Протеинурия

Протеинурията е екскрецията на протеини с урина, която надвишава нормалните стойности (30-50 mg / дневно), което обикновено е признак за увреждане на бъбреците.

[1], [2], [3], [4]

Причини протеинурия

При наличие на тежка левкоцитурия и особено хематурия, положителната качествена реакция на  протеин в урината  се дължи на разрушаването на клетъчните елементи с удължено стоене на урината; в тази ситуация се обмисля патологична протеинурия над 0,3 g / ден.

Седиментните протеинови проби дават фалшиво-положителни резултати в присъствието в урината на йодирани контрастни агенти, голям брой антибиотици (пеницилини или цефалоспорини), сулфонамиди метаболити.

В ранните стадии на развитие на повечето нефропатии нискомолемните плазмени протеини (албумин, церулоплазмин, трансферин и др.) Проникват в урината. Възможно е обаче да се открият високомолекулни протеини (алфа2-макроглобулин, y-глобулин), по-характерни за тежко бъбречно засягане с "голяма" протеинурия.

Селективна се отнася до протеинурия, представена от протеини с ниско молекулно тегло не повече от 65 000 kD, основно албумин. Не-селективен протеинурия се характеризира с повишаване на клирънса на средно- и високо съдържание на протеини: протеин в урината състав е доминиран от ₂ макроглобулин, бета-липопротеин, у-глобулин. В допълнение към плазмените протеини в урината се определят протеини с бъбречен произход - уропротеин Tamm-Horsfall, секретиран от епитела на сплетени тубули.

Глумерулната (протеинова гломеруларна) протеинурия се причинява от повишаване на филтрацията на плазмените протеини през гломерулните капиляри. Това зависи от структурното и функционалното състояние на стената на гломерулните капиляри, свойствата на протеиновите молекули, налягането и скоростта на кръвния поток, които определят GFR. Глумерулната протеинурия е незаменим признак на повечето бъбречни заболявания.

Гломерулна капилярна стена съдържа ендотелни клетки (със заоблени отвори между тях), трислойна базална мембрана - хидратираната гел и епителни клетки (podocytes) сплетен nozhkovyh процеси. Благодарение на сложната структура на гломерулна капилярна стена може да "пресее" плазмените молекули на капиляри в гломерулите на капсулата, с функцията на "молекулни сита" до голяма степен зависи от налягането и скоростта на потока на кръвта в капилярите.

При патологични състояния размерите на "порите" се увеличават, отлаганията на имунните комплекси предизвикват локални промени в капилярната стена, увеличават пропускливостта си за макромолекули. В допълнение към размера на гломеруларните "пори", електростатичните фактори също са важни. Гломерулната базална мембрана е отрицателно заредена; Отрицателен заряд се носи от стъблото на подкоците. При нормални условия отрицателният заряд на гломерулния филтър отблъсква аниони - отрицателно заредени молекули (включително молекули на албумин). Промяната на заряда допринася за филтрирането на албумина. Предполага се, че сливането на краката на краката е морфологичният еквивалент на промяна в таксата.

Тръбна (тръбен) протеинурия се дължи на неспособността на проксималната тръба да се увеличи търсенето плазмени протеини с ниско молекулно тегло, на филтрува при нормални гломерули. Протеинурия рядко надвишава 2 г / ден, отделят протеини, представени албумин, и дори повече фракции с ниско молекулно тегло (лизозим, бета ₂ микроглобулин, рибонуклеаза без имуноглобулинова лека верига), липсват в здрави индивиди и гломерулна протеинурия във връзка с 100 % реабсорбция епител на сложен тубули. Характерна особеност на тръбната протеинурия - преобладаването на бета ₂ микроглобулин на албумин, както и отсъствието на протеини с високо молекулно тегло. Тръбна протеинурия се наблюдава в лезии на бъбречните тубули и интерстициума: на тубулоинтерстициален нефрит, пиелонефрит, kaliypenicheskoy бъбреците, остра тубуларна некроза, хронично отхвърляне на бъбречна трансплантация. Tubular протеинурия е характерно за много вродени и придобити тубулопатия, особено  синдром на Фанкони.

Проливът на протеинурията се развива с повишаване на концентрацията на нискомолекулни протеини (леки вериги на имуноглобулини, хемоглобин, миоглобин) в кръвната плазма. В същото време тези протеини се филтрират чрез непроменени гломерули в количество, надхвърлящо способността на тубулите да се възобновят. Това е механизмът на протеинурия при мултиплен миелом (протеинурия на Bens-Jones) и друга дискразия на плазмени клетки, както и миоглобинурия.

Така наречената функционална протеинурия се разпределя. Механизмите на развитие и клиничното значение на повечето от неговите варианти не са известни.

• Ортостатичната протеинурия се проявява при продължително стоене или ходене ("proteinuria en marche") с бързо изчезване в хоризонтално положение. Количеството екскреция на протеини с урина не надвишава 1 g / ден. Ортостатичната протеинурия е гломерулна и неселективна и, според дългите проспективни проучвания, винаги е доброкачествена. При изолирана природа няма други признаци на бъбречно увреждане (промени в седимента на урината, повишено кръвно налягане). По-често наблюдавани при юноши (13-20 години), половината от хората изчезват след 5-10 години от момента на появата им. Характерна за липсата на белтък в пробите от урината, взети веднага след престоя на пациента в хоризонтално положение (включително сутрин, преди да се издигне от леглото).
• Протеинурията на стрес, открита след интензивно физическо натоварване при най-малко 20% от здравите индивиди, включително спортистите, очевидно е и доброкачествена. Съгласно механизма на произхода му се счита, че е тубуларен, причинен от преразпределение на вътрешноревният кръвен поток и относителната исхемия на проксималните тубули.
• С треска с телесна температура от 39-41 ° C, особено при деца и възрастни и възрастни хора, се открива така наречената фебрилна протеинурия. Той е гломерулен, механизмите на неговото развитие не са известни. Появата на протеинурия при пациент с повишена температура понякога показва наличие на бъбречно увреждане; в полза на това са доказателства за едновременни промени в седимента на урината (левкоцитурия, хематурия), големи, особено нефротични стойности на екскреция на протеини в урината и хипертония.

Протеинурията, надвишаваща 3 g / ден, е ключов симптом на  нефротичния синдром.

Протеинурия и прогресия на хроничните нефропатии

Стойността на протеинурия като маркер за развитието на бъбречни лезии се дължи главно на токсичните механизмите на действие на отделните компоненти на протеин ултрафилтрат на на проксималната тръба епителни клетки и други структури бъбречна тубуломеждината.

Компоненти на протеиновия ултрафилтрат, които оказват нефротоксичен ефект

протеин	Механизъм на действие
албумин	Повишена експресия на провъзпалителни хемокини (моноцитен хемоатрактант протеин тип 1, RANTES *) Токсичен ефект върху епителните клетки на проксималните тубули (претоварване и разрушаване на лизозоми с освобождаване на цитотоксични ензими) Индукция на синтезата на вазоконстрикторните молекули, утежняваща хипоксията на тубулоинтерстициалните структури Активиране на апоптозата на епителиоцитите на проксималните тубули
трансферин	Индукция на синтеза на компонентите на комплемента от епителните клетки на проксималните тубули Повишена експресия на провъзпалителни хемокини Образуване на реактивни кислородни радикали
Компоненти на комплемента	Образуването на цитотоксичен МАА ** (С5Ь-С9)

• * RANTES (регулиран при активиране, нормален Т-лимфоцит, експресиран и секретиран) е активирано вещество, експресирано и секретирано от нормални Т-лимфоцити.
• ** MAC - мембранно-атакуващ комплекс.

Много мезангицити и гладкомускулни клетки на съдовете претърпяват подобни промени, което означава придобиване на основните свойства на макрофага. В бъбречния тубулоинтерстициум моноцитите от кръвта мигрират активно, също така се трансформират в макрофаги. Плазмените протеини индуцират процесите на тубулоинтерстициално възпаление и фиброза, наречени тубулоинтерстициум за ремоделиране на протеинурия.

Интензивност proteinuric ремоделиране тубуломеждината - един от ключовите фактори, определящи степента на прогресия на бъбречната недостатъчност, при хронична нефропатия. Зависимостта на увеличението на концентрацията на серумния креатинин и протеинурия количества разпространението тубулоинтерстициален фиброза многократно доказана за различни форми  на хроничен гломерулонефрит  и бъбречна амилоидоза.

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми протеинурия

Протеинурията по правило е признак  на бъбречно заболяване. Високата ("голяма") протеинурия също се разглежда като показател за тежестта и активността на бъбречното увреждане.

Форми

Съгласно съдържанието на някои протеини в плазмата и урината, обикновено се различават следните видове протеинурия:

• селективен;
• неселективная.

Чрез локализация:

• гломерулна;
• тръбен.

От етиологията:

• протеинурия на "преливане";
• функционална протеинурия:
  • ортостатическая;
  • идиопатическая;
  • протеинурия на напрежението;
  • фебрилна протеинурия.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Диагностика протеинурия

Лабораторна диагностика на протеинурия

При количествено определяне на екскрецията на протеини в урината в диапазона от стойности, които не надвишават 1 g / ден, методът на пирогалол има предимства в чувствителността към по-разпространения сулфосалицил.

Видовете протеинурия се диференцират чрез определяне на отделни протеинови фракции в урината чрез биохимични и имунохистохимични методи.

Ортостатични протеинурия потвърдени от специални тестове: урина съберат сутринта преди ставане, а след това, след престой в изправено положение (за предпочитане след ходене с hyperlordosis) за 1-2 часа Увеличени екскреция на белтък в урината само във втората част потвърждава ортостатична протеинурия ..

[16], [17], [18], [19]

Диференциална диагноза

Екскрецията на протеин в урината достига значими стойности (повече от 3 грама / ден) в хронична и рядко, остър гломерулонефрит, гломерулонефрит в системни заболявания (системен лупус еритематозус, пурпура Йохан Lukas Schönlein-Henoch), увреждане на бъбреците в субакутен инфекциозен ендокардит и парапротеинемия (множествена миелома, смесена криоглобулинемия), тромбоза на бъбречните вени, както и в диабетна нефропатия.

Умерено, включително "следи" (по-малко от 1 г / ден) протеинурия открити не само при пациенти с хроничен гломерулонефрит, Bright или чрез системни заболявания, но също когато съдови нефропатии, включително увреждане на бъбреците при essentsialnoi хипертония, полиартерит нодоза и атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия (исхемична болест на бъбреците).

Важни съпътстващи промени на протеинурията в седимента на урината и бъбречната функция. При повечето хронични нефропатии протеинурията обикновено се комбинира с еритроцити. Изолираната природа на протеинурията, често нефротична, е свързана с тромбоза на бъбречните вени и особено с амилоидоза на бъбреците. Задържането на значителна екскреция на протеини в урината с персистиращо или бързо нарастващо увреждане на бъбречната функция е характерно за амилоидоза на бъбреците, както и за диабетна нефропатия.

Наличието на микроалбуминурия при пациенти с диабет тип 1 и тип 2 с съществена артериална хипертония надеждно показва развитието на увреждане на бъбреците.

[20], [21], [22], [23]

Лечение протеинурия

Лечение протеинурия въз основа на тежестта нефропротективния действие на повечето лекарства (АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери, статини, блокери на калциеви канали), което се дължи именно на тяхната antiproteinuric ефект.

Въздействието върху тубулоинтерпресията на протеинуричното ремоделиране е един от най-ефективните начини, които потискат прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност ("Нефропротективна стратегия").

Прогноза

Динамиката на екскрецията на протеини с урина е важна при назначаването на патогенетична терапия. Сравнително бързото намаляване на протеинурията се счита за благоприятен прогностичен признак.

Навременното диагностициране и лечение на протеинурията може в повечето случаи да предотврати или поне да намали скоростта на прогресиране на повечето хронични нефропатии.

Микроалбуминурия се смята като маркер на генерализирано ендотелна дисфункция, което е значително влошаване на не само бъбречна прогноза, но и повишен риск от сърдечно-съдови инциденти, включително и в лица, които не страдат от нарушения на обмяната на въглехидрати (вж. " Клиничен преглед на урина ") ,

[24], [25], [26], [27], [28]