоцекалната клапа

Илеоцекалната клапа предотвратява регургитацията на съдържимото на дебелото черво в тънкото черво. Нейната бариерна функция се увеличава рязко 2-3 часа след хранене. Цекумът играе основна роля за поддържане на функцията на илеоцекалната клапа. Той предпазва илеоцекалната клапа от прекомерно хидравлично налягане, действайки като вид „въздушен отвор“. Обикновено дължината на цекума е 8-10 см. При вроденото му недостатъчно развитие (при 6% от хората) се появява илеоцекална недостатъчност.

Формирането на цекума завършва до 4-годишна възраст. Поради това вродената му недостатъчност може да се прояви рано и недостатъчност на илеоцекалната клапа може да възникне още в ранна детска възраст. При недостатъчност на илеоцекалната клапа, съдържанието на дебелото черво се изхвърля в тънкото черво по време на напъване, дефекация и повишено налягане в дебелото черво - това е основната причина за развитието на рефлуксен ентерит.

Според Я. Д. Витебски има вродена и придобита, както и относителна и абсолютна илеоцекална недостатъчност. При относителна недостатъчност клапата остава отворена само при високо налягане в дебелото черво; при абсолютна недостатъчност клапата зее постоянно.

Недостатъчност на голямата дуоденална папила

Когато голямата дуоденална папила е недостатъчна, жлъчката изтича от храносмилателния тракт в тънките черва, което допринася за развитието на ентерит и диария (жлъчните киселини стимулират двигателната функция на червата).

Минали стомашно-чревни операции

Развитието на хроничен ентерит се улеснява от гастректомия или стомашна резекция, ваготомия, прилагане на гастроентероанастомоза, чревна резекция. Развитието на следоперативни чревни сраствания също е от значение.

Чревни малформации

Развитието на хроничен ентерит се улеснява от мегаколон и вродени промени във формата на тънките черва.

Исхемия на стената на тънките черва

Исхемичните промени от различен характер в стената на тънките черва допринасят за нарушаване на регенерацията на лигавицата на тънките черва, развитието на възпалително-дистрофични промени в нея.

Причини, водещи до развитие на вторичен хроничен ентерит

Вторичният хроничен ентерит се развива при заболявания на храносмилателните органи (пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен хепатит, цироза на черния дроб, заболявания на жлъчните пътища, панкреаса), бъбречни заболявания с развитие на хронична бъбречна недостатъчност (уремичен ентерит); системни заболявания на съединителната тъкан; екзема; псориазис; ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, захарен диабет); заболявания на кръвоносните и дихателните органи; имунодефицитни състояния.

В патогенезата на хроничния ентерит съществена роля играят нарушенията на чревната мотилитет, нарушаването не само на функцията на храносмилателните жлези, но и имунологичната хомеостаза, микроциркулацията, промените в чревната микрофлора и генетичните фактори. Структурните и функционални нарушения на тънкочревната лигавица се улесняват от вродени и придобити промени в метаболизма на чревната стена и нарушаване на неврохормоналната регулация на регенеративните процеси на нейната лигавица.

В процеса на хронифициране на чревните заболявания, както патологични процеси в самото черво с появата на дисбактериоза, така и нарушения на функциите на редица храносмилателни органи, от голямо значение са метаболитните и имунологичните промени, които могат да поддържат чревните нарушения.

При изучаване на механизмите на хронифициране на заболяванията на тънките черва е установено, че те имат общи черти при различни нозологични форми. Сред тези механизми най-важни са промените в микробната флора и нарушенията на храносмилането, мотилитета и храносмилателно-транспортния конвейер, свързани с пролиферацията на бактерии в тънките черва, което допринася за появата на нарушения на всички видове метаболизъм, особено на протеините и мазнините.

Основните патогенетични фактори на хроничния ентерит са следните.

Възпаление и нарушаване на физиологичната регенерация на лигавицата на тънките черва

При хроничен ентерит се развива възпалителен процес (стромата на лигавицата е инфилтрирана от лимфоцити, плазматични клетки и еозинофили), но интензивността му не е голяма.

Съвременните гастроентеролози смятат, че най-голямо значение в патогенезата на това заболяване играят дистрофичните промени и нарушаването на физиологичната регенерация на тънкочревната лигавица. Хроничният ентерит се характеризира с пролиферация на криптен епител и забавени процеси на диференциация на ентероцитите. В резултат на това по-голямата част от тънкочревните вили са покрити с недиференцирани, незрели и следователно функционално дефектни ентероцити, които бързо умират. Тези обстоятелства естествено допринасят за развитието на мукозна атрофия, синдроми на малдигестия и малабсорбция.

Нарушение на клетъчния и хуморалния имунитет с развитието на вторичен функционален имунодефицитен статус и ролята на алергичните механизми

Червата са най-важният орган на имунитета. Тънкото черво съдържа следните компоненти на имунната система:

• интраепителни Т- и В-лимфоцити (разположени между епителните клетки на лигавицата);
• В- и Т-лимфоцити на съответния слой на лигавицата на тънките черва, сред В-лимфоцитите преобладават тези, които предимно произвеждат IgA;
• Пейерови плаки в субмукозния слой, съдържащи В-лимфоцити (50-70%) и Т-лимфоцити (11-40%);
• единични лимфоидни фоликули - в лигавичния и субмукозния слой. Те съдържат Т- и В-лимфоцити, макрофаги.

Важен елемент от имунната система на стомашно-чревния тракт е секреторната имуноглобулинова система. Всички класове имуноглобулини присъстват в чревното съдържимо, но най-важният е IgA. Той се синтезира от плазмените клетки на съответния слой на лигавицата на тънките черва.

Секреторният IgA има редица важни свойства:

• има висока устойчивост на протеолитични ензими;
• има антитяло-зависима клетъчно-медиирана цитотоксичност и опсонизация на фагоцитоза чрез Fc-a рецептора
• фагоцитни клетки. По този начин, секреторният IgA участва в проникването на антигена в Пейеровата плака;
• не свързва компонентите на комплемента, следователно имунният комплекс, образуван с участието на IgA, няма увреждащ ефект върху чревната лигавица;
• предотвратява адхезията на микроорганизми, техните токсини, хранителни и бактериални алергени към епитела на чревната лигавица, което блокира навлизането им в кръвта. Антиадхезивните свойства на IgA определят неговите антибактериални, антивирусни и антиалергенни свойства.

Нарушаването на имунната система на тънките черва, недостатъчното производство на γ-интерферон, интерлевкин-2 от лимфоцитите, дефицитът на IgA допринасят за проникването на микробни антигени в организма и развитието на автоимунни механизми, поддържайки възпалително-дистрофични процеси в лигавицата на тънките черва. Алергичните механизми играят определена роля в патогенезата на хроничния ентерит - производството на антитела към чревни бактерии (микробна алергия), антитела към хранителни продукти (хранителна алергия), чревни тъканни елементи (тъканна алергия, автоимунни реакции).

Чревна дисбактериоза

В патогенезата на хроничния ентерит, развитието на дисбактериоза е от голямо значение, чиято поява се улеснява от дисфункция на имунната система на стомашно-чревния тракт, както и от нерационално лечение с антибиотици. Под влияние на дисбактериозата се влошават нарушенията на храносмилането и абсорбцията в тънките черва (предимно страда храносмилането на мазнините). Бактериалните токсини активират ентероцитната адснил циклаза, което води до повишаване на цикличния аденозин монофосфат, рязко повишаване на пропускливостта на чревната лигавица, освобождаване на вода и електролити в чревния лумен, поява на тежка диария и развитие на дехидратация.

Дисфункция на ендокринната система на стомашно-чревния тракт

Тънкото черво, предимно дванадесетопръстникът, произвежда редица хормони, които влияят на неговите функции.

• Гастрин - произвежда се от G-клетките на предсърдната част на стомаха, панкреаса, проксималната част на тънките черва. Има стимулиращ ефект върху мотилитета на дванадесетопръстника.
• Мотилин - произвеждан от Мо-клетки на горната част на тънките черва, усилва мотилитета на тънките черва.
• Соматостатин - произвежда се в панкреаса, кардиалната част на стомаха, горните и долните части на тънките черва. Инхибира производството на гастрин, мотилин, потиска двигателната функция на червата.
• Вазоактивен чревен полипептид - произвежда се в тънките черва, стомаха, панкреаса. Стимулира чревната и панкреатичната секреция, чревната подвижност, инсулиновата секреция, вазодилатацията.
• Вещество Р се произвежда в ендотелните клетки (ЕК) в кардиалния и антралния отдел на стомаха и тънките черва. То засилва чревната перисталтика, стимулира секрецията на панкреатичен сок и слюнка и причинява вазодилатация.
• Ентероглюкагон - произвежда се от А-клетките на проксималния тънкочервен слой. Забавя движението на съдържимото през тънките черва. Той е „хормон на растежа за стомашно-чревния тракт“, тъй като е необходим за поддържане на нормалния живот и размножаване (клетъчен цикъл) на стомашно-чревните клетки. Ентероглюкагонът променя скоростта на клетъчна репликация, има трофичен ефект и насърчава бързото възстановяване на чревната лигавица при различни увреждания.

Нарушаването на функционирането на стомашно-чревната ендокринна система допринася за прогресията на възпалително-дистрофичните промени и намаляване на регенеративния капацитет на лигавицата на тънките черва.

Нарушения на чревното кухино-мембранното (париеталното) храносмилане

Възпалително-дистрофичните и атрофичните промени в лигавицата водят до ниско ниво на функциониране на ентероцитите, дефицит на храносмилателни ензими - лактаза, малтаза, алкална фосфатаза, като лактазният дефицит е най-силно изразен. Кухинното храносмилане е рязко намалено.

Наред с кухиновото храносмилане, страда и париеталното (мембранно) храносмилане, което се осъществява на повърхността на ентероцитите (на "четковата граница") от ензими, синтезирани от самите чревни клетки. Мембранното храносмилане е важен последен етап от хидролизата на хранителните вещества.

Париеталното (мембранно) храносмилане е значително нарушено при хроничен ентерит и заедно с това абсорбционната функция на червата е рязко намалена (развиват се синдроми на малдигестия и малабсорбция).

Ензимни патологии

При хроничен ентерит, особено при дългосрочното му протичане, почти винаги е налице ферментопатия. При някои пациенти ферментопатията може да бъде първична, генетично обусловена (най-често лактазна недостатъчност), проявена или утежнена от хроничен ентерит. Ферментопатията допринася за развитието на синдроми на малдигестия и малабсорбция.

Ферментопатията се причинява от нарушение на ензимообразуващата функция на ентероцитите, развитието ѝ се улеснява от повишена пероксидация в клетките на тънките черва. Високата активност на липидната пероксидация инхибира, на първо място, образуването на лактаза, малтаза и захараза.

Промени в чревната моторна функция

При хроничен ентерит се нарушава и чревната моторна функция, което се улеснява от промяна във функцията на стомашно-чревната ендокринна система. Чревната мотилитет се нарушава от хипер- и хипомоторна дискинезия. С повишаване на чревната мотилитет се намалява контактът на хранителния химус с чревната лигавица и се наблюдава отслабване на храносмилателните процеси. С намаляване на чревната мотилитет се нарушава движението на химуса, развива се неговата стаза, което е съпроводено с дисбактериоза, увреждане на ентероцитните мембрани и нарушение на утаяването на жлъчните киселини в червата.

В крайна сметка, патогенетичните фактори водят до развитие на малгестия и синдроми на малабсорбция, нарушения в метаболизма на протеини, мазнини, въглехидрати, минерали и витамини, както и тежки екстраинтестинални нарушения.

Хроничният ентерит се основава не само на възпаление, но и на нарушение на физиологичната регенерация на тънкочревната лигавица - пролиферация на криптен епител, клетъчна диференциация, тяхното "придвижване" по вилите и отхвърляне в чревния лумен. Процесът на диференциация на ентероцитите е забавен, в резултат на което по-голямата част от вилите се покриват с недиференцирани, функционално некомпетентни епителни клетки, които бързо умират. Вилите се скъсяват и атрофират, криптите стават склеротични или претърпяват кистозно разширение. Стромата на лигавицата е инфилтрирана с плазматични клетки, лимфоцити и еозинофили.

Въз основа на данните за морфогенезата се разграничават хроничен ентерит без мукозна атрофия и хроничен атрофичен ентерит. Тези две форми по същество са морфологични стадии (фази) на хроничен ентерит, което се потвърждава чрез многократни ентеробиопсии.

При хроничен ентерит се засяга цялото тънко черво или един или друг от неговите отдели (йеюнит, илеит).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]