Причини за белтък в урината

В урината на здрави хора са открити над двеста протеина с различен произход: някои се филтрират от кръвната плазма, други са от бъбречен произход или се секретират от епитела на пикочните пътища. С помощта на съвременни методи на изследване, в урината обикновено се откриват над 30 серумни протеина. Протеинът в урината, чиито причини могат да бъдат установени с помощта на тест за урина, може да е резултат от способността на различни тъканни протеини да преминават през гломерулите (от панкреаса, сърцето, черния дроб, антигени на кръвна група А и В, трансплантационни антигени и др.).

Някои протеини попадат в урината в резултат на нормална тубулна секреция или естествени процеси на обновяване на бъбречната тъкан: разтворим антиген на гломерулната базална мембрана, урокаликреин, еритропоетин. Протеините с бъбречен произход включват и количествено преобладаващия протеинов компонент на нормалната урина - мукопротеин на Tamm-Horsfall (нормално 30-50 mg/ден в урината), синтезиран от епителни клетки на възходящия край на бримката на Хенле и началния сегмент на дисталните извити каналчета с изключение на macula densa.

Според патогенетичните механизми на развитие се разграничават гломерулна, тубулна и смесена протеинурия. Гломерулната протеинурия се развива в резултат на структурно увреждане на гломерулните капиляри. Патологични имунни (хуморални, клетъчни) реакции, дегенеративни и склерозиращи процеси водят до нарушаване на селективната пропускливост на гломерулния филтър. Тубулната протеинурия възниква в резултат на нарушение на тубулната абсорбция (заболяване на бъбречните тубули) на няколко нормално филтрирани протеина (при здрав човек те впоследствие се реабсорбират и катаболизират от епителните клетки на проксималните тубули). Освен това, някои протеини се секретират в урината от тубулните клетки. Протеинурията може да възникне поради прекомерно образуване на някои протеини (концентрацията на филтрирания протеин в кръвната плазма надвишава способността на тубулите да го реабсорбират, което се наблюдава при парапротеинемия - миеломна болест, болест на леките вериги). От друга страна, в някои случаи протеинурията при парапротеинемия може да бъде свързана с увреждане на гломерулите (например, поради развитие на амилоидоза).

Тубулната протеинурия се характеризира с нарушена реабсорбция на протеини в проксималните бъбречни тубули и преобладаващо отделяне на нискомолекулни протеини (молекулно тегло до 40 000) в урината. Обикновено нискомолекулните протеини, филтрирани от кръвната плазма, се реабсорбират почти напълно в проксималните тубули. При тубулно увреждане реабсорбцията на нискомолекулните протеини в проксималните бъбречни тубули намалява, което води до повишеното им отделяне в урината. Тубулната протеинурия обикновено не надвишава 2 g/1,73 m2 ^/ ден.

Повишена екскреция на нискомолекулни протеини се наблюдава и при гломерулонефрит (смесен тип протеинурия), тъй като при високо филтрационно натоварване албуминът намалява тубулната реабсорбция на нискомолекулни протеини, конкурирайки се за общи транспортни механизми. Като индикатор за тубулна протеинурия, най-често използваните методи са определянето на бета ₂ -микроглобулин (мол. маса 11 800), ретинол-свързващ протеин (мол. маса 21 000), α ₁ -микроглобулин (мол. маса 27 000), цистатин C (мол. маса 13 000) в урината, както и изследване на активността на пикочните ензими с бъбречен произход. Повишената албуминурия с нормална екскреция на бета ₂ -микроглобулин е характерна за гломерулната протеинурия, а преобладаващата екскреция на бета ₂ -микроглобулин е характерна за тубулната протеинурия. Въпреки това, отделянето на бета ₂ -микроглобулин с урината е възможно не само при увреждане на бъбречните тубули при различни бъбречни заболявания, но и при онкологична патология, миелом, лимфогрануломатоза, болест на Крон, хепатит и др.

Освен това, съществува голяма вероятност за получаване на грешни резултати от теста поради влиянието на преаналитичните фактори върху съдържанието на този протеин.

Протеинът в урината (патологична протеинурия) може да бъде от няколко вида: преренален, ренален и постренален.

• Пререналната, или „претоварваща“ протеинурия, не е свързана с увреждане на бъбреците, а възниква в резултат на редица заболявания или патологични състояния, съпроводени с повишен синтез на нискомолекулни протеини (с молекулно тегло 20 000-40 000), които циркулират в кръвта и се филтрират от нормалните гломерули, но не се реабсорбират напълно (поради високата им концентрация в плазмата). Най-често претоварващата протеинурия е представена от леки вериги на Ig (протеин на Бенс-Джоунс), миоглобин, хемоглобин, лизозим и се наблюдава при миелом, Waldestrom макроглобулинемия, интраваскуларна хемолиза, рабдомиолиза, моноцитна левкемия и някои други заболявания.
• Бъбречната протеинурия се причинява от увреждане на гломерулите и/или тубулите на бъбреците. В зависимост от локализацията на патологичния процес в нефрона, съставът и количеството на протеините в урината естествено се променят. При преобладаващо увреждане на гломерулите на бъбреците, процесът на филтрация е засегнат предимно, което води до гломерулен тип протеинурия, която може да бъде свързана със загуба на полианионния слой или с нарушаване на целостта на гломерулните базални мембрани. В първия случай нискомолекулните протеини преминават през незаредената бариера, включително албумин (3,6 nm), трансферин (4 nm), но не и IgG (5,5 nm); във втория случай в урината навлизат и високомолекулни протеини. Способността на увредената гломерулна бариера да пропуска протеинови молекули с различни молекулни тегла в урината се променя в зависимост от степента и естеството на увреждането. Според състава на протеините в урината се разграничават три вида протеинурия: високоселективна, селективна и неселективна. При високоселективния тип в урината се откриват нискомолекулни протеинови фракции (до 70 000, главно албумин). При селективна протеинурия в урината се откриват протеини както при високоселективния тип, така и с молекулно тегло до 150 000, при неселективна протеинурия - с молекулно тегло 830 000-930 000. За характеризиране на селективността на протеинурията се определя индексът на селективност, който се изчислява като съотношение на клирънсите на високомолекулни протеини (най-често IgG) към нискомолекулни (албумин или трансферин). Ниска стойност на това съотношение (<0,1) показва дефект на филтъра, свързан с нарушение на способността му да задържа заредени молекули (селективна протеинурия). Напротив, повишаване на индекса >0,1 показва неселективен характер на протеинурията. По този начин, индексът на селективност на протеинурията отразява степента на пропускливост на гломерулната филтрационна бариера за макромолекули. Това е от голямо диагностично значение, тъй като селективната протеинурия е характерна за пациенти с минимално-променно заболяване и предполага висока чувствителност към глюкокортикостероидна терапия. В същото време, неселективната протеинурия е свързана с по-тежки промени в базалната мембрана и се среща при различни морфологични варианти на първичен хроничен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия, мембрано-пролиферативен гломерулонефрит, фокална сегментна гломерулосклероза), вторичен гломерулонефрит и като правило показва резистентност към глюкокортикостероиди.
• Постреналната протеинурия се причинява от попадането на възпалителен ексудат, богат на протеини, в урината по време на заболявания на пикочните пътища (цистит, простатит).