Езофагеална туберкулоза

Туберкулозата на хранопровода се среща изключително рядко, тъй като бързото преминаване на заразените храчки не допринася за фиксирането на патогена в лигавицата; освен това лигавицата на хранопровода е бедна на лимфни съдове, което също не допринася за инфекцията на последния.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за езофагеална туберкулоза

Във всички случаи езофагеалната туберкулоза е вторично заболяване, което възниква като усложнение на белодробна туберкулоза или в резултат на разпространението на инфекцията от перибронхиалните или трахеалните лимфни възли. Ожулвания, изгаряния на лигавицата с разяждащи течности, стриктури и тумори допринасят за развитието на езофагеална туберкулоза, което създава благоприятни условия за фиксиране на туберкулозната инфекция в тези области. Не са описани случаи на първична езофагеална туберкулоза. Инвазията на туберкулозната инфекция в стената на хранопровода става по различни начини: хематогенен, лимфогенен и чрез директен контакт с инфектирани храчки, идващи от белите дробове.

Най-често туберкулозата на хранопровода се среща на ниво трахеална бифуркация (до 50%), малко по-рядко в горната и най-рядко в долната трета на хранопровода и макроскопски се описва в две форми:

1. повърхностни или по-дълбоки язви с малък размер, овална форма с тънки неравни ръбове и дъно, покрито с бледи гранулации;
2. склерозиращи инфилтрати с ограничен или дифузен характер, удебеляващи стената на хранопровода и стесняващи неговия лумен.

Патологично се разграничават милиарна, улцерозна и пролиферативна форма на езофагеална туберкулоза.

Милиарната форма се среща изключително рядко и се наблюдава при генерализирана милиарна форма на туберкулоза. Милиарните обриви са локализирани под лигавицата и представляват типични туберкулозни туберкули със сив цвят.

Улцерозната форма се характеризира с локализация на нивото на трахеалната бифуркация и може да се появи:

1. под формата на типична единична повърхностна туберкулозна язва с назъбени ръбове и мръсносиво дъно, отделящо гнойна течност; язвата често е заобиколена от малки жълтеникави възли в различни стадии на развитие, до язви;
2. под формата на множество сливащи се язви в различни стадии на развитие, с овална форма, чиято главна ос съвпада с посоката на оста на хранопровода. Около язвата лигавицата е хиперемирана и инфилтрирана. Язвите не се простират по-дълбоко от субмукозния слой и не засягат мускулния слой. В редки случаи, особено при пациенти, отслабени от обща туберкулозна инфекция с ниско ниво на имунна защита, язвите могат да засегнат всички слоеве на хранопровода с образуване на езофагеално-трахеални фистули.

При пролиферативната форма на езофагеална туберкулоза туберкулозният гранулом обикновено се разполага над бифуркацията на трахеята, бързо се увеличава и запушва лумена на хранопровода, причинявайки неговата обструкция. При тази форма дължината на туберкулозните грануломи е от 1 до 12 см от вътрешната повърхност, разположението им е правилно и концентрично. Стените на хранопровода под грануломите са удебелени и склерозирани (склеротична форма), поради което луменът на хранопровода е напълно прекъснат. Пролиферативният процес засяга цялата дебелина на езофагеалната стена и достига до трахеята и медиастинума, като засяга и тези анатомични структури. Над стриктурата, причинена от туберкулозния гранулом, лигавицата обикновено е бледа, еластична, покрита с повърхностни язви.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Еволюция на езофагеалната туберкулоза

Туберкулозата на хранопровода, при липса на навременно етиологично лечение, се развива в посока на разпространение и задълбочаване на патоморфологичните промени в стената на хранопровода, често с увреждане на съседни органи със значително и бързо влошаване на общото състояние поради дисфагия (алиментарна дистрофия) и общо токсично увреждане на организма. Клиничното развитие на туберкулозата на хранопровода се утежнява от усложнения като образуване на езофагеално-трахеални фистули, ерозия на стената на аортата (перфорацията ѝ води до незабавна смърт на пациента), хематогенен туберкулозен менингит и др.

Прогнозата за начални форми на езофагеална туберкулоза е предпазлива, до голяма степен зависима от тежестта, тежестта и локализацията на първичната туберкулоза. При напреднали форми, проявяващи се с обширни и дълбоки лезии на хранопровода, съпроводени с кахексия на пациента и прогресия на първичния процес, тя е неблагоприятна.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми и клиничен ход на туберкулоза на хранопровода

Самата езофагеална туберкулоза не се характеризира с толкова изразени симптоми, както например остър или хроничен неспецифичен езофагит, и се определя главно от формата на езофагеалната лезия. По този начин наличието на язви е съпроводено с усещане за парене и болка при преглъщане на храна, което изчезва в интервалите между преглъщанията. При склеротичната форма преобладава дисфагията, която влошава общото състояние на пациента, тъй като първичният процес (в белите дробове, лимфните възли) се влошава поради невъзможността за адекватно хранене, причинявайки спад в силата и намаляване на общата резистентност на организма. Въпреки това, в началния етап на пролиферативната форма общото състояние на пациента остава задоволително за известно време, актът на преглъщане е безболезнен, но след това, със стесняване на лумена на хранопровода и особено при улцерация и разпадане на грануломи, се появява силна спонтанна болка и бързо влошаване на общото състояние.

Прогресирането на язвения процес в хранопровода с едновременна туберкулозна инфекция на фаринкса води до рязко нарушаване на акта на преглъщане и поява на силна спонтанна болка, особено през нощта, която не се облекчава от конвенционални аналгетици. Тези болки се разпространяват към едното или двете уши, придружени от усещане за парене зад гръдната кост, усилващо се при преглъщане.

Диагностика на езофагеална туберкулоза

Диагнозата на езофагеалната туберкулоза е много трудна, особено при латентни форми на първична туберкулоза, която е източникът на езофагеалната лезия. В началния етап може само да се предположи наличието на това заболяване. То може да се установи с известна вероятност само чрез езофагоскопия, която задължително се извършва при всички пациенти, страдащи от белодробна туберкулоза, които се оплакват от затруднено преглъщане. Езофагоскопията, дори при използване на фиброскоп, трябва да се извършва с голямо внимание, особено при улцерозно-некротични форми на езофагеална лезия и в случай на затруднения при придвижване на инструмента, тъй като са възможни перфорация и фатално кървене поради дълбоки лезии на езофагеалната стена. При такива затруднения езофагоскопията не трябва да се извършва, а причината за невъзможността за прилагане на тази процедура трябва да бъде обоснована в медицинската история.

При успешна езофагоскопия се разкриват макроскопски признаци на увреждане на стената на хранопровода и предполагаема форма на езофагеална туберкулоза, като се извършва биопсия на туберкулозни инфилтрати. Откриването на епителиоидни и гигантски клетки в биопсията сред казеозния разпад и остатъци от езофагеална тъкан и неутрофили от гной прави диагнозата езофагеална туберкулоза надеждна.

При улцерозни форми патологичният процес обикновено се локализира в средната и горната част на хранопровода, докато при инфилтративно-склеротични форми е в долната трета на органа. Тук се определят значително удебеляване на стената на хранопровода, характерни туберкулозни грануломи и стеноза, при която луменът на хранопровода не надвишава няколко милиметра, а дължината му може да достигне 10-12 см. Биопсията разкрива значителна плътност на пролиферативно-склеротични образувания. Над стенозата обикновено се открива разширена област на хранопровода, изпълнена с хранителни остатъци и гнойна маса. Понякога, при туберкулозен процес в белите дробове, развиващ се в непосредствена близост до хранопровода и разпространяващ се към него, се наблюдават негови вторични измествания и деформации, причинени от първичния процес.

Диференциалната диагноза се провежда със сифилис и неоплазми.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на туберкулоза на хранопровода

Лечението на езофагеалната туберкулоза се разделя на общо и локално. Общото лечение включва предписване на специфични противотуберкулозни лекарства, както при други форми на туберкулоза (аминогликозиди Канамицин, Стрептомицин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин, PAS), както и неспецифични средства (биологично активни хранителни добавки Веторон, Веторон-Е, Веторон ТЗ) и витамини и витаминоподобни средства (Ретинол, Ергокалциферол). Възможно е също да се използват гликопептиди (Каприомицин) и глюкокортикоиди (хидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон), както и лекарства, които повишават имунитета.

Локалното лечение с помощта на езофагоскопия, като правило, няма да даде положителни резултати. Каутеризацията на язви със сребърен нитрат или млечна киселина утежнява деструктивния процес, а продължителната употреба на това лечение може да доведе до злокачествено заболяване на засегнатите области. При силна болка се предписват новокаин, анестезин и кокаин през устата. При склеротични форми бужирането, провеждано на фона на общо интензивно противотуберкулозно лечение, дава положителни резултати. В някои случаи се използва временна гастростомия, за да се изключи хранопроводът от акта на преглъщане и да се осигури адекватно хранене.