Целиакия (глутенова ентеропатия)

Цьолиакия (нетропична спру, глутенова ентеропатия, цьолиакия) е имунологично медиирано стомашно-чревно заболяване при генетично предразположени индивиди, характеризиращо се с непоносимост към глутен, възпаление на лигавицата и малабсорбция. Симптомите на цьолиакия обикновено включват диария и коремен дискомфорт. Диагнозата се поставя чрез биопсия на тънките черва, която показва някои неспецифични промени, включително патологична атрофия на въси, като подобрение настъпва при строга безглутенова диета.

Синоними на термина „глутенова или глутен-чувствителна ентеропатия“ са цьолиакия, цьолиакия, цьолиакия при възрастни, идиопатична стеаторея, нетропична цьолиакия. Редица автори считат термина „цьолиакия“ за по-подходящ. Мнозина подчертават, че определението за „глутенова ентеропатия“ е алтернативно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява цьолиакия?

Цьолиакията е наследствено заболяване, причинено от свръхчувствителност към глиадиновата фракция на глутена, протеин, който се намира в пшеницата; подобни протеини се намират в ръжта и ечемика. При генетично предразположени индивиди, глутен-чувствителните Т-клетки се активират, когато са налични протеинови детерминанти, получени от глутен. Възпалителният отговор води до характерна вилозна атрофия на тънкочревната лигавица.

Разпространението на заболяването варира от около 1/150 в югозападна Ирландия до 1/5000 в Северна Америка. Цьолиакията се среща при приблизително 10-20% от роднините от първа степен. Съотношението жени към мъже е 2:1. Заболяването най-често се появява в детска възраст, но може да се развие и по-късно.

Симптоми на цьолиакия

Няма специфични симптоми на цьолиакия. Някои пациенти са асимптоматични или имат само симптоми на хранителен дефицит. Други могат да имат значителни стомашно-чревни симптоми.

В ранна детска възраст цьолиакията може да се прояви след добавяне на зърнени храни към диетата. Детето има нарушения в развитието, апатия, анорексия, бледност, обща хипотония, подуване на корема и мускулна атрофия. Изпражненията обикновено са меки, обилни, с глинен цвят, с неприятна миризма. При по-големи деца обикновено се наблюдават анемия и нарушения в растежа.

При възрастни най-честите симптоми на цьолиакия са умора, слабост и анорексия. Лека и интермитентна диария понякога е основният симптом. Стеатореята е умерена до тежка (7-50 г мазнини/ден). Някои пациенти изпитват загуба на тегло, но е рядко теглото да е под нормалното. Тези пациенти обикновено се проявяват с анемия, глосит, ангуларен стоматит и афтозни язви. Дефицитът на витамин D и калций (напр. остеомалация, нарушения на костното образуване, остеопороза) е често срещан. Както при мъжете, така и при жените, фертилитетът може да бъде намален.

Приблизително 10% имат дерматит херпетиформис, тежък папуло-везикуларен обрив със сърбеж, който симетрично засяга екстензорните повърхности на лакътните и коленните стави, седалището, раменете и скалпа. Обривът може да бъде причинен от консумация на храни с високо съдържание на глутен. Развитието на цьолиакия е свързано също със захарен диабет, автоимунни заболявания на щитовидната жлеза и синдром на Даун.

Диагностика на цьолиакия

Диагнозата се подозира, когато клиничните и лабораторните промени предполагат малабсорбция. Фамилната анамнеза е важен елемент в диагнозата. Цьолиакия се подозира при пациенти с железен дефицит без очевидно стомашно-чревно кървене.

Потвърждаването на диагнозата изисква биопсия на тънките черва от низходящия дуоденум. Морфологичните находки включват липса или намаляване на въси (атрофия на въси), уголемени интраепителни клетки и хиперплазия на криптите. Такива находки обаче могат да се наблюдават и при тропическа спру, тежък чревен бактериален свръхрастеж, еозинофилен ентерит, лактозна непоносимост и лимфом.

Тъй като биопсията не разкрива специфични промени, серологичните маркери могат да помогнат за установяване на диагнозата. Откриването на комбинация от антиглиадинови (AGAb) и антиендомизиални антитела (AEAb - антитяло срещу протеина на чревната съединителна тъкан) има положителна и отрицателна прогностична стойност от почти 100%. Тези маркери могат да се използват и за скрининг на популации с висока разпространеност на цьолиакия, включително роднини от първо поколение на засегнатите пациенти и пациенти със заболявания, които често са свързани с цьолиакия. В случай на положителен тест, пациентът трябва да се подложи на диагностична биопсия на тънките черва. Ако и двата теста са отрицателни, цьолиакията е малко вероятна. Титърът на тези антитела намалява с придържането към безглутенова диета и следователно тези тестове са полезни за наблюдение на спазването на диетата.

Често се наблюдават и други лабораторни отклонения, които трябва да бъдат изследвани. Те включват анемия (желязодефицитна анемия при деца и фолиева анемия при възрастни); намалени нива на албумин, калций, калий и натрий; и повишена алкална фосфатаза и протромбиново време.

Тестовете за малабсорбция не са специфични за цьолиакия. Ако обаче се направят тестове, резултатите показват стеаторея до 10-40 g/ден, абнормен D-ксилозен тест и (при тежко илеално заболяване) Шилингов тест.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на цьолиакия

Лечението на цьолиакия включва безглутенова диета (избягване на храни, съдържащи пшеница, ръж или ечемик). Глутенът се използва широко в храни (напр. готови супи, сосове, сладолед, хот-дог), така че пациентите се нуждаят от подробно описание на състава на храните, за да избегнат глутена. Пациентът трябва да се консултира с диетолог и да се присъедини към група за подкрепа на пациенти с цьолиакия. Резултатът след въвеждането на безглутенова диета е бърз и разрешаването на симптомите настъпва в рамките на 1-2 седмици. Поглъщането дори на малки количества храна, съдържаща глутен, може да доведе до обостряне или да предизвика рецидив.

Биопсията на тънките черва трябва да се повтори 3-4 месеца след безглутенова диета. Ако промените продължават, трябва да се имат предвид други причини за атрофия на въси (напр. лимфом). Изчезването на симптомите на цьолиакия и подобряването на морфологията на тънките черва са съпроводени с намаляване на титрите на AGAT и AEAt.

В зависимост от дефицита, трябва да се предписват витамини, минерали и лекарства, повишаващи хемоглобина. Леките случаи не изискват допълнителни лекарства, но тежките случаи изискват комплексна терапия. При възрастни допълнителното лечение включва железен сулфат 300 mg перорално от един до три пъти дневно, фолат 5-10 mg перорално веднъж дневно, калциеви добавки и всеки стандартен мултивитаминен комплекс. Понякога, при тежки случаи на заболяването при деца и първоначалното му откриване (рядко при възрастни), е необходимо изключване на приема на храна и парентерално хранене.

Ако няма ефект от безглутенова диета, трябва да се помисли за погрешна диагноза или за развитие на рефрактерен стадий на протичане на цьолиакия. В последния случай прилагането на глюкокортикоиди може да бъде ефективно.

Каква е прогнозата за цьолиакия?

Цьолиакията е фатална в 10-30% от случаите без спазване на диетата. При спазване на диетата смъртността е по-малка от 1%, главно при възрастни, които първоначално са имали тежък ход на заболяването. Усложненията на цьолиакията включват рефрактерна спру, колагенозна спру и развитие на чревни лимфоми. Чревни лимфоми се срещат при 6-8% от пациентите с цьолиакия, обикновено при пациенти над 50-годишна възраст. Рискът от злокачествен растеж на други части на стомашно-чревния тракт (напр. карцином на хранопровода или орофаринкса, аденокарцином на тънките черва) се увеличава. Спазването на безглутенова диета може значително да намали риска от злокачествени заболявания.