Хроничен гломерулонефрит при деца

Хроничният гломерулонефрит при деца е група бъбречни заболявания с предимно увреждане на гломерулите, имащи различна етиология, патогенеза, клинични и морфологични прояви, протичане и изход.

Основните клинични типове гломерулонефрит (остър, хроничен и бързо прогресиращ) са самостоятелни нозологични форми, но характерните им признаци могат да се открият и при много системни заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Честотата на гломерулонефрит е средно 33 на 10 000 деца. Всяка година в Съединените щати се диагностицират 2 нови пациенти с първичен нефротичен синдром на 100 000 деца. През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на стероидно-резистентен нефротичен синдром (СРНС) при деца и възрастни, главно поради фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС).

ФСГС при деца с нефротичен синдром се открива в 7-10% от всички бъбречни биопсии, извършени поради протеинурия. Нефротичният синдром е по-често срещан в Азия, отколкото в Европа.

Мембранозната нефропатия е един от най-често срещаните варианти на хроничен гломерулонефрит при възрастни пациенти и представлява средно 20-40% от всички случаи на гломерулонефрит. При децата мембранозната нефропатия с нефротичен синдром се среща в по-малко от 1% от случаите.

MPGN е доста рядко срещан при деца, срещайки се само в 1-3% от всички биопсии.

Най-често гломерулонефритът при деца се открива на възраст от 5 до 16 години. Проявата на идиопатичен нефротичен синдром в повечето случаи се случва на 2-7 години. Заболяването се среща при момчетата 2 пъти по-често, отколкото при момичетата.

IgA нефропатията е една от най-често срещаните форми на първични гломерулопатии в света: разпространението ѝ варира от 10-15% в САЩ до 50% в Азия. IgA нефропатията се открива по-често при мъжете в съотношение 2:1 (в Япония) и 6:1 (в Северна Европа и САЩ). Фамилни случаи се наблюдават при 10-50% от пациентите в зависимост от региона на пребиваване.

Честотата на RPGN все още не е установена, което се дължи на рядкостта на патологията, особено при деца. Повечето проучвания на RPGN са описателни по характер и са проведени в малки групи пациенти.

Причини хроничен гломерулонефрит

Причините за хроничен гломерулонефрит при деца остават до голяма степен неясни; етиологичният фактор може да бъде установен само в 5-10% от случаите.

Понякога се установява персистиране на вируси (хепатит B, C, херпес, вирус на Epstein-Barr). Обострянето на процеса може да бъде причинено от интеркурентни заболявания (остри респираторни инфекции, обостряне на тонзилит, детски инфекции). Съществена роля в развитието на хроничен процес обаче играе генетично определеният имунен отговор на даден индивид към антигенен ефект.

Прогресията на гломерулонефрита се характеризира с клетъчна пролиферация, натрупване на извънклетъчен матрикс с последваща склероза и свиване на бъбреците. Водеща роля играят неимунните механизми, като системна и интрагломерулна артериална хипертония, продължителна протеинурия, хиперлипидемия. Тези фактори водят до стимулиране на системно и локално увеличение на количеството ангиотензин II (AT II), който служи като мощен стимул за пролиферацията на мезангиални клетки с последващо развитие на фиброза и склероза.

Според морфологията се разграничават следните:

• пролиферативен ГН: мезангиопролиферативен ГН (MsPGN), мезангиокапиларен или мембранопролиферативен ГН (MPGN), екстракапиларен с полумесеци (ECC);
• непролиферативен ГН: минимални промени (НПМ), мембранозен ГН, фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС).

Какво причинява хроничен гломерулонефрит?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хроничен гломерулонефрит

Хроничният гломерулонефрит е заболяване, като правило, с прогресиращ ход, водещо до развитие на хроничен гломерулонефрит в повечето морфологични варианти още в детска възраст. В детската нефрология хроничният гломерулонефрит заема 2-ро място в структурата на причините за хронична бъбречна недостатъчност след група вродени и наследствени нефропатии.

Протичането на хроничния гломерулонефрит при деца може да бъде рецидивиращо, персистиращо и прогресиращо. Рецидивиращият ход се характеризира с лекарствено индуцирани или спонтанни ремисии с различна продължителност. Персистиращият вариант се характеризира с продължителна активност на процеса със запазена бъбречна функция в ранните стадии. След няколко години обаче настъпва изход в ХБН. При прогресиращ ход се наблюдава по-бързо развитие на хроничен гломерулонефрит при деца - 2-5 години след началото на заболяването. Прогнозата на хроничния гломерулонефрит зависи от клиничния и морфологичния вариант и навременната адекватна терапия.

Нефротична форма на хроничен гломерулонефрит или идиопатичен нефротичен синдром.

Деца на възраст от 3 до 7 години се разболяват с анамнеза за предишен остър първи епизод. Последващите обостряния, при правилно наблюдение на пациентите, рядко са съпроводени със значителен оток. Обострянето на процеса обикновено (60-70%) се развива след интеркурентни заболявания (ОРИ, детски инфекции) или на фона на пълно здраве (30-40%). Родителите отбелязват лека пастозност на клепачите. Анализът на урината разкрива повишено съдържание на протеин. В редки случаи, при лошо наблюдение, се развива тежък оток. Лабораторните изследвания разкриват всички отклонения, типични за НС.

Най-често срещаният (85-90%) морфологичен вариант е болестта на минималните промени (МПБ). Този термин е свързан с факта, че гломерулите са непроменени чрез светлинна микроскопия. Електронната микроскопия показва „топене“ на малките подоцитни крачета. Повечето пациенти в тази група имат висока чувствителност към глюкокортикоидна терапия. Фокалната сегментна гломерулосклероза (ФСГС) е по-рядко срещана (10-15%). Чрез светлинна микроскопия гломерулите изглеждат непроменени или показват лека пролиферация на мезангиални клетки. Електронната микроскопия разкрива удебеляване на подоцитите, но характерна особеност е наличието на сегментна мезангиална склероза в някои гломерули. Отбелязват се също атрофия на тубулния епител, инфилтрация и фиброза на интерстициума.

Клиничната картина на заболяването при ФСГС се характеризира с добавяне на хипертония и хематурия към нефротичния синдром, както и с развитие на хормонална резистентност. В този случай е необходимо да се извърши бъбречна биопсия, за да се изясни морфологичната картина на заболяването и да се определи тактиката за по-нататъшно лечение.

Има няколко варианта на протичане на хроничен гломерулонефрит с нефритен синдром:

• често повтарящ се курс (поне 4 рецидива годишно или два рецидива за 6 месеца);
• рядко рецидивиращ ход (по-малко от два рецидива за 6 месеца). Прогнозата за повечето пациенти с NSMI е благоприятна.

Рецидивите на НС стават по-редки след 5 години от началото на заболяването. Заболяването не прогресира в основната група с НСМИ, бъбречната функция не е нарушена. В малка група рецидивите на обостряния могат да продължат, обикновено проявени само с протеинурия. Ако НС е представена от морфологичен вариант - ФСГС, прогнозата е неблагоприятна. Повечето пациенти са резистентни на терапия, при тях се наблюдава постепенно намаляване на бъбречната функция, прогресия на хипертонията и развитие на хронична бъбречна недостатъчност в продължение на 1-20 години.

Хематурична форма на хроничен гломерулонефрит при деца

Хематуричната форма на хроничен гломерулонефрит се характеризира с повтаряща се изолирана (без оток и хипертония) макро- или микрохематурия в комбинация с протеинурия под 1 g/ден или без нея, възникваща 2-5 дни след остро респираторно заболяване. Най-често заболяването се основава на специфична форма на ГН, която се нарича болест на Бергер или IgA нефропатия. В момента болестта на Бергер се счита за една от най-често срещаните хематурични гломерулопатии в много страни по света. Почти половината от децата с хематурична форма на гломерулонефрит имат болест на Бергер. Заболяването е по-често срещано при момчета и деца над 10-годишна възраст.

Етиологията е свързана с вирусна или бактериална инфекция на горните дихателни пътища, както и с носителството на HB5 антигена. По-често обаче причината остава неизвестна.

В патогенезата на хематуричната форма основната роля се играе от имунокомплексните механизми. Ако IC съдържа IgA, тогава този вариант се нарича IgA нефропатия или болест на Бергер.

Морфологично това е мезангиопролиферативен гломерулонефрит, който се характеризира с пролиферация на мезангиални клетки, разширяване на мезангиалната матрица и отлагане на IC в мезангиума и субендотелиума.

Клинично се разграничават следните варианти на протичане:

• рецидивираща макрохематурия, която се провокира от остри респираторни вирусни инфекции. Продължителността на епизодите на макрохематурия може да варира от няколко седмици до няколко години. Между епизодите, изследванията на урината могат да останат нормални;
• единичен епизод на макрохематурия, последван от персистираща микрохематурия.

Ходът на заболяването е рецидивиращ или персистиращ с бавна прогресия. Прогнозата се влошава с добавянето на артериална хипертония и нефротичен синдром.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Смесена форма на хроничен гломерулонефрит

Сравнително рядко заболяване при деца, по-често срещано при юноши. Началото на заболяването е свързано с предишна вирусна инфекция, персистиране на вируса на хепатит B. Въпреки това, в повечето случаи причината за появата и обострянията остава неизвестна.

Най-често срещаният морфологичен вариант е мембранно-пролиферативният (мезангиокапиларен) гломерулонефрит. Морфологичната картина се характеризира с дифузна мезангиална пролиферация и увеличаване на мезангиалния матрикс с неговото разместване между гломерулната базална мембрана и ендотелните клетки, което води до удебеляване и двойноконтурни базални мембрани.

Симптомите на хроничен гломерулонефрит при деца се проявяват чрез комбинация от нефротичен синдром с хематурия и/или артериална хипертония. Диагнозата се потвърждава чрез бъбречна биопсия.

Ходът на заболяването е прогресиращ с персистираща хипертония, тежка персистираща протеинурия и ранна бъбречна дисфункция с развитие на хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 10 години от началото на заболяването. В някои случаи може да се постигне клинична ремисия. Рецидив на заболяването може да се развие дори при трансплантиран бъбрек.

Форми

Понастоящем не е разработена унифицирана клинична класификация на гломерулонефрита, отразяваща разглеждането на заболяването като единна клинична и морфологична нозологична единица. Най-разпространената вътрешна класификация на хроничния гломерулонефрит се основава на клинични и лабораторни синдроми.

• Форма на хроничен гломерулонефрит.
  • Нефротичен.
  • Смесено.
  • Хематурична.
• Активност на бъбречния процес.
  • Период на обостряне.
  • Период на частична ремисия.
  • Период на пълна клинична и лабораторна ремисия.
• Състояние на бъбречната функция.
  • Няма нарушение.
  • С нарушение.
  • Хронична бъбречна недостатъчност.

В момента широко се използва морфологична класификация на хроничния гломерулонефрит, която разграничава 7 основни морфологични варианта:

• • минимални промени;
  • мембранозен гломерулонефрит;
  • мембранопролиферативен гломерулонефрит (МПГН);
  • мезангиопролиферативен гломерулонефрит (МПГН);
  • фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС);
  • фибропластичен гломерулонефрит;
  • бързо прогресиращ гломерулонефрит (екстракапиларен с полумесеци) (РПГН).

Отделно се разглежда IgA нефропатията - вариант на MsPGN, който се характеризира с персистираща микро- и/или макрохематурия с преобладаващо фиксиране на IgA в мезангиума.

В зависимост от патогенетичните механизми на развитие се разграничават следните гломерулонефрити:

• неимунни гломерулопатии:
  • минимални промени;
  • ФСГС;
  • мембранозна нефропатия;
• имуновъзпалителен пролиферативен гломерулонефрит:
  • МзПГН;
  • МПГН;
  • дифузен екстракапиларен гломерулонефрит (с полумесеци);
  • фокален гломерулонефрит.

Според протичането на хроничния гломерулонефрит може да има:

• рецидивиращ (периодично се появяват спонтанни или лекарствено индуцирани ремисии);
• персистиращ (наблюдава се постоянна активност на гломерулонефрит при дългосрочно запазване на нормалната бъбречна функция);
• прогресираща (активността на гломерулонефрита е постоянна, но с постепенно намаляване на SCF и образуване на хронична бъбречна недостатъчност);
• бързо прогресиращо (развитието на хронична бъбречна недостатъчност се случва в рамките на няколко месеца).

Като вариант на персистиращо протичане може да се разграничи латентно (торпидно) протичане - с ниска активност и слабосимптомни прояви на хроничен гломерулонефрит. В зависимост от чувствителността към глюкокортикоиди се разграничават следните варианти на нефротичен синдром.

• Стероидочувствителният нефротичен синдром (ССНС) се характеризира с развитие на пълна клинична и лабораторна ремисия на заболяването на фона на перорално приложение на преднизолон в доза 2 mg/kg на ден (60 mg/ден) в продължение на 6-8 седмици.
• SRNS - протеинурията персистира след курс на перорален преднизолон в доза от 2 mg/kg на ден (<60 mg/ден) в продължение на 6-8 седмици и последващи 3 интравенозни приложения на метилпреднизолон в доза от 20-30 mg/kg, но не повече от 1 g на приложение.
• Често рецидивиращият нефротичен синдром (ЧРЕС) се характеризира с поява на рецидиви на заболяването по-често от 4 пъти годишно или повече от 2 пъти за 6 месеца (при провеждане на курс на глюкокортикоидна терапия, като се използват препоръчителните дози и периоди на лечение).
• Стероидозависимият нефротичен синдром (СЗНС) се характеризира с развитие на рецидиви на заболяването при намаляване на дозата на преднизолон или в рамките на 2 седмици след прекратяването му (при условие че се прилага препоръчителният курс на глюкокортикоидна терапия).

Според МКБ-10, хроничният гломерулонефрит може да бъде класифициран в следните раздели в зависимост от клиничните прояви и морфологичния ход на заболяването.

Класификация на различни клинични и морфологични варианти на хроничен гломерулонефрит съгласно МКБ-10

Синдром	Патологичен признак	Код по МКБ-10
Рецидивираща и персистираща хематурия	Рецидивираща и персистираща хематурия	N02
	Леки гломерулни нарушения	N02.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N02.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N02.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N02.3
	Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит	N02.4
	Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит	N02.5
Хроничен нефритен синдром	Хроничен нефритен синдром	№ 03
	Леки гломерулни нарушения	N03.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N03.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N03.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N03.3
	Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит	N03.4
	Дифузен мезангиохепатален гломерулонефрит	N03.5
	Други промени	N03.8
	Неопределена промяна	N03.9
Нефротичен синдром	Нефротичен синдром	№04
	Леки гломерулни нарушения	N04.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N04.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N04.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N04.3
	Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит	N04.4
	Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит	N04.5
Изолирана протеинурия с уточнена морфологична лезия	Изолирана протеинурия с уточнена морфологична лезия	№06
	Леки гломерулни нарушения	N06.0
	Фокални и сегментни гломерулни лезии	N06.1
	Дифузен мембранозен гломерулонефрит	N06.2
	Дифузен мезангиален пролиферативен гломерулонефрит	N06.3
	Дифузен ендокапиларен пролиферативен гломерулонефрит	N06.4
	Дифузен мезангиокапиларен гломерулонефрит	N06.5

[ 13 ]

Диагностика хроничен гломерулонефрит

Клиничната диагноза се основава на типичната клинична картина (нефротичен синдром, протеинурия, хематурия, артериална хипертония), данни от лабораторни изследвания, които позволяват да се установи активността на гломерулонефрита и да се оцени функционалното състояние на бъбреците. Само хистологично изследване на бъбречната тъкан позволява да се установи морфологичният вариант на гломерулонефрита. В този случай е необходимо да се оцени наличието на индикации за бъбречна биопсия, резултатите от която могат да определят избора на по-нататъшен метод на лечение и прогнозата на заболяването.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение хроничен гломерулонефрит

Терапевтичната тактика при хроничен гломерулонефрит при деца включва патогенетично лечение с глюкокортикостероиди и, ако е показано, имуносупресори, както и симптоматична терапия с диуретици, антихипертензивни средства и коригиране на усложненията на заболяването.

Предотвратяване

Основата за превенция на хроничен гломерулонефрит при деца е навременното откриване и елиминиране на огнища на инфекция в организма, редовно изследване на уринарния седимент след интеркурентни заболявания, което позволява своевременно откриване и лечение на скрити, латентно протичащи форми на хроничен гломерулонефрит.

Укрепването на детското тяло: закаляването, физическото възпитание и спазването на хигиенните мерки също са важни превантивни мерки.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

При деца с хроничен гломерулонефрит прогнозата зависи от клиничната форма на заболяването, морфологичния вариант на патологията, функционалното състояние на бъбреците и ефективността на патогенетичната терапия. При деца с хроничен гломерулонефрит, протичащ с изолирана хематурия под формата на MsPGN, или със SRNS без бъбречна дисфункция и без артериална хипертония, прогнозата е благоприятна. Хроничният гломерулонефрит със SRNS се характеризира с прогресиращ ход на заболяването с развитие на хронична недостатъчност в продължение на 5-10 години при повече от половината от пациентите.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]