Туберкулоза на фаринкса

Туберкулозната инфекция на фаринкса е сравнително рядко явление, срещащо се в повечето случаи при тежки, напреднали процеси в белите дробове и ларинкса на фона на рязко отслабване на общата и локалната резистентност на организма. Има изолирани съобщения за първична туберкулоза на фаринкса, чийто първичен афект е локализиран, като правило, в небцето. Освен това има информация, че латентни форми на туберкулоза могат да се развият в сливиците без никакви външни клинични прояви. Така, Т. Горбеа и др. (1964) съобщават, че латентна форма на туберкулоза се открива в 3-5% от сливиците, отстранени по различни причини.

Епидемиология на фарингеалната туберкулоза

МБТ най-често попада в тялото през горните дихателни пътища, по-рядко през стомашно-чревния тракт и увредената кожа. Основен източник на инфекция са болни хора, които отделят МБТ, както и болни животни, предимно говеда, камили, кози, овце, свине, кучета, котки, пилета. МБТ може да се открие в млякото, млечните продукти и по-рядко в месото на болни животни и птици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причина за туберкулоза на фаринкса

МБТ - киселинно-устойчиви микобактерии от няколко вида - човешки, говежди, птичи и др. Най-честият причинител на туберкулоза при хората са МБТ от човешкия вид. Това са тънки, прави или леко извити пръчици с дължина 1-10 µm, ширина 0,2-0,6 µm, хомогенни или гранулирани с леко заоблени краища, много устойчиви на фактори на околната среда.

Патогенезата е сложна и зависи от разнообразието от условия, при които протича взаимодействието на инфекциозния агент и организма. Проникването на МБТ не винаги причинява развитие на туберкулозен процес. Водеща роля в появата на туберкулозата играят неблагоприятните условия на живот, както и намаляването на съпротивителните сили на организма. Има данни за наследствена предразположеност към заболяването. В развитието на туберкулозата се разграничават първичен и вторичен период, които протичат при условия на различна реактивност на организма. Първичната туберкулоза се характеризира с висока чувствителност на тъканите към МБТ и техните токсини, както и с образуване на първичен туберкулозен комплекс (най-често в интраторакалните, хиларните лимфни възли), който може да служи като източник на хематогенно разпространение на МБТ с настъпването на вторичния период на туберкулозата, при който първо се засягат белите дробове, а след това и други органи и тъкани, включително лимфаденоидния апарат на фаринкса и ларинкса и околните тъкани.

Патологична анатомия

Патологично, туберкулозата на фаринкса се проявява с образуването на инфилтрати и язви. В палатинните сливици туберкуломите се намират както във фоликулите, така и в перифоликуларните тъкани и под лигавицата.

Симптоми на туберкулоза на фаринкса

Туберкулозата на фаринкса зависи от стадия на развитие на процеса и неговата локализация. При острите форми се появява силна болка, както спонтанна, така и при преглъщане. Субакутният улцерозен процес и хроничните форми също са съпроводени от болков синдром, който обаче може да варира по интензивност в зависимост от засягането на сетивните нерви, инервиращи фаринкса. Ако процесът е локализиран в областта на страничната стена на фаринкса, тогава болката обикновено се разпространява към ухото. Друг характерен симптом на туберкулозата на фаринкса е обилното слюноотделяне.

Клиничната картина на туберкулозата на фаринкса се проявява клинично в две форми - остра (милиарна) и хронична (инфилтративно-улцеративна), към които може да се причисли и туберкулозен лупус на фаринкса.

Острата (милиарна) форма на фарингеална туберкулоза или болестта на Изамбрист е изключително рядка, най-често се среща при хора на възраст 20-40 години. Тя се появява, когато МБТ се разпространява по лимфогенен или хематогенен път.

В самото начало ендоскопската картина наподобява наблюдаваната при остър катарален фарингит: лигавицата в областта на мекото небце, палатинните дъги и сливиците е хиперемирана и оточна. Скоро, на фона на хиперемираната лигавица, се появяват обриви под формата на милиарни туберкули (грануломи) със сиво-жълтеникав цвят с размерите на глава на карфица. Обривът обикновено е съпроводен със значително повишаване на телесната температура. Наличието на тези обриви по мекото небце не винаги показва обща милиарна туберкулоза, въпреки че може да служи като ранен признак за нея. Процесът продължава с улцерация на обривите и тяхното сливане с образуването на повече или по-малко обширни улцерозни повърхности с неправилна форма с леко повдигнати ръбове и сиво дъно. Скоро язвите се покриват с гранулационна тъкан, първоначално ярко розова, след което придобива блед оттенък. Процесът може да се разпространи нагоре и надолу, засягайки назофаринкса, слуховата тръба, носната кухина, ларинкса. Дълбоки язви могат да се появят на езика, както и на задната стена на фаринкса, достигайки до периоста на шийните прешлени. Остро нарушение на преглъщането, дължащо се на силна болка във фаринкса, увреждане на мекото небце, разрушаване на палатинните дъги, силно подуване на ларингеалната част на фаринкса и загуба на двигателната функция на долните констриктори на фаринкса, причиняват невъзможност за естествено хранене, което води пациента до крайна степен на кахексия и само спешни мерки за установяване на различни методи на хранене, започнати от самото начало на заболяването, предотвратяват фатален изход, който в други случаи може да настъпи след 2 месеца или по-малко от началото на заболяването.

Хроничната инфилтративно-улцеративна туберкулоза на фаринкса е най-често срещаната форма на туберкулоза на фаринкса, която се проявява като усложнение на клинично изразена белодробна туберкулоза от „отворена“ форма. Обикновено инфекцията на фарингеалните тъкани се случва на мястото на травма на лигавицата му. Инфекцията може да възникне и хематогенно или лимфогенно, или per continuitalem от туберкулозна язва на устната кухина или назофаринкса. Заболяването се развива постепенно и започва с оплаквания на пациента за прогресираща болка и дискомфорт при преглъщане, поява на носов глас, усещане за запушване в назофаринкса, причинено от своеобразно „непослушно“ меко небце. Тъй като заболяването се развива на фона на обща туберкулозна инфекция, повишеното неразположение, слабостта, изпотяването и повишаването на телесната температура над субфебрилните стойности се приписват на обостряне на белодробния процес. Обикновено с горните оплаквания пациентът се консултира с УНГ специалист, чийто опит определя навременното поставяне на правилна диагноза.

Фарингоскопската картина зависи от тежестта на процеса. При ранен преглед могат да се определят малки (0,5-0,7 мм) заоблени възвишения (инфилтрати) на фона на бледорозова лигавица, разпръснати по задната стена на фаринкса, по мекото небце, езиковата сливица, палатинните дъги и сливици, езика и венците. Те са плътни на допир и сякаш са вградени в лигавицата, болезнени при натиск. При по-късен преглед (след 3-5 дни) на мястото на много от гореспоменатите инфилтрати (туберкуломи) се определят гранулиращи язви с неравни, леко повдигнати и подкопани фестонени ръбове. Дъното на язвите, ненадвишаващо 1 см в диаметър, е покрито със сиво-жълтеникав налеп. Лигавицата около язвите е бледа, на повърхността ѝ има много малки инфилтрати, които са в различни стадии на развитие от малки жълтеникави образувания до големи язви. Аденопатията е постоянен признак на всяка форма на фарингеална туберкулоза.

Инфилтративно-улцеративната форма на фарингеална туберкулоза се характеризира с бавен ход и зависи изцяло от състоянието на белодробния процес. При благоприятен ход на последния, явленията във фаринкса могат да приключат в рамките на 1-3 години, оставяйки след себе си повече или по-малко изразени белезникови деформации. Трябва да се отбележи, че в отечествената литература е описана рядка форма на фарингеална туберкулоза, наречена „склерозираща фарингеална туберкулоза“, която се характеризира с дифузна компактна инфилтрация на целия фаринкс без наличието на отделни инфилтрати, описани по-горе. Този инфилтрат се характеризира със значителна плътност, достигаща на места плътността на хрущялната тъкан. Лигавицата над него е леко хиперемирана. Тази форма не причинява изразена дисфагия и се среща при умерени клинични форми на белодробна туберкулоза, често без секрети на МБТ и при тяхното отсъствие в храчките.

Диференциална диагноза на туберкулоза на фаринкса

Диагнозата на фарингеална туберкулоза при наличие на основен източник на инфекция в белите дробове не създава трудности и се основава не само на данни от фарингоскопия, но и на резултатите от специални изследователски методи, които се използват по отношение на фтизиатрични пациенти. А при поставяне на окончателна диагноза е необходимо да се диференцира фарингеалната туберкулоза от заболявания като ангина на Плаут-Венсан, третична гума на сифилис, мудна флегмона на фаринкса, злокачествено новообразувание.

[ 9 ], [ 10 ]

Лупус на фаринкса

Лупусът на фаринкса е специална форма на туберкулоза, която се представя като вторична проява на лупус на носа или устната кухина.

Симптоми на лупус на фаринкса

За разлика от всички други форми на туберкулоза, характеризиращи се с възходящо движение на инфекцията (бели дробове - бронхи - трахея - ларинкс - фаринкс - назофаринкс), лупусът, подобно на сифилиса, изминава целия този път в обратен ред, започвайки от носните отвори, разпространявайки се през назофаринкса и фаринкса до ларинкса. В момента такъв път за лупус е изключителна рядкост, тъй като се спира в най-ранните етапи на поява с помощта на лекарства от хидразидната серия и витамин D2.

В началния период лигавицата на фаринкса изглежда удебелена под формата на тъмночервени папиларни образувания. В периода на зрялост лиупомите (лиупоматозни нодули), агломерирани в отделни „колонии“ със сиво-жълт цвят, претърпяват ерозия, сливат се, образувайки язви с неясни контури, които се разпространяват подобно на пълзяща язва. Дъното на язвата е сухо (за разлика от казеозните туберкулозни язви), лигавицата около язвата е синкава. Обикновено лупусът се локализира по мекото небце, увулата, много рядко по палатинните дъги и сливиците. Достигайки до назофаринкса, се засягат задната повърхност на вомера, задната повърхност на увулата, областта на входа на назофарингеалния отвор на слуховата тръба. Язвата, разпространявайки се в лумена на слуховата тръба и след това образувайки белези, я деформира, до облитерация на лумена. В ларингофаринкса се засяга само епиглотисът.

Въпреки доста изразените патоморфологични лезии на фаринкса при лупус, регионален лимфаденит не се открива, общото състояние на пациента остава добро и той е безразличен към заболяването си.

Заболяването се развива бавно и за дълъг период от време, над 10-20 години. През това време се появяват многократни рецидиви, стари язви се белязват и се появяват нови. Процесът на белези причинява сиеноза и деформации на фаринкса, подобни на тези, които се развиват при туберкулозна инфекция.

В редки случаи се наблюдава тежко бактериално разпространение, проявяващо се със септично състояние.

Диференциалната диагностика на лупус със сифилис и фарингеална склерома е изключително трудна. За да се установи окончателна диагноза, често се прибягва до изследване на намазка, биопсия или инокулиране на патологичен материал в морско свинче, за да се получи клинична картина на диагностицираното заболяване.

Ларвоидна туберкулоза на фаринкса

В чуждестранната литература това наименование се използва за обозначаване на туберкулоза на палатинните сливици in situ, т.е. случаи, когато само палатинните сливици и по-рядко други лимфаденоидни образувания на фаринкса, по-специално езиковите и фаринксовите, са обект на туберкулоза. Причината за тази форма на туберкулоза на фаринкса е наличието на „сапрофитна“ вегетация в паренхима на споменатите сливици на MBT, която при определени благоприятни обстоятелства се активира и причинява увреждане на тъканите, в които живее. Този вид туберкулоза на ларинкса може да бъде вторична при лица с открита форма на туберкулоза и първична при деца. Клинично ларвната туберкулоза на фаринкса се проявява като своеобразна банална хипертрофия на сливиците без субективни и обективни признаци на вулгарна инфекция и само резултатите от бактериологичните и хистологичните изследвания позволяват да се установи истинската причина за хипертрофичния процес. Латентното и практически без очевидни признаци на хронично възпаление заболяване обаче остава незабелязано както от пациента, така и от лекаря за дълго време. Въпреки това, има някои признаци, по които може да се подозира наличието на ларвална туберкулоза на фаринкса у пациента. Това са повтарящ се тонзилит с регионална аденопатия, бледност на лигавицата на мекото небце и наличие на установена туберкулозна инфекция от разстояние, най-често - белодробна туберкулоза в стадий на разпад на белодробната тъкан.

При хипертрофия на палатинните сливици, характеризираща се с бледност, необоснована от вулгарна инфекция, наличие на разпространена лимфна аденопатия, засягаща не само регионални, но и аксиларни лимфни възли, влошено здравословно състояние, слабост, субфебрилна температура, повишено изпотяване и др., е необходимо да се предположи наличието на туберкулозна инфекция и да се проведе подходящ задълбочен фтизиатричен преглед на пациента.

Отоларингологът трябва да има предвид, че бациларната хипертрофия на сливиците често симулира хроничен тонзилит, а периодично възникващите ѝ „обостряния“ често подтикват лекаря към тонзилектомия. Подобна практика често води до сериозни последици под формата на туберкулозен менингит, незарастващи туберкулозни язви в небцевите ниши. Следователно, винаги при хипертрофия на небцевите сливици и наличие на признаци, които позволяват да се подозира латентна ларвална туберкулоза на фаринкса, преди да се постави окончателна диагноза хроничен (декомпенсиран) тонзилит, пациентът трябва да се подложи на обстоен фтизиатричен преглед. Откриването на ларвална туберкулоза на фаринкса не изключва, а напротив, предполага отстраняване на специфично огнище на инфекция (тонзилектомия), което обаче трябва да се извърши след предварителна подготовка и при липса на гнойни включвания в небцевите сливици. Препоръчително е преди операцията да се почистят криптите от казеозни маси (изплакване, вакуумно засмукване), да се проведе имунокорективно и общоукрепващо лечение, курс на стрептомицин терапия и витаминизация на организма.

Самата операция трябва да се извърши от опитен хирург, по щадящ начин. След операцията е препоръчително да се предпишат широкоспектърни антибиотици, както и десенсибилизиращи лекарства, калциев глюконат, витамин С в повишена доза.

Ретрофарингеален туберкулозен абсцес

В публикации, посветени на усложненията на туберкулозната инфекция, са описани много случаи на поява на „студени“ ретрофарингеални абсцеси с туберкулозна етиология, чиито източници могат да бъдат:

1. заразена с туберкулоза назофарингеална сливица;
2. Болест на Пот, която се проявява като субокципитална или цервикална туберкулоза на гръбначния стълб.

Най-често ретрофарингеалният туберкулозен абсцес се среща при болестта на Пот. Този абсцес на ретрофарингеалното пространство се развива много бавно, без никакви възпалителни прояви (оттук и името - "студен" абсцес). От ретрофарингеалното пространство гнойта дифундира в медиастинума, засягайки плеврата и перикарда, понякога - съдовете чрез ерозия на стените им.

Клиничната картина се характеризира с болезнени усещания в шийния отдел на гръбначния стълб, ограничена подвижност в него, а фарингоскопията разкрива своеобразен оток на задната стена на фаринкса, покрита с нормална лигавица. При внимателно палпиране с показалеца не се оставя впечатление за гноен сак, симптомът на флуктуация не се определя. Признаците на ретрофарингеален туберкулозен абсцес при липса на остри възпалителни явления са доста оскъдни. Понякога пациентите изпитват усещане за чуждо тяло във фаринкса и известен дискомфорт при преглъщане. Бурна реакция възниква при пробив на гной в медиастинума с развитие на медиастинит, плеврит или перикардит, които, наред с възможно ерозивно кървене от главните съдове на медиастинума, водят до бърза смърт.

Когато е ясно диагностициран туберкулозен ретрофарингеален абсцес, независимо дали е с тонзилогенен характер или при болестта на Пот, той трябва да се изпразни чрез пункция под прикритието на стрептомицин в комбинация с широкоспектърни антибиотици.

Предварителна диагноза се установява въз основа на наличието на „студен“ абсцес на задната стена на фаринкса, а окончателна диагноза се поставя въз основа на резултатите от рентгеново изследване, което разкрива ясни костни лезии на шийните прешлени.

Диференциалната диагностика се извършва с доброкачествени ретрофарингеални тумори, банални ретрофарингеални абсцеси, с аортна аневризма, която се проявява като пулсиращо подуване на задната стена на фаринкса леко отстрани. При наличие на пулсиращ тумор, пункцията му е строго противопоказана.

Прогнозата се определя от възможните усложнения, активността на костната туберкулоза на гръбначния стълб, общата резистентност на организма и качеството на лечението. За цял живот, с навременно отваряне на абсцеса и неговото заздравяване, прогнозата е благоприятна.

Лечението на лупус се извършва с помощта на антибиотици, ултравиолетово облъчване, каутеризация на огнища с помощта на физични и химични методи. Употребата на витамин D2 дава много положителен резултат, но изисква наблюдение на състоянието на белите дробове и бъбреците.

При лечение на „студен“ ретрофарингеален абсцес след неговото отваряне, първо е необходимо обездвижване на шийния отдел на гръбначния стълб до 3 месеца. От антибиотиците се предписват стрептомицин (3 г/седмица) и изониазид (10 мкг/кг телесно тегло) за 3 месеца. След това дозата се намалява наполовина и се прилага непрекъснато в продължение на 1 година, както е прието при лечението на костна туберкулоза. Ако стрептомицинът не постигне определен ефект, той се замества с PAS.

Лечение на туберкулоза на фаринкса

Лечението на фарингеалната туберкулоза се провежда в специални фтизиологични заведения и санаториуми и като правило се комбинира с общо противотуберкулозно лечение на различните ѝ форми (белодробна, висцерална, костна). Основното средство за лечение на пациенти с всякаква форма на туберкулоза са противотуберкулозните антибиотици - аминогликозиди (канамицин, стрептомицин) и ансамицини (рифабутин, рифамицин, рифампицин). През последните години се препоръчват биологично активни хранителни добавки от серията Веторон, както и витамини и витаминоподобни средства (ретиноиди, гликопентиди). Голямо значение се отдава на пълноценната, лесно смилаема храна, климатотерапията и др.

Лечението на фарингеална туберкулоза се провежда на фона на общо специфично лечение и включва следните мерки: облекчаване на болковия синдром (локално пръскане с анестетични разтвори - 2% разтвор на кокаинов хидрохлорид или дикаин; алкохолен разтвор на танин и анестезин); облъчване с малки дози (20-25 g) - аналгетичен и антидисфагичен ефект; при силна болка - алкохолизация на горния ларингеален нерв. Употребата на стрептомицин, като правило, до края на първата седмица облекчава болковия синдром и спира развитието на грануломатозно-улцерозен процес във фаринкса.

Язвите се лекуват с 5-10% разтвор на млечна киселина; предписва се тубулна УФО. При фиброзни хипертрофични форми на фарингеална туберкулоза се използват галванокаутеризация и диатермокоагулация. Според Горбеа (1984), локалната рентгенотерапия (50 до 100 g на сеанс, общо 10 сеанса на курс, повтарящи се след 1 седмица) дава добри резултати в борбата с широко разпространените улцерозни процеси.