Болка при туберкулоза

При заразяване с Mycobacterium tuberculosis се развива първична туберкулоза - началният, обикновено асимптоматичен стадий на заболяването. При слаба имунна система заболяването може да стане активно и след това с течение на времето се появява болка при туберкулоза с различна локализация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини туберкулозна болка

Основните причини за болка при туберкулоза са възпаление и разрушаване на тъканни области на определени органи с образуване на зони на некроза. Според фтизиатри, първичната белодробна туберкулоза при наскоро заразен човек може да се прояви с грипоподобни симптоми. Бацилите на M. tuberculosis бавно се размножават в алвеоларните макрофаги на белите дробове, мигрирайки към интраторакалните лимфни възли, където възникват патологични образувания - туберкулозни грануломи. Те съдържат продукти от казеозна некроза на протеини на микобактерии, както и епителиоидни и гигантски клетки, лимфоцити и жизнеспособни микобактерии.

Инфекцията може да се разпространи в цялата тъкан, образувайки още повече грануломи; бактериите могат да заразят не само белите дробове по лимфен или хематогенен път: екстрапулмоналната туберкулоза засяга лимфната, пикочно-половата, централната нервна система, висцералните органи, костната тъкан и ставите. Например, микобактериите се разпространяват чрез кръвния поток и се установяват в костта, обикновено близо до епифизарния хрущял - в непосредствена близост до синовиалната мембрана. А образуването на грануломи уврежда структурата на костната тъкан, причинявайки възпаление и болка.

Периодична пароксизмална или постоянна болка в корема - с различна интензивност и с широк спектър от храносмилателни и чревни нарушения - възниква поради увреждане на интраперитонеалните (мезентериални) и ретроперитонеалните лимфни възли, както и при множество туберкулозни грануломи на перитонеума и чревна туберкулоза.

В резултат на развитието на туберкулозна инфекция в женските репродуктивни органи (яйчници, фалопиеви тръби, матка) и в простатната жлеза, мъжете могат да изпитват болка в областта на таза.

[ 6 ], [ 7 ]

Рискови фактори

Основните рискови фактори за развитие на активна туберкулоза са: контакт с хора с туберкулоза; ХИВ/СПИН; ранно детство (особено при лоши условия на живот и недохранване); алкохолна и наркотична зависимост; бъбречни заболявания; онкология; лъчетерапия; химиотерапия с имуносупресивни лекарства; бременност; продължителна употреба на стероиди.

При около 5% от хората имунната система не може да се пребори с инфекцията и заболяването прогресира: отделни грануломи се сливат, образувайки кухини (каверни), пълни с бактерии и мъртви клетки; близките тъкани подуват и се възпаляват, локалното кръвообращение и функцията на органите се нарушават и се появява болка.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

При туберкулозата патогенезата на болковия синдром се обяснява по различни начини. В случаи на дифузно грануломатозно възпаление на тъканите и тяхната фибринозна ексудация, болката може да възникне по обичайния начин: поради възпалителната реакция, окончанията на ноцицептивните аферентни нерви се активират от сензорни невропептиди, кинини, левкотриени и простагландини, освобождавани от клетките на възпалената тъкан.

И периферна невралгична болка, по-специално болка под лопатката при туберкулоза (при туберкулозни лезии на върха на белите дробове, болката се разпространява тук), както и невралгична болка в гърба при туберкулоза на гръбначния стълб - следствие от увреждане на сетивни неврони, аксони или ганглии на блуждаещите, торакоабдоминалните, диафрагмалните или гръбначномозъчните нерви.

[ 13 ]

Епидемиология

Екстрапулмоналната туберкулоза стана по-често срещана с появата на вируса на човешката имунна недостатъчност и увеличаването на трансплантациите на органи, което също води до имуносупресия при хиляди хора. В Африка, където разпространението на ХИВ е по-високо, отколкото в други части на света, до една трета от възрастните с остеоартикуларна туберкулоза са ХИВ-позитивни.

Според Международното списание за туберкулоза и белодробни заболявания, около 10% от населението на света е заразено с M. tuberculosis всяка година. В около един на всеки четири случая туберкулозата засяга лимфните възли; урогениталната туберкулоза е около 27% от случаите, бъбречната туберкулоза - 15-20%, а туберкулозата на костите и ставите - почти 8%, като най-вероятните огнища на инфекцията са в гръбначния стълб, тазобедрените стави и коленете.

Мускулно-скелетната туберкулоза е по-често срещана при деца, юноши и млади хора. Според британски експерти, костно-ставната туберкулоза представлява 2,4% от всички случаи на туберкулоза при деца във Великобритания.

Освен това, както показват проучвания на испански фтизиолози, при пациенти със скелетна туберкулоза съпътстващо белодробно увреждане се диагностицира средно в 18,6% от случаите.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми

Ранните симптоми или първите признаци на активна белодробна туберкулоза могат да включват треска, нощна хиперхидроза, загуба на тегло, но болката при белодробна туберкулоза се появява по-късно - при кашляне, дълбоко вдишване, при резки движения - ако възпалението се разпространи към белодробната мембрана (плеврата). В зависимост от местоположението на лезията, тъпа болка в гърдите може да се усети в рамото и врата (от страната на лезията), както и под ребрата и в областта на сърцето.

Болка при белодробна туберкулоза

Острата болка в гърдите е характерна за белодробната туберкулоза, усложнена от ексудативно възпаление на плеврата, както и при навлизане на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).

Въпреки това, периодична тъпа болка в тази локализация може да се появи не само при белодробна форма на туберкулоза, но и при туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, както и в случай на туберкулозен перикардит.

Болки в гърлото при туберкулоза

Приблизително 2% от пациентите с активна белодробна туберкулоза имат туберкулозна инфилтрация на ларинкса или туберкулоза на горните дихателни пътища, трахеята и бронхите.

Дрезгавост и болки в гърлото при туберкулоза могат да се появят при пациенти с увреждане на сливиците при липса на активна белодробна туберкулоза, въпреки че подобни клинични случаи са редки. Въпреки това, могат да бъдат засегнати всякакви орофарингеални структури: език, лигавица на бузите, небце, сливици, фаринкс.

При наличие на активна белодробна туберкулоза и нейното прогресиране, болките в гърлото и болките в гърлото най-често се свързват с туберкулоза на фаринкса, която се характеризира с милиарни, т.е. подобни на просо грануломатозни обриви по лигавиците, треска, птиализъм (повишена секреция на слюнка) и дисфагия (затруднено преглъщане).

Главоболие при туберкулоза

Фтизиатрите класифицират персистиращите главоболия, свързани с туберкулоза, като симптоми на хематогенно разпространение на M. tuberculosis на менингите, водещо до развитието на животозастрашаващо състояние, известно като менингеална туберкулоза или туберкулозен менингит.

Първите признаци на този вид туберкулоза са влошаване на здравето, треска, главоболие; след няколко седмици се появяват гадене и повръщане, главоболието се засилва, може да се появи фоточувствителност, както и напрежение в мускулите на врата.

Поради повишаването на налягането на цереброспиналната течност и натрупването на ексудат между мозъчните мембрани се наблюдават промени в психичното състояние: объркване, пристъпи на раздразнителност, сънливост, припадъци със загуба на съзнание до кома.

Някои пациенти с туберкулозен менингит развиват тумороподобно образувание, наречено туберкулом, което може да причини симптоми, подобни на инсулт.

Болки в ставите при туберкулоза

Ставната туберкулоза – периферна остеоартикуларна туберкулоза – е бавно прогресиращо хронично заболяване, което представлява приблизително 1-3% от всички случаи на туберкулоза и до 10% от случаите на нейната екстрапулмонална локализация. Болката в ставите при този вид туберкулоза е най-ранната проява на заболяването, а треска и системни симптоми обикновено отсъстват. Но почти винаги се наблюдава развитие на студен абсцес – локализирана казеозна некроза без типични признаци на възпаление. В резултат на пробива му през меките тъкани се образува фистула.

Смята се, че туберкулозният артрит е резултат от разпространението на първична костна инфекция към става, като девет от десет случая включват тазобедрената или колянната става. Предходно травматично нараняване може да е спусък за персистираща туберкулозна инфекция.

Могат да бъдат засегнати ребрата, стерноклавикуларните, сакроилиачните и глезенните стави. Понякога при един пациент са засегнати няколко кости и стави и тогава говорим за мултифокална скелетна туберкулоза.

Болки в гърба при туберкулоза

Болката в гърба при туберкулоза е най-честият симптом на увреждане на гръбначния стълб – спинална туберкулоза или туберкулозен спондилит. Засягането на гръбначния стълб обикновено е резултат от хематогенно разпространение на M. tuberculosis в гъстата съдова мрежа на гъбестото тяло на прешлените. На първо място, болката се появява в лумбалната област и в гръдния отдел на гръбначния стълб (със или без типични симптоми).

Интензивността на болката в гърба при гръбначна туберкулоза варира и може да се засили при движение и промени в положението на тялото поради нестабилност на прешлените (причинена от патологичната им сублуксация) и механично компресиране на нервните коренчета. Приблизително 50% от пациентите със гръбначна туберкулоза изпитват неврологични прояви.

По този начин, невралгичната болка в гърба при туберкулоза на гръдния и шийния отдел на гръбначния стълб е съпроводена от слабост и изтръпване на горните и долните крайници; тя може да прогресира до пълна параплегия (парализа на двата крайника) или тетраплегия (парализа на долните и горните крайници). Параплегията може да е резултат от компресия на гръбначния мозък от ретрофарингеален (ретрофарингеален) абсцес, причинявайки дисфагия, респираторен дистрес или персистираща дрезгавост.

Парализата може да бъде резултат и от разрушаване на междупрешленните дискове; оток на гръбначния мозък и некроза на области от неговата тъкан (миеломалация); туберкулозна инфилтрация на мозъчните обвивки (туберкулозен спинален лептоменингит); инфекциозна тромбоза или ендартериит на гръбначномозъчните съдове.

Слабост, изтръпване и мускулни болки при гръбначна туберкулоза се усещат от пациенти с компресия на конската опашка (коренчета на лумбалните и сакралните нерви) поради образуването на студен абсцес около прешлените на лумбалната и сакралната област.

Туберкулозата на пикочните пътища, по-специално увреждането на уретера, причинява постоянна тъпа болка в лумбалната област. Локализацията на болката е подобна при пациенти с туберкулоза на бъбреците. Ако е засегнат един бъбрек, болката е едностранна. Напредналото заболяване с разрушаване и некроза на тъканите около туберкулозните грануломи води до пристъпи на остра болка.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика туберкулозна болка

Болката като симптом не изисква диагностика, а диагностиката на туберкулозата се извършва чрез предписване на кръвни изследвания (общи, биохимични, за антитела срещу M. tuberculosis) и анализ на урината, прочетете - Лабораторна диагностика на туберкулоза

Пробата Манту с туберкулин се прави, вижте – Туберкулоза: откриване на Mycobacterium tuberculosis

Инструменталната диагностика включва рентгенография на гръдния кош и всеки засегнат орган. Компютърната и магнитно-резонансната томография също помагат за идентифициране на заболяването: КТ е по-информативна при туберкулозен менингит, а за диагностициране на спинална туберкулоза, ЯМР е по-чувствителна образна техника от рентгеновата и по-специфична от КТ. Ултразвукът се използва в случаи на увреждане на бъбреците и пикочните пътища, медиастиналните органи, коремната кухина и таза. Повече подробности в публикацията - Диагностика на туберкулоза с екстрапулмонална локализация

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика трябва да разграничава: туберкулозата на интраторакалните лимфни възли от кисти, злокачествени новообразувания на белите дробове и метастази на карцином; туберкулозата на бъбреците от ксантогрануломатозен пиелонефрит и плоскоклетъчен рак на бъбреците. Остеоартикуларната туберкулоза трябва да се диференцира от ревматични заболявания, а туберкулозата на прешлените от онкология или метастази. В такива случаи се извършва тънкоиглена аспирационна биопсия, включително синовиална, и хистопатологично изследване на получената проба.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лечение туберкулозна болка

Независимо от локализацията, туберкулозата се лекува в продължение на няколко месеца с комбинация от антибиотици: Изониазид (други търговски наименования са Изониазид, Тубазид, Тубетол, Дитубин, Еутизон), Рифампицин (Рифадин, Рифалдин, Рифампин, Бенемецин, Тубоцин), Етамбутол (Ебутол, Етамбин, Диамбутол, Афимоцил, Батакокс), Пиразинамид и Стрептомицин, които са признати за противотуберкулозни лекарства от първа линия. Използват се още Амикацин, Етионамид, Моксифлоксацин и пара-аминосалицилова киселина (натриев пара-аминосалицилат). Пълна информация в материала - Лечение на туберкулоза

Всички горепосочени лекарства са предназначени за борба с патогена Mycobacterium tuberculosis, но те няма да помогнат за облекчаване на болката. В случаи на гръбначна туберкулоза с неврологични симптоми, на пациента се препоръчва да остане на легло в продължение на 12-16 седмици. При болки в ставите е необходимо обездвижване с помощта на фиксиращи превръзки и гипсови шини.

Противотуберкулозните антибиотици намаляват терапевтичния ефект на кортикостероидите и много аналгетици, така че лечението на болката при туберкулоза има свои собствени характеристики и лекарите трябва да предписват лекарства за намаляване на болката, като вземат предвид индивидуалните прояви на заболяването, състоянието на организма на всеки пациент и възможните рискове.

Парацетамол може да се използва (325-500 мг три пъти дневно), но комбинацията му с изониазид и рифампицин увеличава риска от увреждане на черния дроб. А на децата е строго забранено да приемат парацетамол, когато се лекуват с тези антибиотици.

Индометацинът е нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС) с изразен аналгетичен ефект. Препоръчва се прием на 25-50 mg (след хранене) два или три пъти дневно; под формата на ректални супозитории - по една супозитория два пъти дневно; под формата на разтвор - интрамускулни инжекции. Това лекарство, както всички НСПВС, може да причини странични ефекти под формата на главоболие и стомашни болки, гадене и повръщане, алергични реакции. А при наличие на стомашна и дуоденална язва и бронхиална астма, употребата му е противопоказана.

Напроксен (Наксен, Наликсан, Налгезин, Анапрокс и др.) се приема по една таблетка (0,5 г) два пъти дневно. Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези на индометацин.

При болки в гърба, мускулният релаксант с аналгетичен ефект Баклофен (Baclosan) може да се използва чрез епидурално приложение, но само ако пациентите нямат анамнеза за епилепсия, болест на Паркинсон или хронична бъбречна недостатъчност. Страничните ефекти на Баклофен могат да включват нарушения на съня и уринирането, главоболие, слабост, конвулсии, понижено кръвно налягане и респираторна депресия.

Като обезболяващо средство се практикува интрамускулно инжектиране на Combilipen, което включва витамини B1, B6, B12 и анестетика лидокаин хидрохлорид. Курсът на лечение продължава не повече от две седмици - две до три инжекции седмично (по 2 ml всяка).

Физиотерапевтичното лечение за облекчаване на болката включва сеанси с UHF, ултразвук и лазерна терапия; електрофореза с лидаза или UHF с препарати на изоникотинова киселина и аналгетици (новокаин, аналгин); фонофореза с хидрокортизонов или бутадионов мехлем.

Хирургично лечение

Може да се наложи хирургическа намеса за отстраняване на увредената тъкан и намаляване на бактериалното натоварване. В случай на белодробна туберкулоза, в зависимост от степента на лезията, може да се отстрани получената кухина, отделен лоб на белия дроб или значителна част от него.

При бъбречна туберкулоза хирургичното лечение включва каверностомия, частична нефректомия или едностранно отстраняване на целия бъбрек.

При костно-ставна туберкулоза може да се наложи хирургическа намеса - артродеза или артропластика на ставата. Например, при туберкулоза на тазобедрената става, която има изразена склонност към рецидив, се извършва хирургична интервенция за отстраняване на цялата некротична тъкан (костно кюретаж).

В случай на гръбначна туберкулоза се извършва дрениране на абсцес или стабилизиране (реконструкция) на гръбначния стълб. За реконструкция на гръбначния стълб се използват костни присадки и изкуствени материали (стомана, титан, въглеродни влакна).

Усложнения и последствия

Туберкулозата с всяка локализация има сериозни последици и усложнения. Например, усложненията на туберкулозата на перитонеума (в случай на прогресия на процеса) са частична чревна непроходимост, казеозно-некротични язви по перитонеума, фистули в коремните органи и навън - през коремната стена.

Генерализираната или фокална хидронефроза, както и аморфната дистрофична тъканна калцификация са усложнения на бъбречната туберкулоза, водещи до нейната дисфункция. Възможните усложнения на чревната туберкулоза включват стесняване на лумена ѝ, запушване, перфорация на язвени участъци от лигавицата с кървене и перитонит.

При туберкулозен артрит се разрушава периартикуларната кост, може да се развие фиброзна или костна анкилоза и ставата губи подвижност.

Ортопедичните усложнения на гръбначната туберкулоза включват нейната деформация (кифоза) и нестабилност. А сред неврологичните усложнения са радикуларен синдром, синдром на пирамидална недостатъчност, парализа и дисфункция на тазовите органи. Без лечение, туберкулозата на лумбалния отдел на гръбначния стълб прогресира, което в крайна сметка води до парализа на долните крайници и загуба на способността за самостоятелно движение.

Последиците от туберкулозния менингит включват инсулт, трайно увреждане на мозъка и смърт.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Предотвратяване

Превенция – прочетете публикацията Санитарна и социална превенция на туберкулозата

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Прогноза

Прогнозата зависи от много фактори, а ранното откриване и правилното лечение се считат за ключови. Без подходящо лечение заболяването прогресира и повече от половината от хората с активна туберкулоза умират в рамките на пет години, според специалисти по туберкулоза.

Ако остеоартикуларната туберкулоза се диагностицира и лекува рано, възстановяването е възможно за по-голямата част от пациентите, но с различна степен на мускулно-скелетно увреждане. В същото време, пациентите с тежка деформация могат да развият параплегия месеци или години след лечението.

Прогнозата за менингеална туберкулоза зависи от тежестта на симптомите при отделния пациент, като най-лошите перспективи са за пациенти с очевидно мозъчно увреждане.

[ 45 ]