Миокарден инфаркт на дясна камера

Огнището на некроза на мускулна тъкан в дебелината на стената на дясната камера на сърцето - неговия миокард - се определя като миокарден инфаркт на дясна камера.

Острият миокарден инфаркт, засягащ само дясната камера, е много по-рядък от левокамерния миокарден инфаркт, тъй като стените на дясната камера са по-тънки и налягането в нея е по-ниско.[1]

Епидемиология

Оклузията на дясната коронарна артерия е рядка, така че инфарктът, засягащ само миокарда на дясната камера, представлява около 4% от случаите. В 30% от клиничните случаи се наблюдава фокална миокардна некроза на дясната камера при пациенти с долно-заден трансмурален миокарден инфаркт на лявата камера, а в 10-50% от случаите се комбинира с миокардна дисфункция на долната стена на лявата камера. вентрикул.

Относително ниската честота на инфаркт на миокарда на дясната камера може да се обясни с няколко фактора: по-ниска нужда от кислород на дясната камера поради по-ниска мускулна маса и натоварване; повишен кръвен поток по време на диастола и систола; по-обширна дясна вентрикуларна колатерализация, предимно от лявата коронарна страна; и дифузия на кислород от вътрешнокамерната кръв през тънката стена на PV във физичните вени. [2],[3]

Причини на инфаркт на миокарда на дясната камера

Основната причина за инфаркт на миокарда на дясната камера е остра коронарна недостатъчност в резултат на спиране на кръвоснабдяването на тъканта на стената на дясната камера поради атеросклеротична оклузия на проксималния сегмент на захранващия съд - доминантната дясна коронарна артерия, която се разклонява от десен аортен синус (над платното на дясната аортна клапа) или лявата предна низходяща артерия (лява предна интервентрикуларна артерия).

Пълното запушване на лумена на дясната коронарна артерия от началото до средата на острия външен ръб на дясната камера от тромбоза или емболия може да причини миокарден инфаркт не само на дясната камера, но и на долната стена на лявата камера, често комбинирана некроза на сърдечния мускул в двете вентрикули. Това се обяснява с факта, че дясната коронарна артерия на сърцето - освен че кръвоснабдява дясната камера - кръвоснабдява 25-30% от лявата камера.

Повече информация:

• Инфаркт на миокарда: причини
• Атеросклероза на сърдечните съдове

Рискови фактори

Факторите, които повишават риска от миокарден инфаркт на дясната камера, включват:

• ангина пекторис (стабилна и нестабилна);
• исхемична болест на сърцето;
• високо кръвно налягане (артериална хипертония);
• повишени нива на холестерол в кръвта (хиперлипидемия), водещи до атеросклероза на сърдечните съдове;
• Хиподинамия (липса на физическа активност);
• наднормено тегло и тютюнопушене.

Патогенеза

Механизмът на промяна на миокардните клетки (кардиомиоцити) се дължи на спирането на тяхното кръвоснабдяване, т.е. снабдяването с кислород, което е необходимо за вътреклетъчния метаболизъм.

В резултат на това настъпва некротична смърт на сърдечни миоцити в зоната на исхемия - поради липса на кислород и основни хранителни вещества - с образуване на гранулационна тъкан от миофибробласти и белези от миокардни фибробласти с натрупване на фибриларен колаген върху увредената област на миокарда.

Симптоми на инфаркт на миокарда на дясната камера

При миокарден инфаркт на дясната камера първите признаци се проявяват с интензивна гръдна болка (ирадираща към рамото и лопатката), диспнея, периферен оток и студена пот.

Вижте:

• Инфаркт на миокарда: симптоми
• Симптоми на миокарден инфаркт

Също така за инфаркт на тази локализация се характеризират с такива симптоми като

• понижаване на кръвното налягане под формата на неконтролируема хипотония;
• подуване на югуларната вена поради повишено инспираторно кръвно налягане в дясното предсърдие и обратен кръвоток (регургитация) през трикуспидалната аортна клапа - симптом на Kussmaul.

Интензивността на симптомите и състоянието на пациентите зависи от стадия на инфаркта: остър (първите два часа от началото на инфаркта), остър (първите десет дни), подостър (от десетия ден до два месеца) или белези ( която започва в края на втория месец от началото на инфаркта и продължава до шест месеца).

В зависимост от дълбочината на миокардното увреждане се разграничават видове инфаркт на дясната камера:

• субепикарден (с фокус на некроза във външния слой, под епикарда);
• Субендокардиален (с увреждане на вътрешния слой - под ендокарда, покриващ вътрешността на сърцето);
• Интрамурално (с локализиране на зоната на некроза в дебелината на вентрикуларната стена),
• трансмурален (с миокардно увреждане на цялата дебелина на миокарда).

Усложнения и последствия

Усложненията на миокардния инфаркт на дясната камера варират от тежка артериална хипотония и камерно мъждене до кардиогенен шок. И последствията включват:

• постинфарктна кардиосклероза ;
• миокардна акинезия ;
• увреждане на интервентрикуларната преграда, водещо до разкъсване на преградата;
• аневризма на дясната камера ;
• дисфункция или разкъсване на папиларните мускули във вентрикуларната стена;
• десностранна сърдечна недостатъчност с диспнея и оток;
• развитие на атриовентрикуларен блок II-III степен.

Диагностика на инфаркт на миокарда на дясната камера

Типичната триада, наблюдавана при физикален преглед, е хипотония, придружена от балониране на югуларната вена и чисти бели дробове. Запазената левокамерна (ЛК) функция потвърждава диагнозата. [4]. Шумът на трикуспидалната регургитация, симптомът на Kussmaul (повишено централно венозно налягане при вдишване, което се проявява чрез раздуване на югуларната вена) и парадоксален пулс са признаци на значителни хемодинамични ефекти, дължащи се на дяснокамерна исхемия. [5]. В някои случаи тези симптоми липсват при приемане и не се появяват, докато не се предпишат диуретици или нитрати.

На диагнозата е посветена публикацията - Инфаркт на миокарда: диагностика

На първо място се извършва инструментална диагностика: електрокардиография (ЕКГ), ехокардиография, [6]коронарография, камерна сцинтиграфия, [7]коронарография.

Тъй като стандартната 12-отвеждаща електрокардиограма е недостатъчна за оценка на засягането на дясната камера, винаги се използват десни прекардиални отвеждания. ЕКГ признаците на миокарден инфаркт на дясна камера включват: елевация на ST-сегмента (изместване нагоре) в долните отвеждания (както и в левите прекардиални отвеждания V1-V3); нагоре широка Т вълна; и разширени Q вълни.[8]

Вижте също:

• Изследване на сърцето
• ЕКГ при инфаркт на миокарда.

Необходими са кръвни изследвания за нивата на сърдечните ензими (тропонини); креатин фосфокиназа, аспартат аминотрансфераза и лактат дехидрогеназа изоензими; брой бели кръвни клетки; и скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).

Необходима е диференциална диагноза с други остри сърдечни и сърдечно-съдови състояния с подобни симптоми: сърдечна тампонада, остър коронарен синдром, белодробна емболия, констриктивен перикардит.

Лечение на инфаркт на миокарда на дясната камера

Лечението на инфаркт на миокарда на дясната камера се извършва с помощта на:

• реперфузионна тромболиза (антитромбоцитна или тромболитична терапия) - за унищожаване на тромба и възстановяване на кръвоснабдяването на миокарда;
• интравенозно инфузионно натоварване - интравенозна инфузия на физиологичен разтвор (40 ml на минута) с хемодинамичен мониторинг - за регулиране на преднатоварването на дясната камера и оптимизиране на сърдечния дебит;
• контрол и поддържане на сърдечната честота и ритъм, а при симптоматично понижение на ЧСС се използва атропин (0,5-1 mg w/v);
• инотропна подкрепа на контрактилитета на миокарда - чрез интравенозно приложение на кардиотонични средства, по-специално добутамин (2-5 mcg на kg телесно тегло на минута с увеличаване на дозата на всеки 10 минути).

За реперфузионна тромболиза се използват интравенозно лекарства като аспирин и хепарин и други лекарства от тромболитичната група: стрептокиназа (стрептаза), тенектеплаза, алтеплаза.

Една седмица след началото на инфаркта може да се предпишат таблетни инхибитори на тромбоцитната агрегация: Clopidogrel (Plavix) или Ticlopidine (Ticlid).

Приложение на нитроглицерин при миокарден инфаркт на дясна камера. Като отпуска гладките мускулни влакна на съдовите стени, нитроглицеринът предизвиква тяхното разширяване и също така намалява кръвното налягане. Използва се за облекчаване на остри спазми на коронарните съдове при ангина пекторис. При инфаркт на дясната камера - с рязко понижаване на кръвното налягане - това лекарство може да причини припадък, така че употребата му е противопоказана. В допълнение, при нарушена контракция на миокарда и дясна вентрикуларна недостатъчност, нитратите могат да доведат до влошаване на състоянието.

Прочетете също - Инфаркт на миокарда: лечение

Предотвратяване

За да се избегне инфаркт на миокарда от всяка локализация, е необходимо да се вземат мерки за предотвратяване на сърдечно-съдови патологии, сред които на първо място - атеросклероза и коронарна болест на сърцето, които са основната причина за увреждане на миокарда.

И за това трябва да се откажете от лошите навици, да поддържате физическа активност, да се отървете от наднорменото тегло и да ограничите консумацията на храни с високо съдържание на "лош" холестерол.

Прогноза

Само навременното и правилно лечение дава благоприятна прогноза за пациенти, претърпели инфаркт на миокарда на дясната камера. И трябва да се помни, че се влошава при наличие на усложнения. Вижте - Инфаркт на миокарда: прогноза и рехабилитация

Ако пациентите нямат деснокамерна недостатъчност, болничната 30-дневна смъртност е 4,4% с тромболитична терапия и 3,2% с PCI. Тази цифра нараства до 13% при тромболиза и 8,3% при PCI при пациенти с деснокамерна недостатъчност. При пациенти с кардиогенен шок смъртността нараства до 100% при тромболиза и 44% при PCI.[9]