Слъзнен лимфонодуларен синдром (синдром на Kawasaki): причини, симптоми, диагноза, лечение

Синдром на кожно-лигавични limfonodulyarny (остра детството фебрилна кожно-лигавични-жлезиста синдром, болест на Кавазаки, синдром на Кавазаки) - остро преминаващ системно заболяване, характеризиращо се морфологично първична лезия на средни и малки артерии за развитието на разрушителни и пролиферативна васкулит идентичен възлест полиартерит и клинично - треска, промени на лигавиците, кожата, лимфните възли, възможни коронарни и други висцерални артерии.

Код по МКБ 10

M30.3 Мукозно-кожен лимфонодуларен синдром (Kawasaki).

Епидемиология на синдрома на Kawasaki

Синдромът на Kawasaki се проявява по-често от други форми на системен васкулит. В Япония синдромът на Kawasaki е по-често срещан в сравнение с други страни - около 112 случая на тази болест на 100 000 деца под 5-годишна възраст, в САЩ - 10-22, в Германия, Финландия, 6,2-9, в Италия - 14.7. Също така се проследява сезонността на заболеваемостта (пикът е през ноември-февруари и юни-август) с известна разлика в страните. Децата страдат главно от няколко седмици до пет години; съотношението на момчетата към момичетата е 1.5: 1. През последните години са докладвани съобщения за изолирани случаи на синдром на Kawasaki при възрастни 20-30 години.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини за синдрома на Kawasaki

Наличието на сезонен и цикличен променливост на заболяването предполага неговото инфекциозен характер, но това не е било възможно да се потвърди тази хипотеза до момента. Като възможни причинни агенти обсъдени много организми и токсини: вируси (Epstein-Barr вирус, ретровирус, парвовирус В19), Streptococcus, Staphylococcus Aureus, Candida, Rickettsia, спирохети, бактериални токсини (стрептококи, стафилококи), образуването на суперантиген токсин под влияние. Обсъждане на въпроси и расова предразположеност дължи на значително по-висока честота на Изток.

Въпреки че причинителят все още да бъдат идентифицирани, че признава, че в патогенезата на голям може да играе роля имунна активация, както е видно по-специално за идентифициране на имунни сложни депозити в засегнатите тъкани и развитието на разрушителни и пролиферативна васкулит. Предполага се, че в отговор на излагане на токсин или инфекциозен агент, активирани Т клетки, моноцити и макрофаги отделят различни цитокини, които причиняват клинични прояви на заболяването.

[7]

Симптомите на синдрома на Kawasaki

Синдром на Кавазаки се характеризира с циклични прояви, тежестта на треска, срещу която се развива симптоми на лигавиците, кожата, лимфни възли и различни системи, по-специално сърдечно-съдови.

Общи проявления

 Синдромът на Kawasaki започва остро с повишаване на телесната температура, обикновено до високи стойности (39 ° C и повече). Възбудимостта на пациента е по-типична, отколкото при други фебрилни състояния при деца. Пациентите страдат от висока температура, често са боли от болка в малките стави, корема. При отсъствие на лечение, температурата продължава 7-14 дни (понякога до 36).

Лезия на лигавиците. На фона на висока температура от няколко дни, хиперемия на конюнктивата се появява без изразени ексудативни прояви. Двустранният конюнктивит продължава 1-2 седмици и изчезва. От първите дни на заболяването, сухота, зачервяване и крекинг на устните, хиперемия на устната лигавица, оток на папилите на езика, който във втората седмица става "червено".

Поражението на кожата. Малко след откриването или треска, започващ на торса, краката и ингвиналните области обрив се появява в различни изпълнения: неправилна форма еритемни плаки скарлатина обрив, еритема мултиформе. Възможна еритема на перинеума, който в рамките на 48 часа преминава в десквамация. След няколко дни от появата появява зачервяване и / или задебеляване на кожата на дланите и стъпалата, придружени от остра болка и ограничена подвижност на пръстите на ръцете и краката. Едновременно с това има хиперемия на дланите и ходилата, интензивен еритем и плътен оток на ръцете и краката. През втората седмица обривът избледнява. След 2-3 седмици се появява перинеолетов люспест пилинг, който се разпространява в пръстите, а понякога и до цялата четка или крак.

Включване на лимфните възли. Установено е значително увеличение (не по-малко от 1,5 см в диаметър) на един или повече цервикални лимфни възли.

Поражението на сърдечно-съдовата система. Патологичните промени в сърдечно-съдовата система се наблюдават при почти половината от пациентите. Сърдечните промени се проявяват клинично чрез тахикардия, аритмия, галопиращ ритъм, поява на сърдечен шум; може да развие застойна сърдечна недостатъчност. Характерът и локализацията на патологията се определят с инструментални методи. По-често това е перикарден излив, миокардни промени и митрална регургитация. Промените в сърдечните мембрани придружават острата фаза на заболяването и обикновено имат положителна динамика с подобряването на състоянието и възстановяването на пациента. В същото време отличителната черта на този васкулит е рискът от бързо развитие на аневризмите на коронарните артерии. Аневризмите на коронарните артерии обикновено се появяват в рамките на период от 1 до 4 седмици от началото на треска, нови лезии рядко могат да бъдат открити след 6 седмици. Едно- или двустранните лезии на коронарните артерии са представени чрез разширяване на съда, главно проксималните части на съдовете са засегнати.

В допълнение към коронарни артерии, други кръвоносни съдове, включително абдоминалната аорта, високо мезентериална, аксиларна, субклавиална, раменната, илиачна или бъбречната артерия дисталния исхемия и некроза резултат активен васкулит могат да бъдат включени.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Други прояви

Половината от пациентите имат болка в ставите, 40-45% имат стомашно-чревни и чернодробни увреждания, а признаците на увреждане на бъбреците и ЦНС са по-редки. Артралгия или полиартрит на малки стави на ръцете и краката, с последващо увреждане на коляното и глезенните стави, се появяват през първата седмица от заболяването. Стомашно-чревните прояви включват хепатомегалия, оток на жлъчния мехур, диария и панкреатит. Рядко се наблюдават прояви като асептичен менингит, белодробни инфилтрати и плеврален излив. Тези синдроми и симптоми преминават без следа след 2-3 седмици.

Курс

Синдромът на Kawasaki се различава от цикличния курс с редуване на три етапа: остър фебрилен стадий с продължителност 1-2 седмици, субакутен стадий - 3-5 седмици, възстановяване - 6-10 седмици след началото на заболяването. В някои случаи (3%) са възможни рецидиви, които обикновено се развиват в рамките на 12 месеца, по-често при деца на възраст под 3 години и при тези, които са имали сърдечни прояви в началото на синдрома на Kawasaki.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Класификация на синдрома на Kawasaki

Има пълен и непълен синдром на Kawasaki.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Диагностика на синдрома на Kawasaki

За да се установи диагнозата на синдрома на Kawasaki, трябва да присъстват 5 от 6-те основни критерия, включващи треска или 4 основни симптома в комбинация с коронарна аневризма. С по-малко критерии и признаци на сърдечно заболяване, състоянието се класифицира като непълен (атипичен) синдром на Kawasaki. При оценката на симптомите се счита, че развитието на тези симптоми не може да се обясни с наличието на друго заболяване. Основни критерии за болестта на Kawasaki:

• повишаване на телесната температура в продължение на поне 5 дни;
• хиперемия на конюнктивата;
• възпалителни промени в лигавицата на устните и устната кухина;
• палмарски и плантарен еритем с оток и последващ пилинг на кожата на пръстите;
• полиморфен обрив;
• ушна уголемяване на цервикалната лимфна възел (диаметър повече от 1,5 cm).

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Лабораторна диагностика на синдрома на Kawasaki

Общ кръвен тест. В ранните стадии на заболяването се открива левкоцитоза, значително увеличаване на ESR, често нормохромна анемия и тромбоцитоза. В етапите на подостри на болестта, както и увеличава броя на тромбоцитите често достига 1000h10 ⁹ / L или повече в 3-тата седмица от заболяването.

Биохимичен кръвен тест. Възможно е да се отбележи епизодично повишаване на активността на трансаминазите с капка жлъчен мехур с функционална обструкция на жлъчните пътища, може да се повиши нивото на директния билирубин и уровилиногена.

Имунологичен анализ на кръвта. Характерно е повишаване на съдържанието на С-реактивен протеин.

Изследване на урината. Често в острата фаза се откриват малка протеинурия, микрохематура и стерилна пиурия.

Лумбална пункция (с менингичен синдром). В цереброспиналната течност се открива моноядрена плеоцитоза с нормално съдържание на протеин и глюкоза.

Инструментална диагностика на синдрома на Kawasaki

ЕКГ. При остри и подостри етапи може да се наблюдава намаляване на напрежението вълна R, ST сегмент депресия, сплескване или инверсия на Т вълната, когато проводимост справяне - удължаване или PR QT интервали.

Ехокардиографията трябва да се извърши от първата или втората седмица на синдрома на Kawasaki до края на месеца, а в случай на коронарна артериална болест - на всеки 3 месеца до една година и след това - веднъж на всеки 6 месеца. Перикардни изливи, промени в миокарда и митрална регургитация могат да бъдат открити, предимно с лека степен.

Коронарната ангиография разкрива не само аневризми, но и стенози на всички части на коронарните артерии. Тя се извършва след възстановяване на пациента с допълнително наблюдение.

Диференциална диагноза на синдрома на Kawasaki

Клиничната картина на синдрома на Kawasaki симулира много детски болести. Диференциална диагноза на вирусни инфекции, токсичност, с скарлатина, pseudotuberculosis, еритема мултиформе, стафилококов toksikodermiya, сепсис дебют доза заболяване ювенилен ревматоиден артрит, възлест полиартерит. Дифузната еритема, кора, петехии, пурпура, образуването на везикули не са характерни за синдром на Kawasaki и да повиши подозрение за друго заболяване. Предвид морфологични идентичност съдови промени в диференциалната диагноза трябва да се отбележи, че за разлика от синдром на Кавазаки полиартерит нодоза не настъпи възли дисталния гангрена, артериална хипертония, апендикуларни артериит, множествена асиметричен мононеврит.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Показания за консултиране с други специалисти

• Ревматолог - за диагностицирането на синдрома на Kawasaki, ако детето е хоспитализирано в инфекциозна болница.
• Инфекционистка - да се изключи инфекциозна болест, ако детето е хоспитализирано в ревматологичен или соматичен отдел.
• Кардиостроен - в случай на развитие на стеноза на коронарната артерия, както и с повтарящи се епизоди на коронарна исхемия за решаване на проблема с хирургичното лечение.

Лечение на синдрома на Kawasaki

Индикации за хоспитализация са дебют, повторната поява на болестта, инфаркт на миокарда, необходимостта от коронарография в детето, необходимостта от хирургическа намеса в коронарните артерии, проучване за определяне на протоколи за лечение в ремисия.

Медицинско лечение на синдрома на Kawasaki

Тъй като етиологията е неизвестна, терапията има неспецифичен характер. Целта му е да модулира имунния отговор и да потиска активирането на тромбоцитите, за да предотврати коронарните аневризми. Основният метод на лечение е комбинацията от ацетилсалицилова киселина и IVIG; прилагането на последното намалява риска от увреждане на коронарната артерия от 25 до 5% или по-малко.

IVIG се използва в курсова доза от 2 g / kg (за предпочитане през първите 10 дни от заболяването). В metanalize провежда доказано, че приложението на IVIG при доза от 2 г / кг още веднъж ефективно да предотврати образуването на коронарни аневризми от ежедневна употреба от 0,4 г / кг за 5 дни. Лекарството трябва да се прилага в количество не повече от 20 капки в минута, да се следи пациентът по време на инфузията и 1-2 часа след неговото прекратяване. IVIG се използват в комбинация с ацетилсалицилова киселина, която се прилага в дневна доза от 50-80 мг / кг за намаляване повишена телесна температура и в продължение на 6 седмици доза от 3-5 мг / кг дневно в отсъствието на коронарните артерии лезии. В присъствието на коронарните артерии аневризми ацетилсалицилова киселина прилага преди, докато те изчезват (12 месеца или повече). Приблизително 10% от пациентите, въпреки лечението с IVIG, имат резистентна или повтаряща се треска. В този случай, повторен курс на IVIG при доза от 1 g / kg на ден може да помогне, но не е известно дали предотвратява аневризма. Някои пациенти са резистентни към IVIG. Те имат най-голям риск от аневризми и продължителен ход на заболяването. Съществуват съобщения, че при някои пациенти, резистентни към IVIG, е възможна употребата на PS-импулсна терапия.

Дългосрочно управление на синдром на Кавазаки претърпя пациенти с аневризми трябва да бъдат насочени към предотвратяване на коронарна болест на сърцето и атеросклероза (дълго приемане ацетилсалицилова киселина, корекция хиперлипидемия, и т.н.).

Хирургично лечение на синдрома на Kawasaki

С развитието на коронарна артерия стеноза и повтарящи се епизоди на коронарна исхемия (инфаркт на миокарда или след), свързани с коронарна артерия аневризма, при индивиди, които са подложени на синдром на Кавазаки извършва аортокоронарен байпас, ангиопластика или стентиране.

Предотвратяване на синдрома на Kawasaki

Не се разработва първична профилактика. Вторична профилактика на коронарна артериална тромбоза се извършва в присъствието на аневризъм на коронарните артерии.

Прогноза за синдрома на Kawasaki

Прогнозата е по-често благоприятна. Повечето пациенти се възстановяват. Повторни рецидиви Kawasaki синдром са редки и рискът е по-висок в първите 12 месеца след първия епизод на заболяването. Смъртността е 0.1-0.5%. Непосредствената причина за смърт в острата фаза на заболяването - миокардит или аритмия, на субакутен - коронарна аневризма разкъсване или остра сърдечносъдова недостатъчност, в резултат на коронарна тромбоза по време на възстановяването - инфаркт на миокарда. Една далечна прогноза за синдрома на Kawasaki все още не е ясна. Динамиката на коронарните аневризми е проследена в няколко проучвания. В почти половината случаи коронарните аневризми се понижават в рамките на 2 години. Има обаче съобщения за млади възрастни, засегнати от миокарден инфаркт, десетилетия след заболяването.